Ropień i przetoka odbytu uważana jest za ostrą i przewlekłą fazę tej samej choroby.

Przyczyną takiego poglądu jest fakt wspólnej etiologii tych chorób (1, 2). Najczęstszą przyczyną ropni i przetok odbytu jest infekcja krypty odbytowej. Do rzadszych należą: przyczyny jatrogenne po operacjach proktologicznych i ginekologicznych, ciała obce, choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz infekcje spowodowane przez bardzo rzadkie czynniki etiologiczne takie jak np.: Actinomycosis (3, 4), a także przetoki wrodzone. Te ostatnie są rzadkie i dotyczą tylko płci męskiej. Infekcja ropna z krypt odbytu rozprzestrzenia się wzdłuż przestrzeni anatomicznych sąsiadujących z kanałem odbytu tworząc różnego typu ropnie. Istnieje kilka podziałów ropni, do najpowszechniej stosowanych należy klasyfikacja Cormana dzieląca ropnie na: powierzchowne, międzyzwieraczowe, kulszowo-odbytnicze, miedniczno-odbytnicze oraz nietypowe. Najczęstszy jest ropień powierzchowny, często występujący jako postać zejściowa ropnia kulszowo-odbytniczego. Jest to ropień łatwy do rozpoznania. Objawami klinicznymi takiego ropnia jest silny ból w okolicy odbytu, podwyższona temperatura, wygórowanie i zaczerwienienie skóry przy odbycie, objaw chełbotania. Zasady nacięcia ropni powierzchownych i kulszowo-odbytniczych można ująć w następujących punktach:

1. Nacięcie bardzo szerokie, promieniste do kanału odbytu.

2. Kontrola dna ropnia palcem w celu wykluczenia drugiego zbiornika (klepsydry).

3. Unikanie sztywnych, grubych drenów na korzyść setonów. Należy nadmienić, że istnieją doniesienia wykazujące brak istotnych różnic w przebiegu pooperacyjnym u chorych, u których wysetonowano jamę ropnia w porównaniu do chorych u których tylko zastosowano nacięcie i drenaż (5).

4. Dopuszczalne jest znieczulenie miejscowe przy ropniach położonych powierzchownie.

Dużo większym problemem diagnostycznym są ropnie wysokie. Ropień wysoki jest trudny do rozpoznania, ponieważ im wyżej położony jest ropień, tym mniejsze są objawy miejscowe, a większe ogólne. Ból może w tych przypadkach nie występować, dominuje uczucie parcia na odbytnicę, wysoka temperatura, dreszcze, zdarza się, że pacjent trafia do szpitala w ciężkim stanie, już z objawami uogólnionego zakażenia. Często pierwszym objawem wysokiego ropnia jest nagłe zatrzymanie moczu. W takich sytuacjach chirurg powinien kierować się następującymi zasadami: pacjenta należy hospitalizować i jak najszybciej opróżnić ropień. Pomocne w diagnostyce wysokich ropni, chociaż w większości przypadków niedostępne na dyżurze jest ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze (6). Pacjent powinien być operowany w dobrym znieczuleniu (zewnątrzoponowym lub ogólnym). Dobrze jest przed operacją zbadać pacjenta bez znieczulenia, w pozycji Simsa, na lewym boku, wtedy można wyczuć bolesną kryptę. Jeśli nie możemy zlokalizować ropnia w trakcie operacji, można „podejrzaną kryptę” spunktować.

Trudno jest jednoznacznie wskazać najlepszy dostęp chirurgiczny do ropni naddźwigaczowych (6).

W wyborze drogi dojścia do ropnia położonego wysoko, naddźwigaczowo, istotne jest zróżnicowanie punktu wyjścia infekcji. Jeśli jest to ropień wysoki międzyzwieraczowy, to nacina się go zawsze od strony krypty, jeśli zaś ropień miedniczno-odbytniczy, to nacięcie od strony odbytnicy może doprowadzić do powstania wysokiej przetoki odbytniczej. Ropnie naddźwigaczowe to ropnie najtrudniejsze do rozpoznania i właśnie w ich lokalizacji pomocne jest ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze, które w takich przypadkach często jest stosowane z użyciem balona wodnego (7).

