Zapalenia narządów miednicy mniejszej są najczęściej rozpoznawaną jednostką chorobową w gabinetach ginekologicznych. Niestety, najczęściej jest jednostką nadrozpoznawaną. Brak jednoznacznych kryteriów rozpoznawczych, oraz poważne konsekwencje zbagatelizowania objawów mogą ten fakt tłumaczyć. Niniejsza praca ma na celu przybliżenie tematu, usystematyzowanie wiedzy na temat choroby i diagnostyki różnicowej w celu zarówno uniknięcia niepotrzebnego leczenia jak i ograniczenia częstości powikłań.

Definicja: Wg WHO Pelvic Inflamatory Disease – zapalenia narządów miednicy mniejszej to: zespół objawów klinicznych powstający na skutek zmian zapalnych spowodowanych zakażeniem macicy, jajowodów, jajników i otrzewnej miednicy mniejszej. Termin ten zastąpił poprzednio stosowany – zapalenie przydatków jako nieprecyzyjny i nie obejmujący całości problemu.

Najczęstszą drogą zakażenia jest droga wstępująca z pochwy przez szyjkę macicy, błonę śluzową macicy po jajowód i jajnik. Możliwe są również droga zstępująca – krwionośna, droga zstępująca – przez ciągłość (np. wyrostek robaczkowy) oraz zakażenia pooperacyjne

Najczęściej jest zakażenie wstępujące, a patogeny dostają się do miednicy mniejszej poprzez kanał szyjki macicy. Czynnikami sprawczymi takiego zakażenia są patogeny przenoszone drogą płciową:

– Chlamydia trachomatis spotykana w 5-39% w kanale szyjki macicy,

– Neisseria gonorrhoeae znajdywana w 27-80% przypadków PID w kanale i 13-18% w jajowodach,

– Mycoplasma genitalium,

– Bakterie beztlenowe,

– inne drobnoustroje, często zakażenia mieszane – kombinacje powyżej wymienionych drobnoustrojów w 25-50% wraz z gonokokiem.

Według danych w piśmiennictwie 10-40% kobiet z zapaleniem kanału szyjki spowodowanym C. trachomatis, i N. Gonorrhoeae rozwinie w przyszłości kliniczne objawy PID.

Zakażenie zstępujące obecnie rzadko spotykane ma miejsce w przypadkach spowodowanych przez prątki gruźlicy, paciorkowce, bakterie beztlenowe, błonicę, i pałeczki okrężnicy.

Rozwojowi zakażenia, a szczególnie zakażenia wstępującego sprzyjają:

– założenie wkładki wewnątrzmacicznej

– wyłyżeczkowanie jamy macicy,

– poronienie, poród

– kontakty seksualne w trakcie miesiączki,

czyli wszystkie sytuacje które wiążą się z osłabieniem miejscowych czynników odpornościowych w szyjce macicy (poszerzenie światła kanału szyjki umożliwiające przedostanie się patogenów do wyższych pięter dróg rodnych).

Nie określono rozstrzygających klinicznych kryteriów rozpoznawania PID. Najczęściej wymieniane objawy to ból oraz tkliwość podbrzusza przebiegające z gorączką powyżej 38°C, głęboka dyspareunia, związek czasowy momentu wystąpienia dolegliwości i wykonywanego niedawno zabiegu ginekologicznego. W badaniu przedmiotowym stwierdza się nieprawidłową wydzielinę pochwową lub szyjkową, tkliwość lub żywą bolesność w czasie palpacji szyjki, macicy oraz przydatków. Podwyższona leukocytoza, przyspieszenie OB, podwyższone CRP oraz badania mikrobiologiczne są pomocnymi w ustaleniu rozpoznania badaniami dodatkowymi. Stwierdzenie ropnia jajowodu lub nieprawidłowych zbiorników płynu w rejonie miednicy mniejszej w badaniu USG przybliża rozpoznanie. Jedyne 100% potwierdzenie rozpoznania można uzyskać w laparoskopii przez pobranie wymazów z otrzewnej miednicy mniejszej. Biopsja endometrium obecnie nie znajduje zastosowania w diagnostyce PID.

Choroba może przebiegać w postaciach:

– ostrej – acute PID

– utajonej – silent PID

– atypowej – atypical PID

– przewlekłej – chronic PID

– oraz jako powikłanie porodu lub poronienia -postpartum/postabortal PID

Ze względu na umiejscowienie zakażenia wyróżnia się:

Endometritis – zapalenie śluzówki macicy – główny objaw to nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych.

Salpingitis – zapalenie jajowodów objawiające się bólami brzucha z bolesnością palpacyjną w rzucie przydatków.

Salpingooophoritis – zapalenie jajników i jajowodów.

Pelveoperitonitis – zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej.

Tuboovarial abscessus – ropień jajnikowo-jajowodowy.

