|
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2, s. 138-142
*Anna A. Kasperlik-Załuska1, Barbara Czarnocka2, Lucyna Papierska1, Sophie Bensing3, Patricia Crock4, Anna-Lena Hulting3
Idiopatyczna izolowana wtórna niewydolność kory nadnerczy – wyniki obserwacji klinicznej 280 przypadków*
Idiopathic isolated secondary adrenal insufficiency – results of clinical observation of 280 cases
1Klinika Endokrynologii, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Warszawa, Polska
Kierownik Kliniki: prof. CMKP doc. dr hab. med. Wojciech Zgliczyński 2Zakład Biochemii i Medycyny Molekularnej, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Warszawa, Polska Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Andrzej Gardas 3Department of Molecular Medicine, Karolinska Institutet, Karolinska Hospital, Sztokholm, Szwecja Kierownik: prof. dr hab. Anna-Lena Hulting 4Department of Paediatric Endocrinology, John Hunter Children´s Hospital, University of Newcastle, NSW, Australia Kierownik: prof. dr hab. Patricia Crock Streszczenie
Idiopatyczna izolowana wtórna niewydolność kory nadnerczy może stanowić zagrożenie życia i dlatego konieczne jest właściwe rozpoznawanie tego schorzenia. Jej etiologia jest niepewna, ale wydaje się, że najczęstszą przyczyną jest proces autoimmunizacyjny. W okresie ponad 30 ostatnich lat zarejestrowano w Klinice Endokrynologii CMKP 280 pacjentów z tą postacią niedoczynności kory nadnerczy, 250 kobiet i 30 mężczyzn, w wieku 17-78 lat. Rozpoznanie ustalono na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań hormonalnych, zwłaszcza oznaczeń kortyzolu, ACTH i 17-OHCS, łącznie z testem z użyciem syntetycznej kortykotropiny. Poszukiwano cech zaburzeń immunologicznych, oznaczano przeciwciała tarczycowe. Oznaczenia przeciwciał przysadkowych przeprowadzono u 65 osób metodą immunoblottingu z użyciem cytozolu przysadki jako autoantygenu (w Karolinska Institutet, Sztokholm). Badania obrazowe przysadki, w części przypadków, wykonano metodą MRI. Cechy autoimmunizacji stwierdzono u 187 pacjentów (67%), najczęściej zaburzenia autoimmunizacyjne tarczycy, bielactwo i przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników. Przeciwciała tarczycowe wykryto w 60% przypadków, a przeciwciała przysadkowe w 34%. W MRI najczęstszą zmianą było częściowo puste siodło. Wniosek: Skojarzenie zaburzeń autoimmunizacyjnych z idiopatyczną izolowaną wtórną niewydolnością kory nadnerczy w 67% przypadków sugeruje autoimmunizacyjną etiologię niedoboru ACTH w tej grupie pacjentów. Słowa kluczowe: wtórna niewydolność kory nadnerczy, autoimmunizacja, przeciwciała tarczycowe, przeciwciała przysadkowe
Summary
Etiology of idiopathic isolated secondary adrenal insufficiency (IISAI) is uncertain, however autoimmunity seems to be the most probable cause. From over 30 years we have registered in the Department of Endocrinology in Warsaw 280 patients with this disorder, 250 women and 30 men, aged 17-78 years. The diagnosis was based on clinical characteristics and results of hormonal examinations, especially cortisol, ACTH and 17-OHCS examinations, including the test with synthetic corticotropin. We searched for features of autoimmune disorders and we determined the thyroid