Z dostępu przez kanał odbytu, przez kryptę powinno się otwierać wysokie ropnie międzyzwieraczowe i podśluzowe, większość pozostałych, od strony skóry.

Od wielu lat toczy się dyskusja, czy w trakcie nacinania ropnia należy poszukiwać ujścia wewnętrznego przyszłej przetoki.

Wydaje się, że należy podejść do tego problemu bardzo indywidualnie i decyzja dotycząca poszukiwania otworu wewnętrznego powinna zależeć od kilku czynników. Do takich czynników można zaliczyć:

1. Doświadczenie proktologiczne operatora.

2. Wyraźne ujście kryptowe, które nie tylko jest widoczne w anoskopie, ale jego kontakt z jamą ropnia powinien być potwierdzony podaniem kontrastu (błękitu metylenowego) lub wody utlenionej.

3. Pewność, co do stałego kontaktu z pacjentem po zabiegu.

4. Możliwość kontroli ambulatoryjnej pacjenta.

Dwa ostatnie punkty dotyczą praktycznej strony procesu leczniczego.

Sposób prowadzenia pacjenta po nacięciu ropnia jest tak samo istotny, jak sama operacja.

Rany w okolicy odbytu zamykają się bardzo szybko. Opatrunki powinny być zmieniane przez chirurga osobiście, co najmniej raz na dwa dni. Chirurg „przeszkadza w gojeniu rany” starając się nie doprowadzić poprzez płukanie, zakładanie setonów do zbyt szybkiego zagojenia się skóry. W 6 do 8 tygodni po nacięciu ropnia powinno się u pacjenta wykonać transrektalne badanie ultrasonograficzne, w celu wykrycia ewentualnej przetoki odbytu.

Powikłaniami źle lub zbyt późno naciętego ropnia może być: następny ropień (jest to przeważnie ten sam, tylko źle opróżniony ropień), martwica tkanek krocza zwana zespołem Furniera oraz przetoka odbytu. To ostatnie powikłanie może powstać także przy prawidłowym nacięciu ropnia w około 40%. W literaturze światowej opisywane są również skrajnie ciężkie powikłania w postaci ropni nadtwardówkowych oraz ropni mózgu w przebiegu ropni odbytu (8, 9). Przyczynami ciężkich powikłań ropni odbytu mogą być: późne rozpoznanie ropnia i późne leczenie chirurgiczne, niedostateczne nacięcie i drenaż ropnia oraz choroby dodatkowe obniżające odporność pacjenta (cukrzyca, choroba alkoholowa, HIV, gruźlica).

Przetoka odbytu jest to kanał wysłany ziarniną zapalną, łączący otwór wewnętrzny znajdujący się w dnie krypty odbytu z otworem zewnętrznym znajdującym się na skórze w okolicy odbytu. Częściej na przetokę chorują mężczyźni niż kobiety. Rozpoznanie przetok opiera się na wywiadzie (pacjent podaje nawracające ropnie odbytu, w przerwach między ropniami skarży się na sączącą wydzielinę ropną w okolicy odbytu), badaniu proktologicznym: per rectum, anoskopii, rektoskopii oraz diagnostycznych badaniach dodatkowych. Obecnie za złoty standard w diagnostyce proktologicznych chorób zapalnych uważa się ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze, jakkolwiek w szczególnych rodzajach przetok (jatrogennych, urazowych, spowodowanych ciałem obcym) nie należy zapominać o tradycyjnej fistulografii oraz rezonansie magnetycznym czy CT (10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20). W przypadkach przetok spowodowanych ciałem obcym zdarza się, że ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze okazuje się nieprzydatne, a dopiero wykonanie tradycyjnej fistulografii pozwala postawić ostateczne rozpoznanie. Nowością diagnostyczną jest ultrasonograficzne badanie 3D, jednakże nic nie wskazuje na to, aby w przyszłości znalazło ono szerokie zastosowanie w diagnostyce przetok odbytu (nie tylko ze względu na wysokie koszty). Jest wiele klasyfikacji przetok, obecnie najpowszechniej stosowana jest klasyfikacja Parksa, dzieląca przetoki ze względu na ich przebieg względem mięśnia zwieracza zewnętrznego na 4 typy: międzyzwieraczowe, przezzwieraczowe, nadzwieraczowe i pozazwieraczowe. Te ostatnie najprawdopodobniej mają inną etiologię niż odkryptowe, są rzadkie i leczenie ich czasami musi się łączyć z wykonaniem czasowej stomii u pacjenta (1).

