Przełom nadnerczowy jest nagłym stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Przebiega pod postacią wstrząsu z obwodową niewydolnością krążenia, zaburzeniami elektrolitowymi (hiponatremią, hiperkaliemią i hipoglikemią), bólami brzucha, wymiotami, biegunką oraz zaburzeniami świadomości. Nieleczony może prowadzić do zgonu. Poprzedzony jest często długotrwałym okresem objawów przepowiadających, czyli utratą apetytu i nudnościami (objawy „brzuszne”), uczuciem rozbicia i bólami mięśni (objawy „pseudogrypowe”). W tym okresie występują już z reguły wymienione powyżej zaburzenia elektrolitowe, może towarzyszyć im też hiperkalcemia.

Przełom może być pierwszym objawem niedoczynności kory nadnerczy – według Zellisena ma to miejsce u co drugiego pacjenta z nierozpoznaną chorobą Addisona (1). Bezpośrednią jego przyczyną może być infekcja, przebiegająca z podwyższoną ciepłotą ciała, znaczny wysiłek fizyczny, stres, operacja, czy wreszcie (szczególnie częste u osób w wieku podeszłym) odwodnienie z niedostateczną podażą sodu w diecie (2, 3, 4).

Gwałtownie rozwijająca się pierwotna niedoczynność kory nadnerczy na skutek ich krwotocznej martwicy, w przebiegu posocznicy meningokokowej (zespół Waterhaus-Friedrichsen) albo innego stanu przebiegającego z sepsą i rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym znacznie pogarsza rokowanie, złe już z powodu ciężkiej choroby podstawowej (5).

Do przełomu nadnerczowego u chorych z wtórną niedoczynnością kory nadnerczy dochodzi najczęściej przy próbie odstawienia przewlekle stosowanej steroidoterapii. Należy podkreślić, że do zahamowania osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej dochodzi nie tylko na skutek leczenia przeciwzapalnymi dawkami glukokortykoidów doustnych. Opisywane są przełomy nadnerczowe podczas próby odstawienia glukokortykoidów podawanych w inhalacjach, a nawet we wlewkach do jelita grubego (6). Objawy zagrażającego wstrząsu są często brane za objawy choroby podstawowej (na przykład bóle mięśni i kości mogą być uznane za zaostrzenie dolegliwości spowodowanych reumatoidalnym zapaleniem stawów, a bóle brzucha za nawrót zapalenia jelita grubego).

W zespole objawów rozwijającej się w wyniku wikłającego poród krwotoku poporodowej niedoczynności przysadki (zespół Sheehana) najgroźniejsze są objawy właśnie niedoczynności kory nadnerczy (wtórnej z niedoboru ACTH), a przełom nadnerczowy może być pierwszym objawem choroby.

Do przełomu nadnerczowego u osoby zdrowej może dojść na skutek leczenia przeciwgrzybiczego ketokonazolem, ponieważ jest to silny inhibitor stroidogenezy nadnerczowej. Nudności i brak apetytu będące objawami niedoboru kortyzolu mogą być w tym wypadku mylnie interpretowane jako objawy nietolerancji leku (7).

Analizując historię choroby 53 chorych leczonych przez dziesięć lat substytucyjnymi dawkami hydrokortyzonu, Flemming stwierdził, że u co trzeciego z nich w tym okresie wystąpił przełom. U pacjentów z niedoczynnością pierwotną stwierdzono wyższe jego ryzyko niż w wypadku niedoczynności wtórnej. Przełom występował częściej u kobiet niż mężczyzn (8).

W opisywanej przez Flemminga grupie chorych, do przełomu dochodziło najczęściej z powodu niedostatecznego zwiększenia dawki Hydrokortyzonu w sytuacjach tego wymagających. Według Zellisena niemal jedna trzecia pacjentów z niedoczynnością kory nadnerczy nie zwiększa dawki w wypadku infekcji przebiegającej z podwyższoną temperaturą ciała, choć zdają sobie sprawę z takiej konieczności.

