Stanami nagłymi w zaburzeniach ruchowych są określane zaburzenia ruchowe, które rozwijają się w ciągu godzin lub dni, a nieprawidłowe ich rozpoznanie oraz niewłaściwe postępowanie może w wielu przypadkach powodować pogorszenie kliniczne, a nawet śmierć chorego. Bardzo ważne jest prawidłowe rozpoznanie takiego stanu i skierowanie chorego do właściwego ośrodka leczenia (1, 2).

Stany nagłe w zaburzeniach ruchowych w praktyce spotykane są rzadko, dlatego też lekarze nie mają dużego doświadczenia w postępowaniu w tych sytuacjach. Niewiele jest także piśmiennictwa związanego z tym tematem.

Stany nagłe dzielone są na grupy ze względu na rodzaj zaburzeń ruchowych dominujących w obrazie klinicznym, jak parkinsonizm, dystonia, pląsawica, tiki i mioklonie. Najczęściej leczonym zespołem objawów w chorobach układu pozapiramidowego jest zespół parkinsonowski, dlatego też w pracy tej przedstawione będzie zagadnienie związane z stanami nagłymi w parkinsonizmie.

Zgodnie z kryteriami diagnozy choroby Parkinsona United Kingdom Parkinson´s Disease Society Brain Bank (UK PDS BB) (3) rozpoznanie zespołu parkinsonowskiego opiera się na stwierdzeniu: spowolnienia ruchowego oraz jednego z poniższych objawów: sztywności mięśniowej, drżenia spoczynkowego o częstotliwości 4-6 Hz, zaburzeń postawy, których nie można wytłumaczyć zaburzeniami wzrokowymi, błędnikowymi, móżdżkowymi lub czucia głębokiego. Sztywność mięśniowa u chorego może się przejawiać objawami „drutu ołowianego” lub „koła zębatego”.

Zespół parkinsonowski występuje w różnych schorzeniach, które wymieniono poniżej (4):

– pierwotny parkinsonizm: choroba Parkinsona, parkinsonizm młodzieńczy;

– zespoły „parkinsonizm plus”: postępujące porażenie nadjądrowe, zespoły otępienne, zanik wieloukładowy, zwyrodnienie korowo-podstawne;

– wtórne zespoły parkinsonowskie – w przebiegu wodogłowia normotensyjnego, guza mózgu, jamistości śródmózgowia, naczyniopochodne, jatrogenne, toksyczne, pozapalne, pourazowe;

– choroby zwyrodnieniowe dziedziczne (grupa chorób spotykanych rzadko).

Większość tych schorzeń rozwija się powoli, latami, a zasadniczą rolę w ich rozpoznaniu odgrywają objawy kliniczne. W praktyce problem diagnostyki zespołów parkinsonowskich jest spotykany zwłaszcza na początku choroby, a kryteria kliniczne nie zawsze w pełni rozwiązują nasze wątpliwości. Klasycznym tego przykładem jest idiopatyczna choroba Parkinsona. Choroba Parkinsona rozwija się powoli. W schorzeniu występują określone etapy, a objawy kliniczne korelują ze zmianami neuropatologicznymi. Zwyrodnienie istoty czarnej jest tylko częścią procesu patologicznego, który rozpoczyna się w rdzeniu przedłużonym, następnie rozciąga się na śródmózgowie i korę mózgową (5). Oprócz zespołu parkinsonowskiego w zależności od etapu rozwoju choroby, występują zaburzenia autonomiczne, zaburzenia węchu, depresja i otępienie. Aby rozpoznać chorobę Parkinsona należy po stwierdzeniu zespołu parkinsonowskiego na podstawie wywiadu dokonać analizy kryteriów wykluczających rozpoznanie choroby Parkinsona, z czego najistotniejsze to: skokowy postęp narastania objawów, objawy wyłącznie jednostronne przez dłużej niż 3 lata, porażenie ponadjądrowe ruchów gałek ocznych oraz objaw Babińskiego, a następnie kryteriów wspomagających rozpoznanie (np. postępujący charakter, drżenie spoczynkowe, dobra reakcja na preparaty lewodopy) (3, 6).

Nie ma leczenia przyczynowego tego schorzenia, ale można stosować leczenie objawowe z dobrym wynikiem przez wiele lat. Głównym celem leczenia jest uzupełnienie niedoboru lewodopy w mózgu (7, 8).

