Badania epidemiologiczne wykazują, że częstość chorób alergicznych gwałtownie wzrasta. Do chwili obecnej nie są dokładnie poznane tego przyczyny.

Choroby alergiczne górnych dróg oddechowych obejmują w niektórych krajach ponad 30% populacji (Anglia 37%, USA 34%). Podobnie też choroby alergiczne skóry występują u ponad 20% populacji. Dotyczy to szczególnie dzieci. Do chorób alergicznych zaliczamy rhinitis, sinusitis, astma, hypersensitivity pneumonitis, (zewnątrzpochodne zapalenie pęcherzyków płucnych), zapalenie spojówek, pokrzywki, kontaktowe i atopowe zapalenie skóry, obrzęki naczynioruchowe (angioedema), alergiczne i migrenowe bóle głowy oraz niektóre choroby przewodu pokarmowego. W większości tych jednostek chorobowych mamy do czynienia ze wzrostem poziomu totalnych i swoistych IgE. Pojęcie chorób alergicznych jest znacznie szersze niż chorób atopowych. Te ostatnie są mediowane przez IgE. Natomiast wiele chorób alergicznych jest IgE-niezależnych.

Klasycznie dzielimy je na alergeny wziewne, pokarmowe oraz tak zwane reakcje polekowe.

Wywołują sezonowe (okresowe) objawy alergiczne ze strony górnych (pyłkowice) i dolnych (astmy sienne) dróg oddechowych. Pyłki roślin odpowiedzialne za tzw. gorączkę sienną to: pyłki drzew liściastych, traw i zbóż oraz chwastów.

Pyłkowice należą do rodziny Betulaceae (brzoza, olcha, leszczyna). Na przykład w Australii 80% ludzi z pyłkowicami reaguje na antygeny Betulaceae. Główny antygen brzozy brodawkowatej.

Betula verrucosa, Bet.v.1 – jest polipeptydem o ciężarze cząsteczkowym 17 kd. Występuje on w cytosolu dojrzałego pyłku roślin. Ponad 90% pacjentów uczulonych na drzewa buduje przeciwciała klasy IgE na Bet.v.1, a 60% wykazuje wyłączną reakcję na ten główny antygen. Pyłek brzozy ma wielkość 22 mm, dlatego też z trudem dostaje się do dolnych dróg oddechowych. Objawy pyłkowic wywołanych Betula verrucosa dotyczą głównie błony śluzowej nosa i spojówek. Znaleziono jednak w atmosferze drobne cząsteczki tego antygenu niezwiązane z pyłkiem. Mówimy o tzw. pozapyłkowych źródłach alergenu pyłkowego.

Stężenie tych drobnych cząsteczek zwiększa się po opadach deszczu. Podejrzewa się, że pyłek brzozy pod wpływem kropel deszczu pęka. Wydostają się na zewnątrz drobne ziarenka cytoplazmy tworzące tzw. mgłę pyłkową. Jednak w badaniach doświadczalnych nie udało się potwierdzić pękania pyłków brzozy pod wpływem wody. Natomiast udowodniono, że występują olbrzymie ilości pyłków na liściach rośliny. Po deszczu dochodzi do rozwoju tzw. tuby pyłku. Tworzy się łagiewka pyłkowa ( pollen tubes). Tuba ta w czasie wysychania liścia pęka. Wysypują się olbrzymie ilości antygenu pyłkowego, który jest na tyle mały, że penetruje do płuc dając objawy tzw. astmy siennej. Rycina 1 ilustruje te zjawiska. Badania wykonano w Australii pomiędzy 16 października a 12 listopada.

Podobne zjawiska występują w przypadku pyłków traw i chwastów. Trawy ( Poaceae), ze względu na swoją wiatropylność należą do najważniejszych roślin interesujących alergologów.

Pyłki traw charakteryzują się jeszcze dodatkową właściwością polegającą na łatwej dyfuzji alergenu w roztworach izotonicznych (np. wydzielinie z nosa). Ta dyfuzja na błonach śluzowych jest odpowiedzialna za natychmiastowe reakcje (kichanie, katar, świąd oczu i zaczerwienienie spojówek). Natomiast drobne cząsteczki wydostające się w mechanizmie „pollen tube”, penetrują głęboko do płuc dając objawy tzw. astmy siennej. Podobnie też zachowują się pyłki chwastów (bylice i komosy).

