Mamy XXI wiek a gruźlica u dzieci stanowi 10% ogółu przypadków tej choroby, a w niektórych rejonach świata, tj. Południowa Afryka, region Zachodniego Pacyfiku, Rosja – aż 40% (1). Co prawda dane statystyczne pokazują zdecydowane zmniejszanie się liczby zachorowań na tę chorobę, zwłaszcza u dzieci. I tak, zgodnie z danymi Zakładu Epidemiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, w 2005 r. w Polsce zgłoszono 99, a w 2006 – 69 przypadków gruźlicy u dzieci (2). Niemniej tzw. roczny wskaźnik ryzyka zakażenia u dzieci wynosi 2% i nie zmienił się od 30 lat (3).

Wyróżnia się gruźlicę czynną i gruźlicę utajoną. Przypadki gruźlicy utajonej nie podlegają w Polsce rejestracji. Na całym świecie obserwuje się wzrost liczby dzieci, u których rozpoznaje się właśnie gruźlicę utajoną (1, 4). Analiza materiału własnego Kliniki z ostatnich trzech dziesięcioleci także wykazała wzrost liczby dzieci, u których rozpoznano gruźlicę utajoną (4). I tak:

– w latach 1973-1982 gruźlicę utajoną rozpoznano u 58 dzieci,

– w latach 1983-1992 – u 66 dzieci,

– a w latach 1993-2002 – u 127 dzieci.

Kryteria rozpoznawania gruźlicy u dzieci od wielu lat nie zmieniły się, ale rozpoznanie gruźlicy - co obserwuje się od 25-20 lat - jest bardzo trudne, a nawet (jak to określa Bezers) „skrajnie trudne” (5). Corrigan i Paton uważają, że „rozpoznanie gruźlicy pierwotnej jest wyzwaniem, a objawy, jeśli występują, są niecharakterystyczne” (6).

Znaczenie gruźlicy dziecięcej na świecie nie zostało jednoznacznie określone, zarówno z powodu trudności w potwierdzeniu rozpoznania, jak i ze względu na to, że nie stanowi ważnego ogniwa w dochodzeniu epidemiologicznym (7, 8, 9). Zdecydowanie mniej zachorowań na gruźlicę (a może rozpoznań?) powoduje fakt, że dziecko chore na gruźlicę odgrywa małą rolę w transmisji zakażenia, co doprowadziło do sytuacji mniejszego zainteresowania epidemiologów i pediatrów tą chorobą. Również gruźlica pierwotna rozpoznawana w okresie ostatnich 15-20 lat zdecydowanie różni się od gruźlicy obserwowanej w latach wcześniejszych, co dodatkowo utrudnia postawienie prawidłowego rozpoznania (4, 8).

Przebieg kliniczny gruźlicy pierwotnej rozpoznawanej obecnie najczęściej jest skryty, skąpy w objawy podmiotowe i przedmiotowe. Często mogą one sugerować inną chorobę układu oddechowego (7, 8, 9). Stan ogólny dzieci najczęściej jest dobry. Podczas 30 lat obserwacji dzieci hospitalizowanych w Klinice (badanie własne) stan ciężki rozpoznano u 67 dzieci spośród 421 leczonych w okresie 1973-1992, a stan dobry u 157 spośród 236 leczonych w latach 1993-2002 r. (4).

Gruźlica węzłowo-płucna najczęściej przebiega łagodnie. W dziesięcioleciu 1993-2002 (badania własne) nie rozpoznano ani rozdęcia ani niedodmy w przebiegu tej postaci (4, 9). Ostre krwiopochodne lub odoskrzelo-pochodne postacie gruźlicy u dzieci obecnie rozpoznawane są rzadko (7). Niewątpliwie jest to zasługa właściwie prowadzonych szczepień BCG w Polsce. Liczbę dzieci hospitalizowanych w Klinice z rozpoznaniem ostrych postaci choroby przedstawia tabela 1 (badania własne) (4).

W ostrych postaciach gruźlicy pierwotnej objawy kliniczne bywają niewspółmierne do rozległości zmian w płucach stwierdzanych badaniami obrazowymi (7, 8).Objawy toksyczno-septyczne występują niezwykle rzadko, stan ogólny dzieci najczęściej jest średni lub dość dobry, co nie ułatwia rozpoznania (4, 5, 9). W gruźlicy prosowatej płuc badaniem bakteriologicznym można stwierdzić Mycobacterium tuberculosis w płynie mózgowo-rdzeniowym przy braku objawów neurologicznych (4, 8).

Czas ustalenia prawidłowego rozpoznania wynosi od 4 do 30 dni wg Barr, Chaulk, Donald (7, 9) lub – jak wykazały badania własne – 4-18 dni (4).

Gruźlica pozapłucna stanowi 12% wszystkich postaci gruźlicy pierwotnej. Lokalizacje pozapłucne gruźlicy u dzieci obecnie są często nierozpoznawane. Czas na ustalenie prawidłowego rozpoznania wykazuje dużą rozpiętość, wg Mehty od 4 tygodni do roku (10), a wg Ziołkowskiego od 4 do 53 tygodni (4).

Przebieg kliniczny gruźlicy pozapłucnej:

– bywa skryty, podstępny, ale łagodny,

– często są to zakażenia nawracające lub przewlekające się,

– objawy bywają niezwiązane z zajętym układem,

– charakteryzuje się współistnieniem zakażenia nieswoistego i swoistego (najczęściej w wysiękowych zapaleniach opłucnej).

