Wyprysk (eczema) należy do najczęstszych (wszystkich – nie tylko skóry) chorób alergicznych. Różni się jednak od schorzeń atopowych kilkoma istotnymi osobliwościami. Pierwszą jest mechanizm patogenetyczny. Przez długie lata uważano, że wyprysk jest jedynym schorzeniem z nadwrażliwości związanym wyłącznie z czwartym typem reakcji Gella i Coombsa. Wprawdzie obecnie wiadomo, że ten sam mechanizm immunologiczny odgrywa rolę w powstawaniu szeregu innych wykwitów skórnych np. plamisto-grudkowych osutek polekowych, czy rumienia trwałego, niemniej eczema jest z tych wszystkich zmian najczęstszą dermatozą i jedyną, która może utrzymywać się latami. Drugą osobliwość wyprysku stanowią substancje uczulające. Są one prawie całkowicie odmienne od będących przyczyną pozostałych chorób alergicznych. Wprawdzie bywają niekiedy przyczyną nieżytów nosa lub astmy (dotyczy to prawie wyłącznie warunków zawodowych) jednak zdarza się to niezmiernie rzadko a przypadki takie stanowią sui generis kazuistykę alergologiczną. Inną osobliwością jest obraz kliniczny, choć ten ostatni ma kilka cech wspólnych z atopowym zapaleniem skóry. Oba te schorzenia (wyprysk i AZS) różnią się jednak zasadniczo przebiegiem i umiejscowieniem zmian chorobowych, a także szeregiem odmiennych cech klinicznych. Wreszcie chorzy na wyprysk bardzo rzadko (jedyny wyjątek pod tym względem stanowią nadwrażliwi na nikiel) mają dodatni rodzinny lub osobniczy wywiad w kierunku atopii. Niemniej jednak dodatni wywiad w kierunku atopii bywa w dużych grupach chorych na eczemę częstszy (niekiedy nawet różnica bywa statystycznie istotna) niż w kontrolnych grupach osób zdrowych. Spostrzeżenie powyższe poczyniono już dawno, ale dotąd względnie rzadko wspomina się o nim w podręcznikach.

Obecnie wiemy, że wyprysk jest chorobą głównie ludzi dorosłych. Dawniej mówiono o eczema infantum, ale te ostatnie zmiany od lat są zaliczane do atopowego zapalenia skóry. W omawianej jednostce wykwitem podstawowym jest grudka wysiękowa, która zazwyczaj przekształca się w drobny pęcherzyk. Po jego pęknięciu powstają nadżerki. Bardzo charakterystyczną cechą jest zlewanie się pojedynczych grudek w większe ogniska rumieniowe (niekiedy bardzo rozległe), w obrębie których nie jest możliwe obserwowanie oddzielnych wykwitów pierwotnych. Można je wówczas stwierdzić tylko przy niedużym nasileniu zmian, bądź też na obwodzie większych ognisk. Oddzielne rozsiane grudki mają rozmiary łebka szpilki i czerwone zabarwienie. Powstające ogniska charakteryzują się odmiennymi kształtami i wielkością. Nieraz – jednak nie zawsze – stanowią one odbicie na skórze całego przedmiotu uczulającego (np. pierścionka), czy jego części. Dawniej względnie często dotyczyło to staniczków lub majteczek, co obecnie w następstwie postępów technologii farbowania zdarza się zupełnie wyjątkowo. Jak wspomniano ogniska wyprysku miewają różne rozmiary. Mogą nawet zajmować skórę całego ciała. Mówimy wówczas o erytrodermii. Nowoczesne metody terapeutyczne sprawiły, jednak że u chorych na wyprysk obserwuje się ją obecnie stosunkowo rzadko i tylko w bardzo zaniedbanych przypadkach, ale dawniej stwierdzano ją znacznie częściej, nieraz w codziennej praktyce dermatologicznej i czasami były mylone z uogólnionymi zapaleniami skóry powstającymi na innym tle.

Ogniska rumieniowe różnią się nasileniem stanu zapalnego. Najczęściej są one słabo (nieostro) odgraniczone od otoczenia, choć niekiedy granica pomiędzy skórą zdrową, a chorobowo zmienioną przebiega wyraźnie. W obrębie ognisk obserwuje się nadżerki, często liczne, czasami zlewające się w rozległe, sączące powierzchnie. Prawie zawsze występuje świąd, różnie nasilony, odczuwany czasami również w obrębie skóry niezmienionej, nieraz utrzymujący się jakiś czas po ustąpieniu zmian czynnych. Niekiedy dołącza się wtórne zakażenie, głównie gronkowcami, w przypadkach nie leczonych klinicznie przejawiające się szarożółtymi strupami. Powikłanie to zwane jest liszajcowaceniem ( impetiginisatio). Obrzęk dotyczy zarówno skóry właściwej jak i tkanki podskórnej. Największe nasilenie osiąga na twarzy i na rękach. Obrzęki w okolicy oczodołów w przypadkach krańcowych mogą prawie zupełnie uniemożliwić otwieranie powiek, a w innym umiejscowieniu na twarzy niezmiernie zniekształcają rysy.

W wyprysku przewlekłym obrzęk i zaczerwienienie zmniejszają się, nadżerki są wygojone. Nie obserwuje się już ani sączenia, ani wtórnego zakażenia. Często, zwłaszcza w miejscach kilkakrotnie nawracających zmian, występuje liszajowacenie ( lichenisatio), które jednak zwykle nie osiąga takiego nasilenia, jakie obserwuje się w atopowym zapaleniu skóry. Polega ono na zgrubieniu skóry, upośledzeniu jej sprężystości, a zwłaszcza na wzmożonym poletkowaniu. Niekiedy powstają przebarwienia, rzadziej – odbarwienia. Nieraz u tych samych chorych stwierdza się w różnych okolicach ogniska o odmiennym stanie zapalnym: ostrym, niejednakowo nasilonym podostrym i wreszcie przewlekłym.

