Częstość występowania ch.P. w populacji ogólnej szacuje się na 84 do 167 przypadków na 100 000 tysięcy mieszkańców, a zachorowalność od 5 do 24 przypadków w ciągu roku (1). Tak więc w Polsce na ch.P. cierpi od 60 do 80 tysięcy osób, a corocznie należy spodziwać się do 4 do 6 tysięcy nowych zachorowań.

U 60-70% pacjentów pierwszym objawem ch.P. jest jednostronne drżenie spoczynkowe. Drżenie parkinsonowskie w przeciwieństwie do innych objawów ch.P. jak spowolnienie ruchowe i sztywność mięśniowa nie poddaje się dobrej kontroli farmakologicznej preparatami lewodopy (2). Dodatkowym i poważnym ograniczeniem stosowania preparatów lewodopy jest możliwość nasilenia komponentu posturalno-kinetycznego drżenia parkinsonowskiego (3). Całość sprawia, że chorzy z drżenną postacią ch.P. często nie mają możliwości pomocy, która poprawiałaby ich jakość życia. Leki, bowiem często są nieskuteczne, ich efekt działania może być przemijający i leczenie wzmagać może inne niż spoczynkowe rodzaje drżenia.

Szacuje się, że na drżenną postać choroby cierpi zaledwie od 10 do 15% ogółu pacjentów z ch.P., co sprawia, że prace na ten temat przeprowadzane są na małych grupach chorych (1).

Znacznie nasilone drżenie może stać się przyczyną inwalidztwa chorego, uniemożliwiając wykonywanie prostych aktywności życia codziennego. Nawet drżenie o niedużej amplitudzie upośledzające wykonywanie precyzyjnych ruchów może stać się przyczyną niemożliwości wykonywania zawodu w takich grupach jak: muzycy, artyści, chirurdzy. Drżenie parkinsonowskie może w znaczący sposób upośledzać jakość życia osób nim dotkniętych. Leczenie operacyjne (selektywna talamotomia) drżenia podejmuje się przy braku skuteczności farmakoterapii lub pojawieniu się poważnych objawów niepożądanych wynikających z takiego leczenia (4, 5).

Jak do tej pory większość badaczy skupiała swoją uwagę wyłącznie na ocenie wpływu talamotomii na motoryczne objawy ch.P., takie jak drżenie spoczynkowe, sztywność mięśniowa i objawy bradykinetyczne – pomijając całkowicie ocenę wpływu takiego leczenia na jakość życia operowanych. Jeśli dokonywano tego w nielicznych doniesieniach, to posługiwano się do przeprowadzenia takiej oceny skalami obiektywnymi, które nie oddawały rzeczywistej, czyli subiektywnej oceny (6).

Subiektywne badanie jakości życia jest jedynym, które pozwala poznać indywidualną ocenę chorego odnośnie wpływu choroby i jej leczenia na stan jego zdrowia. Ponadto badanie jakości życia stanowi zupełnie nowe podejście do oceny skuteczności leczenia i wyznaczania nowych celów postępowania z chorym, co ma szczególne znaczenie w przypadku chorób przewlekłych, jaką jest ch.P. (7).

Najczęściej stosowaną skalą oceny aktywności życia codziennego, czyli jakości życia chorych z idiopatyczną postacią ch.P., jest część II UPDRS. Aktywności życia codziennego oceniane są tu przez badającego, a zatem jest to próba obiektywnej oceny skuteczności leczenia farmakologicznego bądź operacyjnego ch.P. Poprawa jakości życia chorych wykazywana w takiej ocenie, nie zawsze oddaje rzeczywistą subiektywną poprawę lub jej brak, odczuwaną przez chorych. Dlatego niezwykle istotne znaczenie do oceny skuteczności leczenia operacyjnego ch.P. jest uwzględnienie subiektywnej oceny jakości życia chorych. Taką subiektywną skalą, która cechuje się sprawdzoną czułością, swoistością i powtarzalnością jest kwestionariusz ch.P. (8, 9). Kwestionariusz ten wypełniany jest przez samych chorych bez obecności badającego, co gwarantuje wiarygodność badania.

Kompleksowa ocena chorych z ch.P. tzn: objawów motorycznych w połączeniu z subiektywną i obiektywną oceną jakości życia po operacji pozwala dokładnie określić wpływ selektywnej talamotomii na stan kondycji fizycznej, społecznej i emocjonalnej leczonych.