Nie każdy ból w miednicy mniejszej i podbrzuszu musi być spowodowany zmianami o podłożu zapalnym i infekcyjnym. W rozpoznaniu różnicowym powinno się brać pod uwagę zapalenie wyrostka robaczkowego, ciążę ektopową, endometriozę, skręt guza jajnika, krwawienie z pęcherzyka jajnikowego, zapalenia uchyłka jelita grubego, odmiedniczkowe zapalenie nerek i kamicę dróg moczowych, zakrzepicę żył miednicy, zapalenie przymacicz oraz zapalenie pęcherzyka żółciowego. Podobne objawy mogą dawać procesy toczące się poza obszarem miednicy mniejszej i jamy brzusznej. Sytuacja taka ma miejsce w przypadku uszkodzenia krążka międzykręgowego L4, L5, S1 oraz zmian zwyrodnieniowo-zapalnych tej części kręgosłupa. Niektóre schorzenia psychiczne: symulacja, histeria, hipochondria, depresja mogą przebiegać z objawami sugerującymi PID.

Nowotwory narządu rodnego oraz przerzuty odległe do miednicy mniejszej mogą prezentować podobną symptomatologię. Nie zawsze dostrzeganym i często niedocenianym powodem dolegliwości bólowych jest przekrwienie narządów miednicy mniejszej (żylaki przymacicz) związane z zaburzeniami emocjonalnymi lub seksualnymi (anorgazmia).

Do najbardziej oczywistych powikłań PID zaliczyć można

– Ropniak jajowodu

– Ropień jajnika

– Pęknięcie ropniaka jajnika i jajowodu i w konsekwencji zapalenie otrzewnej

– Przetoki

– Ropień zagłębienia odbytniczo-macicznego

– Niedrożność jelit

W rozpoznawaniu i podejmowaniu decyzji terapeutycznych warto pamiętać o odległych następstwach choroby.

– jeden epizod PID powoduje siedmiokrotny wzrost ryzyka ciąży ektopowej,

– pojedynczy epizod PID daje 12% ryzyko leczenia z powodu niepłodności

– dwa epizody PID – 25% prawdopodobieństwo konieczności leczenia niepłodności

– więcej niż dwa epizody PID – ryzyko około 50%.

W celu zapobiegania zarówno wczesnym jak i późnym powikłaniom PID zaleca się szybkie podejmowanie decyzji o rozpoczęciu leczenia empirycznego. Zwłoka w rozpoczęciu leczenia zwiększa ryzyko odległych następstw (ciąża ektopowa, niepłodność, przewlekły ból w miednicy mniejszej).

W przypadku podejrzenia PID należy niezwłocznie rozpocząć podawanie chemioterapeutyków w warunkach ambulatoryjnych. Jeżeli nie stwierdza się ropni jajowodowo-jajnikowych, w przypadkach o lekkim i umiarkowanym nasileniu leczenie ambulatoryjne, doustne jest wystarczająco skuteczne.

Konieczne jest zastosowanie antybiotyków skutecznych w stosunku do N. gonorrhoeae, C. trachomatis i bakterii beztlenowych. Nie stwierdzenie dwoinek rzeżączki w kanale szyjki nie wyklucza gonokokowej etiologii PID.

400 mg ofloksacyny (tarivid, oflodinex) 2 razy na dobę p. o. do 14 dni i 400 mg (500 mg) metronidazolu 2 razy/dobę p. o.

250 mg ceftriaksonu i. m. lub 2 g cefoksytyny i. m., 100 mg doksycykliny p. o. 2 razy/dobę i 400 mg (500 mg) metronidazolu 2 razy na dobę p. o. do 14 dni

Ciprofloksacyna 500 mg 2/dobę p. o. lub ofloksacyna 200-400 mg 2/dobę p. o i metronidazol 400 mg (500 mg) 2/dobę.

Ciężki stan kliniczny, niemożność wykluczenia konieczności leczenia operacyjnego, stwierdzenie ropnia jajowodowo-jajnikowego oraz brak odpowiedzi na leczenie preparatami doustnymi czy też nietolerancja leków doustnych powinny skłonić lekarza do podjęcia decyzji o leczeniu szpitalnym.

W ciężkich przypadkach podaje się preparaty dożylnie do 24 godzin po uzyskaniu poprawy klinicznej z kontynuacją terapii doustnej.

Cefoksytyna (mefoksyn) i. v. 2 g x 3/dobę, doksycyklina 100 mg x 2 p.o. lub i.v. (0,1 g/5 ml) i metronidazol 400 mg (500 mg) 2x/dobę p.o. lub i.v.

Klindamycyna 900 mg i.v. X 3/dobę, gentamycyna 1,5 mg/kg mc x 3/dobę następnie kontynuacja p.o. 450 mg klindamycyny 4x/dobę lub doksycyklina p.o. 100 mg x 2/dobę z metronidazolem 500 mg p.o. 2x/dobę.

Ofloksacyna 400 mg i.v. x 2/dobę i metronidazol 500 mg i. v. 3x/dobę kontynuacja p.o.

W ciężkich postaciach PID lub w przypadku stwierdzenia ropnia w miednicy należy rozważyć leczenie operacyjne, drenaż metodą laparotomii/laparoskopii, nakłucie z kolpotomią ropnia zatoki Douglasa lub nakłucie pod kontrolą USG ropni o innej lokalizacji.