W całości wyprysk jest schorzeniem długotrwałym, czasami trwającym nawet dziesiątki lat. Zdarzają się jednak przypadki, w których zmiany utrzymują się krótko (dwa-trzy tygodnie) np. po zastosowaniu źle znoszonego kosmetyku. Wówczas wykwity skórne ustępują, ale nadwrażliwość (zwana „niemą”) utrzymuje się nadal. W rezultacie u poszczególnych pacjentów wyprysk trwa różnie długo. U części pacjentów – jednak nie u wszystkich – zależy to od umiejętności lekarza wykrycia alergizującego przedmiotu i jego usunięcia z otoczenia chorego. W przypadkach zmian trwających długo ogniska czasami utrzymują się w tej samej okolicy (dotyczy to zwłaszcza rąk i podudzi, nieco rzadziej twarzy), a kiedy indziej powstają w różnych miejscach. Charakterystyczną cechą wyprysku jest to, że w ciągu paru godzin może nastąpić znaczne pogorszenie i zmiany szerzą się wówczas przez ciągłość lub wskutek wysiewu nowych wykwitów zwanych bądź „idami” bądź „wtórną alergizacją” ( allergisatio secundaria). Czasami przyczyny tych pogorszeń są łatwe do wykrycia, jednak częściej – wręcz niemożliwe.

W przebiegu wyprysku występuje zjawisko, którego mechanizm nie jest ostatecznie wyjaśniony. Chodzi o stan wypryskowaty ( status eczemticus) polegający na tym, że cała skóra (w tym pozornie niezmieniona), a szczególnie okolice bliższe miejsca chorobowo zmienionego, staje się bardziej wrażliwa na wszystkie bodźce drażniące: chemiczne i fizyczne (mechaniczne, termiczne i inne). Im bardziej rozległe są ogniska chorobowe, tym omawiane zjawisko jest wyraźniej zaznaczone. To samo w pewnym stopniu odnosi się i do trwania zmian skórnych, bo w dłużej utrzymującym się wyprysku wrażliwość na nieswoiste bodźce jest bardziej wzmożona. Na skutek status eczematicus chorzy z czynnym wypryskiem nieraz źle znoszą łagodnie działające mydła lub inne kosmetyki, ich skórę drażni ubranie oraz nie mogą wykonywać czynności zawodowych dobrze znoszonych w okresie dłuższych remisji. U takich osób często powstają fałszywie dodatnie próby płatkowe (trzeba pamiętać, że są one miniaturowym ogniskiem wyprysku). Mówi się wówczas o zespole gniewnych pleców, (angry back syndrome). Dlatego nie należy testować pacjentów w okresie dużego nasilenia zmian czynnych, zwłaszcza bardziej rozległych, a najlepiej przeprowadzić to badanie w czasie remisji. W specjalnych doświadczeniach wykazano, że nawet jedna silnie dodatnia próba płatkowa zdolna jest wywołać stan wypryskowaty w następstwie czego inne badane, nieuczulające substancje powodują powstanie fałszywie dodatnich odczynów.

Nie każdy wyprysk ma charakter alergiczny. Niekiedy rola nadwrażliwości jest widoczna na podstawie obrazu klinicznego, częściej jej potwierdzenie wymaga testowania. Przypadki wyprysku niealergicznego mogą powstać w wyniku dotyku substancji drażniących (np. kontaktu z detergentami czy szkodliwościami zawodowymi charakterystycznymi dla określonego stanowiska pracy) lub też bywają niezależne od żadnych znanych czynników. Te ostatnie nazywane są „endogennymi” lub „samoistnymi”. Obie nazwy skrywają naszą nieznajomość mechanizmu etiopatogenetycznego tych zmian.

Wyprysk posiada kilka odmian. Mają one podobny obraz kliniczny, a różnią się głównie odmiennym przebiegiem i umiejscowieniem. W obrębie każdej odmiany alergia odgrywa rolę etiopatogenetyczną tylko u części pacjentów, największą – w wyprysku kontaktowym, podudzi, powietrzopochodnym i niesklasyfikowanym, a znacznie mniejszą – w wyprysku pieniążkowatym oraz w potnicy. Jak poniżej zostanie omówione, szereg alergenów powoduje głównie określone odmiany. Wyprysk kontaktowy ( contact dermatitis) zajmuje szczególnie często ręce i jest głównym morfologicznym obrazem zmian skórnych powstałych w warunkach zawodowych. Wyprysk podudzi ( stasis dermatitis, eczema cruris) jest charakterystyczny dla osób starszych, które mają żylaki podudzi i często współistnieje z owrzodzeniami podudzi, wyprysk pieniążkowaty ( eczema nummulare) ma kształt zbliżony do okrągłego i jest dobrze odgraniczony od otaczającej skóry, wyprysk powietrzopochodny zajmuje głównie twarz, a zwłaszcza okolice oczodołów. Potnica wyróżnia się obecnością większych pęcherzy, a zdaniem pojedynczych badaczy w jej powstaniu odgrywa niekiedy rolę pierwszy typ reakcji Gella i Coombsa, co jednak wymaga jeszcze potwierdzenia. Do wyprysku niesklasyfikowanego ( unclassyfied dermattitis) należą te postacie, których nie można zaliczyć do powyżej wyliczonych odmian. Pod względem obrazu morfologicznego i przebiegu zmian stanowią grupę bardzo różnorodną.

Wiadomo, że kontaktowo uczula kilka tysięcy związków. Większość z nich czyni to jednak bardzo rzadko i tylko w wyjątkowych warunkach. Bardzo często uczula niewiele substancji. Wchodzą one w skład tzw. zestawów podstawowych, służących do testowania wszystkich chorych na wyprysk. Kilka z nich – mających największą wagę kliniczną – zostanie poniżej omówionych.

Chrom. Uczula głównie osoby z wypryskiem kontaktowym, znacznie rzadziej kobiety niż mężczyzn, tych ostatnich nieraz w warunkach zawodowych. Jest głównym alergenem cementu i ważnym – wyrobów ze skóry garbowanej. Najczęstszym umiejscowieniem zmian są ręce, drugim – stopy, natomiast ogniska na twarzy zdarzają się tylko zupełnie wyjątkowo. Zmiany skórne zazwyczaj utrzymują się bardzo długo.

Nikiel. Uczula prawie wyłącznie osoby z wypryskiem kontaktowym, a niekiedy także z potnicą, znacznie rzadziej mężczyzn niż kobiety i tylko zupełnie wyjątkowo w warunkach zawodowych. Alergizuje głównie tania biżuteria, zwłaszcza kolczyki i klipsy. Zmiany skórne zazwyczaj trwają krótko.