W klimacie umiarkowanym obok pyłków, decydującym alergenem są roztocza kurzu domowego. Są one odpowiedzialne za całoroczne (przewlekłe) zapalenia alergiczne górnych dróg oddechowych, astmy i atopowe zapalenie skóry. Unikanie (karencja) kontaktu z roztoczami znacznie zmniejsza objawy chorobowe. Szczególnie w klimacie umiarkowanym odpowiedzialne są trzy gatunki: Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus i Euroglyphus maynei. Natomiast w klimacie tropikalnym dominuje Blomia tropicalis. Jest to tzw. roztocz magazynowy (storage mites).

Inne rzadsze źródła alergenu roztoczowego to: Glycyphagus domesticus, Lepidoglyphus destruktor, Tyrophagus putrescentie i Acarus siro.

Antygen Fel.d.1 jest znajdowany zarówno w domach z kotem jak i bez kota. Chociaż w tym pierwszym przypadku jest więcej. Rycina 2 przedstawia to graficznie.

Ponad 80 gatunków grzybów może wywoływać objawy ze strony układu oddechowego. Najważniejsze z nich należą do 3 specyficznych grup.

1. Ascomycetes,

2. Basidiomycetes,

3. Denteromycetes ( fungi imperfecti).

Grzyby różnią się, co do warunków wymaganych do ich wzrostu. Niektóre z nich ( Penicillium i Aspergillus) wymagają do swojego wzrostu relatywnie suchego klimatu. Nazywamy je kserofilicznymi. Natomiast inne takie jak Stachybotrys są hydrofiliczne, wymagające do swojego wzrostu wysokiej zawartości wody. Gatunki takie jak Alternaria, Cladosporium, Epicoccum i Aureobasidium mogą rosnąć na powierzchni liści drzew i innych roślin. Wiele grzybów używa drewna i celulozy jako źródła azotu. Grzyby saprofityczne rosną na rozpadających się resztkach roślin zawierających celulozę. Są też takie, które odżywiają się żywymi tkankami roślinnymi, w czasie wilgotnej pogody dobrze rosną Fusarium i Phoma. Także niektóre Ascorpores i Basidispores. W czasie suchej i wietrznej pogody dobre warunki do wzrostu mają: Alternaria, Cladosporium, Echinococum, Helminthosporium i Drechslera.

Wiele badań wykazało, że objawy alergiczne, szczególnie ze strony górnych dróg oddechowych nasilają się, gdy stężenie zarodników pleśni jest wysokie. Z grzybów występujących poza domem najsilniejsze reakcje alergiczne wywołują: Alternaria alternata, Stemphylium botryosum, Botrytis cinerea, Cladosporium herbarium i Cladosporium cladosporoides. Z grzybów występujących wewnątrz domów najsilniejsze reakcje wywołują Rhodotorula rubra, Sporobolomyces salmonicolort, Chaetomium globoscum i Cladosporium Sphaerospermum, Penicillium i Aspergillus.

Uczulenie na jady owadów błonoskrzydłych obejmuje około 3% populacji. Najczęstsze są uczulenia na jady osy, pszczoły i szerszeni. Reakcje mogą występować jako obrzęk i zaczerwienienie w miejscu wkłucia. Mogą też mieć charakter wstrząsu anafilaktycznego.

Ważne jest ocenianie czynników ryzyka, które są odpowiedzialne za wystąpienie reakcji anafilaktycznej. Czynniki ryzyka klasyfikujemy na 4 grupy: do pierwszego zaliczamy ciężkość poprzedniej reakcji. Reisman w badaniach prospektywnych obejmujących 220 pacjentów, którzy przy poprzednim wkłuciu wykazywali rozległą, uogólnioną reakcję anafilaktyczną, a nie byli poddani immunoterapii, udowodnił, że następna ekspozycja na jad także kończy się wstrząsem anafilaktycznym.

