Był to rok 1976 lub 1977. Dotarła do nas wiadomość, że w sąsiednim szpitalu, a ściślej biorąc w II Klinice Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie przy ulicy Karowej pojawił się aparat ultrasonograficzny, który pozwala, między innymi na diagnostykę usadowienia łożyska przodującego. W tym czasie w Oddziale Ginekologiczno-Położniczym Szpitala Wojewódzkiego przy ul. Czerniakowskiej, kierowanym przez dr n. med. Eugeniusza Zachwieja, przebywało kilka pacjentek z podejrzeniem łożyska przodującego. Po ustaleniu terminu badania w Klinice na Karowej, pacjentki zostały przewiezione tam karetką pogotowia ratunkowego na badanie konsultacyjne wykonywane tą nowoczesną metodą przez doktora Jerzego Groniowskiego (1, 2).

Byliśmy wówczas młodymi lekarzami, a więc często przypadało nam w udziale asystowanie przewożonym pacjentkom. Miało to swoje dobre strony – mieliśmy również możliwość obserwacji tych niecodziennych badań.

Badania ultrasonograficzne wykonywane były przy użyciu dość prymitywnego, z dzisiejszej perspektywy, aparatu USG 5 lub 4, wyprodukowanego przez zakład „Techpan”. Miał on bardzo skromne możliwości obrazowania w technice B-mode i M-mode. Porównując obrazowanie współczesnych aparatów z tamtym sprzed kilkunastu lat można stwierdzić, że w tamtych czasach diagnostyka ultrasonograficzna przypominała bardziej „wróżenie z fusów”, niewiele można było zobaczyć na monitorze, niemniej ta nowa wówczas metoda znajdowała obok sceptyków, również wielu entuzjastów.

Około roku 1978 aparat tego typu pojawił się w tutejszym Oddziale. Wygospodarowano osobny pokój, w którym wykonywano badania ultrasonograficzne. Pierwszym aparatem, na którym pracowaliśmy był ultrasonograf USG 10 wyprodukowany przez „Techpan”. Był to aparat wyposażony w sondę ultrasonograficzną przymocowaną do pantografu zespolonego z samym aparatem. Takie rozwiązanie było bardzo uciążliwe, gdyż nie zawsze pozwalało na obrazowanie w potrzebnych płaszczyznach i niejednokrotnie konieczne było przesuwanie łóżka z pacjentką pod pantografem. Mimo tych niedogodności, badania ultrasonograficzne były wykonywane na coraz większą skalę, a ich pierwszymi entuzjastami byli dr Leszek Greń i dr Jerzy Garwoliński. Dwa obrazy, „dziury” w łożysku (obecnie III stopień dojrzałości) oraz krwiaka podłożyskowego przedstawiają posiadające już znaczenie historyczne ryciny 1 i 2.

Następnym aparatem ultrasonograficznym w naszym Oddziale był aparat również polskiej produkcji – USG 30. Był on o tyle nowocześniejszy, że pantograf z głowicą ultrasonograficzną miał już na osobnym wózku. Poprawiło to możliwości uzyskania potrzebnych płaszczyzn skanowania.

Ultrasonografia w końcówce lat siedemdziesiątych była nową metodą obrazowania, nie było w tym czasie książek, z których można by nauczyć się czegokolwiek o diagnostyce ultrasonograficznej. Nieliczne były konferencje i szkolenia poświęcone tej tematyce. Nie było żadnych kursów. Właściwie byliśmy w pewnym sensie samoukami. Podobna sytuacja była wtedy we wszystkich krajach Wszyscy się uczyli, byli zafascynowani nowymi możliwościami, poznawali nowe zastosowania tej niezwykle dynamicznie rozwijającej się gałęzi diagnostyki obrazowej. Pierwsze zabiegi u płodu wykonywało się wtedy pod kontrolą radiologiczną, W Polsce zabiegi takie – transfuzje dootrzewnowe – w Stołecznym Ośrodku Konfliktu Serologicznego wykonywała pediatra – prof. Danuta Łozińska. W roku 1975 Hobbins (5) wykonał pierwszą w historii transfuzję preparatu krwinek czerwonych do jamy otrzewnej płodu pod kontrolą aparatu USG, a pierwsze transfuzje do naczyń pępowinowych monitorowane ultrasonograficznie zaczęto wykonywać w roku 1982 w Szwecji. (Bang i wsp.) (6).