Dwusiarczek czterometylotiuramu. Przyspieszacz wulkanizacji uczulający w wyrobach gumowych, jednakowo często przedstawicieli obu płci. Nieraz bywa przyczyną złego znoszenia rękawic chirurgicznych. Występuje także w niektórych pestycydach np. w „Sadoplonie”. Daje odczyny krzyżowe z lekiem odwykowym Anticol będącym pod względem chemicznym dwusiarczkiem czteroetylotiuramu

Dwumerkaptobenzotiazol. Inny przyspieszacz wulkanizacji uczulający w wyrobach gumowych (niezbyt często w rękawicach chirurgicznych) przedstawicieli obu płci. Niekiedy (bardzo rzadko) alergizuje jako składnik niektórych emulsji fotograficznych, olejów przemysłowych i płynów zapobiegających zamrażaniu szyb.

Neomycyna. Antybiotyk aminoglikozydowy, częsty składnik maści i kremów leczniczych. Daje odczyny krzyżowe z gentamycyną, nie daje – ze streptomycyną. Uczula jednakowo często przedstawicieli obu płci, ale znacznie rzadziej osoby młodsze niż starsze. Alergia na neomycynę jest szczególnie typowa dla ludzi z wypryskiem podudzi, ale nie jest rzadka u wszystkich dłużej chorujących pacjentów z wypryskiem.

Wykwit podstawowy – grudka wysiękowa – oraz pojedyncze ogniska atopowego zapalenia skóry mogą zupełnie przypominać występujące w wyprysku. Dlatego dawniej mówiono o „wyprysku atopowym” używając terminu obecnie zupełnie nie stosowanego. Jednak wszystkie inne cechy kliniczne i przebieg schorzenia są w AZS zupełnie odmienne niż w wyprysku.

Według powszechnie przyjętego poglądu AZS u konkretnego chorego rozpoznawać można tylko wówczas, jeżeli spełnione są kryteria Hanifina i Rajki. Dzieli się je na dwie grupy. Do pierwszej (kryteria podstawowe) należą cztery. Warunkiem rozpoznania AZS jest stwierdzenie przynajmniej trzech z nich u konkretnego chorego. Pierwsze stanowi świąd. W późniejszej publikacji sam Hanifin zauważył, że jest to cecha zbyteczna, gdyż żadne zmiany, które nie swędzą nie mogą być uważane za AZS. Dzieci niekiedy (rzadko) zaczynają odczuwać świąd w pierwszych tygodniach życia. Jest on u nich zwykle bardziej dokuczliwy niż w przebiegu łojotokowego zapalenia skóry. U dorosłych świąd nasilają szczególnie dwie cechy pacjentów: znerwicowanie i sucha skóra. Bywa on zwykle silniejszy nocą i powoduje silne drapanie, które znacznie pogarsza ogniska chorobowe.

Przyczyny większego świądu nocą nie są jasne, wielu autorów sądzi, że zjawisko to jest związane ze wzrostem temperatury ciała w tych godzinach. Niektóre dane przemawiają za tezą, że świąd w AZS jest inny niż w pokrzywce i w pozostałych chorobach skóry. Następstwem silnego świądu bywa upośledzenie snu. W szpitalach brytyjskich obserwowano powyższe zjawisko u 21-81% pacjentów z AZS.

Ostatnio grupa badaczy postuluje, że w omawianej jednostce występują dwa rodzaje świądu. Jeden jest spowodowany przez farmakologiczne mediatory i odpowiada temu, który obserwuje się w innych chorobach skóry. Prawdopodobnie u chorych z AZS odgrywa on szczególnie ważną rolę we wczesnych, bardziej ostro przebiegających zmianach. Inny zwany „swędzącą skórą” (itchy skin, allokinesis) jest bardziej typowy dla AZS, choć nie jest pewne czy nigdy poza tą jednostką chorobową nie występuje. Charakteryzuje go stan, w którym każdy mechaniczny bodziec powoduje swędzenie i on właśnie tłumaczy złe znoszenie włókiem wełny przez chorych na AZS. Prawdopodobnie ten ostatni rodzaj świądu odgrywa większą rolę w zmianach powstających później i przebiegających bardziej przewlekle.

Drugą cechą podstawową Hanifina i Rajki jest rodzinny lub osobniczy wywiad atopowy. Według poszczególnych badaczy bywa on dodatni u 50-70% pacjentów z AZS. We własnym materiale odsetek ten wynosił 60, przy czym 32% osób miało wywiad tylko rodzinny, a 28% i rodzinny i osobniczy. Rodzinny lub osobniczy stwierdzono u 87,7% pacjentów. Rhinitis znacznie częściej współistniał z AZS niż astma. Atopia u obojga rodziców rokuje szczególnie niekorzystnie.

Obserwacje poczynione na bardzo dużym materiale klinicznym (ponad 5000 osób) wskazują, że u chorych z AZS atopia występowała u 18,3% ojców, 21,4% – matek i u 21,4% rodzeństwa (w grupie kontrolnej odpowiednie odsetki wynosiły 5,6, 10,1, oraz 11,0). Wśród krewnych najczęściej stwierdzano AZS, rzadziej rhinitis, a najrzadziej astmę. Wyrażano przypuszczenie, że u pacjentów z ujemnym wywiadem atopowym AZS przebiega nieco łagodniej niż u pozostałych chorych.

Przewlekły i nawrotowy przebieg – trzecia podstawowa cecha Hanifina i Rajki – występuje zasadniczo u wszystkich chorych. Jednak u poszczególnych osób trwanie zmian skórnych różni się dość znacznie. U jednych obserwuje się je przez kilka lat, u innych nawet przez kilkadziesiąt. Określenie czasu utrzymywania się sprawy chorobowej bywa trudne, bo po pierwsze w jego przebiegu występują bardzo długie remisje, a poza tym u części pacjentów po latach powstaje atopic irritant contact hand dermatitis będący wynikiem nieswoistego podrażnienia skóry rąk.

Zaliczenie tych zmian bądź do normalnego przebiegu AZS bądź do powstałego powikłania jest sporne. U małych dzieci niekiedy nawroty obserwowane w pierwszych latach życia bywają krótkotrwałe i po nich następuje okres bezobjawowy. Często jednak nie jest jasne, czy to jest tylko długotrwała remisja, czy całkowite wyzdrowienie.

