Zanik wieloukładowy (MSA – Myltiple System Atrophy) jest dosyć rzadką chor–bą zwyrodnieniową ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego, należącą do atypowych zespołów parkinsonowskich. Postawienie przyżyciowo prawidłowego rozpoznania, zwłaszcza na początku choroby, jest trudne. Znajomość klinicznych kryteriów diagnostycznych i cech wyróżniających MSA od idiopatycznej choroby Parkinsona (ch.P.) i innych zespołów parkinsonowskich pozwala zminimalizować błędy diagnostyczne, choć nie sposób uniknąć ich całkowicie. Ocenia się, że nawet w wyspecjalizowanych ośrodkach stawianych jest 20% błędnych rozpoznań postępującego porażnia nadjądrowego (PSP – Progressive Supranuclear Palsy), 14,3% – MSA i 1,4% – ch.P. (1). Prawidłowe rozpoznanie MSA jest o tyle ważne, że choć nie wpływa obecnie w sposób istotny na postępowanie terapeutyczne, to pozwala przygotować pacjenta, a przede wszystkim jego opiekunów, na rokowanie i przebieg choroby.

MSA występuje sporadycznie, początek zachorowania przypada średnio około 53 rż. (36-74 rż), mężczyźni i kobiety chorują równie często (2). Brak jest danych odnośnie częstości występowania choroby w Polsce, według piśmiennictwa częstość występowania MSA w innych krajach wynosi od 1,94 do 4,4 / 100 000 populacji (3, 4). Liczby te jednak wciąż wymagają dokładniejszych badań. Wydaje się, że MSA stanowi około 10% wszystkich zespołów parkinsonowskich. Etiologia jest nieznana, prawdopodobnie mogłyby być tu zaangażowane zarówno czynniki środowiskowe, jak i genetyczne. Poszukuje się czynników ryzyka MSA: zauważono, że osoby z MSA rzadziej palą papierosy (podobnie jak w przypadku ch.P.), nie stwierdzono natomiast związku między ekspozycją na pestycydy a MSA (5). Postęp choroby jest dość szybki. Uważa się, że czas przeżycia od wystąpienia pierwszych objawów może wynosić od 1 do 18 lat (średnio 9,3 lata) (6). W najbardziej zaawansowanym stadium pacjent jest unieruchomiony w łóżku, z dużego stopnia zaburzeniami mowy i połykania. Najczęstszą przyczyną zgonu jest zachłystowe zapalenie płuc.

Na obraz kliniczny MSA składają się zespół parkinsonowski, zespół móżdżkowy, zaburzenia wegetatywne i zespół piramidowy. Według obecnie obowiązującej klasyfikacji, MSA dzielimy na dwa podtypy: 1) MSA-P (MSA- Parkisonism), gdy przeważa zespół parkinsonowski – u 82% chorych i 2) MSA-C (MSA- Cerebellar), gdy przeważa zespół móżdżkowy – u 18% chorych. (6, 7). Opisywane wcześniej jako odrębne zespoły – zwyrodnienie prążkowiowo-czarne (gdy dominował zespół parkinsonowski), zanik oliwkowo-mostowo-móżdżkowy (gdy dominowała ataksja) i zespół Shy-Dragera (gdy na pierwszy plan wysuwały się objawy wegetatywne) oraz opisane pojedyncze przypadki zespołu parkinsonizm-amiotrofia (gdy objawom parkinsonowskim towarzyszył rdzeniowy zanik mięśni) są obecnie traktowane jako odmiany kliniczne MSA (8, 9, 10).

