Chirurgia minimalnie inwazyjna przeżywa w ostatnich latach dynamiczny rozwój. Techniki małoinwazyjne znajdują zastosowanie w praktycznie wszystkich działach chirurgii, w tym także w chirurgii endokrynologicznej. Na obecnym etapie rozwoju endokrynologicznej chirurgii małoinwazyjnej techniki zabiegów minimalnie inwazyjnych są w zasadzie określone. Stąd też nie spotyka się już w piśmiennictwie opisów pionierskich metod małoinwazyjnych. Uwaga chirurgów skupia się na porównaniu klasycznych technik operacyjnych z metodami minimalnie inwazyjnymi, porównaniu różnych sposobów operacji minimalnie inwazyjnych oraz określeniu rodzaju, częstości powikłań oraz sposobów zapobiegania im. Weryfikacja przydatności małoinwazyjnych sposobów operacji przeprowadzana jest w oparciu o badania na dużych grupach chorych.

Operacje minimalnie inwazyjne tarczycy z użyciem endoskopu mają w założeniu powodować w porównaniu z klasyczną techniką mniejszy uraz, niewielkie dolegliwości pooperacyjne, skrócenie czasu hospitalizacji oraz lepszy efekt kosmetyczny (1). Jednocześnie wyniki leczenia przy użyciu obu metod powinny być porównywalne. Włoscy autorzy dzielą metodę MIVAT (minimally invasive video-assisted thyroidectomy) według rodzajów dostępu na technikę z dostępem całkowicie zamkniętym (szyjnym, piersiowym lub pachowym) z/bez insuflacji CO₂, metodę otwartą z dostępem mininwazyjnym oraz technikę otwartą wspomaganą endoskopowo (video-assisted) (1). Zalecają dostęp według metody Miccoliego (ciecie 1,5-3 cm ok. 2 cm nad wcięciem mostka) jako optymalny dla techniki wspomaganej video.

Pierwsza duża analiza statystyczna MIVAT z roku 2002 obejmowała 336 chorych operowanych w ośrodku włoskim w Pizie, gdzie w 1998 roku dokonano pierwszej operacji MIVAT (2). Wśród 336 pacjentów w 8 przypadkach doszło do porażenia nerwu krtaniowego wstecznego, a w u 11 chorych do niedoczynności przytarczyc. Konwersja była konieczna u 4,5% operowanych (2).

Daje się zauważyć poprawa wyników leczenia chorób tarczycy za pomocą MIVAT wraz ze wzrostem liczby zoperowanych pacjentów i dłuższym czasem wykonywania tych zabiegów w danym ośrodku. W tym samym ośrodku na grupie 427 chorych wykazano brak różnic w częstości powikłań, radykalności i czasu trwania zabiegu między MIVAT a klasyczną tyroidektomią lub lobektomią (3). Wskazania do MIVAT ograniczono do guzków nieprzekraczjących 3,5 cm średnicy i 25 cc całkowitej objętości tarczycy, bez cech zapalenia oraz cech nowotworu złośliwego (zarówno w badaniu klinicznym jak i BAC). Są to wskazania powszechnie dzisiaj stosowane przy kwalifikacji pacjentów do zabiegu minimalnie inwazyjnego. Średni czas lobektomii przy użyciu MIVAT wynosił 30,4 minuty, a tyroidektomii 50,2 min. U 0,7% pacjentów doszło do uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego, a w 0,4% przypadków do pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc. Konwersja była konieczna u 1,2% chorych. Czas hospitalizacji wynosił od 1 do 4 dni. Autorzy podkreślają porównywalność wyników MIVAT do klasycznej techniki operacyjnej przy zachowaniu wszystkich zalet zabiegów minimalnie inwazyjnych: mniejszych dolegliwości bólowych, lepszego efektu kosmetycznego. Tak dobre wyniki, powtarzalność, bezpieczeństwo techniki małoinwazyjnej zależą głównie od właściwego doboru pacjentów według wskazań podanych powyżej (3) .

Badanie 6-letnie przeprowadzone w wiodącym w chirurgii małoinwazyjnej tarczycy ośrodku włoskim wykazało, że wśród 579 operowanych za pomocą metody MIVAT chorych zaledwie w 1,3% przypadków doszło do porażenia nerwu krtaniowego wstecznego, u 0,2% pacjentów do pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc, a 0,1% chorych do krwawienia (4). Czas hospitalizacji po zabiegu wyniósł 24 godziny (4). Technika MIVAT okazała się metodą porównywalną pod względem bezpieczeństwa i częstości powikłań z techniką klasyczną.