autoantibodies. The investigations of pituitary autoantibodies were performed by an immunoblotting assay with pituitary cytosol as autoantigen, in 65 patients (in Karolinska Institutet, Stockholm). MRI of the pituitary gland was performed in a part of this group. Autoimmune disorders were found in 187 patients (67%), the most frequently thyroid autoimmunity, vitiligo and premature ovarian failure. The thyroid autoantibodies were detected in 60% while pituitary autoantibodies in 34% of the patients under study. Partially empty sella was the most frequent finding in MRI. Conclusion: association of idiopathic isolated secondary adrenal insufficiency with some autoimmune disorders in 67% of the patients suggests autoimmune etiology of ACTH deficiency in these cases. Key words: secondary adrenal insufficiency, autoimmunity, thyroid autoantibodies, pituitary autoantibodies
WSTĘP
Izolowana wtórna niewydolność kory nadnerczy charakteryzuje się niskimi stężeniami kortyzolu, równocześnie ze stężeniami ACTH obniżonymi albo mieszczącymi się nieco powyżej dolnej granicy normy, przy prawidłowych wartościach innych hormonów przysadkowych. Definicja ta zakreśla ramy fizjopatologiczne, natomiast określenie „idiopatyczna” łączy się z tradycyjnym przekonaniem, że etiologia tej postaci jest niepewna. W ostatnich latach znacznie rozszerzyła się wiedza w tej dziedzinie wskazując, że proces autoimmunizacyjny jest najbardziej prawdopodobną przyczyną tych zmian (1, 2, 3). Izolowane samoistne zahamowanie sekrecji ACTH, nie wynikające z działania zwrotnego nadmiaru kortykosteroidów, może być spowodowane jedynie autoimmunizacją, uszkadzającą w sposób wybiórczy komórki kortykotropowe.
Ta postać chorobowa może stanowić zagrożenie dla życia i dlatego konieczna jest w praktyce lekarskiej umiejętność jej rozpoznawania. W rejestrze Kliniki Endokrynologii CMKP, prowadzonym od ponad 30 lat, znajduje się znacząca liczba pacjentów tego typu. Celem aktualnie prowadzonych badań w tej grupie pacjentów było poszukiwanie współistniejących zaburzeń autoimmunologicznych, aby potwierdzić przynależność idiopatycznej izolowanej wtórnej niewydolności kory nadnerczy do kręgu chorób o podłożu autoimmunizacyjnym.
MATERIAŁ I METODY
Materiał: 280 pacjentów ze wstępnym rozpoznaniem izolowanej wtórnej niewydolności kory nadnerczy, w tej liczbie 250 kobiet i 30 mężczyzn, w wieku od 17 do 78 lat w czasie ustalania diagnozy. Rozpoznanie było oparte na ocenie obrazu klinicznego oraz na wynikach badań hormonalnych i biochemicznych. Do najczęstszych objawów klinicznych należało osłabienie, zła tolerancja wysiłków fizycznych, skłonność do zasłabnięć, zwłaszcza po nagłej pionizacji. Ponadto w wywiadach notowano nie rzadko epizody hipoglikemii reaktywnej oraz okresy luźnych stolców, czasem w połączeniu z wymiotami. W badaniu przedmiotowym zwracało uwagę jasne zabarwienie powłok, odbarwienie otoczek brodawek sutkowych (głównie u kobiet w starszej grupie wieku), hipotensja ortostatyczna. W badaniach biochemicznych typową cechą była hiponatremia, rzadziej – także hiperkalemia.
Badania
W ich skład wchodziły:
Badania kliniczne mające na celu stwierdzenie ewentualnych współistniejących zaburzeń pochodzenia autoimmunizacyjnego.
