Jaskra wtórna stanowi heterogenną grupę chorób, w których ciśnienie wewnątrzgałkowe jest podwyższone z powodu mechanizmu innego od występującego w jaskrze pierwotnej zarówno otwartego jak zamkniętego kąta. W większości przypadków podstawowym mechanizmem jest przeszkoda w odpływie cieczy wodnistej. Przeszkoda w odpływie cieczy wodnistej w jaskrze wtórnej występuje:

1. na przedniej powierzchni ciała szklistego (skierowanie przepływu cieczy wodnistej ku tyłowi),

2. w obrębie źrenicy (zrosty z tęczówką, z soczewką sztuczną, z ciałem szklistym lub błoną włóknistą, blok powietrzem),

3. w zachyłku kąta (wrastanie nabłonka, błona włóknista, obwodowe zrosty przednie, neowaskularyzacja, zrąb teczówki, rozwinięcie się błony Descemeta, guz lub cysta),

4. w beleczkowaniu (barwnik, złogi zapalne, materiał złuszczeniowy, krwinki czerwone lub tzw. ghost cells, mukopolisacharydy),

5. w twardówce (w wyniku zapalenia nadtwardówki, przeszkoda w odpływie żylnym poza gałką oczną).

Cel leczenia operacyjnego w jaskrze wtórnej jest taki sam jak w jaskrze pierwotnej, a mianowicie zachowanie widzenia poprzez zapobieganie uszkodzeniu nerwu wzrokowego spowodowanego ciśnieniem wewnątrzgałkowym wyższym niż jest tolerowane przez oko. W przypadku chorego z jaskrą wtórną chirurg powinien przystąpić do leczenia po ustaleniu mechanizmu podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Badaniem diagnostycznym w celu określenia lokalizacji bloku przepływu cieczy wodnistej jest test z dożylnie podaną fluoresceiną. W badaniu tym, w lampie szczelinowej zwraca się uwagę na sposób pojawienia się fluoresceiny. Powinna się ona stopniowo pojawiać wokół źrenicy po około 30 sekundach od podania. Nie powinna natomiast być widoczna do tyłu od komory tylnej t.j. nie powinna być zauważona za soczewką lub przednią powierzchnią ciała szklistego. W wielu wypadkach ten prosty test pozwala ustalić, czy jaskra wtórna jest spowodowana nieprawidłowym kierunkiem przepływu cieczy wodnistej w komorze tylnej? Wskazania do operacji w celu kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego u pacjenta z jaskrą wtórną istnieją, gdy mimo leczenia zachowawczego ciśnienie wewnątrzgałkowe jest na tyle podwyższone, że powoduje lub może spowodować uszkodzenie nerwu wzrokowego w tempie, które będzie kolidować ze stylem życia pacjenta (1). Operacja w jaskrze wtórnej jest ukierunkowana na wyeliminowanie przyczyny podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Istniejące ryzyko operacyjne powinno zostać rozważone zarówno w stosunku do potencjalnych korzyści jak i do ryzyka nie przeprowadzenia takiego zabiegu. Ocena konfiguracji kąta przesączania jest niezbędna przed podjęciem decyzji o operacji. Dokonać jej można używając do tego soczewki trójlusterkowej Goldmanna, czterolusterkowej soczewki Zeissa, gonioskopii z wgłobieniem, czy w końcu będącej coraz bardziej dostępnej, ultrabiomikroskopii – UBM. Właściwa ocena konfiguracji kąta przesączania wymaga opisania miejsca, w którym tęczówka przylega do rogówki, głębokości komory przedniej oraz krzywizny podstawy tęczówki.

Do zabiegów operacyjnych stosowanych w jaskrze wtórnej należą:

1. zabiegi przywracające naturalne drogi odpływu cieczy wodnistej – chirurgiczna iridektomia,

2. naturalne przetoki filtracyjne – sklerostomia, powszechnie określana trabekulektomią,

3. sztuczne przetoki filtracyjne – operacje setonowe, intromissio sclerae (2),

4. zabiegi cyklodestrukcyjne, zmniejszające produkcję cieczy wodnistej – cyklodiatermia, cyklofotokoagulacja, cyklokrioterapia.

