Kości i stawy są czwartą co do częstości lokalizacją pozapłucnej gruźlicy w Polsce. W 2005 roku zarejestrowano 87 przypadków co stanowiło 10,6% wśród wszystkich przypadków gruźlicy pozapłucnej (5). W krajach Europy Zachodniej i USA gruźlica kości i stawów stanowi 10-20% przypadków gruźlicy o lokalizacji pozapłucnej (6, 7, 10, 11). W przeszłości była uważana za chorobę głównie osób młodych oraz dzieci i tendencja ta utrzymuje się nadal w krajach o dużym rozpowszechnieniu gruźlicy, w krajach rozwiniętych częściej dotyczy osób starszych (3, 10, 14, 15). Gruźlica kości i stawów jednakowo często występuje u mężczyzn i kobiet, nie stwierdza się większej predyspozycji do zachorowania wśród nosicieli wirusa HIV. Równie często na gruźlicę o tej lokalizacji chorują osoby różnych ras (6, 13, 14).

Chorobę wywołuje Mycobacterium tuberculosis, rzadko M. bovis. U pacjentów z zaburzeniami odporności może wystąpić zakażenie prątkami nietypowymi, głównie M. avium-intracellulare (15). W Szwecji opisano osteomyelitis u dzieci wywołany prątkami BCG w wyniku szczepienia (2).

Do zajęcia układu kostno-stawowego dochodzi zwykle drogą krwi lub chłonki z ogniska pierwotnego w płucach, węzłach chłonnych czy przewodzie pokarmowym. Tą drogą dochodzi do zajęcia kręgosłupa. Zakażenie może szerzyć się również bezpośrednio z narządów przylegających (8). U dzieci choroba jest zwykle wynikiem zakażenia pierwotnego. Pewne znaczenie w rozwoju gruźlicy narządu ruchu przypisuje się przebytym urazom (6, 9, 15). Prątki mogą pozostawać w stanie uśpienia przez wiele lat (średnio 6-24 miesiące) zanim dojdzie do uaktywnienia się choroby (9, 14).

Procesem gruźliczym mogą być dotknięte wszystkie kości i stawy, ale w praktyce najczęstszą lokalizacją jest kręgosłup (choroba Potta) 40-70% przypadków gruźlicy kostno-stawowej. Podczas gdy u dorosłych zmiany umiejscowione są przede wszystkim w odcinku piersiowym dolnym i lędźwiowym, u dzieci zajęty jest górny odcinek kręgosłupa piersiowego oraz kręgosłup szyjny. Często procesem gruźliczym zajęte są również stawy o największym obciążeniu tzn. biodrowe 13-20%, kolanowe 10-24%, znacznie rzadziej łokciowe, nadgarstkowe, skokowe. Rzadką lokalizacją są żebra (8) lub czaszka (16). Zwykle zmiany dotyczą jednego stawu bądź kości, ale u dzieci, osób starszych i z obniżoną odpornością może to być proces wieloogniskowy (6, 11, 15).

Szczególna predyspozycja do osadzania się prątków w nasadach i przynasadach kości długich oraz trzonach kręgowych jest tłumaczona ich bogatym ukrwieniem oraz małą ilością komórek żernych w tej okolicy. W początkowym etapie ognisko gruźlicze lokalizuje się w tkance kostnej pod powierzchnią chrząstki, następnie infekcja szerzy się na chrząstkę stawową i błonę maziową obejmując cały staw. Proces chorobowy, który prowadzi do zniszczenia struktur kostnych i stawowych polega na tworzeniu się ziarniny z ogniskami martwicy i serowacenia, które ulegają upłynnieniu i przebiciu z wytworzeniem ropnia okołostawowego (6, 9). W kręgosłupie ogniska gruźlicze lokalizują się u dorosłych na brzegach a u dzieci w środkowych częściach trzonów. Stąd infekcja szerzy się za pośrednictwem więzadeł przednich i podłużnych na krążek międzykręgowy i na sąsiednie kręgi. U dzieci krążek międzykręgowy jest unaczyniony i jego zajęcie może nastąpić w wyniku zakażenia pierwotnego. Po upłynnieniu się mas serowatych powstaje ropień opadowy (1, 3, 4, 7, 9).

Choroba ma przebieg podstępny, dolegliwości nie są charakterystyczne i może upłynąć wiele miesięcy, nawet lat zanim zostanie prawidłowo rozpoznana (4, 12, 15). Objawy ogólne takie jak gorączka, nocne poty, osłabienie czy chudnięcie mogą ale nie muszą być obecne w aktywnej fazie choroby. U 50% chorych stwierdza się aktywną gruźlicę płuc (12, 14, 15), natomiast u 20-45% zajęcie układu moczowo-płciowego (15). Odczyn tuberkulinowy powinien być wykonywany rutynowo i jest dodatni prawie w 100%, ujemny nie wyklucza gruźlicy (12, 14, 15, 16). Najczęściej pierwszym symptomem choroby jest ból następnie obrzęk i ograniczenie ruchomości w obrębie zajętego stawu, czasami można stwierdzić osłabienie mięśni i zniekształcenia w tej okolicy. Zdarza się że jedynym niepokojącym objawem jest niebolesny ropień okołostawowy z tworzącą się przetoką (14, 16). Jeśli zmiany zlokalizowane są w obrębie kręgosłupa na pierwszy plan wysuwają się niespecyficzne bóle pleców o charakterze korzonkowym, lokalna tkliwość ze zwiększonym napięciem mięśni oraz może pojawić się niewielka kyfoza z tendencją do pogłębiania aż do powstania garbu. W 90% przypadków stwierdza się zimny ropień przykręgosłupowy lub ropień mięśnia lędźwiowo-udowego wyczuwalny w pachwinie (7, 14, 15). Niezależnie od lokalizacji po 1-2 latach może on ulec zwapnieniu. Już we wczesnej fazie choroby mogą pojawić się zaburzenia neurologiczne ze strony kończyn dolnych polegające na osłabieniu siły mięśniowej, drętwieniu i trudnościach w chodzeniu. W wyniku ucisku na rdzeń kręgowy może nastąpić całkowita paraplegia (6, 9, 11, 15). Gdy zapalenie gruźlicze dotyczy kręgosłupa szyjnego przebieg choroby bywa gwałtowny. Bóle i sztywność karku są najczęstsze. Niemal we wszystkich przypadkach dochodzi do obrzęku tkanek miękkich pozagardłowych lub wytworzenia ropnia w tej okolicy co powoduje ucisk na przełyk lub tchawicę wywołujący dysfagię, duszność, chrypkę, uczucie obecności ciała obcego w gardle (1).