W 1980 roku została powołana do życia Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP. Kierownictwo Kliniki objął dr hab. med. Janusz Kretowicz. Profesor Kretowicz współpracował z Instytutem Podstawowych Problemów Techniki PAN (2), był on znawcą i autorem wielu prac z dziedziny ultrasonografii położniczej i ginekologicznej. W tym czasie do grona pionierów ultrasonograficznych w Klinice dołączył dr Tadeusz Sitek, dr Waldemar Czerwoniec i kilka lat później dr Tomasz Roszkowski.

Po odbyciu nielicznych podstawowych kursów i szkoleń organizowanych przez Sekcję Ultrasonograficzną Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego, po zapoznaniu się ze skromną wówczas literaturą polską i zagraniczną, po zdobyciu pierwszych doświadczeń praktycznych z zakresu ultrasonografii, sami, w ramach programu kursów Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego postanowiliśmy rozpocząć szkolenie ginekologów w tej dziedzinie.

W 1982 roku Klinika nasza weszła w posiadanie pierwszego ultrasonografu z czasem rzeczywistym. Był to używany aparat Axiscan 5, który przekazany został nam w darze od Polonii Australijskiej. Aparat wyposażony był w jedną głowicę liniową, dość ciężką i nieporęczną. Dziś podobne głowice stosowane są w weterynarii, ale w tamtych latach był to już znaczny skok jakościowy w obrazowaniu, zwłaszcza w patologii ciąży.

Następnym aparatem, który pojawił się w Klinice w roku 1985 był aparat Sigma 20 CL firmy Kontron. Posiadał on dwie głowice liniową z przystawką biopsyjną i głowicę convex. Był to już aparat z przyzwoitą rozdzielczością i skalą szarości. Był to dla nas prawdziwy przełom, ponieważ uzyskiwane obrazy pozwoliły na monitorowanie ultrasonograficzne zabiegów wewnątrzmacicznych. Pierwszymi zabiegami w naszej Klinice wykonywanymi pod kontrolą ultrasonograficzną były amniopunkcje, czyli pobrania płynu owodniowego. Najpierw były to amniopunkcje genetyczne, wykonywane w celu oceny kariotypu płodu, a potem amniopunkcje zaczęto wykonywać w konflikcie serologicznym. Przed erą ultrasonografii zabiegi te były wykonywane „na wyczucie”, bez możliwości kontroli przebiegu igły w jamie macicy.

Amniopunkcje mające na celu pobranie płynu owodniowego do oceny kariotypu płodu wykonywał wtedy dr Krzysztof Popkowski, a amniopunkcje w diagnostyce konfliktu serologicznego wykonywali dr Leszek Greń, dr Waldemar Czerwoniec i dr Jerzy Garwoliński. Nasilenie konfliktu serologicznego ocenialiśmy na podstawie gęstości optycznej płynu owodniowego, posługując się nowatorską jak na tamte czasy skalą opracowaną przez dr Wiliama Liley´a (7). Pacjentki w zaawansowanej ciąży, u których na podstawie zawartości bilirubinoidów w płynie owodniowym podejrzewaliśmy znaczną niedokrwistość u płodu, były rozwiązywane. Kobiety w ciążach poniżej 32 tygodnia były przekazywane do Szpitala Bielańskiego, w którym wykonywane były pierwsze w Polsce dootrzewnowe transfuzje dopłodowe krwi. Zabiegi te wykonywała prof. Danuta Łozińska (3, 4) i położnik – dr Elżbieta Łukasiewicz, a później młody jeszcze wtedy asystent Kliniki Położnictwa i Ginekologii AM, dr Romuald Dębski.

Z chwilą objęcia kierownictwa Kliniki Neonatologii CMKP w naszym szpitalu przez Prof. Łozińską (3, 4) w 1982 roku, transfuzje dopłodowe również zaczęto wykonywać w naszej Klinice. Początkowo były to, podobnie jak na świecie, zabiegi monitorowane radiologicznie.

W 1988 roku kierownictwo Kliniki objęła prof. dr hab. med. Danuta Pisarek Miedzińska. W 1992 roku Klinika nasza otrzymała ultrasonograf firmy Toshiba SSH 140A. Był to jeden z najnowocześniejszych wtedy aparatów, który stanowił dla nas następny jakościowy skok w obrazowaniu, nie tylko w patologii ciąży, ale również w ginekologii, ponieważ był wyposażony w sondę dopochwową. Stara, poczciwa Toshiba pracuje do w chwili obecnej, daje niezły obraz, i aż trudno pomyśleć co by się stało, gdyby całkiem odmówiła współpracy.

Dysponując tak dobrym aparatem zaczęliśmy dostrzegać poszczególne naczynia w pępowinie. Wizualizacja żyły pępowinowej skłoniła nas do nakłucia jej i pobrania krwi pępowinowej mającej na celu ocenę jej morfologii u płodów w ciążach powikłanych konfliktem serologicznym. Pierwsze udane wkłucia do naczyń pępowinowych miały miejsce w 1992 r. Był to rok, w którym zdecydowaliśmy się na wykonanie transfuzji dopłodowej do naczynia pępowinowego. Do wykonania jednej z pierwszych transfuzji zaprosiliśmy dr med. Romualda Dębskiego, pracującego wtedy w Klinice Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie. W tamtych czasach miał on największe doświadczenie w nakłuciach naczyń pępowinowych.

W styczniu 1993 roku Jerzy Garwoliński i Tomasz Roszkowski odbyli dwutygodniowe szkolenie w Londynie, u wybitnego specjalisty w dziedzinie ultrasonografii, profesora Kyprosa Nicolaidesa. Był to dla nas moment przełomowy, od którego zaczął się w Klinice przy ulicy Czerniakowskiej czas ultrasonografii zabiegowej na szeroką skalę.

W 1994 roku kierownictwo Kliniki objął dr hab. med. Romuald Dębski, który również bardzo aktywnie włączył się w działalność naszej Pracowni.

Trzon pracowni ultrasonograficznej w tym czasie stanowili: Jerzy Garwoliński, Tomasz Roszkowski, Piotr Kretowicz, śp. Andrzej Wierzbicki, nieco później dołączył do nas śp. Tomasz Duchiński.

Druga połowa lat dziewięćdziesiątych i początek lat dwutysięcznych to okres największej ilości zabiegów monitorowanych ultrasonograficznie. Do chwili obecnej wykonano ich kilkanaście tysięcy. Klinika nasza wykonała większość pobrań materiału pochodzenia płodowego do badań genetycznych w skali kraju. Jeszcze kilka lat temu genetycy oceniali, że w naszym ośrodku wykonywanych jest ponad 80% zabiegów robionych w Polsce. Dziś oczywiście wiele nowych pracowni podejmuje się wykonywania coraz bardziej skomplikowanych zabiegów, ale właściwie wszyscy wykonujący je w Polsce przeszli szkolenie w naszej pracowni.

Obecnie, w znanej w całej Polsce, Pracowni Ultrasonograficznej Kliniki Położnictwa i Ginekologii CMKP, wykonuje się w zasadzie jedynie badania diagnostyczne na poziomie konsultacyjnym. Pacjentkami Pracowni są kobiety ciężarne oraz kobiety ze schorzeniami ginekologicznymi, przyjeżdżające praktycznie z terenu całego kraju. Ze względu na wyjątkowe umiejętności osób tam zatrudnionych, bardzo duże doświadczenie oraz profesjonalny sprzęt, Pracowania wyspecjalizowała się w diagnostyce powikłań ciąży, diagnostyce prenatalnej i zabiegach monitorowanych pod kontrolą ultrasonograficzną. Wykonujemy bądź wykonywaliśmy prawie wszystkie zabiegi wewnątrzmaciczne, których przeprowadzenie jest możliwe. Do najczęściej wykonywanych należą amniopunkcje, kordocentezy (nakłucia naczyń pępowinowych), pobrania kosmków, transfuzje dopłodowe krwi w konflikcie serologicznym, zakładanie zastawek do pęcherza moczowego u płodów z uropatiami zaporowymi, odbarczenia torbieli płodowych, wodobrzusza, płynu z jamy opłucnowej, septostomi w ciążach bliźniaczych z zespołem przetoczenia (TTTS), odbarczenia wielowodzia, amnioinfuzje diagnostyczne. W wyselekcjonowanych przypadkach ginekologicznych wykonujemy nakłucia torbieli, odbarczenia wodobrzusza i kilka innych znacznie już rzadziej wykonywanych zabiegów.

Warto podkreślić, że Pracownia nasza stała się bardzo nowoczesnym ośrodkiem diagnostyki i terapii konfliktu serologicznego, i to zarówno tego tradycyjnego, w układzie Rh, jak również konfliktów w zakresie płytek krwi płodu. Od kilku lat, jako pierwsi w Polsce, wkrótce po ukazaniu się pierwszych doniesień w piśmiennictwie światowym, rozpoczęliśmy nieinwazyjną diagnostykę konfliktu serologicznego, opierającą się na badaniu przepływów w naczyniach płodu. Umożliwiło to nam pośrednią diagnostykę niedokrwistości u płodu, dzięki czemu mogliśmy zrezygnować z dość dużej części diagnostyki inwazyjnej. Począwszy od wczesnych lat dziewięćdziesiątych przeprowadziliśmy skuteczną terapię transfuzjami dopłodowymi krwinek czerwonych, uzyskując wyleczenie u bardzo dużej liczby dzieci z ciężkimi postaciami konfliktu, które dawniej umierały wewnątrzmacicznie z powodu obrzęku uogólnionego.

We współpracy z Instytutem Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie rozwinęliśmy diagnostykę i terapię konfliktu w zakresie płytek krwi, rzadko rozpoznawanej, groźnej choroby matczyno-płodowej, skutkującej powstaniem małopłytkowości u płodu. Jesteśmy w zasadzie jedynym ośrodkiem w kraju, który zajmuje się tym problemem na dużą skalę, gromadząc większość przypadków zdiagnozowanych w Instytucie, nie ustępując ani pod względem liczby pacjentek, ani wyników leczenia, wiodącym ośrodkom na świecie. U tych pacjentek wykonujemy kordocentezy diagnostyczne, transfuzje dopłodowe płytek krwi oraz prowadzimy terapię farmakologiczną. Początkowo kordocentezy wykonywaliśmy w sposób typowy, czyli poprzez nakłucie żyły pępowinowej, bez specjalnego przygotowania. Po zaobserwowaniu zwiększonego ryzyka powikłań krwotocznych u dzieci z alloimmunologiczną małopłytkowością postanowiliśmy wdrożyć profilaktyczne podawanie w trakcie zabiegu koncentratu płytek krwi, pobranych wcześniej od matki. Postępowanie takie w sposób znaczący zmniejszyło ryzyko związane z zabiegiem kordocentezy u tych dzieci, u których liczba płytek niejednokrotnie jest niższa, niż 10 G/L. Jest to nasz oryginalny pomysł, który stał się standardem postępowania w naszej Klinice. Być może, po opublikowaniu naszych obserwacji stanie się on również standardem postępowania w innych ośrodkach.

Należy podkreślić, że od wielu już lat Pracownia nasza spełnia znaczącą rolę dydaktyczną. Od początku jej istnienia przeszkolono tu kilkuset lekarzy. W Klinice, co roku odbywa się kilka teoretycznych kursów ultrasonograficznych oraz kilkadziesiąt indywidualnych kursów praktycznych.

Ilość badań ultrasonograficznych i zabiegów kontrolowanych USG wykonywanych w Pracowni Kliniki Położnictwa i Ginekologii CMKP w latach 1997-2006 przedstawia tabela 1.

Zmniejszenie liczby amnioinfuzji w latach 2000-2003 wynika ze stopniowej rezygnacji z amnioinfuzji terapeutycznych w małowodziu, widząc wysokie ryzyko tego zabiegu przestaliśmy wykonywać amnioinfuzje terapeutyczne. Z opóźnieniem kilku lat obserwacje takie pojawiły się w światowej literaturze, i w chwili obecnej zabiegi te są wykonywane sporadycznie. W ostatnich latach pojawiło się natomiast nowe wskazanie do wykonywania amnioinfuzji w celu diagnostyki chorób nerek i niewyjaśnionej przyczyny małowodzia – głównie przedwczesnego odpływania płynu owodniowego, które możemy potwierdzić podając do jamy owodniowej sztuczny płyn owodniowy zabarwiony indygokarminem.

Poniżej na wykresach przedstawiono ilość wykonywanych w Pracowni badań w poszczególnych latach.