Celem leczenia w osteoporozie jest zapobieganie złamaniom kości; pierwszemu u osób, które nie doznały złamania, a następnemu u chorych z zaawansowaną osteoporozą, u których wystąpiło już złamanie.

Leczenie powinno być skierowane do osób, które są obciążone ryzykiem złamania powyżej ryzyka populacyjnego. Ryzyko to wynika z przyczyn klinicznych, pozaszkieletowych i szkieletowych, które oceniane łącznie określają poziom indywidualnego zagrożenia złamaniem i wyznaczają próg interwencji leczniczej (1, 2).

Z dotychczasowych badań wynika, że zaistniałe złamanie jest niezależnym czynnikiem ryzyka przyszłych złamań; obniżona gęstość minerału kostnego (BMD), a zwłaszcza stwierdzenie osteoporozy zgodnie z definicją WHO (T-score kręgosłupa lub szyjki kości udowej niższe lub równe -2,5 SD), zwiększa ryzyko złamania; ponadto im większa liczba czynników ryzyka osteoporozy, tym ryzyko wystąpienia złamania rośnie – nawet przy prawidłowej BMD. Dane te wykazują, że leczenie osteoporozy należy wdrożyć: u wszystkich osób ze złamaniami po niewielkim urazie, zwłaszcza trzonów kręgowych, kości przedramienia, bliższego odcinka kości udowej; u osób bez złamań ze zmniejszoną BMD odpowiadającą kryteriom osteoporozy wg WHO, a także u osób z osteopenią, szczególnie jeśli BMD jest poniżej -2,0 SD i są one obciążone jednym lub kilkoma czynnikami ryzyka (3, 4).

Leczenie osteoporozy obejmuje: leczenie niefarmakologiczne (ograniczenie wpływu czynników ryzyka osteoporozy, zapobieganie upadkom, itp.) oraz leczenie farmakologiczne.

Zasadniczym celem leczenia farmakologicznego osteoporozy jest zapobieganie złamaniom. Cel ten można osiągnąć wpływając na podstawowe procesy zachodzące podczas przebudowy tkanki kostnej, tj. resorpcję (leki antyresorpcyjne) i/lub tworzenie kości (leki anaboliczne). Terapia farmakologiczna poprawia zatem przede wszystkim jakość kości, zwiększając jej wytrzymałość mechaniczną.

Skuteczność przeciwzłamaniowa leków antyresorpcyjnych jest konsekwencją zmian w cyklu przebudowy kości, w wyniku których resorpcja jest wolniejsza od jej tworzenia. Powoduje to przewagę działania anabolicznego związanego z wytwarzaniem i mineralizacją kości przez osteoblasty, których aktywność nie jest hamowana przez leki antyresorpcyjne. Leki antyresorpcyjne zapobiegają dalszej degradacji kości, nie powodują jednak wzrostu grubości beleczek kostnych i liczby połączeń między nimi, nie pogrubiają części korowej przez przyrosty podokostnowe i śródkorowe.

Leki o działaniu anabolicznym stymulują głównie tworzenie nowej kości (wskutek pobudzającego działania na osteoblasty), a w mniejszym stopniu jej resorpcję. Wpływają one korzystnie na makro- i mikroarchitekturę tkanki kostnej, co w ostatecznym efekcie przejawia się zmniejszeniem skłonności do złamań.

Warunkiem rejestracji i rekomendacji leku do leczenia osteoporozy jest jego skuteczność w hamowaniu nowych złamań w próbie wieloośrodkowej, podwójnie ślepej, z losowo dobranymi pacjentami, pod kontrolą placebo. Warunek ten spełniają leki antyresorpcyjne, które działając drogą receptorową hamują aktywność resorpcyjną osteoklastów na różnych etapach ich dojrzewania. Należą do nich estrogeny/HT, niespecyficzne modulatory receptora estrogenowego (SERM) – raloksyfen, kalcytonina. Warunki te spełniają też działające drogą niereceptorową przez endocytozę – bisfosfoniany (w trakcie degradacji i resorpcji składników macierzy kostnej) – etydronian, alendronian, risedronian, ibandronian a także leki anaboliczne – parathormon i stront pobudzające osteoblasty (5, 6).