W leczeniu choroby Parkinsona stosowane jest wiele leków:

LEWODOPA:

z inhibitorem dekarboksylazy dopy – karbidopa

z inhibitorem dekarboksylazy dopy – benzerazyd

INHIBITORY METYLOTRANSFERAZY KATECHOLOWEJ:

entakapon, tolkapon

LEWODOPA/KARBIDOPA/ENTAKAPON

AGONIŚCI DOPAMINY:

bromokryptyna, pergolid, kabergolina, pramipeksol, ropinirol, apomorfina, piribedyl, rotigotina

LEKI CHOLINOLITYCZNE:

triheksyfenidyl, biperidin

INHIBITORY MONOOKSYDAZY B:

selegilina, rasagilina

AMANTADYNA:

siarczan amantadyny

Według algorytmu leczenia choroby Parkinsona u osób z zaburzeniami funkcjonowania należy rozważyć stosowanie agonistów dopaminy, a następnie suplementację lewodopą albo preparaty lewodopy z następowym uzupełnieniem inhibitorem COMT. Jeżeli z upływem czasu leczenie agonistami dopaminy i lewodopą nie daje zadowalających efektów, to należy również rozważyć uzupełnienie inhibitorem COMT. Zawsze należy pamiętać o stosowaniu jak najmniejszej dawki leku kontrolującego objawy kliniczne, w przypadku zaś braku poprawy – należy zwiększać dawkę i weryfikować rozpoznanie. Leki te wprowadzane stopniowo według opracowanych schematów dla każdego preparatu, należy również redukować dawkę, wymieniać lub odstawiać stopniowo. Nagłe zmiany w stosowaniu tych leków są groźne dla chorych.

Objawy zespołu parkinsonowskiego zazwyczaj rozwijają się powoli, a wyjątkowo narastają szybko, na tę grupę chorych należy zwrócić szczególna uwagę.

Przyczyny powodujące nagłe wystąpienie zespołu parkinsonowskiego to (2):

– naczyniowe lub guzy (udary jąder podstawy, uszkodzenie śródmózgowia, wodogłowie),

– infekcyjne (zapalenie śpiączkowe mózgu i inne),

– polekowe (chemioterapia, amfoterycyna B),

– toksyczne (tlenek węgla, metanol, MPTP),

– metaboliczne (mielinoza ośrodkowa mostu),

– leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki),

– wrodzone (dystonia-parkinsonizm o nagłym początku – gen na chromosomie19q).

U chorych z zaburzeniami ruchowymi narastającymi szybko należy przeprowadzić dokładną diagnostykę. U każdego chorego pacjenta z zaburzeniami ruchowymi wykonywane są badania neuroobrazowe (TK lub MR), które umożliwiają ocenę struktur anatomicznych. Ważną rolę w diagnostyce różnicowej pełnią również metody radioizotopowe (PET, SPECT), nie są jednak powszechnie dostępne ze względu na koszt badań (9). W przypadku szybko narastających objawów zespołu parkinsonowskiego należy ponownie zweryfikować rozpoznanie – ponownie uzupełnić wywiad, przeprowadzić dokładne badanie przedmiotowe oraz badania dodatkowe mające na celu ustalenie przyczyny i podjąć właściwe leczenie.

Stany nagłe związane z zespołami parkinsonowskimi rozwijają się w ciągu godzin lub dni. Obejmują one: ostry parkinsonizm (jatrogenny, egzogenne toksyny, czynniki infekcyjne, strukturalne), złośliwy zespół neuroleptyczny, zespół parkinsonizm-hypertermia i tzw. near-miss disasters w chorobie Parkinsona oraz katatonia (1).

Poniżej zostaną krótko omówione powyższe stany kliniczne związane z parkinsonizmem.

A) Ostry parkinsonizm

Najczęściej spowodowany jest działaniami leków z grupy antagonistów dopaminergicznych (neuroleptyki, leki przeciwwymiotne). Zawsze wymaga różnicowania ze schorzeniami o etiologii infekcyjnej, zatruciem toksynami, objawami niepożądanymi po chemioterapii lub uszkodzeniem strukturalnym drogi nigrostriatalnej (1).