Umiejętność właściwej modyfikacji dawki Hydrokortyzonu przez pacjenta nabiera w ostatnich latach szczególnego znaczenia, ponieważ dążymy do substytucji jak najmniejszymi jego dawkami, stosując najczęściej poniżej 30 mg leku dziennie. W ten sposób chronimy pacjentów przed przedawkowaniem kortykoidów, ale likwidujemy „nadwyżkę”, służącą jako osoczowa rezerwa na wypadek nagłego wzrostu zapotrzebowania na kortyzol. Przed większym wysiłkiem fizycznym (niektórzy zaliczają tu nawet dłuższy marsz) pacjent powinien zażyć więc dodatkowo 5-10 mg hydrokortyzonu. Większe stresy fizyczne i psychiczne, choroby przebiegające z podwyższoną temperaturą ciała, mogą wymagać nawet podwojenia stosowanej dawki steroidów. Niezwykle ważne jest noszenie przez pacjenta karty wypisowej lub innego dokumentu z informacją o chorobie i zalecanym sposobie leczenia (1, 3). Lekarz pierwszego kontaktu ma obowiązek zareagować na sytuację zwiększonego zapotrzebowania na glukokortykoidy, zlecając dodatkowe dawki doustne albo, w wypadku biegunki lub wymiotów, parenteralne podanie leku. Należy pamiętać o tym, że włączenie leczenia L-tyroksyną zwiększa klirens kortyzolu i również wymaga zwiększenia dawek Hydrokortyzonu. U pacjentów z gruźlicą kory nadnerczy leczonych rifampicyną zapotrzebowanie na glukokortykoidy jest dwukrotnie wyższe niż przy stosowaniu innych leków, a u chorych po operacji raka kory nadnerczy leczonych Mitotanem rośnie dwu- lub trzykrotnie. Stosowaną dawkę hydrokortyzonu należy zwiększyć o 50% w III trymestrze ciąży. W wypadku wymiotów lub nasilonej biegunki Hydrokortyzon należy podawać parenteralnie (2, 3, 4, 9).

Jako osłonę zabiegów operacyjnych i w przebiegu urazów stosuje się z reguły dożylne podanie 100 mg hydrokortyzonu, po którym następuje infuzja 100-150 mg. Niektóre badania wskazują na to, że mniejsze dawki hydrokortyzonu (25-75 mg/24 godziny) są wystarczające dla osłony drobnych zabiegów chirurgicznych. Osłona porodu i dwóch pierwszych dób połogu jest taka sama jak w wypadku operacji (10).

Pierwszym, dyskretnym objawem zagrażającego przełomu nadnerczowego może być utrata apetytu, często połączona z uczuciem nieznacznych nudności a czasem zwiększonym łaknieniem soli. Brak apetytu to niezwykle ważny objaw, którego nie można bagatelizować u chorego leczonego przewlekle substytucyjnymi dawkami Hydrokortyzonu. Kolejnym objawem są bóle brzucha i wymioty, czasem mylnie interpretowane jako objawy choroby wrzodowej wywołanej doustnym kortykoidem. Uczucie ogólnego rozbicia, osłabienie, bóle mięśni, kości i stawów, są to tak zwane objawy paragrypowe, często bezpośrednio poprzedzające rozwój wstrząsu. Obserwowana jest hipotonia i hipotonia ortostatyczna. W badaniach laboratoryjnych można odnotować hiponatremię z hiperkaliemią, hiperkalcemię i hipoglikemię (2, 3, 4, 9).

Obecność powyższych objawów, nawet przy ich miernym nasileniu wymaga natychmiastowego zwiększenia dawki Hydrokortyzonu. W wypadku wymiotów lub biegunki musi być on podany parenteralnie, a chory najczęściej wymaga hospitalizacji. Należy intensywnie leczyć przyczynę zagrożenia przełomem, którą jest najczęściej infekcja.

Najczęstsze objawy przełomu nadnerczowego zebrano w tabeli 1.

W przypadku rozwiniętego już przełomu nadnerczowego dominuje obraz wstrząsu hipowolemicznego lub normowolemicznego, z utratą lub bez utraty świadomości.

Jeżeli przyczyną wystąpienia przełomu jest infekcja, współwystępowanie wysokiej gorączki może nasuwać podejrzenie wstrząsu septycznego. Z drugiej strony u chorego z sepsą może rozwinąć się ostra martwica kory nadnerczy (5).

Podwyższone stężenia wapnia w surowicy mogą nasuwać błędne rozpoznanie wstrząsu hiperkalcemicznego, z reguły jednak hiperkalcemia nie jest aż tak znaczna, by mogła wywołać tak dramatyczne objawy. Hipoglikemia nasila zaburzenia świadomości, w mechanizmie neuroglikopenii i nie zawsze ustępuje po wstrzyknięciu dożylnym glukozy. Hiponatremia sprzyja dodatkowo obrzękowi mózgu. Znaczna hiperkaliemia może być przyczyną komorowych zaburzeń rytmu serca. Współwystępowanie hipoglikemii z hiponatremią i hiperkaliemią u pacjenta we wstrząsie (szczególnie w wypadku hipotonii opornej na aminy katecholowe) powinno natychmiast skierować nasze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w kierunku przełomu nadnerczowego (2, 3).