Aktualnie w Polsce są zarejestrowane i rekomendowane do leczenia osteoporozy leki antyresorpcyjne: estrogeny(HT), raloksyfen, kalcytonina, etidronian, alendronian, risedronian, ibandronian oraz leki anaboliczne: teriparatyd (parathormon) i ranelinian strontu (stront) (1).

Szeroki wachlarz możliwości terapeutycznych osteoporozy z jednej strony ułatwia leczenie tej choroby, ale z drugiej zaś powoduje trudności w podjęciu decyzji. Znajomość wyników badań klinicznych i grup chorych w jakich dokonywano oceny skuteczności działania leku jest ogromnie pomocna w wyborze właściwej terapii dla indywidualnego pacjenta. Trzeba jednak podkreślić, że warunkiem bezwzględnym skuteczności leczenia farmakologicznego osteoporozy jest długoterminowe zażywanie leków, co jest ogromnym problemem nie tylko w tym schorzeniu, ale i u innych chorych z przewlekłymi chorobami.

Aktywność leków antyresorpcyjnch w redukowaniu liczby nowych złamań jest zróżnicowana i wynosi 30-50% po 3. latach stosowania. Niektóre już w 1. roku wykazują ponad 60% skuteczność i utrzymują ją również w 4. i 5. roku badania. Nie może to jednak służyć bezkrytycznemu stopniowaniu skuteczności leków antyresorpcyjnych, ponieważ były one stosowane w populacjach o różnym stopniu zaawansowania osteoporozy, czyli z innym poziomem zagrożenia złamaniami, co miało wpływ na końcowe wyniki (6).

Należy podkreślić i to, że każdy z leków antyresorpcyjnych przejawia również aktywność poza układem kostnym, będąc przydatnym w leczeniu innych zagrożeń zdrowotnych np. działa na gruczoł piersiowy (przeciwnowotworowo), na naczynia krwionośne (zapobiega skutkom miażdżycy), przeciwbólowo, itp. Preparaty te mają również działania niepożądane, a ponadto niektóre z nich wymagają specjalnej dyscypliny w przyjmowaniu leku. Znając te fakty lekarz dobiera leczenie farmakologiczne kierując się bezpieczeństwem, skutecznością w zapobieganiu złamań i korzyściami w oddziaływaniu leczniczym na inne tkanki i narządy, tolerancją leku i akceptacją jego ceny przez pacjenta, przewidywaną dyscypliną przyjmowania, a także kontynuowania leczenia przez pacjenta.

Leczenie antyresorpcyjne jest skuteczne wyłącznie przy niskiej masie kostnej – T-score poniżej -2,0. Przed jego rozpoczęciem istnieje więc wymóg sprawdzenia BMD metodą DXA w szyjce kości udowej. Powinno być ono stosowane łącznie z wapniem i witaminą D, niezależnie od wybranego leku antyresorpcyjnego (7, 8).

Hormonalna terapia zastępcza (HT). Estrogeny hamują utratę zarówno kości beleczkowej jak i korowej. Tak zatem celowość ich podawania w okresie okołomenopauzalnym i pomenopauzalnym jest zasadna. Przez wiele lat hormonalna terapia zastępcza była zalecana jako leczenie pierwszego rzutu u kobiet z osteoporozą pomenopauzalną, pomimo braku ewidentnych dowodów naukowych na redukcję liczby złamań osteoporotycznych.

Opublikowane w ostatnich latach wyniki badań klinicznych wykazały redukcję złamań trzonów kręgowych i złamań pozakręgowych, co obiektywizuje ich korzystne działanie na kości. Niestety jednak wykazano także, że ponad 5-letni okres stosowania HT wybitnie zwiększa wystąpienie raka piersi, endometrium, choroby zakrzepowo-zatorowej, udaru. Ze względu na wymienione wyżej niekorzystne działanie ustalono, że HT nie powinna być zalecana jako rutynowe leczenie osteoporozy u kobiet w okresie około- lub pomenopauzalnym.

Może być ona zalecana jedynie u kobiet z nasilonymi objawami wypadowymi jako terapia krótka, nie przekraczająca 5 lat (7, 9).

Selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM). Selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM) to związki, które wykazują działanie agonistyczne do kości, a antagonistyczne (antyestrogenowe) na gruczoły piersiowe oraz macicę (10).

Raloksyfen – jest lekiem z tej grupy SERM o udowodnionej skuteczności przeciwzłamaniowej i działaniu zmniejszającym zagrożenie chorobą nowotworową piersi. Dlatego stał się naturalnym następcą HT.