Rozpoznanie. Ustalenie rozpoznania gruźlicy kostno-stawowej jest trudne i zwykle stawiane z opóźnieniem nawet kilkuletnim, kiedy zmiany są bardzo nasilone i nierzadko nieodwracalne (6, 7, 12, 14, 15). Chociaż obraz radiologiczny nie jest patognomoniczny dla gruźlicy badanie to ma podstawowe znaczenie w diagnostyce choroby. We wstępnej fazie może nie wykazywać żadnych zmian lub tylko niewielki obrzęk tkanek miękkich (6, 12, 15, 16). Później obserwuje się rozlany zanik kostny, ogniska w nasadach i przynasadach, zwężenie szpary stawowej, objawy niszczenia końców kostnych i ich zniekształcenie (4, 15). Jeżeli zmiany dotyczą kręgosłupa charakterystyczne są nadżerki na górnych i dolnych powierzchniach dwóch sąsiednich kręgów ze zwężeniem szpary międzykręgowej. Gdy proces jest zaawansowany widoczne jest rozległe zniszczenie trzonów z obniżeniem ich wysokości, zapadaniem się przednich odcinków kręgów z pogłębieniem kyfozy na tym poziomie. Choroba dotyczy zwykle pojedynczej przestrzeni międzykręgowej, ale może ich być zajętych kilka i wtedy widoczne są pomiędzy prawidłowymi strukturami kręgosłupa. Często uwidacznia się cień ropnia okołokręgowego (6, 11, 15). Tomografia komputerowa ujawnia bardzo wczesne zmiany niewidoczne w badaniu radiologicznym, dokładnie określa rozległość procesu chorobowego (8, 16), pokazuje kształt oraz obecność zwapnień w obrębie ropnia, umożliwia także precyzyjne określenie miejsca pobrania materiału z ogniska gruźliczego lub ropnia opadowego (11, 15). Rezonans magnetyczny jest szczególnie czułą metodą zobrazowania zmian w obrębie kręgosłupa, okolicznych tkanek miękkich oraz w kanale kręgowym (6, 11, 14, 15)

Podstawą rozpoznania gruźlicy kostno-stawowej jest wykrycie prątków kwasoopornych oraz stwierdzenie typowej ziarniny gruźliczej z martwicą serowatą w materiale pobranym z ogniska chorobowego (14, 15). Może to być płyn stawowy, zaaspirowana treść ropnia a także bioptat błony maziowej lub ogniska kostnego (32). W preparatach bezpośrednich Myc. tuberculosis udaje się wykryć w 20-25% przypadków podczas, gdy posiewy są dodatnie w 60-80%. Badaniem histopatologicznym udaje się uzyskać rozpoznanie u 80-90% chorych. Obecność ziarniny gruźliczej nawet wobec braku potwierdzenia bakteriologicznego choroby upoważnia do włączenia leczenia przeciwprątkowego (6, 9, 13, 15).

W diagnostyce gruźlicy układu ruchu winniśmy brać pod uwagę niespecyficzne przewlekłe zapalenia kości i stawów wywołane przez bakterie, grzyby, mikobakterie. W każdym przypadku należy wykluczyć tło nowotworowe zmian. Inne choroby wymagające różnicowania to sarkoidoza, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Sudecka, promienica, kiła oraz bruceloza (6, 9, 11, 15).

W przypadku gruźlicy kostno-stawowej stosuje się taki sam zestaw leków przeciwprątkowych jak w gruźlicy płuc (6, 9, 11, 14), zaleca się jednak zwykle wydłużenie fazy podtrzymującej o 3 miesiące tak by leczenie trwało łącznie 9 miesięcy (4, 11, 15). Wczesne rozpoznanie choroby i włączenie leczenia zapobiega powstaniu nieodwracalnych uszkodzeń i umożliwia uniknięcie kalectwa. Zabiegi chirurgiczne zarezerwowane są dla badań diagnostycznych, czasami konieczny jest drenaż nie poddającego się leczeniu ropnia opadowego. Operacja jest także konieczna w większości przypadków gruźlicy kręgosłupa ze znacznymi zaburzeniami neurologicznymi spowodowanymi dużymi deformacjami. Inne wskazania to rozległe zniszczenie stawu i otaczających tkanek prowadzące do jego niestabilności (6, 9, 11).