Drugim czynnikiem wpływającym na ciężkość reakcji jest wiek. Większość zgonów po ukłuciach owadów występuje u ludzi dorosłych. Trzecim czynnikiem jest gatunek owada. Doświadczenie wskazuje, że jad pszczół jest znacznie bardziej patogenny niż jad osy. Czwartym czynnikiem jest odległość w czasie pomiędzy pierwszym a drugim ukąszeniem. Immunoterapia jest leczeniem z wyboru przy ukąszeniach na jady owadów. Nie jest do niej wskazaniem nawet duża, rozległa reakcja. Nie można też jej stosować, jeżeli nie znamy gatunku owada, który do niej doprowadził. Należy przeprowadzić odpowiednie testy skórne oraz ocenę poziomu IgE w surowicy krwi. Wskazaniem do immunoterapii są zagrażające życiu reakcje anafilaktyczne, obejmujące objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego i oddechowego.

Alergia pokarmowa występuje u 8% dzieci poniżej 2 roku życia i około 2% ludzi dorosłych. Jest to choroba częsta. Dzieci są zwykle uczulone na jajka, mleko, orzechy ziemne, soję i pszenicę. Dorośli na orzechy (laskowe, ziemne i kasztanowe), ryby, owoce morza i niektóre owoce i warzywa. Uczulenie na niektóre alergeny (mleko i jajka) z wiekiem ustępuje.

Natomiast uczulenie na orzechy i ryby utrzymuje się często do końca życia. Reakcje na pokarmy mogą być mediowane przez IgE lub przez inne nieatopowe mechanizmy. Jednak o prawdziwej reakcji alergicznej na pokarmy mówimy wówczas, gdy jest ona IgE-zależna. Alergia pokarmowa występuje u pacjentów atopowych tzn. takich, u których występuje jedna lub więcej chorób atopowych (pyłkowice, astmy, atopowe zapalenie skóry). Choroba ta też ma tendencje do występowania rodzinnego.

Typowym obrazem alergii pokarmowej jest OAS ( oral allergy syndrom). Jest to świąd i pieczenie błony śluzowej policzków podniebienia przy spożywaniu świeżych owoców i jarzyn. Często też występują nudności i wymioty. Niektórzy pacjenci skarżą się na zmiany skórne i napady duszności. W cięższych przypadkach dochodzi do wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego. Wstrząs ten jest trudny do wykrycia gdyż często jego objawy występują bez manifestacji skórnej. Inną ważną manifestacją alergii pokarmowej jest atopowe zapalenie skóry. Częste próby prowokacyjne antygenami pokarmowymi zaostrza objawy A.Z.S. (atopowe zapalenie skóry).

Alergia (atopia) jest klasycznie rozpatrywana jako IgE mediowana reakcja na alergeny środowiskowe. Jednak współcześnie uważa się, że alergeny ze względu na ich proteolityczną aktywność mogą bezpośrednio aktywować komórki tuczne i bazofile. Wykazano, że antygeny kurzu domowego mogą bezpośrednio stymulować komórki nabłonkowe nosa i oskrzeli. Indukują one uwalnianie z tych komórek cytokin i chemokin, które wywołują alergiczne zapalenie błon śluzowych z pominięciem mechanizmu IgE. Antygen Der.p.I jest także zdolny do rozluźnienia ścisłych połączeń pomiędzy komórkami nabłonkowymi, zwiększając przepuszczalność nabłonka dla antygenów. Rola mechanizmów IgE-niezależnych jest niedoceniana.

U człowieka wysoki poziom IgE jest uważany jako prognostyczny czynnik nasilający zachorowania na rhinitis, astmę i A.Z.S. Pozytywne testy skórne lub obecność podwyższonych swoistych IgE, badanych testem RAST lub ELIZA jest cechą mierzącą u pacjenta stan atopii. W badaniach na bliźniętach ustalono, że poziom totalnego IgE jest uwarunkowany genetycznie. Na poziom totalnego IgE wpływa też wiek, płeć, rasa oraz ekspozycja na alergeny środowiskowe. Także dym tytoniowy i narażenia zawodowe podwyższają poziom totalnego IgE. Dramatyczny wzrost IgE obserwujemy przy zakażeniach pasożytniczych oraz w zaawansowanych stadiach AIDS. Produkcja IgE jest ściśle regulowana. Synteza antygenowo specyficznych przeciwciał klasy IgE jest determinowana przez kompleks MHC II (HLA-DR i DQ). Natomiast synteza totalnego IgE jest uregulowana obecnością receptorów o wysokiej aktywności FcERI na komórkach tucznych i bazofilach. Aktywacja komórek pomocniczych Th odgrywa także dużą rolę. Th dzielimy na 2 fenotypy Th1 i Th2. Wydzielane przez Th2 cytokiny IL-4 i IL-13 indukują zmianę syntezy immunoglobuliny IgM na IgE. Proces ten odbywa się w komórkach B i jest wspomagany przez IL-5. Cytokiny te obdarzone też są właściwością mechanizmu zwrotnego na rozwój komórek helperowych Th1 w kierunku fenotypu Th2. Należy pamiętać, że stymulacja receptorów FcERI na komórkach tucznych i bazofilach nasila uwalnianie przez te komórki IL-4, która ułatwia zmianę fenotypu Th0 i Th1 na Th2. Bazofile mogą też indukować syntezę IgE przez limfocyty B poprzez bezpośredni kontakt Ligantu CD40L (limfocyt B) z antygenem CD40 (mastocyty i bazofile).