Zarówno badanie MORE jak i CORE, w których testowano raloksyfen u kobiet w okresie pomenopauzalnym wykazało zmniejszone ryzyko złamań trzonów kręgowych. Jedynie w grupie chorych z zaawansowaną osteoporozą i złamaniami trzonu kręgowego przed włączeniem do programu, leczonych raloksyfenem obserwowano statystycznie znamienne zmniejszenie ryzyka złamania kości poza kręgosłupem (o 47%). Na podstawie wyników co najmniej 8-letniej obserwacji kobiet w wymienionych badaniach nie stwierdzono różnic w zakresie śmiertelności czy częstości hospitalizacji w obu próbach (p <0,1). Nie obserwowano również zmian w zakresie częstości epizodów zawałów serca, udarów mózgu, nowotworu macicy czy jajników. Stosowanie natomiast raloksyfenu związane było ze wzrostem (1,7-krotnym) częstości występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, skurczów łydek, zaostrzenia objawów wypadowych.

Dlatego Raloksyfen zalecany jest u kobiet po menopauzie, bez objawów wypadowych. W Polsce zarejestrowany jest do leczenia osteoporozy pomenopauzalnej w dawce 60 mg/d (1, 10).

Bisfosfoniany (BP) są syntetycznymi analogami naturalnych pirofosforanów (P-0-P), w których miejsce tlenu zajmuje atom węgla (P-C-P), co czyni te związki odpornymi na hydrolizę. Dołączenie do reszt fosforanowych i węgla łańcuchów bocznych, rodników, wpływa na siłę działania antyresorpcyjnego. Wspólną cechą BP jest duża zdolność wbudowywania się do nowopowstającego minerału w miejscach żywej przebudowy kości, odporność na hydrolizę i bardzo długa aktywność w tkance kostnej – sięgająca wielu lat.

Mechanizm działania BP jest identyczny. Bisfosfoniany na powierzchni kości wiążą się z hydroksyapatytem tworząc kompleksy (wiązanie P-C-P bisfosfonianów – działa jak kotwica) nie poddające się hydrolizie enzymatycznej, chemicznej ani fizycznej, hamując jednocześnie proces tworzenia hydroksyapatytów. Kompleksy bisfosfonian-hydroksyapatyt usuwane są przez aktywne osteoklasty w procesie resorpcji. Efekt działania antyresorpcyjnego zależy od budowy rodników. Farmakologiczne działanie BP to przede wszystkim hamowanie procesów osteoklastycznej resorpcji kości oraz jej mineralizacji w mechanizmie inhibicji tworzenia kryształów hydroksyapatytów (11).

Z klinicznego punktu widzenia istotna jest synteza i stosowanie BP, w których rozpiętość między dawką antyresorpcyjną a hamującą mineralizację byłaby bardzo duża. Osiągnięto to w BP z grupą aminową (aminobisfosfoniany), która znacznie podnosi potencjał antyresorpcyjny bisfosfonianów, ale pozostaje bez wpływu na inhibicję krystalizacji hydroksyapatytów. Siła ich działania, tj. stosunek dawki antyresorpcyjnej do hamującej mineralizację, wynosi mniej więcej 1 do kilku tysięcy, co oznacza, że w dawkach antyresorpcyjnych nie powinno dochodzić do zaburzeń mineralizacji. To niekorzystne zjawisko obserwuje się przy stosowaniu BP bezazotowych. Łańcuchy boczne w bisfosfonianach (związane z atomem węgla) określają aktywność, sposób działania i tym samym skuteczność terapeutyczną poszczególnych preparatów (12).

Wszystkie BP są substancjami źle wchłaniającymi się z przewodu pokarmowego (zaledwie 1-3% podanej dawki), nie ulegają metabolizacji i wydalane są w stanie niezmienionym z moczem i kałem. Wchłanianie bisfosfonianów jest dodatkowo obniżane przez przyjmowanie ich razem z pokarmem, zwłaszcza bogatym w wapń lub inne dwuwartościowe kationy prowadzące do chelatacji w przewodzie pokarmowym. Z tego powodu tak ważne jest przyjmowanie ich na pusty żołądek i popijajanie czystą, odwapnioną gotowaną wodą. Bisfosfoniany wykazują miejscowe działanie drażniące w górnym odcinku przewodu pokarmowego, zwłaszcza przełyku. Dlatego nie należy ich ani rozgryzać, ani ssać, lecz połykać w całości, utrzymując pozycję wyprostną (siedząc lub stojąc) przez 30 minut po połknięciu tabletki. Niemożliwość utrzymania pozycji pionowej, przepuklina rozworu przełykowego, refluksowe zapalenie przełyku oraz czynna choroba wrzodowa stanowią więc przeciwwskazania do leczenia bisfosfonianami.