Ostatnią cechą podstawową Hanifina i Rajki jest charakterystyczne umiejscowienie ognisk chorobowych. Jest ono odmienne u małych dzieci niż u pozostałych pacjentów. We własnym materiale stwierdzono je u 91,7%. Nietypowa lokalizacja i brak dodatniego wywiadu w kierunku atopii nie mogą występować u tych samych chorych na AZS, gdyż suma spełnionych kryteriów Hanifina i Rajki nie osiągnęłaby wówczas czterech. Należy pamiętać że umiejscowienie ognisk chorobowych podobnie jak osobniczy wywiad w kierunku atopii są zależne od wieku badanych. Częstym błędem w sztuce jest rozpoznawanie AZS jedynie w oparciu o charakterystyczne umiejscowienie. Należy pamiętać, że typowe okolice mogą być zajęte i w innych sprawach chorobowych np. w platynozie (alergii na sole platyny). Charakterystycznym umiejscowieniem AZS u dorosłych jest zajęcie przegubów łokciowych i kolanowych, a u dzieci – skóry twarzy, a zwłaszcza policzków.

Poza podstawowymi (większymi) Hanifin i Rajka wyodrębnili 23 mniejsze kryteria. Drugim z warunków rozpoznania AZS jest stwierdzenie u danego chorego także trzech mniejszych kryteriów. To ostatnie nie przedstawia trudności, bo u własnych pacjentów 96% miało 6 i więcej tych cech. Szczególnie liczne cechy mniejsze spostrzega się u osób jednocześnie cierpiących na AZS i astmę. Wydaje się, że duża liczba cech mniejszych rokuje niekorzystnie co do czasu trwania zmian skórnych, co do prawdopodobieństwa wystąpienia astmy i co do możliwości wykonywania szeregu zawodów.

Ostatnie badania wskazują, że z cech mniejszych, szczególne znaczenie diagnostyczne posiadają dwie: suchość skóry (w naszym materiale klinicznym stwierdzona u 85,5% pacjentów) i wczesny początek zmian skórnych (własne obserwacje wskazują, że pierwsze zmiany skórne przed 6 miesiącem wystąpiły u 48% badanych). Wadze klinicznej suchości skóry zarzucano, że ocena jej jest subiektywna, oparta wyłącznie o wrażenia lekarza. Pozostałym 21 cechom mniejszym, duża grupa autorów brytyjskich proponuje przypisywać znacznie mniejsze znaczenie diagnostyczne.

Niemniej cechy te nadal należą do powszechnie uznawanych kryteriów Hanifina i Rajki. Są nimi (wyliczenie następuje w kolejności obserwowania ich u własnych pacjentów): biały dermografizm (zadrapanie skóry powoduje jej zblednięcie) (84% pacjentów), wyprysk rąk i/lub stóp (81%), fałd (na dolnej powiece) Dennie Morgana (78%), świąd po spoceniu (77%), fałd szyjny (75%), nietolerancja pokarmów (74%), nietolerancja wełny (71%), zaostrzenia zmian skórnych po zdenerwowaniu (68%), natychmiastowe odczyny skórne (chodzi o testy punktowe, skaryfikacyjne i śródskórne) (66%), podwyższony poziom IgE (65%, ale u połowy chorych wartości dziesięciokrotnie przekraczały normę), skłonność do nawrotowych infekcji skóry, głównie wirusowych i gronkowcowych (65%), zapalenie czerwieni warg (56%), zacienienie wokół oczu (tzw. siniak immunologiczny) (53%), poronna rybia łuska i/lub rogowacenie przymieszkowe (52%), nawrotowe zapalenie spojówek, niezależne od rhinoconjunctivitis (24%), wyprysk sutków, częstszy u kobiet, ale obserwowany też u mężczyzn (23%), łupież biały (20%), zaćma (14%) i stożek rogówki (0,5% w materiale Mayo Clinic). Poza tym do kryteriów mniejszych Hanifina i Rajki należy rumień twarzy, który przez chorych jest mylony z erythema e pudore oraz widoczna lepiej w lampie Wooda, bardziej typowa dla Murzynów akcentacja mieszków włosowych.

Atopowe zapalenie skóry może już powstać w pierwszych tygodniach życia Jest to zjawisko rokujące bardzo źle, ale zdarza się rzadko. We własnym materiale klinicznym w grupie 732 chorych pierwsze objawy skórne spostrzeżono do 6 miesiąca życia u 48%, do 3 roku życia – u 75%, a do 5 roku życia u 82,9%. Jednak u 7% pierwsze zmiany typu AZS wystąpiły dopiero po 18 roku życia. Wczesny początek objawów zostaje niekiedy opóźniony, jeżeli potrafi się skłonić matkę do dłuższego karmienia dziecka piersią. Porównując chorych odżywianych piersią krócej niż miesiąc i dłużej niż rok spostrzeżono, że w pierwszej grupie AZS występuje u 57%, a w drugiej tylko u 26% pacjentów (p 0,001).

AZS jest zawsze chorobą przewlekłą, choć u poszczególnych osób trwa różnie długo. Jak wspomniano w miarę upływu czasu pojawia się drugi rodzaj świądu ( allokinesis) charakteryzujący się między innym zwiększoną wrażliwością skóry na włókna wełny i mniejszym reagowaniem na antihistaminica. Trwające krótko atopowe zapalenie skóry nie zostało w piśmiennictwie opisane i dlatego długotrwałość schorzenia należy do podstawowych kryteriów Hanifina i Rajki. Zmiany skórne cofają się jednak u wielu chorych już w dzieciństwie a do 10 roku życia utrzymują się mniej niż u 10% pacjentów. Tak np. w Szwecji w grupie 92 dzieci przed 7 rokiem życia nasilenie AZS uległo u większości wyraźnemu zmniejszeniu. Wprawdzie opisywano chorych z atopowym zapaleniem skóry liczących ponad 70 lat, ale są to sytuacje rzadkie.

U wielu pacjentów poprawę lub całkowite ustąpienie wykwitów obserwuje się latem. Na przebieg AZS wpływają też i inne warunki klimatyczne. W pewnym okresie zalecano emigrację ze Skandynawii do Australii, co często powodowało wyraźną, ale przejściową poprawę stanu skóry.