W ciągu ostatnich 15-20 lat na świecie i również w Polsce obserwuje się tendencję wzrostową liczby dzieci, u których rozpoznaje się gruźlicę utajoną(2, 4).

Rozpoznanie i następnie leczenie gruźlicy utajonej (chemioprofilaktyka INH przez 6 miesięcy lub - zgodnie z zaleceniami British Thoracic Society - INH + RMP przez 3 miesiące) ma znaczenie przede wszystkim u dzieci (7, 11, 12) i dlatego ustalenie właściwego rozpoznania jest istotne. O rozpoznaniu decyduje odczyn tuberkulinowy (OT Mtx) zakażeniowy, jak i ustalenie styczności z osobą chorą. Objawy podmiotowe poprzedzające rozpoznanie są niecharakterystyczne i na pewno nie ułatwiają rozpoznania (ryc. 1).

Badanie obrazowe – zwłaszcza zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej - odgrywają ważną rolę w rozpoznawaniu, ale nie są to badania swoiste, ponieważ wiele chorób układu oddechowego może dawać podobne objawy radiologiczne (11, 12).

Aktualnie najczęściej badanie RTG klatki piersiowej wykazują:

– znaczne obustronne powiększenie węzłów tchawiczo-oskrzelowych (najczęściej u dzieci do 3 r. ż.),

– zacienienie płatowe, segmentowe, rozsiewy odwęzłowe, które występują w 0,1% przypadków,

– powiększone węzły tchawiczo-oskrzelowe są nieregularne i wieloboczne, a ich powiększenie może utrzymywać się do lat 3 po zakończeniu leczenia,

– zmiany mogą ujawnić się nawet w 20 lat po zakażeniu, zwłaszcza w gruźlicy nerek (4, 12).

Bronchoskopia u dzieci z gruźlicą układu oddechowego wykonywana jest obligatoryjnie. Badania własne wykazały, że u 30% chorych badania radiologiczne nie wykazują żadnych nieprawidłowości w płucach i dopiero endoskopowo stwierdza się zmiany, które mogą świadczyć o procesie gruźliczym (12, 14, 15). Bronchoskopia wykazuje obecnie głównie odczyny węzłowe, które występują najczęściej w gruźlicy (choć nie tylko).). Takie zmiany jak przebicie, przetoka, polipy, ziarnina stwierdza się obecnie niezwykle rzadko. U dzieci leczonych w Klinice w latach 1983-2002 przetoki stwierdzono u pięciorga, a blizny i zwężenia u trojga pacjentów (4).

Gruźlica dziecięca jest skąpoprątkowa, wykrycie prątków w materiale pobranym od chorego dziecka jest trudne. Potwierdzenie bakteriologiczne u dzieci uzyskuje się od 12,9% (Burger), 30,8% (Majewska-Zalewska, Lechowicz-Szymalik), do 31,8% (Ceglecka-Tomaszewska, Ziołkowski) (9, 13, 14). Każda nowa metoda poprawiająca efektowność oznaczeń jest ważna, ale rozpoznania gruźlicy u dziecka jedynie na podstawie badania mikrobiologicznego, niezależnie od czułości i swoistości metody, postawić nie wolno. Również nie stwierdzenie prątków nie wyklucza rozpoznania gruźlicy (12, 15).

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia za przypadek gruźlicy uważa się gruźlicę potwierdzoną bakteriologicznie (6), ale u chorych bez potwierdzenia mikrobiologicznego, wymagających leczenia przeciwprątkowego z powodu OT zakażeniowego przy ustalonej styczności lub w przypadku obecności zmian narządowych, należy rozpoznać chorobę gruźliczą (12, 15). Inne badania laboratoryjne w potwierdzeniu rozpoznania mają wartość znikomą (12, 14). W latach 50., 60. XX wieku zwrócono uwagę, że limfopenia i monocytoza stwierdzane w 7-10. dniu choroby świadczą o ostrym charakterze choroby, natomiast limfocytoza i monopenia mogą przemawiać za zdrowieniem (4).

Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje obecnie zdecydowanie rzadziej, a powikłania zdarzają się bardzo rzadko. W materiale własnym Kliniki w latach 1993-2002 gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu rozpoznano u pięciorga dzieci, w tym tylko u jednego dziecka (późne rozpoznanie) wystąpiło wodogłowie (4). Większość autorów, w tym i polskich, zwraca uwagę, że najczęściej dzieci chorują po kontakcie z prątkującymi w wieku do 40 r. ż. (1, 3, 4, 8, 12, 15).

W rozpoznaniu gruźlicy u dzieci należy uwzględnić:

– szczepienia BCG (niewątpliwie zmniejszyły częstość zachorowań na ostre postacie),

– czynniki etniczne,

– czynniki geograficzne,

– ruchy migracyjne,

– zakażenie wirusem HIV lub AIDS,

– współistnienie innych chorób (4, 7, 8, 9, 12).

Aby przybliżyć i ułatwić rozpoznanie gruźlicy, Marais i wsp. (16) przedstawiają algorytm, mający ułatwić prawidłową diagnostykę (ryc. 2).

W Klinice Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego I Katedry Pediatrii Akademii Medycznej w Warszawie, na podstawie 30-letnich badań ustalono z dużym prawdopodobieństwem (J. Ziołkowski i wsp.) przyczyny trudności diagnozowania gruźlicy pierwotnej (4) (tab. 2).