Obecne na rynku bisfosfoniany należą do dwóch grup. Jedna to bisfosfoniany proste o krótkim łańcuchu bocznym, bezazotowe (np. etidronian, tiludronian, klodronian), a druga to bisfosfoniany złożone, o długim łańcuchu bocznym – aminobisfosfoniany (zawierające jeden lub więcej atomów azotu), np. alendronian, risedronian, ibandronian, zoledronian, pamidronian.

W wyniku wykazania skuteczności w próbach klinicznych, w Polsce do zapobiegania i leczenia osteoporozy zarejestrowano: etydronian. alendronian, risedronian, ibandronian. Poniżej podano krótką charakterystykę poszczególnych bisfosfonianów z przytoczeniem wyników prób klinicznych, podaniem w jakiej grupie wiekowej i w jakim stopniu zagrożenia złamaniem był stosowany lek, a także po jakim czasie leczenia ujawniło się jego działanie przeciwzłamaniowe. Ma to pomóc w wyborze preparatu z grupy bisfosfonianów dla konkretnego pacjenta.

Etydronian jest pierwszym zsyntetyzowanym bisfosfonianem o najprostszej budowie chemicznej stosowanym w leczeniu osteoporozy już w latach osiemdziesiątych. Wykazuje on działanie hamujące resorpcję kości, ale zmniejsza także mineralizację tkanki kostnej (stosunek dawki, przy której dochodzi do zahamowania mineralizacji do dawki antyresorpcyjnej zbliżony jest do 1), zwłaszcza przy długotrwałym stosowaniu. Dlatego terapii nie należy stosować dłużej niż dwa lata i prowadzić ją w sposób cykliczny (400 mg/d przez 2 tygodnie, następnie 76 dni przerwy, podczas której podaje się wapń i witaminę D).

Meta-analiza wszystkich badań klinicznych z zastosowaniem placebo, trwających od 1 do 4 lat, opublikowana w roku 2001 wskazuje na 37% redukcję liczby złamań trzonów kręgowych, przy braku wpływu na redukcję złamań pozakręgowych (13).

Etydronian jest zarejestrowany w Polsce do leczenia osteoporozy pomenopauzalnej w sposób cykliczny.

Alendronian (AL) to aminobisfosfonian pozbawiony niekorzystnego działania na mineralizację kości. Udokumentowano, że zapobiega pomenopauzalnej utracie masy kostnej u kobiet poniżej 60. roku życia i bez osteoporozy (11). Podawany w dawce 10 mg na dobę kobietom z niską masą kostną (T-score<-2,0 SD) i co najmniej jednym kompresyjnym złamaniem trzonu kręgowego, spowodował po 3 latach znamienną redukcję względnego ryzyka nowego złamania trzonu kręgowego: klinicznie o 55% i radiologicznie o 47%, ryzyka złamania nadgarstka o 51%, złamania bliższej nasady kości udowej o 51% (15). W innym badaniu klinicznym przeprowadzonym również u kobiet z niską masą kostną (Tsore<-2,0 SD), bez wcześniejszych złamań osteoporotycznych kręgosłupa, wykazano znamienną redukcję liczby złamań trzonów kręgowych o 53%, ale ograniczenie liczby złamań w szyjce kości udowej o 56% było statystycznie znamienne tylko w subpopulacji kobiet spełniających kryteria diagnostyczne osteoporozy (T score <-2,5) (16). Alendronian przeszedł też pomyślne próby w leczeniu osteoporozy u mężczyzn, wykazując swoją skuteczność poprzez statystycznie istotne zwiększenie masy kostnej i hamowanie złamań kręgów (17). Leczenie AL kobiet i mężczyzn leczonych przewlekle glikokortykoidami również wykazało znamienny wzrost masy kostnej i zmniejszenie częstości złamań kręgów – w porównaniu z osobami przyjmującymi tylko wapń i wit.D. (18).