Badania hormonalne
A. Oceniające czynność układu przysadka – nadnercza,
B. Oceniające czynność przysadki,
C. Oceniające czynność tarczycy, a w razie uzasadnienia – także przytarczyc.
Ad. A. Wykonywano oznaczenia poziomu kortyzolu w surowicy krwi metodą radiommunologiczną (RIA) o godz. 8.00 i 22.0 (norma: 5-25 μg/dl = 193-690 nmol/l rano i 2,5-15,0 μg/dl = 110-386 nmol/l wieczorem), oznaczenia ACTH w osoczu metodą immunoradiometryczną (IRMA) (norma: 10-60 ng/l: 4,5-13,6 pmol/l o godz. 8.00 i 2,2-6,4 pmol/l o godz. 22.00). W moczu dobowym mierzono zawartość metabolitów kortyzolu, 17-hydroksykortykoidów,17-OHCS, metodą Portera i Silbera (norma: 2,2-7,0 mg/24 godz. = 6,1-19,3 μmol/24 godz.) w warunkach podstawowych i przez 2 doby w toku stosowania syntetycznej kortykotropiny (0,5 mg i.m. co 12 godzin). W początkowym okresie badań wykonano też test rezerwy przysadkowej z użyciem Metyraponu (750 mg co 6 godzin doustnie przez 2 doby) u 8 osób.
Ad B. Oznaczano metodą RIA poziom prolaktyny (PRL) we krwi (norma: 3-25 μg/l = 91-697 mU/l), LH (norma: kobiety 1,0-12,6 U/l, po menopauzie 9,0-75,0 U/l, mężczyźni 1,0-5,8 U/l), FSH (norma: kobiety 1,0-9,3 U/l, po menopauzie 31-134 U/l, mężczyźni 1,0-10,5 U/l). W 12 przypadkach wykonano test stymulacji PRL metoklopramidem (10 mg, oznaczenia PRL w czasie 0,60 min., 120 min.).
Ad C. We wszystkich przypadkach wykonano oznaczenia poziomu wolnej tyroksyny, fT4 w surowicy krwi (norma: 10,2-24,4 pmol/l), a we wczesnym okresie obserwacji – tyroksyny, T4 (norma: 54-154 nmol/l); określano też poziom TSH (norma: 0,4-4,0 IU/l). W razie uzasadnienia klinicznego oznaczano też poziom parathormonu, PTH, w surowicy krwi (norma: 10-60 pg/ml = 1,1-6,7 pmol/l) oraz stężenia wapnia i fosforu we krwi i zawartość wapnia w moczu dobowym.
Badania immunologiczne
Oznaczenia przeciwciał tarczycowych przeciwko peroksydazie (aTPO) wykonywano metodą ELISA, zgodnie z poprzednim opisem (4) (norma: <1/800); oznaczenia przeciwciał antymikrosomalnych (aMic) i antytyroglobulinowych (aTg) wykonywano testem hemaglutynacji (Thymune M i Thymune T, Murex, UK) (norma: do 1/120).
Oznaczenia przeciwciał przysadkowych wykonano w Karolinska Institutet (Stockholm), metodą immunoblottingu, z użyciem ludzkiego cytozolu przysadkowego jako autoantygenu (5).
Badania obrazowe
Badania rezonansu magnetycznego, MRI przysadki, wykonano w 38 przypadkach.
WYNIKI
Warunkiem włączenia do grupy wtórnej niewydolności kory nadnerczy były stężenia kortyzolu we krwi poniżej 193 nmol/l o godz. 8.00 i <110 nmol/l o godz. 22.00, stężenia ACTH w osoczu poniżej 4,5 pmol/l o godz. 8.00 i <2,2 pmol/l o godz. 22.00, zawartość 17-OHCS w moczu dobowym <2,3 mg = 61 umol/24 godz. Warunek ten został spełniony we wzmiankowanych poprzednio 280 przypadkach. W czasie stosowania syntetycznej kortykotropiny wydalanie 17-OHCS wzrastało o co najmniej 400% w stosunku do wartości wyjściowych (maksymalnie ok. 50-krotny wzrost, z 1,0 do 50,2 mg/24 godz.). W próbie z użyciem Metyraponu nie doszło do wzrostu wydalania 17-OHCS w moczu dobowym.
O izolowanym charakterze zmian przysadkowych świadczyły prawidłowe stężenia we krwi PRL, LH i FSH (odpowiednio do wieku). U pacjentek z przedwczesnym wygasaniem czynności jajników poziomy LH I FSH były podwyższone w sposób typowy dla menopauzy. W próbie z użyciem metoklopramidu doszło do znacznego wzrostu poziomu PRL we krwi.