Leczenie przełomu nadnerczowego należy rozpocząć tak szybko, jak to jest możliwe, jeszcze przed uzyskaniem wyników badań krwi. Nawet w wypadku wątpliwości diagnostycznych mniejszym błędem jest niepotrzebne podanie Hydrokortyzonu, niż jego zaniechanie. Glukokortykoid poza tym wywrze korzystne działanie na przykład w przypadku wstrząsu septycznego, hiperkalcemii czy hipoglikemii.

Niezwykle ważne jest szybkie zabezpieczenie dostępu do żyły – jeżeli to możliwe, to w dwóch miejscach. Podczas zakładania igły warto pobrać krew, w celu zabezpieczenia jej do wykonania badań „podstawowych” oraz późniejszego oznaczenia stężenia kortyzolu i ACTH w surowicy. Natychmiast po pobraniu krwi należy podać dożylnie 100 mg hydrokortyzonu, a następnie kontynuować leczenie parenteralne Hydrokortyzonem w dawce 200-400 mg dziennie w czterech dawkach podzielonych. Przy tak wysokich dawkach hydrokortyzonu nie jest konieczne podawanie Fludrokortyzonu.

Należy też przetaczać duże ilości płynów, głównie 0,9% NaCl (początkowo z prędkością aż do 1000 ml/godzinę). Do wlewu z soli fizjologicznej wskazane jest też dodanie kilku ampułek 20% albo 40% glukozy, ze względu na zagrażającą choremu hipoglikemię. Taki wlew należy prowadzić przez pierwsze dwie doby leczenia, powtarzając przy tym co 6 godzin wstrzyknięcia Hydrokortyzonu – początkowo po100 mg a w drugiej dobie po 50 mg na dawkę. Jednocześnie, po zidentyfikowaniu przyczyny wystąpienia przełomu, leczy się ją przyczynowo – najczęściej jest to infekcja wymagająca celowanej antybiotykoterapii. Gdy stan pacjenta ulegnie trwałej poprawie, a przyczyna przełomu zostanie opanowana, można stopniowo (przez dwa-trzy dni) zmniejszać dawkę Hydrokortyzonu, przechodząc do dawki substytucyjnej i postaci doustnej. W tym okresie można odstawić wlewy kroplowe z soli fizjologicznej, ale w wypadku stwierdzenia hipotonii ortostatycznej do Hydrokortyzonu należy dołączyć Fludrokortyzon (Cortineff) (2, 3, 9).

Rzecz jasna, z testami umożliwiającymi rozpoznanie niedoczynności kory nadnerczy należy zaczekać do całkowitej i trwałej poprawy stanu pacjenta. Oznaczenia hormonalne można bowiem przeprowadzać dopiero po dwóch dobach przerwy w stosowaniu Hydrokortyzonu. Dla bezpieczeństwa chorego podczas testu można stosować osłonę z Dexametazonu (2 x 0,25 mg).

Schemat postępowania w przełomie nadnerczowym przedstawia tabela 2.

Choć wydaje się, że rozpoznanie niedoczynności kory nadnerczy nie powinno nastręczać trudności, to u co drugiego pacjenta dopiero wystąpienie przełomu nadnerczowego pozwala na jej wykrycie. Stwierdzenie wstrząsu opornego na aminy katecholowe z towarzyszącą hiperkaliemią i hiponatremią musi nasunąć podejrzenie tego stanu zagrożenia życia. Mniejszym błędem jest niepotrzebne podanie Hydrokortyzonu niż jego zaniechanie. W leczeniu, poza dożylnie podawanym Hydrokortyzonem, stosuje się wlew z soli fizjologicznej oraz glukozy. Kardynalne znaczenie dla zapobiegania przełomom nadnerczowym ma prawidłowa edukacja chorego, który wie o konieczności zwiększenia dawki Hydrokortyzonu w razie infekcji lub stresu. Kształcenie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej ma ich nauczyć objawów zagrażającego przełomu nadnerczowego oraz stanów i leków wymagających zwiększenia dawki stosowanych substytucyjnie steroidów.