Należy podkreślić, że stosowanie AL ponad 9 lat nie zagraża nadmiernemu spowolnieniu przebudowy kości, a efekt przeciwzłamaniowy u osób leczonych przewlekle po 8-9 latach pozostaje taki sam jak w pierwszych 1-3 latach terapii.

Alendronian stosowany raz w tygodniu w dawce 70 mg powoduje taki sam wzrost masy kostnej i hamowanie obrotu kostnego, jak dawka 10 mg podawana codziennie. Takie dawkowanie poprawia długoterminową akceptację leczenia i stanowi znaczne ułatwienie w leczeniu osteoporozy (19).

W Polsce AL aktualnie jest zarejestrowany do profilaktyki i leczenia osteoporozy pierwotnej i posterydowej u kobiet i mężczyzn w dawce 10 mg/d oraz 70 mg jeden raz w tygodniu.

Risedronian (RS) to aminobisfosfonian z rodnikiem pierścieniowym pozbawiony niekorzystnego działania na mineralizację kości. W badaniach klinicznych prowadzonych u kobiet w wieku od 5. lat po menopauzie do 85. roku życia z dwoma lub więcej złamaniami trzonów kręgowych lub z jednym złamanym kręgiem i obniżoną masą kostną w odcinku lędźwiowym kręgosłupa lub szyjce kości udowej T-score poniżej 2,0. Risedronian podawany w dawce 5 mg/d już po 6 miesiącach spowodował wzrost BMD w kręgosłupie i szyjce kości udowej. Po 3. latach leczenia uzyskano: ograniczenie liczby nowych złamań kręgów o 49%, przy czym po pierwszym roku już o 65%, a złamań pozakręgowych o 39% (20). Wpływ leczenia RS na ryzyko złamania szyjki kości udowej u starych kobiet oceniano w randomizowanych badaniach HIP. Podczas trzyletniej obserwacji kobiet w wieku 70-79 lat z T-score szyjki kości udowej poniżej -4,0 albo poniżej -3,0, ale z obecnością klinicznych pozaszkieletowych czynników złamania biodra, stwierdzono redukcję ryzyka złamania bliższej nasady kości udowej o 30%. Nie obserwowano natomiast redukcji liczby złamań biodra u kobiet zakwalifikowanych do próby HIP tylko na podstawie czynników ryzyka, ale bez niskiej BMD. Wskazuje to na zasadność wdrażania leczenia RS tylko u kobiet z niską masą kostną (21).

W dotychczasowych obserwacjach z RS wykazano, że efekt przeciwzłamaniowy utrzymuje się co najmniej 7 lat. Stwierdzono także, że dawka 35 mg lub 50 mg podawana raz na tydzień kobietom, leczonym uprzednio przez 2 lata dawką 5 mg/d, doprowadza do takich samych przyrostów masy kostnej (4%) (22).

Risedronian zarejestrowano w Polsce do profilaktyki i leczenia osteoporozy pomenopauzalnej oraz posteroidowej u kobiet w dawce 5 mg/d oraz 35 mg 1 raz w tygodniu.

Ibandronian (IB) jest bisfosfonianem o silniejszym efekcie od alendronianu i risedronianu (10-krotnie). Zatem skuteczna dawka w terapii dziennej jest zasadniczo silniejsza i wynosi 2,5 mg dziennie. Podstawą rejestracji ibandronianu do leczenia przez FDA były pozytywne wyniki 3-letniej, wieloośrodkowej, podwójnie ślepej, randomizowanej, kontrolowanej placebo próby klinicznej z dawką codzienną 2,5 mg (badania BONE). Do badania włączono kobiety będące 5 lat po menopauzie w wieku 55-80 lat (średnia 69), które w badaniu densytometrycznym miały T-score <-2,0 do -5,0 w co najmniej jednym kręgu L₁-L₄ oraz od 1 do 4 złamań kręgów odcinka Th₄-L₄.

Po 3 latach leczenia stwierdzano wzrost BMD w kręgosłupie o 6,5%, w bliższej nasadzie kości udowej 2,8% i zmniejszenie ryzyka złamania kręgów o 62%, a pozakręgowych o 69% (wskaźnik T-score -3,0) (23).