Wyniki badań klinicznych, hormonalnych i immunologicznych pozwoliły wyodrębnić grupę 187 pacjentów ze współistniejącymi chorobami o podłożu autoimmunizacyjnym (tab. 1) lub z obecnością przeciwciał tarczycowych bądź przysadkowych (częstość występowania przeciwciał nie jest odnotowana w tabeli 1). W grupie tej było 178 kobiet i 9 mężczyzn w wieku od 17 do 78 lat, średnio 48,5 (18 osób do lat 30 i 96 osób w wieku>60 lat). W 26 przypadkach (9%) zaburzenia miały charakter złożony, to znaczy, że co najmniej 2 typy zmian immunologicznych towarzyszyły wtórnej niewydolności kory nadnerczy.
Tabela 1. Choroby autoimmunizacyjne towarzyszące wtórnej niewydolności kory nadnerczy w badanej grupie pacjentów.
Najczęstszą postacią zaburzeń immunologicznych była choroba autoimmunizacyjna tarczycy (60%), a najczęstszą postacią jawną klinicznie była pierwotna niedoczynność tarczycy (27%). Dodatkowo, w 4% przypadków wykryto podkliniczną postać niedoczynności tarczycy, charakteryzującą się stężeniami fT4 w niższym przedziale normy i umiarkowanie podwyższonymi poziomami TSH, do 10 IU/l. Następną pozycję zajmowała przebyta nadczynność tarczycy (6%) typu choroby Graves-Basedova lub Hashitoxicosis. Obecność przeciwciał tarczycowych jako jedynego objawu autoimmunizacji stwierdzono w 62 przypadkach (22%).
Dalszą lokatę co do częstości występowania zajmowało bielactwo (4%), przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników (4%), niedokrwistość Addison-Biermera (3%) i cukrzyca insulinozależna (3%). Przedwczesną menopauzę rozpoznawano wówczas, gdy pojawiała się przed 35 rokiem życia.
Systematyczne oznaczenia poziomu ACTH pozwoliły rozpoznać rozwój wtórnej niewydolności kory nadnerczy w 2 przypadkach choroby Addisona, ze znacznym, trwałym obniżaniem się poziomu kortykotropiny w toku obserwacji (z wartości 74 i 165 pmol/l odpowiednio do 2,2 i 4,0 pmol/l). W tym czasie ustąpiła też hiperpigmentacja powłok. Spośród 3 przypadków małopłytkowości, w dwóch zaznaczyła się poprawa po włączeniu leczenia substytucyjnego hydrokortyzonem, natomiast u jednej pacjentki, ze współistniejącą niedoczynnością tarczycy i cukrzycą insulinozależną, stanowiła późne powikłanie i doprowadziła do zgonu pacjentki w wieku 28 lat, w wyniku udaru mózgu, mimo przeprowadzonej splenektomii. Pierwotna niedoczynność przytarczyc, sygnalizowana hipokalcemią, hipokalciurią i hiperfosfatemią, znalazła potwierdzenie w obniżonym poziomie PTH (<1,0 pmol/l). Pozostałe schorzenia autoimmunizacyjne występowały sporadycznie. Zespół Sjögrena odnotowany w 2 przypadkach, występował w skojarzeniu z innymi zaburzeniami autoimmunizacyjnymi w układzie endokrynnym.
Obecność przeciwciał tarczycowych odnotowano w 168 przypadkach (60%), głównie antyperoksydazowych, rzędu 1/800 do 1/256 000. Znaczące miano przeciwciał antymikrosomalnych, rzędu 1/240 do 1/6840, stwierdzono w 67 przypadkach, ale wartości 1/80 do 1/120 odnotowano w szeregu przypadków z aTPO>1/800, gdyż test ten jest bardziej czuły niż oznaczenia aMic. Przeciwciała antytyroglobulinowe o mianie 1/240 do 1/6840 odnotowano u 62 pacjentów.