Zespół parkinsonowski występuje jako pierwszy objaw u 42% pacjentów z MSA. Dominuje tu spowolnienie i sztywność. Charakterystyczna jest także niestabilność postawy z częstymi upadkami (rzadko na początku choroby, częściej w dalszym jej przebiegu) oraz zaburzenia mowy i połykania (występujące wcześniej i o większym nasileniu niż w ch.P) (7). Drżenie obserwuje się u ok. 66% chorych. Zazwyczaj jest ono pozycyjne i nieregularne, rzadko występuje drżenie spoczynkowe typu „kręcenia pigułek”. Asymetrię objawów stwierdza się u 74%. Częste są również zaburzenia snu. Klasycznie jest to zespół oporny na lewodopę, ale 30% chorych z MSA-P reaguje dobrze, zazwyczaj jednak nie dłużej niż przez pierwsze 5 lat choroby (11). Opisywane są także ruchy dystoniczne (głównie w MSA-P, często dotyczące mięśni szyi i twarzy), zarówno u pacjentów nieleczonych lewodopą jak i jako element dyskinez polekowych (12). Równie często pierwszymi objawami są zaburzenia wegetatywne (u 41%): częstomocz i nietrzymanie moczu (najczęściej), zatrzymanie moczu, niedociśnienie ortostatyczne (mogące prowadzić do omdleń), zaparcia, nietrzymanie stolca, zaburzenia czynności seksualnych, zmniejszona potliwość (6). Natomiast zespół móżdżkowy – pod postacią ataksji chodu i kończyn, drżenia zamiarowego, oc–opląsu, dyzartrii – rzadko występuje na początku choroby (jest pie–wszym objawem jedynie – 5%), jednak w przebiegu–choroby pojawia się–u połowy pacjentów. Zespół piramidowy pod postacią wygórowanych od–uchów i obecnego objawu Babińskiego obecny jest u 5–-60% chorych (6).

Warto zwrócić uwagę, że objawy uważane za typowe dla ch.P. (np. drżenie spoczynkowe typu „kręcenia pigułek”, asymetria objawów, dobra reakcja na lewodopę) lub PSP (częste upadki wynikające z niestabilności postawy w początkowym stadium zespołu parkinsonowskiego) nie muszą przesądzać o rozpoznaniu.

MSA należy – podobnie jak ch.P. i otępienie z ciałami Lewy´ego – do α-synukleinopatii. W badaniu neuropatologicznym charakterystyczne dla MSA są dwie cechy. Pierwszą jest obecność wtrętów srebrnochłonnych w cytoplazmie oligodendrocytów (cecha patognomiczna), mogą być one też widoczne w cytoplazmie neuronów. Wtręty te zawierają nierozpuszczalną postać α-synukleiny, ubikwitynę i białko podobne do prawidłowego białka τ. Drugą cechą jest zanik neuronów i obecność glejozy. Zmiany mogą lokalizować się w prążkowiu (głównie w skorupie), gałce bladej, istocie czarnej, miejscu sinawym, jądrze oliwki dolnym, jądrach podstawnych mostu, w móżdżku, komórkach rogu przednio-bocznego i rogu przedniego rdzenia przedłużonego oraz w drodze korowo-rdzeniowej (13, 14). Mogą one występować w różnych kombinacjach i w różnym nasileniu. Wyróżnia się trzy odmiany pod względem histopatologicznym: 1) o takim samym stopniu zmian w okolicy prążkowiowo-czarnej i oliwkowo-mostowo-móżdżkowej (występuje najczęściej), 2) z przewagą zmian w okolicy prążkowiowo-czarnej oraz 3) z przewagą zmian w okolicy oliwkowo-mostowo-móżdżkowej (występuje najrzadziej). Wydaje się, że względnie średniego stopnia patologia w istocie czarnej prowadzi do klinicznego pojawienia się objawów parkinsonowskich, natomiast pojawienie się objawów móżdżkowych wymaga większego zaawansowania zmian w móżdżku, co mogłoby tłumaczyć przewagę częstości objawów parkinsonowskich nad móżdżkowymi w obrazie klinicznym (15). Za oporność zespołu na lewodopę odpowiada zanik neuronów prążkowia wraz z receptorami dopaminergicznymi.

Badanie histopatologiczne jest badaniem potwierdzającym ostateczne rozpoznanie MSA, dlatego też w przyżyciowej diagnostyce różnicowej – opartej w głównej mierze na obrazie klinicznym – nie sposób uniknąć pewnego obszaru niepewności, tym większego im bardziej początkowe jest stadium choroby. Wkład badań dodatkowych w ograniczenie błędnych rozpoznań jest zdecydowanie mniej istotny. Mimo tego obserwuje się w ostatnich latach wzrost wskaźnika poprawnych rozpoznań MSA (1, 16). Nie sposób tego nie powiązać z publikacją wytycznych dotyczących diagnostyki MSA, które ustalono na odbytej w Stanach Zjednoczonych w 1998 r. konferencji (17).