Celem zabiegów filtracyjnych w jaskrze wtórnej jest wytworzenie stałego przepływu cieczy wodnistej z komory przedniej do przestrzeni podspojówkowej, co powoduje powstanie pęcherzyka filtracyjnego i obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Operacje sklerostomii mogą różnić się pod względem technicznym w zależności od doświadczenia lub upodobań chirurga, a mianowicie płatek spojówki może mieć zarówno podstawę w załamku jak i w rąbku (3, 4), a także płatek zewnętrzny i wewnętrzny twardówki może mieć różny kształt i wielkość. O ile sposób preparowania płatków spojówki nie ma wielkiego znaczenia na wynik operacji, o tyle kształt płatka zewnętrznego twardówki może mieć wpływ na ten wynik poprzez zmiany dynamiki przepływu cieczy wodnistej w pęcherzyku filtracyjnym.

Operacje filtracyjne, zwłaszcza w jaskrze wtórnej, mogą kończyć się niepowodzeniem (5). Może mieć ono miejsce:

1. we wczesnym okresie po operacji, w ciągu trzech miesięcy,

2. lub w późnym okresie, po trzech miesiącach od operacji filtracyjnej.

Do czynników ryzyka niepowodzeń typu wczesnego należą: przewlekłe zapalenia spojówek, wcześniejsze operacje na spojówce, czynniki stymulujące aktywność fibroblastów spojówki i nadtwardówki, osoby młode, rasa czarna. Czynniki ryzyka wywołujące późne niepowodzenia operacji filtracyjnej są mniej oczywiste i mogą być związane z odkładaniem się kolagenu i substancji podstawowej w komórkach spojówki i nadtwardówki.

W związku z dużym odsetkiem niepowodzeń, zaczęto wprowadzać farmakologiczne techniki ingerowania w gojenie się rany pooperacyjnej w zabiegach filtracyjnych, a mianowicie antymetabolity (6-8). Najczęściej stosowanymi antymetabolitami w zabiegach filtracyjnych są 5-fluorouracyl (5-FU) oraz mitomycyna (MMC). Zarówno 5-FU jak i MMC mają silne działanie antyproliferacyjne: MMC poprzez zahamowanie syntezy DNA, natomiast 5-FU poprzez selektywne oddziaływanie na fazę S w cyklu komórkowym. Wskazaniem do operacji z zastosowaniem antymetabolitów jest: jaskra w zapaleniach błony naczyniowej, jaskra neowaskularna, nieudany zabieg filtracyjny, czarna rasa, młody wiek. Przeciwwskazaniem do operacji z zastosowaniem antymetabolitów są istniejące uprzednio choroby rogówki i spojówki (keratitis sicca), zwyrodnienie pęcherzowe, niedobór rąbkowych komórek macierzystych, nieprawidłowości funkcjonowania lub ustawienia powiek, a także kobiety w ciąży i małe dzieci. Antymetabolity stosowane są w postaci injekcji podspojówkowych pooperacyjnie lub w postaci aplikacji środoperacyjnie. Stosowana dawka 5-FU wynosi 5 mg/0,1ml. Injekcje 5-FU wykonuje się w odległości 180 stopni od miejsca filtracji, około 5 mm od rąbka, jeden raz dziennie przez 7 dni, a następnie trzy razy w ciągu drugiego tygodnia. W trakcie operacji 5-FU jest aplikowany pod płatek twardówki i spojówki za pomocą gąbki nasączonej roztworem o stężeniu 50 mg/1ml przez 5 min. MMC jest stosowana śródoperacyjnie, czas aplikacji wynosi od 30 sek.-5 min., średnio 2 min., w dawce 0,4 mg/1ml. Po usunięciu gąbki worek spojówkowy jest przepłukiwany 250 ml soli fizjologicznej.