Przeciwciała przysadkowe stwierdzono w sumie w 34% przypadków. Przeciwciała wobec autoantygenu przysadkowego 49-kDa (enolaza neuronowa) były obecne w 14 przypadkach (21,5%), natomiast przeciwciała wobec nieznanego dotychczas autoantygenu, 36-kDa, w 12 przypadkach (18,5%). W 4 przypadkach odnotowano reaktywność wobec obu powyższych autoantygenów.
MRI przysadki wykazało cechy pustego siodła w 6 przypadkach, a cechy częściowo pustego siodła w 15 przypadkach. U 4 pacjentek w wieku 17-25 lat o kilku – kilkunastomiesięcznym przebiegu choroby wykryto umiarkowane powiększenie przysadki.
DYSKUSJA
Choroby z autoimmunizacji należą do grupy 10 najczęstszych przyczyn zgonów wśród kobiet, w krajach o wysokim stopniu rozwoju przemysłu (6). Niewydolność kory nadnerczy odgrywa w tym zakresie bardzo ważną rolę, stwarzając sytuacje zagrożenia życia, szczególnie w warunkach stresowych. Bardziej gwałtowny przebieg choroby Addisona i stopień nasilenia objawów klinicznych sprawiają, że ci pacjenci zostają wcześniej zdiagnozowani. We wtórnej niewydolności kory nadnerczy rozpoznanie często jest ustalone dopiero po długotrwałym przebiegu niezbyt wyrazistych, ale pogarszających komfort życia objawów, nie rzadko w warunkach zagrażającego przełomu nadnerczowego, pod wpływem różnego rodzaju stresu. Nasze obserwacje wskazują, że znaczna liczba tych pacjentek jest hospitalizowana z fałszywym rozpoznaniem zatrucia pokarmowego, zapalenia żołądka i jelit, sezonowej biegunki lub drażliwego jelita grubego. Właściwe rozpoznanie może ułatwić znaczna hiponatremia ujawniona w rutynowych badaniach laboratoryjnych; nieco rzadziej występuje hiperkalemia (w razie wymiotów dochodzi do utraty jonu potasowego). Częstość tego schorzenia jest niedoceniona w codziennej praktyce lekarskiej.
W materiale Kliniki Endokrynologii CMKP liczba przypadków idiopatycznej izolowanej wtórnej niewydolności kory nadnerczy wzrosła w ostatnich latach bardzo znacznie, od 25 przypadków opisanych w 1998 roku (7) do 176 przypadków, w tym 111 ze współistniejącymi zaburzeniami immunologicznymi, opublikowanych w 2003 r. (8) i do 260 przypadków podsumowanych w ostatnim okresie (9). Najbardziej znaną z piśmiennictwa postacią choroby autoimmunizacyjnej przysadki jest limfocytarne zapalenie przysadki z niedoborem szeregu wytwarzanych przez nią hormonów. W 2005 roku Caturegli i wsp. (10) zebrali z piśmiennictwa 379 takich przypadków; w tym materiale niedobór ACTH był najczęstszym zaburzeniem, występującym w ponad połowie przypadków. Znacznie rzadziej notowano w piśmiennictwie wyłączny niedobór ACTH (11,12), a tylko wyjątkowo – wybiórczy niedobór GH (13) albo TSH (14). W najbardziej dramatycznej formie przebiegają przypadki, w których zmiany zapalne imitują szybko powiększający się guz przysadki (15-18). Można przypuszczać, że w znakomitej większości przypadków proces zapalny przebiega mniej burzliwie, podklinicznie, w sposób podstępny niszcząc komórki przysadki i prowadząc po wielu latach do pełnego niedoboru niektórych albo wszystkich wydzielanych przez nią hormonów.