B) Złośliwy zespół neuroleptyczny

Powodowany jest stosowaniem dużych dawek neuroleptyków lub szybkim odstawieniem leków dopaminergicznych. Patofizjologia tego zespołu nie jest znana. Ze względu na znaczenie kliniczne podano niżej kryteria rozpoznawania tego zespołu (10):

1. Hipertermia – ciepłota ciała mierzona w jamie ustnej co najmniej 38⁰ C (przy braku innych przyczyn podwyższenia temperatury);

2. Nasilone objawy pozapiramidowe, wystąpienie, co najmniej dwóch z następujących objawów: wzmożenie napięcia mięśniowego o typie sztywności, ślinotok, napady spojrzeniowe, nadmierny wyprost karku, opisotonus, toniczne skurcze mięśni twarzy, dysfagia, ruchy pląsawicze, zaburzenia postawy ciała i chodu;

3. Zaburzenia funkcji wegetatywnych:

co najmniej dwa z objawów: podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi (podwyższenie wartości ciśnienia rozkurczowego, co najmniej o 20 mm Hg w porównaniu z wartością wyjściową), tachykardia (wzrost tętna co najmniej o 30 uderzeń/min), zlewne poty oraz niemożność utrzymania moczu i kału.

Pewne rozpoznanie może być postawione przy stwierdzeniu powyższych objawów.

Przy stawianiu rozpoznania retrospektywnie, gdy brakuje dokumentacji dotyczącej jednego z wymienionych objawów, rozpoznanie jest prawdopodobne, jeśli oprócz dwóch wymienionych objawów występowało: przymglenie świadomości lub majaczenie, mutyzm, osłupienie lub śpiączka, leukocytoza (ponad 15 000 białych krwinek w ml) podwyższenie aktywności kinazy kreatyninowej ponad 1000 IU/ml.

Złośliwy zespół neuroleptyczny trwa od 5 do 10 dni, chory powinien przebywać w oddziale intensywnej terapii, gdyż stan kliniczny wymaga starannego monitorowania i leczenia. Śmiertelność wynosi od 15 do 25 %.

Leczenie złośliwego zespołu neuroleptycznego polega na zwiększaniu ilości dopaminy w mózgu, ogólnoustrojowemu wspomaganiu, ochładzaniu i podawaniu soli dantrolenu (11, 12).

Schemat postępowania podano w tabeli 1 (11, 12).

(I) zwiększanie ilości dopaminy w mózgu:

podawanie amantadyny 200 mg/500 ml iv. co 6 godz. oraz lewodopa 100-200 mg co 2-4 godz. po. lub agoniści dopaminy 5-10 mg bromokryptyny po. lub 0,25-0,5 mg pergolidu co 6 godz. po.

podawanie apomorfiny sc. 2 mg/godz. przez 12-24 godz., następnie zwiększać dawkę o 1 mg/godz. w ciągu 12 godz. (max. 170-240 mg dobę)

podawanie lewodopy iv. (125 mg lewodopy w 5% glukozie 250 ml; 1-2 mg lewodopa/kg/godz. przez 12-24 godz.)

(II) wspomaganie ogólnoustrojowe

płyny iv., elektrolity

heparyna drobnocząsteczkowa

antybiotyki

(III) ochładzanie ogólnoustrojowe, gdy gorączka powyżej 40⁰ C.

(IIII) podawanie soli dantrolenu (gdy znaczący wzrost kinazy kreatyninowej), 2,5 mg/kg iv., następnie 5-10 mg/kg/dzień iv. we wlewach lub 4-5 bolusach.

C) Zespół parkinsonizm-hypertermia

Występuje w chorobie Parkinsona i powodowany jest niedoborem dopaminy. Występuje podczas stosowania przerwy w leczeniu lewodopą – tzw. levodopa holiday lub nagłym odstawieniu lewodopy. Często występuje u chorego gorączka, znaczna sztywność, zaburzenia autonomiczne i wzrost poziomu kinazy kreatynowej. Zespół ten może występować także po odstawieniu innych leków przeciwparkinsonowskich. Ważnym czynnikiem predysponującym jest ciepło i odwodnienie – oprócz ponownego włączenia leczenia przeciwparkinsowskiego stosuje się sterydy (1).

D) Krytyczne pogorszenie u osób z chorobą Parkinsona (tzw. near-miss disasters) w chorobie Parkinsona z objawami nasilającymi się, niepoddającymi się kontroli występującymi w trakcie innych towarzyszących schorzeń, jak np. zakażenia dróg moczowych, krwiak podtwardówkowy, uszkodzenie rdzenia kręgowego, incydenty naczyniowe lub urazy. Dotyczy to zwłaszcza osób z zaawansowaną chorobą (1, 13).