Sprecyzowano wtedy objawy, które mogą występować w czterech głównych obszarach/zespołach klinicznych choroby oraz opisano kryteria rozpoznania tychże obszarów/zespołów klinicznych w MSA (z wyjątkiem zespołu piramidowego) (tab. 1).

Aby postawić rozpoznanie możliwego MSA należy rozpoznać jeden z obszarów/zespołów zgodnie z podanym w tabeli 1 kryterium B plus po jednym objawie A z dwóch innych obszarów/zespołów. Alternatywny sposób rozpoznania możliwego MSA wygląda następująco: spełnione kryterium B rozpoznania parkinsonizmu plus słaba odpowiedź na lewodopę plus jeden objaw A z któregoś z pozostałych obszarów/zespołów.

Prawdopodobne rozpoznanie MSA wymaga spełnienia kryteriów rozpoznania B dla zaburzeń autonomicznych i oddawania moczu plus dla parkinsonizmu ze słabą odpowiedzią na lewodopę lub dla zaburzeń móżdżkowych (17).

Ustalono także kryteria wykluczające MSA:

– w wywiadzie:

– początek objawów przed 30 rż.,

– dodatni wywiad rodzinny w kierunku podobnego schorzenia,

– choroby układowe lub inne identyfikowalne przyczyny objawów wymienionych w tabeli 1,

– występowanie omamów niezwiązanych z przyjmowanymi lekami,

– w badaniu przedmiotowym:

– zespół otępienny rozpoznany zgodnie z kryteriami DSM,

– znacznego stopnia zwolnienie pionowych ruchów sakadowych lub porażenie nadjądrowe gałek ocznych,

– ogniskowe objawy korowe, takie jak: afazja, objaw obcej kończyny, objawy lokalizujące uszkodzenie w korze ciemieniowej

– w badaniach dodatkowych – metabolicznych, molekularnych, genetycznych, obrazujących – wyniki wskazujące na możliwość innej przyczyny objawów wymienionych w tabeli 1 (17).

Badanie tomografii komputerowej mózgu w MSA-P jest zazwyczaj prawidłowe, natomiast w zaawansowanym MSA-C można uwidocznić nieswoiste zmiany pod postacią zaniku móżdżku i/lub pnia mózgu. Przydatniejsze jest badanie rezonansu magnetycznego (MR), jednak nie w początkowym okresie choroby – charakterystyczne dla MSA lub PSP zmiany pojawiają się dopiero w miarę postępu choroby. W przypadku MSA najbardziej swoistą cecha jest zajęcie skorupy (obniżona intensywność sygnału w obrazach T2-zależnych, wzmocnienie intensywności sygnału na pograniczu skorupy i przedmurza). Charakterystycznymi cechami, choć już nie tak swoistymi, są zanik móżdżku (zwłaszcza robaka), zanik pnia mózgu, hiperintensywne ogniska w moście (tzw. objaw krzyża), w środkowych konarach móżdżku i w móżdżku (18).

W badaniu EMG zwieracza odbytu stwierdza się zmiany przemawiające za MSA i stanowiące argument w różnicowaniu MSA i ch.P. w pierwszych latach choroby, jednak nie jest ustalone na ile wcześnie w przebiegu schorzenia zmiany te ujawniają się. Ponadto badanie jest wykonywane tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach, zaś jego uciążliwość (bolesność) dla pacjenta ogranicza jego zastosowanie.

Z uwagi na różny patomechanizm uszkodzenia układu autonomicznego serca w ch.P. i MSA, w różnicowaniu tych schorzeń we wczesnym stadium zaawansowania pomocne jest choć kosztowne, badanie scyntygrafii serca z użyciem metajodobenzyloguanidyny znakowanej promieniotwórczym izotopem jodu (¹²³I-MIBG), które wykazuje nieprawidłową czynność układu adrenergicznego serca w ch. P. (19, 20).

Badania przy użyciu pozytronowej tomografii emisyjnej (PET) i emisyjnej tomografii komputerowej pojedynczego fotonu (SPECT) pozwalają różnicować ch. P. z MSA i PSP, nie są to jednak metody powszechnie dostępne w codziennej praktyce lekarskiej (21, 22).