Stosowanie antymetabolitów wiąże się jednakże z występowaniem powikłań, a mianowicie: może pojawić się nieszczelność rany spojówki, punktowate erozje, filamenty, owrzodzenia jałowe i bakteryjne oraz rogowacenie rogówki, krwotok nadnaczyniówkowy, zapalenie wnętrza gałki ocznej, makulopatia.

U pacjentów, u których konwencjonalny zabieg filtracyjny nie powiódł się lub jest szczególnie narażony na powikłania można rozważyć wykonanie sztucznej przetoki filtracyjnej (9-12). Sztuczna przetoka składa się z silikonowej rurki połączonej z równikowym eksplantem lub eksplantami o różnych kształtach i rozmiarach. Rurka umożliwia przepływ cieczy wodnistej z przedniej lub tylnej komory oka do potencjalnej przestrzeni wokół eksplantu. Gromadzący się płyn prowadzi do utworzenia pęcherzyka wewnątrz włóknistej torebki, otaczającej eksplant nadtwardówkowy.

Następnie płyn dyfunduje poza pęcherzyk, spływając do układu krążenia. Dzięki tylnemu umiejscowieniu eksplantu filtracja odbywa się z dala od rąbka, w którym spojówka jest często uszkodzona po wcześniejszych operacjach. Skuteczność operacji z zastosowaniem sztucznych przetok filtracyjnych wynosi od 25-100%. Z upływem czasu skuteczność tych operacji obniża się. Implanty z podwójnym krążkiem, o większej powierzchni, takie jak Molteno i Berveldt o powierzchni 350 mm². funkcjonują lepiej, a skuteczność ich w większości przypadków jaskry nieneowaskularnej wynosi 70-85% oraz 50-70% w jaskrze neowaskularnej. Po operacjach sztucznej przetoki filtracyjnej ciśnienie wewnątrzgałkowe rzadko osiąga wartość poniżej 15 mmHg, dlatego u pacjentów z niskim ciśnieniem docelowym korzystny może być zabieg filtracyjny z antymetabolitami.

Operacje z zastosowaniem sztucznej przetoki filtracyjnej wymagają dużego doświadczenia chirurga oraz przestrzegania wszystkich zasad związanych z tą techniką. W celu uniknięcia wczesnej pooperacyjnej hipotonii w operacjach z zastosowaniem implantów bez tzw. zastawki należy pamiętać o wykonaniu podwiązania rurki szwem wchłanialnym 1-2 mm od połączenia rurka-eksplant w celu czasowego zamknięcia filtracji.

W celu kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego niektórzy chirurdzy zalecają jednoczasowe wykonanie tradycyjnej operacji filtracyjnej oraz operacji setonowej. Takie postępowanie pozwala kontrolować ciśnienie wewnątrzgałkowe do czasu, gdy sztuczna przetoka będzie gotowa i jest zalecane u pacjentów w oczach z zaawansowanym uszkodzeniem jaskrowym, z wysokim ryzykiem krwotoku naczyniówkowego, po witrektomiach, w zespole Sturge´a Webera, w podwyższonym ciśnieniu w żyłach nadtwardówkowych, małooczu.

Operacje z zastosowaniem sztucznych przetok filtracyjnych nie są pozbawione powikłań. Najczęstszym powikłaniem po tego typu zabiegach jest niedrożność w różnych odcinkach przetoki, spowodowana obecnością krwi lub włóknika, zapalenie tęczówki, spowodowane drażnieniem przez dren, keratopatia oraz nadmierne włóknienie wokół eksplantu.

Innym typem zabiegów w jaskrze wtórnej są zabiegi przywracające naturalne drogi odpływu cieczy wodnistej, do których należy chirurgiczna iridektomia wykonywana najczęściej w celu eliminacji bloku źrenicznego. Jest to prosty zabieg wycięcia obwodowej części tęczówki z wejścia przez czystą rogówkę lub poprzez twardówkę.