Na chromosomie 5q31 istnieje skupisko genów odpowiedzialnych za transkrypcję IL-4, IL-5 i IL-13. Geny te odgrywają zasadniczą rolę w ujawnianiu się choroby alergicznej.

W typie tym antygen reaguje z umocowanymi na komórce tucznej i bazofilach cząsteczkami IgE. IgE łączy się z umiejscowionymi na mastocytach i komórkach tucznych receptorach FcERI. Połączenie to indukuje uwalnianie z komórek mediatorów magazynowanych (histamina, serotonina, proteaza) i nowogenerowanych (leukotrieny, prostaglandyny, tromboksany).

Typ IIa – reakcje cytolityczne i cytotoksyczne pierwotnie opisane przez Gell i Coombs´a.

Typ IIb – w którym dochodzi do zmiany sygnałów we wnętrzu komórki pod wpływem przeciwciał.

Choroba kompleksów immunologicznych, zaangażowane są w niej antygeny, IgG i komórki fagocytujące.

Typ IVa1 – klasyczna reakcja opóźniona i IVb – w którym dochodzi do uszkodzenia tkanek pod wpływem limfocytów cytotoksycznych. W typie IVa1 komórka prezentująca antygen (APC) stymuluje komórkę CD4+T, z udziałem MHCII. W przebiegu tej stymulacji dochodzi do produkcji cytokin takich jak IFN-γ. IFN-γ aktywuje makrofagi, które z kolei produkują swoje własne mediatory (monokiny) takie jak IL-1. W typie IVb komórki cytotoksyczne CD8+T reagują z antygenem związanym z błoną komórkową. Odbywa się to przy współudziale cząsteczki MHCI. Prowadzi to do śmierci komórki, zwykle w procesie apoptozy. Przewlekłe zapalenie alergiczne obejmuje udział komórek CD4Th2 i produkcję cytokin IL-5. Powstaje eozynofilowe uszkodzenie tkanek. Mówimy wówczas o typie IVa2.

Są to główne komórki efektowne w takich chorobach jak anafilaksja, pokrzywki i obrzęki, astma, atopowe zapalenie skóry i rhinosinusitis. Nowe badania wskazują na to, że komórki te produkują cytokiny. Zaangażowane są w procesy niealergiczne, np. wrodzone odpowiedzi immunologiczne. W odpowiedzi tej mamy do czynienia ze spowolnieniem inwazji bakteryjnej. Spowolnienie to jest potrzebne do czasu rozwoju silniejszej nabytej już odpowiedzi na inwazję bakteryjną. Pozbawione mastocytów myszki, giną w przebiegu bakteryjnego peritonitis. Przeżywają one jednak, gdy dootrzewnowo wprowadzi się mastocyty. W tych przypadkach zasadniczą protekcyjną rolę odgrywa pochodzący z komórek tucznych TNF-α. Komórki tuczne dzielimy na 2 podtypy MCT (zawierające wyłącznie tryptazę, MCTc (zawierające tryptazę i chymazę). Te ostatnie zawierają także karboxypeptidazę i katepsynę G. Zarówno mastocyty jak i bazofile zawierają duże ilości mediatorów reakcji alergicznej. Dzielimy je na:

1. Magazynowane (preformowane);

2. Błonowe (nowogenowane);

3. Cytokiny.

Do pierwszej grupy zaliczamy histaminę, heparynę, chondvoitynę siarczkową Er i A, proteazy i tryptazy (α i β). Do drugiej grupy zaliczamy PGD2, LTC4 i LTB4. Do trzeciej grupy zaliczamy TNF-α, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8 i IL-13. Rycina 3 ilustruje rolę komórki tucznej w reakcjach alergicznych.