Sytuacją sprzyjającą rozwojowi zmian autoimmunizacyjnych w przysadce jest ciąża (3, 18), w czasie której dochodzi do przestrojenia mechanizmów obronnych ustroju. W naszym materiale odnotowaliśmy ciążę w wywiadach w większości przypadków, ale były też przypadki młodych kobiet, które nie przebyły ciąży, jak też znalazła się w nim grupa mężczyzn.
Podobnie jak w chorobie Addisona (4) najczęstszą postacią zaburzeń immunologicznych była choroba autoimmunizacyjna tarczycy (60%), z pierwotną niedoczynnością tarczycy jako najczęstszą jednostką chorobową. W 6% odnotowano w wywiadach nadczynność tarczycy, ale w naturalnym przebiegu choroby, z biegiem lat, w większości przypadków rozwinęła się niedoczynność tarczycy. Zwraca uwagę dość częste występowanie bielactwa, które częściej wiąże się tradycyjnie z chorobą Addisona. Przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników może mieć różne uwarunkowania, ale w tej grupie kobiet często spotyka się przeciwciała jajnikowe.
Choroba Hashimoto jest najczęstszym schorzeniem z autoimmunizacji notowanym w piśmiennictwie, natomiast oznaczenia przeciwciał przysadkowych mają mniej bogatą tradycję. Technika immunoblottingu zezwoliła na bardziej szczegółową charakterystykę autoantygenów przysadki, z oceną ich ciężaru molekularnego (19, 20). W naszym materiale, spośród 65 badanych pacjentek, w 21,5% wykryto obecność przeciwciał reagujących z antygenem cytozolowym przysadki o ciężarze molekularnym 49-kDa (zidentyfikowanym już wcześniej jako enolaza neuronowa), natomiast w 18,5% ujawniono reaktywność wobec nowo odkrytego autoantygenu przysadki 36-kDa. Badania mające na celu bardziej dokładną identyfikację tego autoantygenu będą kontynuowane. W sumie, w 34% przypadków wykryto obecność przeciwciał przysadkowych. Brak reaktywności tego typu w pozostałej grupie pacjentek można tłumaczyć długotrwałym przebiegiem choroby, ze zniszczeniem komórek kortykotropowych, a więc także materiału antygenowego, w toku przewlekłego procesu autoimmunizacyjnego. Charakterystyczna obserwacja dotyczy 2 młodych pacjentek po przebytej przed 2 laty ciąży, u których wykryto obecność przeciwciał wobec autoantygenu 36-kDa (5). Oznaczając przeciwciała nadnerczowe w chorobie Addisona metodą immunofluorescencji, w przypadkach o najdłuższym przebiegu choroby nie stwierdzono obecności przeciwciał (21), co także można wiązać z całkowitą eliminacją materiału antygenowego.
Wobec narastającej liczby przypadków idiopatycznej izolowanej wtórnej niewydolności kory nadnerczy można spodziewać się rozwoju metod diagnostycznych, zwłaszcza identyfikacji autoantygenów przysadki. Analizując przyczyny wybiórczego uszkadzania komórek kortykotropowych przez proces autoimmunizacyjny, częstszego niż innych komórek przysadki, można przypuszczać, że wynika to ze szczególnej roli biologicznej komórek wydzielających ACTH w warunkach stresu, co czyni je bardziej podatnymi na działanie czynników szkodliwych (8).
Wnioski: 1) Współistnienie zaburzeń autoimmunologicznych w 67% przypadków idiopatycznej izolowanej wtórnej niedoczynności kory nadnerczy przemawia za autoimmunizacyjnym pochodzeniem tej postaci chorobowej. 2) Częstość tego schorzenia jest niedoszacowana w praktyce lekarskiej; ustalenie właściwego rozpoznania może zapobiec incydentom zagrażającego przełomu nadnerczowego i zgonom wywołanym nie rozpoznanym ostrym deficytem kortyzolu.
*Praca dotowana z programu CMKP 501-2-2-07-30/02 Piśmiennictwo
1. Kojima I, et al.: Isolated adrenocoticotropin deficiency associated with polyglandular failure. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1982; 54:182-6.