Spośród zabiegów cyklodestrukcyjnych najbardziej popularna stała się w ostatnim okresie cyklofotokoagulacja ze względu na dużą skuteczność i zdecydowanie mniejszą liczbę powikłań w porównaniu z cyklodiatermią i cyklokrioterapią (13, 14).

Wszystkie typy zabiegów chirurgicznych w jaskrze, a zwłaszcza w jaskrze wtórnej nie pozbawione są ryzyka operacyjnego. Dlatego chirurg operujący pacjenta z jaskrą wtórną powinien mieć świadomość wystąpienia ewentualnych powikłań oraz potrafić radzić sobie z nimi (15-23). Obserwowanymi powikłaniami po operacjach przeciwjaskrowych są:

1. pooperacyjne spłycenie komory przedniej,

2. hypotonia pooperacyjna,

3. nadmierne przeciekanie pęcherzyka filtracyjnego,

4. niewydolność pęcherzyka filtracyjnego,

5. krwotok nadnaczyniówkowy.

Spłycenie komory przedniej po zabiegach filtracyjnych może mieć różny obraz (15). Występują trzy typy spłycenia komory przedniej. W typie 1 występuje kontakt pomiędzy obwodową tęczówką a śródbłonkiem, centralnie nad tęczówką zachowana jest komora przednia. W typie 2 tęczówka dotyka śródbłonka we wszystkich obszarach, brak jest kontaktu pomiędzy soczewką a rogówką. W typie 3 występuje rzeczywisty brak komory przedniej. Typ 1 spłycenia komory przedniej nie wymaga specyficznego leczenia, a odtworzenie jej jest spontaniczne po pewnym czasie. Typ 2 może przejść w typ 1/normalizacja po 1-3 tyg. (lub w typ 3).

Typ 3 wymaga ingerencji chirurgicznej. W przeciwnym razie stan taki może spowodować dekompensację rogówki, zaćmę, zaburzenia funkcji pęcherzyka filtracyjnego, zrosty przednie i tylne. Przy ocenie mechanizmu, w wyniku którego doszło do spłycenia komory przedniej należy brać pod uwagę ciśnienie wewnątrzgałkowe, głębokość komory przedniej oraz wygląd pęcherzyka filtracyjnego. Jeśli obserwujemy spłycenie komory przedniej oraz podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe należy brać pod uwagę:

1. blok rzęskowy (jaskra złośliwa),

2. krwotok nadnaczyniówkowy,

3. blok źreniczny.

Jeśli obserwujemy spłycenie komory przedniej oraz niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe należy brać pod uwagę:

1. nadmierną filtrację pęcherzyka,

2. odłączenie naczyniówki,

3. nieszczelność rany,

4. wczesny okres pooperacyjny, szok ciała rzęskowego ze zmniejszonym wydzielaniem cieczy wodnistej.

W przypadku hipotonii oraz spłycenia komory przedniej należy leczyć zaburzenia spojówki, jeśli występuje nieszczelność rany (19, 20). W przypadku natomiast odłączenia naczyniówki, jeśli w ciągu pierwszych tygodni stan taki nie wycofa się, należy rozważyć wykonanie drenażu przestrzeni nadnaczyniówkowej (18). W celu odtworzenia komory przedniej można podać przez paracentezę sól fizjologiczną, materiał wiskoelastyczny, gaz rozprężający lub powietrze (15).

W przypadku spłycenia komory przedniej i wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego, spowodowanego blokiem źrenicznym leczeniem z wyboru jest iridektomia laserowa.

W przypadku krwotoku nadnaczyniówkowego, powodującego wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz spłycenie komory przedniej należy odczekać 7-10 dni ze względu na reakcję fibrynolityczną upłynniającą skrzep, a następnie wykonać drenaż przestrzeni nadnaczyniówkowej z użyciem lub bez technik witrektomijnych (15).