Porównując w badaniu MOBILE skuteczność podawanego doustnie IB w różnych dawkach 2,5 mg/d, 50 mg/miesiąc, 100 mg/miesiąc i 150 mg/miesiąc w grupie kobiet (n=1609) z osteoporozą pomenopauzalną w wieku 55-80 lat (średnia 68) ze średnim BMD w L₂-L₄, wskaźnik T-score <-2,5 do> -5,0 wykazano istotnie korzystniejsze efekty przy zastosowaniu dawki 150 mg (p <0,001) w zakresie zwiększenia BMD w obrębie kręgosłupa lędźwiowego (wzrost odpowiednio o: 5%, 5,3%, 5% oraz 6,6%). Stwierdzono również w każdej z grup istotne zwiększenie BMD w bliższej nasadzie kości udowej z najistotniejszym zwiększeniem przy zastosowaniu IB w dawce 150 mg/miesiąc (p <0,05) (odpowiednio o: 2,5%, 2,8%, 3,5% i 4,2%). W każdym ramieniu badania obserwowano również zbliżone obniżenie stężenia C-telopeptydu, biochemicznego markera resorpcji kości, także najistotniejsze w grupie otrzymującej 150 mg leku (24). Ibandronian zarejestrowano w Polsce do leczenia osteoporozy pomenopauzalnej w dawce 2,5 mg/d i 150 mg/miesiąc – co stanowi nową jakość w leczeniu osteoporozy.

Kalcytonina (CT), to peptyd produkowany przez komórki C tarczycy, obniża resorpcję kostną poprzez bezpośrednie hamowanie aktywności osteoklastów. W leczeniu osteoporozy znalazła miejsce CT łososiowa, która znacznie silniej od ludzkiej hamuje resorpcję kości. W pięcioletnim badaniu PROOF, które objęło 1225 kobiet po menopauzie z rozpoznaną osteoporozą i złamaniami (od 1 do 5 złamań kręgów), podawano kalcytoninę donosową przez 5 lat w dawkach 100, 200, lub 400 IU/d. Tylko podawanie 200 IU/d CT pozwoliło zmniejszyć częstość złamań trzonów kręgów o 33% w porównaniu z placebo. Nie wykazano wpływu leczenia CT na ryzyko złamań obwodowych (25). Kalcytonina ma również działanie przeciwbólowe, co jest wykorzystywane w leczeniu osób z nowym złamaniem osteoporotycznym. Tolerancja leku jest bardzo dobra. Objawy uboczne występujące częściej po podaniu parenteralnym to: zaczerwienienie skóry w miejscu wstrzyknięcia, nudności, bóle brzucha; po aerozolu donosowym podrażnienie śluzówki.

Kalcytonina jest zarejestrowana do leczenia osteoporozy. Postać donosowa – 200 IU/d, podskórnie lub domięśniowo – 100 IU/d.

Znaczna różnorodność leków antyresorpcyjnych kontrastuje ze skromną liczbą preparatów stymulujących tworzenie nowej tkanki kostnej. Tymczasem tylko leki o silnym działaniu anabolicznym stwarzają szansę na odtworzenie struktury szkieletu i efektywne zmniejszenie częstości złamań kośćca u osób z zaawansowaną osteoporozą. Parathormon oraz stront zostały zarejestrowane do leczenia osteoporozy. Stosowany od kilkudziesięciu lat fluorek sodu u osób z osteoporozą nie zyskał akceptacji ze względu na wątpliwości co do efektywności terapii oraz jej bezpieczeństwa (1, 26).