Leczenie przetok jest operacyjne, jakkolwiek są próby leczenia zachowawczego, polegające na podawaniu klejów tkankowych do kanału przetoki. Ten sposób stosowany jest w leczeniu przetok płytkich, obejmujących niewielką część mięśnia zwieracza, aczkolwiek istnieją również zwolennicy stosowania klejów tkankowych w przypadku przetok tzw. wysokich (21). Jest to metoda stosunkowo tania, bezpieczna, bezbólowa, powtarzalna, i co bardzo ważne, minimalizująca możliwość jatrogennego uszkodzenia aparatu zwieraczowego. Kleje stosowane w tej metodzie leczenia są najczęściej produkowane na bazie autologicznej fibryny (22, 23). Podejmowane są również próby zastosowania cyjanoakrylatu, których wyniki są zachęcające (24). Niektórzy badacze podają używanie tzw. „zatyczek” (suturable bioprosthetic plug - Surgisis, Cook Surgical) przy pomocy których zamyka się ujście pierwotne przetoki. Wyniki leczenia przy zastosowaniu tej metody w badaniach wstępnych są lepsze w porównaniu do klejów tkankowych na bazie fibryny (25).

Wybierając sposób operacji przetoki odbytu należy wziąć pod uwagę kilka czynników, z których do najważniejszych zaliczyć należy: typ przetoki (jak dużą masę mięśni zwieraczy obejmuje przetoka oraz czy jest przednia, czy tylna) i przedoperacyjne trzymanie gazów i stolca u pacjenta.

Najczęściej stosowane sposoby operacji przetok odbytu to: rozcięcie przetoki, wycięcie przetoki z raną zostawioną na otwarto do gojenia przez ziarninowanie, wycięcie przetoki z zeszyciem mięśni zwieraczy, wycięcie przetoki z założeniem nitki na mięsień zwieracz zewnętrzny (metoda „luźnego” lub „tnącego” setonu), wycięcie przetoki z zamknięciem ujścia wewnętrznego płatem śluzówkowo-mięśniowym lub płatem anodermalnym. Operacje z „flapem” stosuje się w przetokach przednich, wysokich, nawrotowych po innych technikach operacyjnych (26, 27). Ten typ operacji stosuje się też w przetokach odbytniczo-pochwowych. Dość obiecujące są wyniki z zastosowaniem urządzenia generującego fale o wysokiej częstotliwości (4 Mhz) za pomocą którego dokonywana jest fistulotomia. Wadą tej metody jest ograniczone zastosowanie jej do leczenia przetok niskich przezzwieraczowych i międzyzwieraczowych (28, 29, 30, 31). Wstępne doniesienia dotyczące wyników leczenia wysokich nadzwieraczowych przetok odbytu za pomocą staplerowej mucosectomii z użyciem płata śluzówkowo-mięśniowego są również optymistyczne (32). Po operacjach przetok opisywana jest duża ilość powikłań w postaci nawrotów oraz różnego stopnia objawów niewydolności zwieraczy (nawet do 40%). Interesujące jest, że te ośrodki, które prezentują małą liczbę nawrotów przetok, mają dużą ilość powikłań w postaci objawów inkontynencji, i odwrotnie, ci autorzy, którzy wykazują małą liczbę powikłań w postaci nietrzymania gazów i stolca, mają duży odsetek nawrotów przetok. Jest to potwierdzeniem znanej prawdy, że operacja przetoki polega na znalezieniu złotego środka między radykalnością (całkowitym wycięciem przetoki wraz z otworem wewnętrznym i odgałęzieniami), a ostrożnością (przecięciem jak najmniejszej masy mięśni zwieraczy, oszczędzeniem mięśnia łonowo-odbytniczego). Odsetek nawrotów waha się w piśmiennictwie od od 0 do 26,5% (33, 34, 35, 36, 37, 38). Najwięcej nawrotów dotyczy przetok typu 3-go i 4-go wg Parksa (wysokich nadzwieraczowych i pozazwieraczowych), przetok w przebiegu choroby Crohna, a także przetok u pacjentów z obniżoną odpornością immunologiczną i cukrzycą. Profilaktyka nawrotu przetoki dotyczy trzech etapów: diagnostyki przedoperacyjnej, właściwie przeprowadzonej operacji oraz opieki po zabiegu. W Oddziale Proktologii Szpitala na Solcu odsetek nawrotów przetok wynosi około 10%, a czynnikami ryzyka nawrotowości okazała się w naszym materiale płeć żeńska oraz operacje przetok nawrotowych (33). Analizując przyczyny nawrotów przetoki, większość autorów podkreśla błędy w technice operacyjnej (34). Jest to bardzo istotna, ale nie jedyna przyczyna nawrotu przetoki.