Spłycenie komory przedniej i wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego spowodowane jaskrą złośliwą, czyli zespół skierowania cieczy wodnistej ku tyłowi jest bardzo groźnym powikłaniem zabiegów filtracyjnych (15). Leczenie farmakologiczne tego zespołu powinno obejmować podanie środków mydriatyczno-cykloplegicznych (atropina, fenylefryna), środków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe (β-blokery, alfa-agoniści, inhibitory anhydrazy węglanowej), środki osmotyczne. Uzupełniającym leczeniem może się także okazać leczenie laserem YAG w celu wytworzenia komunikacji pomiędzy komorą ciała szklistego a komorą tylną rozerwanie przedniej powierzchni ciała szklistego, ale tylko w pseudofakii lub bezsoczewkowości. Skuteczność witrektomii w leczeniu jaskry z blokiem źrenicznym, określana jest na 70% (15). U niektórych pacjentów z jaskrą złośliwą konieczność stosowania atropiny pozostaje przez całe życie.

Hipotonia pooperacyjna może występować:

1. wyłącznie pod postacią niskiego ciśnienia tj. mniejszego niż 9 mmHg,

2. oraz tzw. zespołu niskiego ciśnienia, któremu towarzyszą objawy strukturalne (obrzęk rogówki, makulopatia, obrzęk tarczy n. II, fałdy naczyniówki, odłączenie naczyniówki, spłycenie komory przedniej, wysiękowe odwarstwienie siatkówki) oraz funkcjonalne (zaburzenia refrakcji, dyskomfort oczny, ból).

Hipotonii pooperacyjnej można zapobiegać stosując restrykcyjnie antymetabolity, postępując ostrożnie przy zamykaniu klapki twardówki, unikając zbyt szybkiego usuwania szwów, zwłaszcza po operacjach z antymetabolitami, jak również przez zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów w młodym wieku i w wysokiej krótkowzroczności (17).

Leczenie hipotonii w pierwszej kolejności sprowadza się do wyczekiwania na spontaniczne ustąpienie, a dopiero później należy rozważyć wykonanie zabiegów nieinwazyjnych i inwazyjnych [w przypadku oddzielenia ciała rzęskowego – laseroterapia, krioterapia i cyklopeksja (17)].

Nadmierne przeciekanie pęcherzyka filtracyjnego związanie może być z nadmierną filtracją w obrębie pęcherzyka (spojówka pozbawiona naczyń, po zastosowaniu antymetabolitów, wewnętrzna barotrauma przez ciecz wodnistą), bądź z nieszczelnością rany (rozerwanie brzegów rany, otwory spojówki). Wskazaniem do interwencji jest powiększający się, niestabilny i podrażniony pęcherzyk, otwory przewlekłe, infekcje związane z pęcherzykiem (19, 20, 23). Leczenie zachowawcze polega na podawaniu środków doustnych i miejscowych powodujących zahamowanie wytwarzania cieczy wodnistej, na zastosowaniu opatrunku uciskowego oraz aplikacji kwasu trójchlorooctowego. Leczenie chirurgiczne natomiast sprowadza się do zakładania szwów tzw. „zamykających” i „ściskających” (22), krioterapii, laseroterapii, podania autologicznej krwi pod spojówkę oraz rewizji chirurgicznej z wykonaniem przeszczepu auto- bądź allogenicznego (19).

Niewydolność pęcherzyka filtracyjnego.

Zabiegi filtracyjne w jaskrze mają na celu wytworzenie i utrzymanie przetoki pomiędzy dwiema anatomicznymi przestrzeniami, które naturalnie nie są połączone ze sobą. Pożądanym rezultatem tych operacji jest wytworzenie prawidłowo funkcjonującego pęcherzyka filtracyjnego. Pęcherzyk i otaczające go tkanki nie tworzą statycznego układu ale są dynamicznym systemem. Jest on pochodną biologicznych procesów, przebiegających w czasie życia pacjenta. Fibroblasty, elementy łącznotkankowe, cytokiny, ciecz wodnista, naczynia krwionośne mogą wywierać wpływ na funkcjonowanie pęcherzyka filtracyjnego. Ponieważ celem naszego działania jest utrzymanie niefizjologicznego połączenia na czas nieokreślony, dlatego ważnym jest rozpoznanie strukturalnych zmian i potencjalnych oznak zaburzenia rozwoju pęcherzyka, od jego powstania do dojrzałości, w celu długoterminowej kontroli ciśnienia (24). Blokada przepływu w pęcherzyku filtracyjnym może się pojawić zarówno na różnych etapach jego rozwoju, jak i na różnych poziomach przepływu cieczy wodnistej, w jego obrębie (21). Blokada przepływu cieczy wodnistej może wystąpić na poziomie:

1. ściany pęcherzyka filtracyjnego tj. połączenia spojówka-torebka Tenona-nadtwardówka (cysty),

2. klapki twardówki (przerost nadtwardówki),

3. wewnętrznego ujścia przetoki (błona włóknista, włóknisto-naczyniowa, śródbłónek rogówki np. w zespole tęczówkowo-rogówkowo-śródbłonkowym).

Blokada przepływu cieczy wodnistej w pęcherzyku filtracyjnym na wymienionych poziomach może się pojawić na różnych etapach jego rozwoju (21), a mianowicie:

1. na etapie wykształcania się pęcherzyka, gdzie przyczyną może być nieszczelność, blokada ujścia wewnętrznego, włóknienie, zbyt ciasno założone szwy,

2. na etapie ustalonego pęcherzyka, gdzie przyczyną niewydolności może być stan zapalny, włóknienie oraz tworzące się cysty,

3. na etapie dojrzałego pęcherzyka, gdzie przyczyną blokady może być włóknienie.

Monitorowanie wyglądu morfologicznego pęcherzyka filtracyjnego wydaje się być bardzo istotnym elementem postępowania pooperacyjnego, począwszy od pierwszych dni po zabiegu i powinno opierać się na bardzo uważnej obserwacji przetoki w lampie szczelinowej i mikroskopie konfokalnym (24). Obserwacja ta powinna być prowadzona pod kątem oceny liczby wewnątrznabłonkowych mikrotorbieli, gęstości podnabłonkowej tkanki łącznej, obecności naczyń krwionośnych, otorbienia przetoki.

Monitorowanie wyglądu morfologicznego poduszki filtracyjnej powinno być podstawą właściwych decyzji terapeutycznych obejmujących:

1. indywidualne dawki podawanych miejscowo sterydów,

2. podspojówkowe injekcje 5-FU,

3. podawanie aktywatora plazminogenu do komory przedniej,

4. zabiegi typu „needling”,

5. przecinanie zrostów pomiędzy klapką twardówki i nadtwardówki,

6. podawanie perfluoropropanu (C3F8) do pęcherzyka,

7. przecinanie szwów laserem, zwalnianie szwów regulowanych,

8. udrożnienie przetoki filtracyjnej poprzez wykonanie kontrolowanego w lampie szczelinowej ucisku gałki ocznej w miejscu przetoki za pomocą szpatułki – zabieg Carlo- Traverso lub masażu palpacyjnego.

Podsumowując rozważania na temat leczenia operacyjnego w jaskrze wtórnej, należy stwierdzić, że jest ono trudne, a w wielu przypadkach przynosi zniechęcająco słabe wyniki.

Zabiegi chirurgiczne w jaskrze wtórnej często prowadzą do dalszych powikłań tak jak np. w jaskrze neowaskularnej, w zespole Sturge´a-Webera, czy w zapaleniu błony naczyniowej.

W wielu przypadkach przebieg kliniczny jaskry wtórnej ewoluuje, stąd przyczyna podwyższonego ciśnienia może się zmieniać, co może komplikować leczenie (1). W leczeniu operacyjnym jaskry wtórnej ważny jest dobór odpowiedniej metody i prowadzenie pooperacyjne. Jednakże do wzrostu skuteczności chirurgii jaskry wtórnej może się przyczyniać restrykcyjne stosowanie antymetabolitów, właściwe stosowanie przed- i pooperacyjne kortykosterydów, a u pacjentów, u których zawiodły standardowe techniki filtracyjne, alternatywne zastosowanie sztucznej zastawki filtrującej.