Parathormon (PTH) jako hormon wydzielany przez przytarczyce w sposób ciągły, w nadmiarze nasila resorpcję kości (na przykład w pierwotnej nadczynności przytarczyc). Podawany cyklicznie, pulsacyjnie, we wstrzyknięciach przejawia silne działanie anaboliczne na kość. Oznacza to, że biologiczne skutki działania PTH zależą od czasu, w którym jego stężenie przekracza poziom podstawowy. Pulsacyjne podawanie PTH przywraca odporność tkanki kostnej na złamania poprzez stymulację kościotworzenia na powierzchni kości, pogrubienie warstwy korowej i zwiększenie średnicy zachowanych beleczek kostnych oraz, prawdopodobnie, przez odbudowywanie ciągłości beleczek kostnych i połączeń międzybeleczkowych. W kontrolowanym placebo, prospektywnym badaniu klinicznym, obejmującym 1637 kobiet po menopauzie z zaawansowaną ostoporozą manifestującą się złamaniami trzonów kręgów, stosowano codzienne wstrzyknięcia podskórne 20 μg lub 40 μg rekombinowanego ludzkiego PTH, fragment 1-34 (rhPTH 1-34, teriparatide) wraz z doustną podażą wapnia i wit. D. Po 19. miesiącach terapii uzyskano znamienną redukcję ryzyka nowych złamań trzonów kręgów (o 65% i 69% odpowiednio dla obu dawek). Ryzyko złamań pozakręgowych zmniejszyło się dla obu dawek o 53% (27). Badania kliniczne nad długoterminową skutecznością teriparatide skrócono po odkryciu, że skrajnie wysokie dawki rhPTH 1-34 indukują u szczurów rozwój osteosarcoma. Wykazano jednak, że ten typ nowotworu występuje jedynie u gryzoni eksponowanych od urodzenia na wysokie dawki PTH. W badaniach klinicznych przeprowadzonych u ponad 1000 pacjentów, leczenie PTH lub jego fragmentami trwające do 3 lat nie zwiększało częstości występowania nowotworów kości ani innych tkanek. Efekt przeciwzłamaniowy PTH utrzymuje się nawet po 18 miesiącach po odstawieniu leku. W badaniach klinicznych rhPTH stosowano nie tylko u kobiet, ale i u mężczyzn (28). Wzrost BMD w kręgosłupie lędźwiowym i szyjce kości udowej był porównywalny z uzyskanym u kobiet. Stosowanie PTH w czasie badań klinicznych nie wiązało się z wystąpieniem poważnych objawów niepożądanych (sporadycznie obserwowano ból głowy, nudności, tachykardię). Dzięki badaniom klinicznym PTH uzyskało rejestrację do leczenia ciężkiej osteoporozy u obu płci (w USA przez 2 lata, w krajach Unii Europejskiej, w tym Polsce – przez 18 miesięcy).

Stront. Już w latach 50. stwierdzono, ze podawanie małych dawek soli strontu pacjentom z osteoporozą powoduje wzrost stopnia uwapnienia kręgów, jakkolwiek oceny dokonywano przy pomocy badań radiologicznych. Badania in vitro i in vivo wykazały, że związki strontu mogą zarówno hamować resorpcję, jak i stymulować tworzenie nowej tkanki kostnej. Dochodzi do tego przez: zwiększenie liczby i aktywności osteoblastów a zarazem ograniczenie różnicowania, dojrzewania i aktywności resorpcyjnej osteoklastów. Międzynarodowe wieloośrodkowe, podwójnie ślepe, randomizowane, pod kontrolą placebo badania kliniczne nad skutecznością i tolerancją ranelinianu strontu (RS), podawanego doustnie w dawce 2,0 g/dobę kobietom z osteoporozą pomenopauzalną, wykazały skuteczność w redukowaniu liczby złamań (29).

W badaniu SOTI oceniano skuteczność terapii RS u 1649 kobiet średnio w wieku 69,7 lat, z T-score ≤ -3,5 i z przebytymi złamaniami kręgów. RS w pierwszym roku zredukował ryzyko nowych złamań kręgów (nzk) o 49%, a po trzech latach o 41%, zaś ryzyko klinicznych n z k odpowiednio o 52% i 38% – w porównaniu z placebo. Terapia efektywnie zmniejszała nasilenie bólów pleców, utratę wzrostu oraz powodowała wzrost BMD zarówno w szyjce kości udowej, jak kręgosłupie (po 3 latach) odpowiednio o 8,3% i 14,4% (30).

W badaniu TROPOS oceniano wpływ RS na częstość występowania złamań pozakręgowych, w tym bliższej nasady kości udowej u 5091 osób, w wieku średnio 76,8 lat, z T-score średnio -3,1, i co najmniej jednym złamaniem pozakręgowym lub z klinicznymi czynnikami ryzyka złamań. RS po trzech latach terapii zmniejszył (w porównaniu z grupą placebo) ryzyko nowych złamań pozakręgowych o 16%, w tym złamań biodra o 41% i spowodował wzrost BMD w szyjce kości udowej o 8,2% oraz w kręgosłupie o 14,7%, przy bardzo dobrej tolerancji leku (31).

Stront jest zarejestrowany w Polsce do leczenia osteoporozy w dawce 2 g/d.