2. Okuno S, et al.: Isolated ACTH deficiency associated with Hashimoto disease . Nippon-Rinsho 1993; 51: 2721-5.
3. Thodou E, et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995; 80: 2303-11.
4. Kasperlik-Załuska AA, et al.: High prevalence of thyroid autoimmunity in idiopathic Addison´s disease. Autoimmunity 1994; 18: 213-6.
5. Bensing S, et al.: Autoantibodies against pituitary proteins in patients with adrenocorticotropin-deficiency. Eur. J. Clin. Invest., 2005; 35: 126-32.
6. Cooper GS, Stroehla BC: The epidemiology of autoimmune diseases. Autoimmun Rev. 2003; 2: 119-25.
7. Kasperlik-Załuska AA, et al.: Secondary adrenal insufficiency associated with autoimmune disorders: a report of twenty-five cases. Clin. Endocrinol., 1998: 49: 779-83.
8. Kasperlik-Załuska AA, et al.: Autoimmunity as the most frequent cause of idiopathic secondary adrenal insufficiency: report of 111 cases. Autoimmunity 2003; 36: 155-9.
9. Kasperlik-Zaluska AA, et al.: Growing incidence of idiopathic isolated secondary adrenal insufficiency. Endocrine Abstracts. April 2007, 9th Eur. Congress of Endocr., 14: P533.
10. Caturegli P, et al.: Autoimmune hypophysitis. Endocr. Rev., 2005; 26: 599-614.
11. Richtsmeier AJ, et al.: Lymphoid hypophysitis with selective adrenocorticotropic hormone deficiency. Arch. Intern. Med., 1980; 140: 1243-5.
12. Jensen MD, et al.: Lymphocytic hypophysitis with isolated corticotropin deficiency. Ann. Intern. Med., 1986; 105: 200-3.
13. De Bellis A, et al.: Antipituitary antibodies in adults with apparently idiopathic growth hormone deficiency and in adults with autoimmune endocrine diseases. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2003; 88: 650-4.
14. Hashimoto K, et al.: Longitudinal study of patients with idiopathic isolated TSH deficiency: possible progression of pituitary dysfunction in lymphocytic adenohypophysitis. Endocr. J., 2006; 53: 593-601.
15. Mayfield RK, et al.: Lymphoid adenohypophysitis presenting as a pituitary tumor. Am. J. Med., 1980; 69: 619-23.
16. Cosman F, et al.: Lymphocytic hypophysitis: report of 3 new cases and review of the literature. Medicine 1989; 68: 240-56.
17. Pestell RG, et al.: Lymphocytic hypophysitis. The clinical spectrum of the disorder and evidence for an autoimmune pathogenesis. Clin. Endocrinol., 1990; 33: 457-66.
18. Crock PA: Cytosolic hypophysitis. Curr. Opin. Endocrinol., 1997; 4: 115-23.
19. Crock P, et al.: Detection of anti-pituitary autoantibodies by immunoblotting. J. Immunol. Meth., 1993; 162: 31-40.
20. Crock PA: Cytosolic autoantigens in lymphocytic hypophysitis. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1998; 83: 609-18.
21. Kasperlik-Załuska AA, et al.: Association of Addison´s disease with autoimmune disorders – a long-term observation of 180 patients. Postgrad Med. J. 1991; 67: 984-7.
otrzymano/received: 2007-11-28 zaakceptowano/accepted: 2007-12-29 Adres/address: *Anna A. Kasperlik-Załuska Klinika Endokrynologii CMKP, Szpital Bielański ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa tel./fax: (0-22) 834-31-31 e-mail: klinendo@cmkp.edu.pl Pełna wersja artykułu Idiopatyczna izolowana wtórna niewydolność kory nadnerczy – wyniki obserwacji klinicznej 280 przypadków* dostępna w Czytelni Medycznej Borgis. |
  Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma
 |
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku |