Krwotoki do górnego odcinka przewodu pokarmowego stwarzają groźną dla życia sytuację kliniczną wymagającą szybkiego działania. W 40-50% przypadków przyczyną krwotoków są wrzody trawienne żołądka lub dwunastnicy. Etiologia krwawiących wrzodów jest różnorodna – połowa z nich jest wywołana niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, a jedna trzecia kojarzy się z zakażeniem Helicobacter pylori. W około 20% przypadków przyczyna krwawiącego wrzodu nie jest znana – są to wrzody idiopatyczne (1, 2).

Postępowanie w krwawiących wrzodach trawiennych jest podobne, niezależnie od przyczyny wywołującej. Wprawdzie w latach 90. doszło do zmniejszenia liczby hospitalizacji z powodu krwotoków wrzodowych, ale śmiertelność nie uległa zmianie i wynosi nadal 5-10%.

Objawami sygnalizującymi krwawienie do górnego odcinka przewodu pokarmowego są krwiste wymioty i (lub) smoliste stolce. Stwierdzenie tych objawów wymaga intensywnego postępowania diagnostycznego i leczniczego. Na początku należy ocenić stan ogólny chorego z uwzględnieniem sytuacji hemodynamicznej i obecności czynników obciążających. Służy do tego skala Rockalla i wsp. opracowana w 1996 r. (3). W skali tej szczególny nacisk został położony na takie czynniki ryzyka, jak zaawansowany wiek chorego, obecność wstrząsu, ciężkie choroby współistniejące i znamiona krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Do gorzej rokujących endoskopowych znamion aktualnego lub niedawnego krwawienia należą: obecność krwi w żołądku, czynne krwawienie, widoczne niekrwawiące naczynie oraz skrzep w dnie owrzodzenia. Z wyjątkiem krwi w żołądku, która sama w sobie jest poważnym czynnikiem rokowniczym, pozostałe znamiona stanowiły podstawę klasyfikacji zmian endoskopowych w górnym odcinku przewodu pokarmowego opracowanej przez Forresta i wsp. (4) (tabela).

Do oceny endoskopowej górnego odcinka przewodu pokarmowego przystępuje się po uzyskaniu stabilności hemodynamicznej. Badanie takie powinno się odbyć w ciągu 24 godzin, chyba że stan chorego jest ciężki i należy wcześniej podejmować decyzje terapeutyczne.

Celem endoskopii jest nie tylko ustalenie źródła krwotoku, lecz także ocena rokowania i podjęcie właściwych prób leczenia miejscowego. Do leczenia endoskopowego kwalifikują się przede wszystkim przypadki czynnych krwawień (Forrest Ia i Ib) oraz chorzy z niekrwawiącym naczyniem (Forrest IIa) lub skrzepem w dnie owrzodzenia (Forrest IIb). Równoczesne wykorzystanie dwóch technik endoskopowych (np. metody iniekcyjnej i termicznej) daje lepsze wyniki niż użycie jednej z nich. Do ostrzykiwania krwawiących naczyń i wrzodów używa się najczęściej adrenaliny w roztworze 1:10000 z solą fizjologiczną, stężonego chlorku sodu albo czystego alkoholu. Dodawanie leków obliterujących do adrenaliny nie poprawia wyników hemostazy, a znaczenie innych preparatów, w tym głównie trombiny i kleju fibrynowego jest niepewne. Z innych metod endoskopowych dobrą opinię zyskały zaciski (klipsy) naczyniowe, które mogą być zastosowane oddzielnie lub w połączeniu z innymi technikami. Skuteczność zacisków, potwierdzona zresztą nie tylko w krwawieniach wrzodowych, jest porównywalna z metodami iniekcyjnymi i termicznymi (6).

Wydolność endoskopowych metod tamowania krwawień wrzodowych jest bardzo dobra i przekracza 90% (1). Niestety po skutecznej wstępnej hemostazie w około 20% przypadków zdarzają się nawroty krwawień będące jedną z głównych przyczyn zgonów (1, 6). Czynnikami zwiększającymi ryzyko nawrotów są: niskie stężenie hemoglobiny (<10 g%), wstrząs (RR <100 mm Hg), aktywne krwawienie, świeża krew w żołądku i średnica wrzodu przekraczająca 2 cm (7). Aby zapobiec nawrotom, próbowano różnych sposobów farmakoterapii. W latach 80. najpopularniejsze były leki z grupy antagonistów receptora histaminowego H₂. Wielokrotnie powtarzane próby terapeutyczne z cymetydyną, ranitydyną i famotydyną dawały jednak rozbieżne wyniki. Niedawna metaanaliza wykazała wprawdzie niewielką skuteczność tych leków, ale tylko w odniesieniu do wrzodów żołądka (8).