Badanie objęło grupę 32 chorych z drżenną idiopatyczną postacią ch.P. W grupie tej było 21 (65,6 %) mężczyzn i 11 (34,4%) kobiet. Średni wiek zachorowania wśród operowanych chorych wynosił 53,7 lat (SD=5,97; zakres 41,2-62,3 lat). Średni czas trwania objawów ch.P. od rozpoznania do przeprowadzenia operacji wynosił 8,1 lat (SD=3,38, zakres 3,8-15,8 lat). Średni wiek chorych w momencie operacji wynosił 61,8 lat (SD=5,43; zakres 50,1-71,1 lat). Wszyscy chorzy zakwalifikowani do operacji przyjmowali preparaty lewodopy w średniej dawce dobowej 664,06 (SD=262,2; zakres 400-1400 mg). Do leczenia operacyjnego kwalifikowano pacjentów z idiopatyczną, drżenną postacią ch.P., u których leczenie farmakologiczne nie kontrolowało w zadowalający sposób drżenia. Byli to pacjenci, z co najmniej 4-5 letnim wywiadem chorobowym i wyraźną lateralizacją objawów. Kierując się obrazem klinicznym ch.P. wykonano 18 (56,2%) talamotomii lewostronnych i 14 (43,7%) talamotomii prawostronnych. U żadnego operowanego nie przeprowadzono retalamotomii. Subiektywną jakość życia chorych oceniono w oparciu o kwestionariusz ch.P., a obiektywną jakość życia w oparciu o część II UPDRS. Stopień klinicznego zaawansowania ch.P. oceniono na podstawie skali Hoehn i Yahr´a w fazie „off”. Stopień uzależnienia chorego od otoczenia oceniono na podstawie skali Schwab i England´a. Objawy motoryczne (patognomoniczne) ch.P. zarówno przeciwstronnie jak i tożstronnie do operacji oceniono w oparciu o poszczególne punkty części III UPDRS. Powikłania dopaterapii oceniono w oparciu o poszczególne punkty części IV UPDRS. Chorych w przebiegu pooperacyjnym oceniano w fazie „off” w 3, 12, i 24 miesiące po stereotaktycznej talamotomii według wyżej wymienionych testów klinicznej oceny ch.P. Dobowe przedoperacyjne dawki lewodopy zostały porównane do dobowych dawek w 24 miesiące po talamotomii. Do oceny istotności różnic pomiędzy pomiarem przedoperacyjnym i pomiarami w kolejnych miesiącach pooperacyjnej obserwacji według UPDRS i kwestionariusza ch.P. zastosowano nieparametryczny test znaków rangowych Wilcoxona dla prób zależnych. Normalność rozkładu danych w badanych grupach sprawdzono za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa. Jako kryterium wiarygodności wyników przyjęto wartość prawdopodobieństwa p<0,05. Analizę danych wykonano za pomocą komputerowego pakietu statystycznego SPSS 8.0 L.

W 24 miesiące po talamotomii stwierdzono 35,4% subiektywną poprawę jakości życia w zakresie sprawności ruchowej, 34,9% poprawę jakości życia w zakresie czynności dnia codziennego oraz 34,3% poprawę zmniejszenia poczucia napiętnowania. Subiektywna ocena jakości życia w zakresie stanu emocjonalnego, wsparcia ze strony grupy, pamięci, komunikowania się i dyskomfortu somatycznego nie uległy poprawie po talamotomii. Średnia ogólna subiektywna ocena jakości życia leczonych wykazała 21,1% poprawę. Wpływ talamotomii na subiektywną ocenę jakości życia operowanych w poszczególnych zakresach kwestionariusza ch.P. przedstawiono w tabeli 1. Natomiast obiektywna ocena jakości życia operowanych wykazała 48,4% poprawę po operacji. Wpływ talamotomii na obiektywną ocenę aktywności życia codziennego przedstawiono w tabeli 2. Talamotomia przyczyniła się do 76,6% zmniejszenia komponentu spoczynkowego drżenia w przeciwstronnej kończynie górnej i do 62,5% zmniejszenia komponentu spoczynkowego drżenia w kończynie dolnej. Po operacji odnotowano również 69,2% zmniejszenie komponentu posturalno-kinetycznego drżenia parkinsonowskiego w przeciwstronnej kończynie górnej. Po operacji zaobserwowano 41,8% zmniejszenie sztywności mięśniowej. Talamotomia nie wpłynęła na objawy bradykinetyczne i osiowe ch.P. W przebiegu pooperacyjnym nie zaobserwowano zmniejszenia czasu trwania dyskinez polekowych, lecz niewielkie zmniejszenie ich stopnia nasilenia. Średnia wartość oceny klinicznego zaawansowania ch.P. przed operacją w fazie „off” wynosiła 2,28, w 24 miesiące po operacji 2,34. Poprawę w stopniu uzależnienia chorego od otoczenia uzyskano również w skali Schwab i England´a. Ocena niezależności chorego od otoczenia przed talamotomią wynosiła 71,23%, a w 24 miesiące po operacji 80,2%. W 24 miesiące po operacji średnia dobowa dawka lewodopy wynosiła 567 +/- 147 mg lewodopy, a zmniejszenie dobowej dawki lewodopy przekroczyło granicę znamienności statystycznej.