Odkryta w 1990 roku przez Dale i Lindlawa w kilka lat później została uznana jako główny mediator w rhinitis, astmie, urticaria i A.Z.S. Histamina składa się z heterocyklicznego pierścienia imidazolowego związanego z grupą etyloaminową. Działa ona poprzez pobudzenie receptorów H1, H2, H3 i H4. Receptor H3 jest obecny głównie na komórkach centralnego układu nerwowego, podczas gdy receptor H4 w gruczołach śluzowo-surowiczych błon śluzowych. Histamina w błonie śluzowej nosa jest odpowiedzialna za napady kichania, wypływ wodnistej wydzieliny, świąd i blokadę nosa. Jednak udział w wywołaniu tego ostatniego objawu jest niewielki. Czas działania histaminy jest krótki. Jej działanie na nerwy czuciowe wywołuje świąd i kichanie. Natomiast wpływ na naczynia krwionośne, wywołuje rozszerzenie naczyń, wypływ surowicy i obrzęk tkanek. Histamina posiada także pro-zapalne i immunomodulujące właściwości. Zwiększa ona ilość rolowanych wzdłuż naczyń krwionośnych leukocytów. Zwiększa ona ekspresję cząsteczek adhezyjnych takich jak: P i E-selektyny, ICAM-1 i LFA-1 na nabłonku endotelialnym i epitelialnym. Bierze ona także udział w aktywacji IL-6 i IL-8. Niektóre leki przeciwhistaminowe blokują ekspresję ICAM-1. Będą one miały wyraźne działanie przeciwzapalne.

Metabolizm kwasu arachidonowego prowadzi do formowania związków zwanych eikosanoidami w skład których wchodzą prostanoidy, kwasy hydroxyeicosatetranośnikowe (HETER), leukotrieny (LT) i lipoksany (LX). Rycina 4 przedstawia syntezę leukotrienów w błonie śluzowej, a rycina 5 komórkowe źródła poszczególnych leukotrienów.

Są one uzależnione od miejsca, w którym toczy się zapalenie alergiczne. W przypadku zajęcia błony śluzowej górnych dróg oddechowych mamy do czynienia z sezonowym (okresowym) lub całorocznym (przewlekłym) zapaleniem alergicznym błony śluzowej. Często są tu także zajęte spojówki ( conjunctivitis allergica). Zapalenie alergiczne błony śluzowej oskrzeli ma obraz kliniczny astmy. Na skórze manifestacja atopii przedstawia się jako pokrzywki, obrzęk i atopowe zapalenie skóry. Klasyczny obraz pyłkowic i astm tzw. siennych jest związany z ekspozycją na pyłki roślin. Pacjenci gorzej czują się poza domem w suche i wietrzne dni. Wyjazd za miasto do domku letniskowego kończy się często obrzękiem krtani i napadem duszności. Sen w świeżo skoszonym sianie lub spacer gołą stopą po łące, oprócz kataru, kichania i świądu oczu doprowadza do wystąpienia pokrzywki alergicznej.

Leczenie ostrego rhinosinusitis jest wielokierunkowe i może obejmować takie terapeutyki jak alfa-adrenomimetyki, antyhistaminiki, miejscowe kortykosteroidy oraz miejscowo i ogólnie podawane antybiotyki.

Lekarze zwykle rozpoczynają terapię od podania antybiotyków. Wybór antybiotyku zależy od wielu czynników takich jak: rodzaj bakterii zaangażowanych w proces zapalny, ich oporność, sposób podawania i ewentualne objawy uboczne. Zwykle stosuje się antybiotyki betalaktamowe, makrolidy i fluoroguinolony. W przebiegu rhinosinusitis dochodzi do akumulacji wydzieliny w przestrzeniach obocznych na skutek blokady ujść zatok oraz wtórnego nadkażenia zatrzymanego śluzu.