W przypadku pacjentów z przetokami odbytu, podobnie jak w przypadku operacji ropni odbytu, niezwykle ważne jest prowadzenie pooperacyjne pacjenta. Rany po operacjach przetok odbytu w większości przypadków są zostawione do gojenia na otwarto lub częściowo otwarto do gojenia „per secundam” i dlatego pacjenci wymagają częstej zmiany opatrunków. W Oddziale Proktologii przyjęte są następujące zasady postępowania (6):

Wczesny okres pooperacyjny:

– kanał odbytu goi się co najmniej 6 tygodni, w związku z tym przez pierwszych 6 tygodni kontrola lekarska powinna być przeprowadzana co najmniej 1x w tygodniu, a w razie potrzeby częściej.

– codzienna zmiana opatrunków, płukanie rany, wymiana setonów,

– od 4-5 dnia można polecić pacjentowi wykonywanie nasiadówek np. z Azulanu,

– jeżeli pacjent ma założoną „tnącą” nitkę na mięsień zwieracz zewnętrzny, to poleca się pacjentowi pociąganie za nitkę od 3 tygodnia po operacji, a jeśli lekarz sam „podcina” mięsień zwieracz, to zaczyna to robić po minimum 4-5 tygodniach (kiedy zaczyna się wytwarzać blizna „fiksująca” zwieracz),

– w powyższych przypadkach należy pilnować, aby nitka przez cały czas obejmowała jedynie mięsień, czyli nie dopuszczać do naskórkowania fragmentu mięśnia objętego nitką,

– jeśli założony jest „luźny” seton, też należy pilnować, żeby nie doszło do naskórkowania mięśnia objętego setonem, należy często płukać ranę, aby goiła się „od dna”, a nie „od skóry”,

– w pierwszych tygodniach po operacji pacjent może mieć objawy przejściowego nietrzymania gazów lub/i stolca. Pełną ocenę wydolności zwieraczy przeprowadza się po 6 tygodniach po operacji. Do tego czasu zaleca się pacjentowi „gimnastykę” zwieraczy, która polega na świadomym skurczu i rozkurczu zwieraczy kilka razy dziennie po 5-10 minut oraz, przy dużym nasileniu objawów, włącza się leki przeciwbiegunkowe i dietę zaparciową,

– w okresie około miesiąca po wyleczeniu (zagojeniu rany) dokonuje się pełnej oceny wydolności zwieraczy (skala Wexnera, w razie możliwości manometria i usg transrektalne) oraz porównuje z badaniem przedoperacyjnym.

Późne kontrole pooperacyjne:

Jak już wspomniano, najwięcej nawrotów po operacjach przetok występuje do roku od operacji.