E) Katatonia zazwyczaj rozpoczyna się pobudzeniem – występują także zaburzenia autonomiczne. Następnie może wystąpić zespół parkinsonowski. Jest bardzo trudna do rozróżnienia ze złośliwym zespołem neuroleptycznym, jeżeli nie są dostępne dokładne dane o leczeniu chorego. Dotyczy osób, które nie otrzymywały leków z grupy antagonistów dopaminergicznych. Przyczyną najczęściej jest udar, guz śródmózgowia, zapalenie mózgu, lub choroba Cushinga (1).

Niektórzy autorzy opisują jeszcze zespół ostrej akinezji określanej jako nowa forma fluktuacji, czyli zaburzeń ruchowych pojawiających się w w zaawansowanej fazie choroby u osób otrzymujących preparaty lewodopy (14). Przyczyny występowania tego zjawiska są różne: infekcje, urazy, choroby przewodu pokarmowego. W tym czasie chory nie odpowiada na leczenie przeciwparkinsonowskie pomimo zwiększenia dawek. Zjawisko to dotyczy 0,3% osób z chorobą Parkinsona. W przeciwieństwie do złośliwego zespołu neuroleptycznego nie występują tutaj inne objawy poza zaburzeniami ruchowymi. Leczenie stosowane jest podobne do leczenia złośliwego zespołu neuroleptycznego zwłaszcza w zakresie zaburzeń ruchowych (11, 12).

Schemat postępowania podano w tabeli 2 (11, 12).

(I) zwiększanie ilości dopaminy w mózgu:

podawanie lewodopy o 100 mg/dobę więcej po. lub sondę dożołądkową

podawanie amantadyny 200 mg/500 ml iv. 1-3 razy dziennie

podawanie apomorfiny sc. 2 mg/godz. przez 12-24 godz., następnie zwiększać dawkę o 1 mg/godz. w ciągu 12 godz. (max. 170-240 mg dobę)

podawanie lewodopy iv. (125 mg lewodopy w 5% glukozie 250 ml; 1-2 mg lewodopa/kg/godz. przez 12-24 godz.)

(II) inne

płyny iv., elektrolity

heparyna drobnocząsteczkowa

profilaktyka zapalenia płuc

Ponadto ważnym problemem są stany nagłe związane z zaburzeniami ruchowymi w okresie okołooperacyjnym. Pacjenci z chorobą Parkinsona, którzy otrzymują lewodopę, leki z grupy agonistów dopaminy lub amantadynę powinni otrzymywać leki w zwykłych dawkach tak długo jak to tylko możliwe przed operacją (sonda dożołądkowa). Przerwanie leczenia lub zmniejszenie dawki może doprowadzić do zespołu parkinsonizmu – hipertermia lub złośliwego zespołu neuroleptycznego, a niekiedy nawet do zgonu chorego. Zespół parkinsonowski ulega także pogorszeniu po stosowaniu takich leków, jak: fenotiazy, butyrofenony, metoklopramid, fentanyl i opioidy (15).

Dla każdego lekarza bardzo ważna jest umiejętność rozpoznawania ostrych pogorszeń w przebiegu choroby Parkinsona: zasadnicze są dwa rodzaje przyczyn: 1. związanych z chorobą - ostra akinezja lub 2. związanych z odstawieniem leków przeciwparkinsonowskich czy powodowanych przez stosowane leki z grupy antagonistów dopaminergicznych – ostra akinezja lub złośliwy zespół neuroleptyczny.

Czynniki predysponujące do wystąpienia tych stanów to:

– zbyt mała dawka leków przeciwparkinsonowskich,

– przerwy w leczeniu dopaminergicznym tzw. drug holiday,

– zaburzenia wchłaniania (trudności w połykaniu, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, okresy okołooperacyjne),

oraz każda ciężka infekcja.

Przy stosowaniu leków przeciwparkinsonowskich należy zwrócić także uwagę na zaburzenia sercowo-naczyniowe, gdyż stwierdzono zróżnicowany wpływ różnych skojarzeń leków mogących pogłębiać te zaburzenia. Najkorzystniejsze w takiej sytuacji jest stosowanie wyłącznie lewodopy (16).

Stany nagłe w zaburzeniach ruchowych w praktyce spotykane są rzadko, dlatego też należy zwrócić szczególną uwagę, gdy u chorych stwierdza się szybkie pogorszenie. Bardzo ważne jest prawidłowe rozpoznanie takiego stanu i szybkie skierowanie chorego do właściwego ośrodka leczenia, gdyż nieprawidłowe postępowanie może zagrażać życiu chorego.