Jak wspomniano u dość licznej grupy powstaje irritant atopic contact hand dermatitis, który część autorów uważa za objaw AZS. Zmiany te są wynikiem zmniejszenia oporności skóry na bodźce chemiczne i fizyczne i łatwiej powstają w niektórych zawodach, a szczególnie podatne są na nie uczennice fryzjerskie. Właśnie z powodu możliwości wystąpienia tych zmian osobom z czynnym lub przebytym (nawet w dzieciństwie) AZS powinno odradzać się nauki niektórych zawodów, a młodym lekarzom – wybierania specjalności zabiegowych.

Z AZS nieraz współistnieją inne choroby alergiczne. Najczęściej obserwuje się to w przypadku atopowego kataru nosa (całoroczny lub sezonowy), który w poszczególnych ośrodkach rozpoznawano u około jednej trzeciej pacjentów. Astmę stwierdza się nieco rzadziej (zwykle mniej niż u 19% osób), natomiast wszystkie trzy przewlekłe choroby atopowe (AZS, rhinitis i dychawicę oskrzelową) – względnie często, bo u około 15% badanych. Alergiczne choroby dróg oddechowych występują zwykle w starszym wieku niż zmiany skórne. Katarowi nosa nieraz towarzyszy zapalenie spojówek, które jednak może występować także niezależnie. Alergozy pokarmowe (biegunki i wymioty) są charakterystyczne głównie dla małych dzieci i nieraz poprzedzają AZS. Pokrzywkę obserwuje się w różnych okresach życia pacjentów z atopowym zapaleniem skóry i zazwyczaj stwierdza się jedną z jej trzech odmian: ostrą, nawrotową lub kontaktową. Alergiczne zapalenie jamy ustnej (OAS) jest w przebiegu AZS bardzo rzadkie, ale nieraz występuje u osób, które w dzieciństwie AZS przechodziły. Zdaniem części autorów u chorych cierpiących na większą liczbę chorób atopowych łatwiej dołączają się nowe. Jest istotne, że nieraz pewne alergeny powodują objawy jednego schorzenia atopowego, a inne – zupełnie odmiennego.

Specjalne miejsce zajmuje wyprysk kontaktowy związany z alergią opóźnioną. Nieraz jest on wynikiem uczulenia na leki zewnętrzne. Jednak ostatnio pojawiają się publikacje, że rola nadwrażliwości kontaktowej jest niedoceniana w przebiegu AZS, zwłaszcza u dzieci. U tych ostatnich uczulenie na jakieś substancje pochodzenia zewnętrznego stwierdzano od 31% do 43%. Problem ten wymaga jednak dalszej obserwacji.

Licznych chorych z AZS cechuje skłonność do nawrotowych infekcji skórnych a nieraz i dróg oddechowych. W jednym z ośrodków impetigo obserwowano u 13%, herpes simplex – u 8%, a brodawki u 9%. W innym porównywano dorosłych, u których w dzieciństwie AZS było silniej i słabiej zaznaczone. U tych pierwszych w dalszym życiu częściej występowały anginy i półpasiec. Zaćmę (zwykle anterior subcapsularis) we własnym materiale stwierdzono u 14% chorych na AZS. Przegląd piśmiennictwa wskazuje, że w poszczególnych ośrodkach obserwowano ją u 8-15% badanych, a największy opublikowany odsetek wynosił 20. Znacznie częściej jest ona dwustronna niż jednostronna. Jednak u większości pacjentów stwierdza się jedynie w lampie szczelinowej delikatne zmiany, a tylko około 25-50% tych osób odczuwało upośledzenie wzroku. Zaćma zazwyczaj występuje między 15 a 40 rokiem życia, jednakowo często u obu płci, a przed 10 rokiem życia wykrywa się ją tylko wyjątkowo. W Japonii jest ona częstsza w opisanej tam postaci „atopowej czerwonej twarzy” (atopic red face) opornej na leczenie steroidami. Znacznie rzadziej obserwowano stożek rogówki. W Mayo Clinic stwierdzono go u 0,5% badanych. Niemniej Keratoconus należy do cech mniejszych AZS według kryteriów Hanifina i Rajki.

Od dawna wiadomo, że spośród trzech głównych alergicznych chorób skóry: AZS, pokrzywki i wyprysku w obrębie dwóch ostatnich (pokrzywki i wyprysku) występują odmiany mające osobliwości kliniczne i/lub patogenetyczne, co zwykle pociąga za sobą implikacje w zakresie terapii i profilaktyki. Inaczej przedstawia się sprawa w AZS. W większości opracowań jest ono ujmowane jako choroba nie mająca odmian. Nie jest to jednak pogląd powszechnie przyjęty. Niekiedy takie odmiany (zwane czasami typami) opisywano. W ciągu ostatniego dziesięciolecia pogląd o istnieniu niezależnych od wieku odmian AZS wypowiadano coraz częściej. Wszystkie one mają identyczny obraz kliniczny zgodny z kryteriami Hanifina i Rajki, a różnią się odmiennymi mechanizmami patogenetycznymi. Doszło do sformowania poglądu, że AZS „nie jest jedną, pojedynczą chorobą, lecz jest raczej zbiorem kilku chorób z pewnymi wspólnymi objawami klinicznymi”. Stanowisko to zostało w roku 2001 przyjęte przez EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology). Akademia ta zaproponowała nawet żeby dotychczasową nazwę AZS zastąpić nazwą AEDS (Atopic eczema/dermatitis syndrome), po polsku – ZAZS (zespół atopowego zapalenia skóry). EAACI proponuje wyróżnić trzy odmiany AZS: a) alergiczny ZAZS zależny od IgE, b) alergiczny ZASP niezwiązany z IgE i c) niealergiczny ZAZS.