Następne kontrole mają na celu wczesne wykrycie nawrotu przetoki i wykonuje się je w pierwszych 4 miesiącach po zabiegu, co miesiąc, a po 3-4 miesiącach powinno się powtórzyć ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze. W razie pozytywnego wyniku polecamy pacjentowi zgłosić się za pół roku. W trakcie tej wizyty dokonuje się kolejnej oceny wydolności zwieraczy.

Powyższe zasady nie dotyczą przetok odbytniczych oraz wysokich, skomplikowanych przetok, które wymagają utrzymywania setonu przez kilka miesięcy (np. przetok w chorobie Leśniowskiego-Crohna). W takich przypadkach okres obserwacji pooperacyjnej jest odpowiednio dłuższy i kontrole częstsze, w przypadkach przetok odbytniczych na tle zapaleń nieswoistych należy kontrolować przebieg choroby podstawowej i stosować odpowiednie leki.

Do innych przyczyn nawrotu przetoki należy zbyt szczelne zeszycie rany operacyjnej, niedostateczny drenaż i następowe wytworzenie nowego kanału zapalnego. Dzieje się to w sytuacjach, gdy operator zbytnio stara się o dobry efekt kosmetyczny nie biorąc pod uwagę faktu, że rany przebiegające promieniście do kanału odbytu goją się szybko. Nawet rozległe rany, jeżeli są przeprowadzone wg zasad chirurgii proktologicznej (kształt „gruszki”– podstawa na zewnątrz), po zagojeniu dają dobry efekt kosmetyczny.

Rzadszą przyczyną nawrotu jest nieprawidłowa ocena przyczyny przetoki, np. nie usunięcie ciała obcego lub nie zdiagnozowanie choroby Crohna. Nie należy bowiem zapominać, że zapalenie krypty odbytu jest najczęstszą, ale nie jedyną przyczyną nawrotu przetoki.

Drugim powikłaniem po operacjach przetok są różnego stopnia objawy niewydolności mięśni zwieraczy. Już sama przetoka „jest chorobą zwieracza”, więc może osłabić trzymanie gazów i stolca u pacjenta. Odważna technika operacyjna, szczególnie w przypadkach przetok wysokich, obejmujących znaczną część mięśnia zwieracza zewnętrznego, oraz przednich, gdzie brak jest mięśnia łonowo-odbytniczego, może doprowadzić do inkontynencji.

Czytając opracowania na ten temat operacji przetok odbytu ma się wrażenie, że główną myślą chirurga operującego przetokę odbytu jest to, jak uniknąć powikłań pooperacyjnych, a nie, jak wyleczyć pacjenta z choroby. Stosując jednak powyższe zasady postępowania chirurgicznego dotyczące trzech etapów: diagnostyki przedoperacyjnej, właściwie przeprowadzonej operacji oraz prowadzenia pooperacyjnego pacjenta, można w znacznym stopniu zmniejszyć liczbę powikłań po operacjach przetok odbytu. Znaczenie pooperacyjnej opieki pacjentów po operacjach przetok odbytu podkreślają tylko pojedynczy autorzy (39,40). Własne obserwacje skłaniają do opinii, że nawet perfekcyjnie przeprowadzona operacja przetoki bez troskliwej opieki pooperacyjnej, to za mało, żeby uniknąć nawrotu. Z kolei uniknięcie powikłania inkontynencji polega na perfekcyjnej znajomości anatomii okolicy anorektalnej, nienagannej technice operacyjnej oraz dobrania właściwego rodzaju operacji do typu przetoki.

Przetoka odbytu jest chorobą przewlekłą, bardzo dokuczliwą z powodu nawracających ropni oraz braku skuteczności leczenia zachowawczego. Pacjent chorujący na przetokę wiąże z leczeniem chirurgicznym duże nadzieje na wyzdrowienie, jednak ze względu na liczbę i rodzaj możliwych pooperacyjnych powikłań chirurg powinien przed zabiegiem dokładnie omówić wszelkie możliwe niekorzystne następstwa operacji. Jest to nieodzowne ze względów nie tylko etycznych, ale też prawnych (możliwość postawy roszczeniowej pacjenta po zabiegu).