Stosowanie monoterapii lekami antyresorpcyjnymi lub anabolicznymi zmniejsza ryzyko złamań o ok. 50%. Oznacza to, że w trakcie leczenia nadal zdarzają się złamania osteoporotyczne. Dlatego zrozumiałe są próby zastosowania dwóch leków antyresorpcyjnych lub skojarzenie leku antyresorpcyjnego z anabolicznym.

Połączenie dwóch inhibitorów resorpcji kości nie jest zalecane ze względu na indukowanie nadmiernej supresji układu kostnego. Jedynie u kobiet z objawami wypadowymi, u których HTZ jest niewystarczająca w leczeniu osteoporozy dopuszcza się dołączenie bisfosfonianów (32, 33). Nie zaleca się także stosowania terapii złożonej z preparatów PTH i bisfosfonianów, ponieważ bisfosfoniany hamują anaboliczne działanie parathormonu. Wykazano ponadto, że u chorych uprzednio leczonych alendronianem, po zastosowaniu PTH obserwowano identyczny wzrost obrotu kostnego w porównaniu do grupy wcześniej nie leczonej. Zaleca się natomiast podaż inhibitorów resorpcji po zakończeniu terapii PTH w celu zachowania uzyskanych korzyści.

Jako, że w żadnym z dotychczasowych badań nie udowodniono, aby terapia skojarzona zmniejszała ryzyko złamań osteoporotycznych skuteczniej niż monoterapia, dlatego nie jest zalecana.

Po ustaleniu wskazań do rozpoczęcia leczenia osteoporozy, należy wdrożyć leczenie farmakologiczne. Wybór leczenia związany jest z wiekiem i współistniejącymi zagrożeniami. W dokonaniu tego pomaga nie tylko znajomość wyników prób klinicznych, w których wykazano skuteczność przeciwzłamaniową leków, ale także analiza w jakim wieku oraz po jakim czasie leczenia ujawniały się ich korzystne działania. Dopiero na tej podstawie można adresować poszczególne leki do osób wymagających farmakoterapii. Leczenie wybranym preparatem może być prowadzone tak długo, jak długo trwało badanie kliniczne wykazujące jego bezpieczeństwo i skuteczność w tym okresie.

Hormonalna terapia może być postępowaniem z wyboru w hamowaniu ubytku masy kostnej jedynie u kobiet we wczesnym okresie pomenopauzalnym, szczególnie z nasilonymi objawami wypadowymi, z ograniczonym okresem ich stosowania do 60. roku życia w najmniejszych skutecznych dawkach.

Raloksyfen stanowi alternatywę w prewencji osteoporozy u kobiet kilka lub kilkanaście lat po menopauzie, bez objawów wypadowych. Ponieważ nie ma górnej granicy wieku jego stosowania, lek jest naturalnym następcą terapii hormonalnej u kobiet po 60. roku życia. Raloksyfen zmniejsza nie tylko ryzyko złamań trzonów kręgowych, ale zagrożenie rakiem gruczołu piersiowego, a także ogranicza powikłania miażdżycy.

Aminobisfosfoniany wykazują dużą skuteczność w ograniczeniu liczby nowych złamań w obrębie zarówno szkieletu osiowego, jak i obwodowego. Stąd zalecane są do leczenia osteoporozy u chorych z zaistniałymi złamaniami, osób starszych, u których ryzyko złamania szyjki kości udowej wzrasta z wiekiem.

Kalcytonina wykazuje swoje korzystne działanie przeciwzłamaniowe w obrębie trzonów kręgowych u osób z osteoporozą i ujawnionymi już złamaniami, a także działanie przeciwbólowe. Powinno być zatem rozważone stosowanie jej u ludzi starszych ze złamaniem kości we wczesnym okresie.

Stront w przeciwieństwie do bisfosfonianów wykazuje działanie nie tylko antyresorpcyjne, ale i kościotwórcze. Stront okazał się skuteczny zarówno w osteoporozie bez złamań, jak i ze złamaniami. Dlatego powinien być zalecany u chorych starszych z małą gęstością mineralną kości.

Parathormon o działaniu anabolicznym powinno się stosować u osób z zaawansowaną osteoporozą z licznymi złamaniami.

W przypadku fluorku sodu, brak jest jednoznacznych pozytywnych danych pozwalających na jego rekomendację w leczeniu osteoporozy. Wymaga to dalszych badań z uwzględnieniem dawki i czasu jego stosowania.