Z kilku innych podziałów AZS na uwagę zasługuje następujący. W astmie od dawna wyodrębniano odmiany: wewnątrzpochodna i zewnątrzpochodna. Pierwsza z nich ma charakter alergiczny, druga występuje u osób „bez skazy atopowej” i jest często następstwem infekcji. Ten tradycyjny podział dychawicy oskrzelowej zaproponowano przez analogię i dla AZS uważając, że terminy „intrinsic type of AD (IAD)” jako przeciwstawienie terminu „extrinsic type of AD (EAD)” dostarczają lekarzom pewnych informacji klinicznych. Grupa pacjentów z ujemnymi próbami skórnymi i ujemnym RAST na alergeny wziewne i/lub pokarmowe jest w AZS mniej liczna od tej, w której wyniki tych badań są dodatnie. W poszczególnych materiałach klinicznych odsetki te wahały się od 10 do 45. Wrażliwość na bodźce zewnętrzne jest w obu typach (IAD i EAD) podobnie wzmożona. U osób z IAD nie współistnieje rhinitis i astma. Poza tym obraz kliniczny obu odmian jest w zasadzie bardzo zbliżony (choć IAD rozpoczyna się nieco później niż EAD), a obraz histologiczny nie wykazuje żadnych różnic. Oba typy AZS różnią się natomiast odmiennym poziomem w skórze cytokin, gdyż u chorych z EAD w skrawkach skóry uzyskanej za pomocą biopsji z ognisk chorobowych obecne są większe ilości interleukin IL-5 i IL -13. Przypuszcza się, że wprawdzie komórki T występują w dużej liczbie w zmianach skórnych chorych z oboma odmianami AZS, ale tylko w wewnątrzpochodnym AZS (IAD) stwierdza się w skórze brak interleukiny 13 aktywującej komórki B, co w konsekwencji uniemożliwia produkcję immunoglobuliny E. Dla IAD jest charakterystyczny poziom całkowitego IgE mieszczący się w granicach normy, dla EAD – wzmożony. Podsumowując wszystkie te dane obecnie, najczęściej rozpatruje się zewnątrzpochodne i wewnątrzpochodne AZS jako dwa typy jednego schorzenia.

Cechą charakterystyczną pokrzywki jest posiadanie wielu odmian, które różnią się między sobą kilkoma cechami klinicznymi, przebiegiem, a także leczeniem. Mają one jednak wspólny wykwit podstawowy. Jest nim bąbel, będący miejscowym obrzękiem skóry właściwej. Wielkość jego jest różna i waha się od wykwitów mających średnicę rzędu kilkunastu milimetrów do rozległych powierzchni obrzękowych zajmujących znaczną część tułowia lub kończyn. Osobliwością tych zmian jest szybkie powstawanie i krótki okres utrzymywania się, wynoszący zwykle kilka godzin, rzadziej jedna dobę lub nieco dłużej. Należy pamiętać, że wykwity obserwowane przez 2 doby mogą być wczesnym objawem chorób układowych, które w początkowym okresie przybierają niekiedy postać urticaria vasculitis (pokrzywki naczyniowej). Bąble nie mają charakterystycznego umiejscowienia i występują w rozmaitych okolicach ciała. W obrazie histologicznym obrzękowi towarzyszą nacieki okołonaczyniowe z limfocytów, komórek wielojądrzastych, eozynofilów i monocytów. Liczba mastocytów może być zwiększona. W obrazie elektronowomikroskopowym komórki tuczne wykazują różny stopień degranulacji. Bąbel jest najczęściej wynikiem degranulacji komórek tucznych przez mechanizmy immunologiczne i nieimmunologiczne z wyzwalaniem histaminy i niektórych cytokin. Opisano jednak i inne mechanizmy powstawania tych wykwitów.

W większości odmian pokrzywki obok bąbli występują obrzęki naczynioruchowe Quinckego, które na twarzy bardzo zniekształcają rysy, a występując w drogach oddechowych powodują duszność. Ogromnie rzadko stwierdza się je też w jelitach, gdzie stają się przyczyną bólów brzucha, wymiotów i rozwolnienia. Obrzęki Quinckego dotyczą nie skóry właściwej lecz tkanki podskórnej (względnie – rzadko – tkanki łącznej podśluzówkowej) i dlatego nie powodują świądu. Bąble mogą występować już u bardzo małych dzieci, natomiast obrzęki Quinckego przed 15 rokiem życia obserwuje się niezmiernie rzadko.

W obrębie pokrzywki wyodrębnia się wiele odmian. Najczęstszą z nich jest pokrzywka ostra (trwająca krócej niż 6 tygodni).

Pokrzywka ostra dzieli się na alergiczną i niealergiczną. Pod względem klinicznym postacie te są zazwyczaj nie do odróżnienia. Pokrzywka polekowa rzadko (mniej niż u 10% pacjentów) bywa IgE-zależna natomiast przeważnie zalicza się ją do zjawisk „pseudoalergicznych”. W ostrej IgE-zależnej pokrzywce alergenami bywają zazwyczaj leki lub pokarm. U niektórych pacjentów zmiany trwają tylko kilka lub kilkanaście godzin, ale nierzadko – kilka dni. Wprawdzie pokrzywka ostra może utrzymywać się także kilka tygodni, ale to zdarza się wyjątkowo rzadko. Jeżeli pokrzywka ostra wielokrotnie nawraca mówimy o pokrzywce nawrotowej ( urticaria recidivans). Jest ona charakterystyczna dla atopików. Polekową pokrzywkę ostrą niealergiczną widzi się po bardzo licznych lekach, a zwłaszcza po aspirynie (zjawisko idiosynkrazji) lub wywołaną przez wyzwalacze histaminy (np. kodeinę, morfinę, rentgenowskie środki kontrastowe) w odczynach anfilaktoidalnych. Bardzo rzadka pokrzywka spowodowana wypiciem wódki ma również charakter niealergiczny. Zakłada się, że zostaje wówczas obniżony próg pobudzenia mastocytów przez bodźce nieswoiste.

Jest to odmiana o charakterystycznym obrazie klinicznym. Dla jej rozpoznania niezbędne jest stwierdzenie dwu objawów: wysiewu bąbli i jednoczesnego wystąpienia gorączki. Nieraz obserwuje się też bóle stawów, a czasami – białkomocz, ale tylko dwa pierwsze z wymienionych objawów są koniecznym warunkiem diagnozy tej odmiany pokrzywki. Alergeny są trudne do wykrycia, nieraz bywają nimi leki. Zmiany są związane z trzecim mechanizmem Gella i Coombsa. Dlatego źle reagują na antihistaminica, a lekiem z wyboru są kortykosteroidy. Zazwyczaj podaje się 30 mg Encortonu pro die przez okres kilkunastu dni. Dawka dzienna musi spowodować spadek gorączki i ustąpienie świądu. Natomiast pojedyncze wykwity początkowo mogą jeszcze występować.