Natomiast badaniem względnie tanim i dostępnym, ponadto nieinwazyjnym i łatwym do wykonania u osób z zaburzeniami ruchowymi, jest przezczaszkowa ultrasonografia mózgu, z którą wiąże się ostatnio duże nadzieje. Opisano wzmożoną echogeniczność istoty czarnej nie tylko we wczesnym okresie ch. P., ale także w stadium przedklinicznym choroby. Choć wykazano, że badanie pozwala różnicować między ch. P. a MSA i PSP, nie określono jednak jeszcze czułości ani swoistości metody (23, 24).

Pomimo braku możliwości leczenia przyczynowego (a tym samym leczenia skutecznego), można stan pacjentów częściowo poprawić postępowaniem objawowym. Sprawdzając czy jest poprawa kliniczna w zakresie objawów parkinsonowskich po włączeniu lewodopy (nie należy oczekiwać tak zadowalającej poprawy jak w ch.P.) stosujemy dawkę dobową nie mniejszą niż 1000 mg. Pewną poprawę obserwuje się także po podaniu agonistów dopaminergicznych, jednak ich stosowanie ograniczają objawy niepożądane (25).

W przypadku zaburzeń w oddawaniu moczu, konieczne jest leczenie stosunkowo częstych w tej chorobie infekcji dróg moczowych. Wskazana jest diagnostyka urologiczna w celu oceny czynności mięśnia wypieracza moczu i zwieracza cewki moczowej przed próbą podawania leków cholinolitycznych. Na pewnym etapie choroby może okazać się niezbędne stosowanie cewnika do pęcherza moczowego lub cewnika nadłonowego. W przypadku hipotonii ortostatycznej ważne jest postępowanie niefarmakologiczne, obejmujące unikanie nagłej pionizacji, gorących kąpieli i gorących posiłków oraz nadmiernego wysiłku fizycznego, spanie z uniesioną głową i tułowiem pod kątem 30-40°, zwiększenie dobowego spożycia płynów i soli kuchennej, noszenie elastycznych pończoch. Jeśli chodzi o leczenie farmakologiczne, zwłaszcza objawowej hipotonii ortostatycznej, to można próbować podawania leków zwiększających objętość płynów wewnątrz łożyska naczyniowego (fludrokortyzon) lub leków sympatykomimetycznych zwiększających opór naczyń (midodryna, efedryna) (26). Dieta ze zwiększoną ilością błonnika i płynów, środki przeczyszczające, czopki glicerynowe są dość długo wystarczającymi metodami zapobiegania zaparciom, w pewnym momencie może pojawić się konieczność przewlekłego stosowania przeczyszczających wlewek doodbytniczych. W przypadku niestabilności postawy i upadków, warto zwrócić uwagę pacjenta na sposób zmiany pozycji ciała (np. zawracanie po łuku, a nie w miejscu), jednak dość szybko niezbędny może okazać się balkonik ortopedyczny.

Podobnie jak w innych przewlekłych chorobach neurologicznych, rehabilitacja ruchowa, mowy, zajęciowa mogą wpłynąć korzystnie, podobnie jak pomoc psychologiczna w stosunku do chorych i ich opiekunów.

Wydaje się, że w najbliższych latach będziemy obserwować znaczny postęp w zakresie wiedzy na temat MSA i prawdopodobnie także w dziedzinie terapii i neuroprotekcji. Duże nadzieje wiązane są z badaniami prospektywnymi nad przebiegiem choroby i próbami lekowymi prowadzonymi przez europejską grupę badawczą EMSA-SG ( European Multiple System Atrophy-Study Group), która zawiązała się w 1999 r. i skupia 23 ośrodki z Europy i Izraela. EMSA-SG postawiło sobie za cel stworzenie europejskiego rejestru chorych na MSA (do chwili obecnej zarejestrowano 412 chorych), prowadzenie banku DNA, opracowanie i walidację ujednoliconej skali oceny MSA (UMSARS – Unified MSA Rating Scale), zbieranie danych w celu opracowania naturalnego przebiegu MSA oraz planowanie i wdrażanie prób terapeutycznych (27). Prowadzone są również liczne badania nad czynnikami ryzyka i patogenezą MSA (28).