W grupie 32 chorych wykonano 32 stereotaktyczne talamotomie. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 9 operowanych chorych. Pooperacyjne deficyty neurologiczne u 7 chorych miały charakter przejściowy, a u 2 chorych charakter trwały (dyzartryczne zaburzenia mowy, niedowład połowiczy). Tak więc talamotomia pozostaje wysoce skuteczną i bezpieczną metodą operacyjnego leczenia chorych z drżenną postacią ch.P.

Jakość życia chorych z ch.P. zależy w głównej mierze od zaawansowania procesu chorobowego, co związane jest z nasileniem wiodących ruchowych objawów, takich jak: drżenie parkinsonowskie, spowolnienie ruchowe i sztywność mięśniowa. Postać drżenna jak również bradykinetyczno-hipertoniczna ch.P., wraz z postępem choroby przynoszą stopniową utratę samodzielności chorych.

Na jakość życia chorych z ch.P. oprócz objawów motorycznych znaczny wpływ mają tzw.: objawy pozaruchowe. Wśród objawów pozaruchowych, które przyczyniają się do obniżenia jakości życia chorych większość autorów podkreśla przede wszystkim współistnienie zaburzeń psychicznych, a w szczególności reaktywnej depresji (10). Depresja w ch.P. jest bardzo częstym objawem i szacuje się, że występuje ona u 40 do 60% chorych (10). Ponadto zaburzenia snu i czynności poznawczych wraz ze współistniejącą depresją prowadzą do znacznego obniżenia jakości życia chorych, co potwierdzają doniesienia licznych autorów (8, 9). Ponadto wraz z postępem ch.P. u większości chorych stwierdza się upadki, które pozostają najczęstszą przyczyną śmiertelności, kalectwa i konieczności umieszczenia chorych w szpitalach i zakładach opiekuńczych (11, 12).

Za najskuteczniejszy lek w ch.P. zmniejszający spowolnienie ruchowe, sztywność mięśniową i drżenie parkinsonowskie, a tym samym poprawiający jakość życia chorych, uważa się lewodopę. Należy pamiętać również o metodach niefarmakologicznych takich jak: kinezyterapia, ćwiczenia korekcyjne, edukacja i właściwe odżywianie, które pozwalają dodatkowo usprawnić codzienną samodzielność pacjentów (1).

Długotrwałe stosowanie lewodopy związane jest jednak z wystąpieniem trudnych do zaakceptowania objawów ubocznych i stopniową utratą skuteczności leczenia. Dotyczy to w szczególności drżenia parkinsonowskiego, które nie poddaje się zadowalającemu leczeniu farmakologicznemu. W przypadku opornego na farmakoterapię drżenia wykonuje się stereotaktyczne uszkodzenie wzgórza, a skuteczność tej metody leczenia potwierdza wiele publikacji (6, 13, 14). Niestety większość autorów poddaje ocenie wyłącznie wpływ talamotomii na drżenie pomijając nawet inne objawy motoryczne tej choroby, a mianowicie sztywność mięśniową i spowolnienie ruchowe. Tylko w nielicznych pracach poddano ocenie jakość życia operowanych przy użyciu skal nieswoistych i swoistych dla parkinsonizmu. I tak Gray i wsp. w grupie 33 chorych poddanych jednostronnej talamotomii w obserwacji 6-miesięcznej stwierdzili poprawę jakości życia w zakresie dyskomfortu somatycznego przy użyciu nieswoistej dla parkinsonizmu ogólnej skali życia (SF-36 Short Form Health Survey) (15). Autorzy ci stosując kwestionariusz ch.P. w tej grupie chorych wykazali poprawę jakości życia wyłącznie w zakresie poczucia napiętnowania i dyskomfortu somatycznego (15). Valalik i wsp. odnotowali w grupie 23 chorych po jednostronnej talamotomii przy użyciu kwestionariusza ch.P. poprawę jakości życia w zakresie sprawności ruchowej, czynności dnia codziennego i poczucia napiętnowania (16). Mniej wyrażoną poprawę jakości życia autorzy ci stwierdzili również w zakresie stanu emocjonalnego chorych. Jakość życia operowanych w pozostałych zakresach kwestionariusza ch.P. nie uległa poprawie (16).