Odmiany pokrzywki trwające dłużej niż 6 tygodni nazywane są przewlekłymi (CU – chronic urticaria). Zazwyczaj utrzymują się jednak znacznie dłużej, nieraz około 5 lat. Najczęstszą z pokrzywek przewlekłych jest pokrzywka idiopatyczna. Jest ona definiowana jako „schorzenie heterogenetyczne w którym zjawiska autoimmunologiczne tłumaczą patogenezę u około jednej trzeciej pacjentów. U pozostałych chorych obecność znajdującego się w krążeniu czynnika wyzwalającego histaminę jest mało prawdopodobna a mechanizm powstawania bąbli pozostaje niejasny”. Cieszący się prestiżem podręcznik dermatologii wprowadził termin przewlekłej pokrzywki „zwykłej”, w skład której mają wchodzić odmiany: autoimmunologiczna i idiopatyczna. Zmiany te obserwuje się najczęściej u kobiet w wieku średnim.

Częstość odmiany „zwykłej” w stosunku do ogółu chorych z CU jest różnie oceniana. W swej klasycznej pracy, Kaplan odsetek ten określił jako 80% pacjentów, ale zdaniem wielu autorów jest on znacznie mniejszy. We własnym materiale 1900 pacjentów z pokrzywką przewleką odmianę idiopatyczną rozpoznano (po odjęciu pokrzywki aspirynowej) u 31-36% osób, w Szkocji w grupie 390 badanych – u 56%, w Kanadzie spośród 251 – u 68,5%, w Holandii w materiale klinicznym liczącym 195 osób – u 45%. Omawiana odmiana jest dużo częstsza u dorosłych niż u dzieci, tylko zupełnie wyjątkowo występuje przed ukończeniem 7 lat, a dopiero po 15 roku życia staje się podobnie częsta jak u osób dojrzałych. U tych ostatnich w jednej z badanych grup same bąble stwierdzano u 51%, same obrzęki Quinckego – u 4%, a oba rodzaje wykwitów – u 45%. U 33% pogorszenia następowały wieczorem lub nocą, u 25% – z rana, a tylko u 8% – po południu. Pokrzywka „zwykła” trwa przeciętnie 5 lat, ale niekiedy jeszcze dłużej.

Uwzględniając wszystkie dostępne dane grupa ekspertów w specjalnie przeprowadzonych badaniach nie mogła wykryć przyczyny pokrzywki przewlekłej u 46,9% pacjentów w grupie 238 chorych. Współistnienie pokrzywki idiopatycznej z fizykalną rozpoznano u 11,4% pacjentów.

Opisywano różne czynniki, które mogą odgrywać rolę w patogenezie tej odmiany. W Finlandii u około 40% badanych wykrywano IgG skierowane przeciw Helicobacter pyroli. IgG anty Helicobacter częściej występują u chorych z pokrzywką autoimmunologiczną (40% badanych) niż z idiopatyczną nieautoimmunologiczną (14%). Natomiast długo głoszone poglądy o związku istniejącym pomiędzy pokrzywką idiopatyczną a zakażeniem wirusem HCV ( hepatitis C virus) okazały się ostatnio (rok 1999) nieprawdziwe. To samo dotyczy hepatitis G virus.

Wpływ struktury rodziny (a zwłaszcza kluczowych postaci: rodziców lub osób zastępujących) na powstanie i przebieg pokrzywki idopatycznej był wielokrotnie dyskutowany. Należy zaznaczyć, że prace na ten temat pochodzą z okresu, kiedy pokrzywka autoimmunologiczna nie była jeszcze wyodrębniona i omawiano całą odmianę idiopatyczną, ujmowaną jako jedną całość. Późniejsze dane – w przeciwieństwie do wcześniejszych – przypisują mniejszą rolę stosunkowi emocjonalnemu rodziców do dziecka, ale jej całkowicie nie negują. Psychosomatycy opisali wiele przypadków zupełnego ustąpienia zmian pod wpływem psychoterapii i psychofarmakoterapii.

Zgodnie z tradycyjną dermatologią dużą rolę w idiopatycznej pokrzywce odgrywają ogniskowe zakażenia, a ich leczenie powodowało u niektórych chorych ustąpienie wysiewów bąbli. Nowsze badania z 1998 roku dawne obserwacje częściowo potwierdzają.

Obraz kliniczny pokrzywki aspirynowej (wywołanej przez aspirynę i dodatki pokarmowe) nie różni się zasadniczo od obrazu klinicznego pokrzywki idiopatycznej. Do cech różnicujących obie odmiany należą: a) wysiewy pokrzywki po zażyciu aspiryny oraz b) całkowite lub częściowe ustąpienie zmian po zastosowaniu odpowiedniej diety. Dieta ta jest zalecana w celach zarówno diagnostycznych jak i terapeutycznych. Poprawę mogą jednak maskować dwie sytuacje: a) silne emocje chorego i b) współistnienie innej odmiany pokrzywki, którą jest najczęściej opóźniona pokrzywka z ucisku. Jeżeli te dodatkowe okoliczności nie zachodzą, czas trwania pokrzywki aspirynowej jest krótszy niż pozostałych odmian pokrzywki przewlekłej. Inną metodą leczniczą jest wyrabianie tolerancji podawaniem aspiryny. To ostatnie postępowanie może być wykonywane tylko w ośrodkach specjalistycznych, natomiast dietę powinien przepisywać lekarz pierwszego kontaktu

Postać ta wywoływana jest przez aspirynę, niesteroidowe leki przeciwzapalne i niektóre dodatki do żywności, których stosowanie z biegiem lat ulega zmianom. Ostatnio (rok 2000) do najważniejszych zaliczono benzoesany, sulfaty, glutaminian jednosodowy, oraz tetra-butylo-metoksyfenol i bis (tetra-butylo) -p- metoksyfenol. Poza tym dyskutowana jest rola barwnika azowego – tartrazyny, co do znaczenia którego panują sprzeczne poglądy. Niektórzy autorzy uważają, że wysiewy powodują także inne barwniki dodawane do żywności: amarant i żółcień zachodu słońca. Nie wszystkim chorym szkodzi każdy z tych związków. Stąd powstaje pozornie paradoksalna sytuacja, że niektórzy pacjenci z omawianą odmianą dobrze znoszą aspirynę. Jednak nietolerancja kilku związków często spożywanych sprawia, że wysiewy bąbli występują kilka razy na tydzień, albo nawet codziennie.