Istnieje wiele stanów chorobowych, które trzeba wyleczyć, aby można było skutecznie zwalczać rhinosinusitis: zaliczamy do nich: sezonowe i całoroczne nieżyty górnych dróg oddechowych, przerost układu adenoidalnego gardła, skrzywiona przegroda nosa, listwy i kolce przegrody, polipy nosa. Guzy nowotworowe rzadko są przyczyną rhinosinusitis. Natomiast ciała obce często (szczególnie u dzieci). Palenie tytoniu, pływanie i nurkowanie oraz procedury dentystyczne czasami także są czynnikami predysponującymi. Niedobory immunologiczne rzadko są czynnikiem predysponującym (1%). Chociaż rhinovirusy są najważniejszym czynnikiem predysponującym, to jednak nakładająca się infekcja bakteryjna jest związana z przewlekaniem się choroby.

Większość pacjentów z ostrym niepowikłanym rhinosinusitis po 14-dniowej, odpowiednio dobranej antybiotykoterapii, uzyskuje pełne wyleczenie. Jeżeli w ciągu roku występują 2 epizody rhinosinusitis także mogą być leczone dwoma 14-dniowymi kursami antybiotykoterapii. Natomiast gdy występują więcej niż 2 epizody oraz gdy istnieją powikłania, leczenie antybiotykami powinno trwać od 4 do 6 tygodni. W szczególnych przypadkach terapia powinna trwać ponad 2 miesiące. Pacjenci po operacjach chirurgicznych na zatokach, ze średnio-ciężkimi epizodami astmy oskrzelowej lub rhinitis allergica powinni być leczeni przez dłuższy okres.

Tabela 1 przedstawia najczęściej stosowane antybiotyki oraz ich sposób podawania.

Zarówno doustne leki, jak i miejscowo stosowane adrenomimetyki wywołują obkurczenie naczyń błon śluzowych nosa. Doprowadza to do poszerzenia ujść zatok przynosowych oraz zmniejszenia procesów zapalnych. Obecnie często sięga się po preparaty, podawane doustnie (Cirrus, Rhinopront, Clarinase). Oprócz leków antyhistaminowych zawierają one pseudoefedrynę (Cirrus, Clarinase), phenylefrynę. Skutecznie udrażniają one nos. Podawane razem z antybiotykami znacznie skracają czas trwania choroby. Są one tanie i bezpieczne. Współcześnie są częściej stosowane niż adrenomimetyki miejscowe.

Istnieje wiele preparatów stosowanych miejscowo (Afrin, Oxalin, Betadrin, Tymazen). Można je podawać krótko (do 7 dni), ze względu na możliwość wystąpienia rhinitis medicamentoza.

Istnieje wiele prac potwierdzających korzystny wpływ sterydów podawanych miejscowo w rhinosinusitis niezależnie od tego czy u podłoża procesu występuje stan alergiczny. Pacjenci już po kilku dniach czują się lepiej. Dochodzi do poprawy w obrazie RTG. Najczęściej stosowane są beclomethasone dipropionate, budesonid, flunizolid, fluticason i tramcinolon.

Czasami przy gęstej lekkiej wydzielinie stosuje się także preparaty mukolityczne (quaifensin, mukosolwan, mistabron).

Działają korzystnie wówczas gdy podłożem jest proces alergiczny. Wydatnie redukują one napady kichania i wypływ wodnistej wydzieliny. Leki I generacji posiadają działanie antycholinergiczne, które w tych przypadkach jest wskazane. Leki natomiast II i III generacji mają także wyraźne działanie przeciwzapalne (Zyrtec, Telfast, Aerius). Klasyczne leki antyhistaminowe I generacji nie są selektywnie blokerami receptorów H1. Wywołują one wiele reakcji mediowanych przez receptory dopaminergiczne, serotoninergiczne i cholinergiczne. Wywołują one senność związaną z łatwym przechodzeniem przez bariery naczyniowo-mózgowe. Leki antyhistaminowe II i III generacji są bardziej selektywne dla receptorów H1. Nie przechodzą przez barierę naczyniowo-mózgową. Nie wywołują senności.

Jest stosowana w leczeniu pyłkowic, astm siennych i uczuleń na roztocza kurzu domowego.