W obecnym badaniu odnotowano 21,1% poprawę średniej ogólnej oceny jakości życia leczonych. Ta subiektywna poprawa stwierdzona przez chorych w oparciu o kwestionariusz ch.P. znalazła odzwierciedlenie w obiektywnej ocenie jakości życia chorych w oparciu o część II ADL UPDRS. Według części II ADL UPDRS poprawa po jednostronnej talamotomii wynosiła aż 48,8% w stosunku do wartości przedoperacyjnych w 2 lata po talamotomii. Tak więc procentowa obiektywna poprawa jakości życia chorych dokonana przez badającego przewyższa, co najmniej dwukrotnie subiektywną samoocenę jakości życia dokonaną przez operowanych przy użyciu kwestionariusza ch.P. (PDQ-39). W prezentowanym materiale poprawę jakości życia operowanych należy tłumaczyć zmniejszeniem komponentu spoczynkowego drżenia w przeciwstronnych kończynach oraz zmniejszeniem komponentu postruralno-kinetycznego drżenia parkinsonowskiego w przeciwstronnej kończynie górnej. Uwolnienie kończyny górnej od drżenia o charakterze posturalno-kinetycznym ułatwia wykonywanie czynności precyzyjnych, a w tym wielu prostych czynności dnia codziennego. Natomiast całkowite ustąpienie lub znaczne zmniejszenie drżenia spoczynkowego zmniejsza poczucie napiętnowania chorych. Ponadto zmniejszenie sztywności w przeciwstronnych kończynach usprawnia wykonywanie ruchów zamiarowych. Należy zaznaczyć, że objawy bradykinetyczne w grupie chorych z drżenną postacią ch.P. są w niewielkim stopniu nasilone przed operacją.

Leczenie operacyjne jak farmakologiczne chorych z ch.P. ma na celu poprzez zmniejszenie wiodących objawów tej choroby poprawić jakość życia osób nią dotkniętych. Wyniki obecnej pracy podkreślają znaczenie oceny nie tylko objawów motorycznych ch.P., lecz również subiektywnej oceny jakości życia dokonywanej przez operowanych jak i obiektywnej oceny jakości życia przeprowadzonej przez badającego. Dokładne badanie jakości życia chorych z ch.P. pozwala określić rolę operacyjnego leczenia chorych z drżenną postacią tej choroby i poznać wpływ takiego leczenia na stan kondycji fizycznej, emocjonalnej i psychicznej leczonych. Tak więc badanie jakości życia powinno stać się nieodzownym elementem oceny operacyjnego leczenia chorych z ch.P.

1) Talamotomia poprawiła jakość życia operowanych chorych w zakresie czynności dnia codziennego, o 34,9% w subiektywnej poprawie odczuwanej przez chorych i o 48,4% w obiektywnej poprawie stwierdzanej przez badającego.

2) Talamotomia skutecznie zmniejszyła komponent spoczynkowy i posturalno-kinetyczny drżenia parkinsonowskiego.

3) Talamotomia zmniejszyła sztywność mięśniową u większości operowanych.

4) Talamotomia nie wpłynęła na przeciwstronne bradykinetyczne i osiowe objawy choroby Parkinsona.

5) Talamotomia nie wpłynęła na tożstronne objawy choroby Parkinsona.

6) Talamotomia spowodowała znaczne zmniejszenie dobowej dawki lewodopy, nie zmniejszając przy tym czasu trwania i w niewielkim stopniu zmniejszając intensywności dyskinez polekowych fazy „on”.