Odpowiednio dobrana dieta (opisywana w polskim piśmiennictwie kilkakrotnie) wystarczy jako jedyna metoda terapeutyczna. Jedynie u pacjentów znerwicowanych lub przeżywających trudną sytuację (rozpad rodziny, utrata pracy itp.) wyniki stosowania diety są gorsze, a osoby te wymagają podawania leków uspokajających lub neuroleptyków.

We własnym materiale opóźnioną pokrzywkę z ucisku spostrzegano u około 10% ogółu chorych z pokrzywką przewleką. Odmiana ta jest częstsza u mężczyzn niż u kobiet i występuje głównie po 40 roku życia, a zmiany trwają wiele lat. Cechuje się dwoma typami objawów. Częściej obserwuje się wysiewy bąbli identyczne jak w pokrzywce idiopatycznej. Charakterystyczne tylko dla tej odmiany wykwity występują rzadziej, w kilka godzin po ucisku i utrzymują się od jednej do kilku godzin. Są to głębokie, nieraz bolesne, obrzęki dochodzące do tkanki łącznej międzypowięziowej. Powodem ich wystąpienia jest ucisk tępymi przedmiotami: przykręcanie śrub, noszenie worków, plecaków, czy ciężkich siatek z zakupami, długotrwałe klęczenie, ciasne obuwie, opieranie się o twarde przedmioty itp. Tę dość częstą odmianę zaczęto rozpoznawać względnie niedawno, gdyż jedne z występujących w jej przebiegu wykwitów niekiedy maskują obecność drugich.

W czasie wysiewu charakterystycznych wykwitów u chorych nieraz następuje wzrost temperatury ciała, leukocytoza i przyspieszony OB oraz bóle stawów. Objawy te nie są zależne od rozległości zmian skórnych. Stężenie histaminy w surowicy czasami bywa wzmożone.

Pierwszy typ wykwitów kontrolowany jest przez leczenie zalecane w pokrzywce samoistnej, drugi – spowodowany uciskiem – ustępuje wyłącznie po steroidach, a tych latami podawać nie można. Należy więc maksymalnie unikać ucisku, co nieraz zmusza pacjenta do zmiany zawodu. Steroidy należy zażywać tylko okresowo, głównie ze wskazań życiowych. Przedstawiciele wielu zawodów są zmuszeni zmieniać pracę, co w tym wieku jest szczególnie uciążliwe

Do obiektywnego mierzenia wrażliwości na ucisk opracowano specjalne przyrządy – dermografometry. Jeden z nich wywiera prostopadły ucisk na plecy przez 70 sek. o sile 100 g na 1 mm². Bolesny wykwit powinien wystąpić po około 6 godzinach. W gabinetach prywatnych można stosować prymitywną metodę siedzenia na drewnianych sześcianach. Nasilenie odczynu i czas po jakim można go spostrzec zależy od długości tego uciążliwego badania.

Pokrzywka wywołana rzadko występuje u dzieci. Osobliwością tej odmiany jest to, że bąble powstają wtórnie w miejscach kontaktu z ostrym przedmiotem. Zwykle początkowo chory odczuwa świąd powodujący drapanie, a paznokcie stają się przyczyną wysiewu bąbli. Czasami ostrym przedmiotem są krawędzie mebli lub brzegi bielizny. Przebieg już wywołanych zmian bardzo przypomina pokrzywkę idiopatyczną. Łagodne przypadki kontroluje podawanie leków przeciwhistaminowych drugiej generacji, pozostałe stanowią główne wskazanie do leczenia skojarzonego preparatami działającymi na pierwszy i drugi receptor histaminy np. podawania prometazyny (Diphergan) – 75 mg dziennie i cimetydyny – (Altramet) 1000 mg dziennie. Ten ostatni lek powinien być zażywany następująco: tabletka (a 200 mg) w czasie każdego posiłku, a dwie pozostałe wieczorem. U źle znoszących prometazynę można próbować zastąpić ten lek Zyrtecem. U dzieci należy zalecać by skóra nie dotykała wełnianej odzieży, a pokój nie był przegrzany.

Jest to jedyna odmiana pokrzywki fizykalnej, która nieraz występuje u dzieci. Czynnikiem prowokującym zmiany jest ochłodzenie powierzchni ciała, a nie bywa nim żadna określona temperatura. Latem objawy występują rzadko, głównie w czasie kąpieli (skoki do stawu mogą spowodować wstrząs anafilaktoidalny związany z utratą przytomności i utonięciem), zimą nieraz obserwuje się je po każdym wyjściu z domu, co w krańcowych przypadkach uniemożliwia wykonywanie pracy zawodowej. Zmiany źle poddają się leczeniu, chorzy zimą często bywają hospitalizowani. W celach diagnostycznych należy przyłożyć do skóry przedramienia kawałek lodu na 15 minut. Wystąpienie bąbla potwierdza pokrzywkę z zimna, wynik ujemny to rozpoznanie nie wyłącza, gdyż wysiew zmian niekiedy wymaga ochłodzenia dużej powierzchni skóry. W początkowym etapie leczenia pacjent powinien otrzymywać cyproheptydynę. Opracowana metoda „dealergizacji” (wyrabiania tolerancji) polega na stopniowym przyzwyczajaniu znoszenia wody o temperaturze 18°C. To postępowanie daje dobre wyniki głównie w klimacie umiarkowanym.

Istnieją inne, liczne odmiany pokrzywki, z których ostatnio szczególnie dużo uwagi poświęca się pokrzywce kontaktowej. Występuje ona w miejscu dotyku przedmiotu, będącego dla chorego albo alergenem albo wyzwalaczem histaminy. Ostatnio opisywano takie zmiany u wielu pracowników służby zdrowia (lekarze o specjalnościach zabiegowych, lekarze stomatolodzy, pielęgniarki) uczulonych na chirurgiczne rękawice lateksowe. Pokrzywka świetlna jest względnie częsta w basenie Morza Śródziemnego, natomiast bardzo rzadka w Polsce. Ogółem opisano kilkadziesiąt, a zdaniem niektórych autorów nawet ponad 100 odmian pokrzywki. Są wśród nich jednak i tak rzadkie, których nigdy nie widzieli nawet doświadczeni lekarze.