Wyniki farmakologicznego leczenia krwawień wrzodowych uległy poprawie dopiero po wprowadzeniu inhibitorów pompy protonowej (IPP). W 2000 r. Lau i wsp. wykazali, że omeprazol, zastosowany w początkowej dawce 80 mg dożylnie, a następnie podawany przez 3 doby z szybkością 8 mg/godz. trzykrotnie zmniejszył częstość nawrotów krwawień wrzodowych u chorych, u których wstępną hemostazę uzyskano za pomocą metod endoskopowych (9). Z modelowych wyliczeń kanadyjskich wynika, że dożylne leczenie innym IPP – pantoprazolem jest opłacalne nawet wówczas, gdy rozpoczyna się je u wszystkich pacjentów przyjętych do szpitala z powodu krwotoku, czyli jeszcze przed badaniem endoskopowym (10). Korzystne jest też leczenie doustnymi preparatami IPP, które w dużych dawkach przez 5 dni mają działanie podobne do preparatów dożylnych. Aktualna metaanaliza dowodzi, że skuteczność IPP po pomyślnych wstępnych zabiegach endoskopowych nie zależy od drogi (dożylnej czy doustnej) ani sposobu podania tych leków (11). Niektóre badania przemawiają za stosowaniem dużych dawek omeprazolu w ciągłym wlewie dożylnym przynajmniej w pierwszej dobie leczenia, ponieważ postępowanie takie znamiennie skraca czas potrzebny do uzyskania wzrostu pH w żołądku do wartości gwarantującej stabilność skrzepu (12). Udowodnione korzyści wynikające ze stosowania IPP polegają na zmniejszeniu nawrotowości krwawień i odsetka osób kierowanych na operację. Leki te nie wpływają jednak na odsetek zgonów wywołanych krwotokami wrzodowymi (11).

Rokowanie w krwotokach wrzodowych poprawia kontrolna endoskopia przeprowadzona po upływie 16-24 godzin od momentu hemostazy, połączona w odpowiednich przypadkach z powtórnym zastosowaniem endoskopowych technik tamowania krwawienia. Panuje zgoda co do tego, że jeśli po początkowym sukcesie krwawienie wrzodowe nawróci, to należy jeszcze raz wykorzystać którąś z metod endoskopowych, a nie kierować pacjenta na operację stwarzającą większe ryzyko powikłań i zgonu (13). Następne epizody krwawień wymagają już jednak leczenia chirurgicznego.

Ważnym osiągnięciem ostatnich lat było wykazanie, że u chorych z krwawiącymi wrzodami trawiennymi i zakażeniem Helicobacter pylori leczenie przeciwbakteryjne praktycznie eliminuje nawroty krwawienia (14). Aktualnie obowiązuje zatem testowanie wszystkich chorych z krwawieniem na obecność tych bakterii i leczenie osób zakażonych. Test, najlepiej ureazowy, powinien być wykonany już przy pierwszej endoskopii, chociaż trzeba pamiętać, że obecność krwi w żołądku może być przyczyną wyniku fałszywie ujemnego. W czasie samego krwawienia testem dokładniejszym od ureazowego jest badanie histologiczne z użyciem specjalnych technik barwienia. W przypadku krwawień wrzodowych i leczenia skierowanego przeciwko Helicobacter pylori należy udowodnić, że istotnie doszło do eradykacji bakterii (15). Ważne jest też udokumentowanie zagojenia wrzodu, który stanowił źródło krwawienia. Kontrolę endoskopową z testem ureazowym przeprowadza się dopiero po dodatkowym leczeniu doustnymi preparatami IPP stosowanymi w zwykłych dawkach jeszcze przez 3 tygodnie po zatrzymaniu krwawienia. Do oceny eradykacji po leczeniu antybiotykami nadają się także testy oddechowe.

Algorytm postępowania w krwawiących wrzodach trawiennych przedstawia rycina 1. Jak wynika z algorytmu, jedynymi lekami, zalecanymi obecnie w krwawieniach, są inhibitory pompy protonowej. Inne leki, w tym somatostatyna i jej analogi oraz kwas trameksamowy hamujący fibrynolizę, nie mają udowodnionego działania w tej sytuacji klinicznej.

U chorych z krwawiącymi wrzodami trawiennymi obowiązują następujące zasady postępowania:

1) jak najszybsza ocena stanu hemodynamicznego i endoskopowego pacjenta w celu określenia ryzyka związanego z krwotokiem,

2) po stwierdzeniu niekorzystnych czynników rokowniczych należy niezwłocznie podjąć leczenie krwawienia metodami endoskopowymi,

3) wraz z postępowaniem endoskopowym należy wdrożyć leczenie dużymi dawkami inhibitorów pompy protonowej ( i.v.lub p.o.) i prowadzić je przez 3-5 dni,

4) wszyscy chorzy z krwawieniem wrzodowym wymagają zbadania w kierunku zakażenia Helicobacter pylori i ewentualnego leczenia przeciwbakteryjnego,

5) po leczeniu eradykacyjnym i u chorych niezakażonych obowiązuje dalsze leczenie inhibitorami pompy protonowej w celu ostatecznego zagojenia wrzodu,

6) zarówno zagojenie niszy wrzodowej, jak i eradykacja wymagają potwierdzenia po upływie 4-6 tygodni od zakończenia leczenia przeciwbakteryjnego.