Chińscy autorzy wykonali u 150 chorych endoskopowo tyroidektomię z dostępu piersiowego przez brodawkę piersiową (5). Wskazania obejmowały zarówno wole obojętne, chorobę Gravesa-Basedowa oraz nowotwory tarczycy. Po zabiegu w żadnym przypadku nie stwierdzono powikłań pod postacią niedoczynności przytarczyc czy porażenia nerwu krtaniowego wstecznego (5).

Rozwinięciem metody MIVAT jest technika VANS (video-assisted neck surgery). W metodzie tej nie używa się insuflacji, a pole operacyjne poszerza się, używając odciągów skóry (6). Autorzy japońscy na grupie 153 pacjentów wykazali przydatność tej metody do usuwania dużych (nawet do 7,4 cm) guzów tarczycy (6). Nie wykazano różnic w utracie krwi i czasie trwania zabiegu między operacjami guzów małych (<5 cm) i dużych (>5 cm) (6).

W przedstawionych doniesieniach rodzaj zabiegu ograniczony był do tyroidektomii lub lobektomii, a zakres resekcji określony był przed operacją. Niemieccy chirurdzy udowodnili możliwość zróżnicowania rodzaju zabiegu minimalnie inwazyjnego zależnie od zastanych warunków anatomicznych i zakresu zmian patologicznych gruczołu (7). Wśród 196 chorych wykonali wycięcie guzka tarczycy, totalną lub subtotalną lobektomię. Konwersja była konieczna u 7,7% operowanych. Do porażenia nerwu krtaniowego wstecznego doszło u 2%, a niedoczynności przytarczyc u 5,6% pacjentów (7).

Skuteczność techniki minimalnie inwazyjnej w leczeniu nowotworów tarczycy jest dyskusyjna. Porównano dwie grupy chorych z rakiem brodawkowatym tarczycy operowanych klasycznie (17 pacjentów) i metodą MIVAT (16 pacjentów). Nie wykazano istotnych statystycznie różnic w wychwycie jodu i stężeniu tyreoglobuliny po miesiącu od zabiegu. Doszczętność metody MIVAT jest porównywalna do klasycznej tyroidektomii. (8)

Ważnym zagadnieniem w chirurgii małoinwazyjnej przytarczyc jest określenie ich lokalizacji. Przeprowadzono badanie na 254 chorych poddanych miniinwazyjnej paratyroidektomii porównujące skuteczność trzech metod lokalizacji przytarczyc: SPECT, scyntygrafii i śródoperacyjnego pomiaru stężenia PTH (9). Udowodniono zdecydowanie największą czułość (99,5%) i skuteczność tego ostatniego badania do lokalizacji przytarczyc w chirurgii małinwazyjnej (9).

Metody minimalnie inwazyjne są szczególnie skuteczne zwłaszcza w przypadkach pojedynczego gruczolaka przytarczyc. W ośrodku holenderskim oceniono 49 chorych z pojedynczym gruczolakiem przytarczyc rozpoznanym w USG i scyntygrafii operownych z dostępu bocznego techniką minimalnie inwazyjną (10). W 90% przypadków udało się uzyskać trwałą normokalcemię nawet bez użycia śródoperacyjnego oznaczania stężenia parathormonu (10).

Skuteczność metod minimalnie inwazyjnych w chirurgii przytarczyc określono na podstawie badania obejmującego 69 pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc (10). Klasyczną operację wykonano u 35 z tych pacjentów, a minimalnie inwazyjną z przedoperacyjną (99m)Tc Sestamibi u 34 chorych. W grupie drugiej wykazano krótszy czas zabiegu i hospitalizacji oraz szybszą poprawę stanu ogólnego po operacji (11). Autorzy postulują przyjęcie minimalnie inwazyjnej paratyroidektomii z przedoperacyjną (99m)Tc Sestamibi jako „złotego standardu” w chirurgii przytarczyc (11).

Na 51 pacjentów porównano skuteczność znieczulenia miejscowego i ogólnego w małoinwazyjnej paratyroidektomii (MIVAP) (12). U 26 pacjentów zastosowano znieczulenie miejscowe polegające na blokadzie obustronnej splotu szyjnego oraz miejscowych wstrzyknięć linokainą, a 25 chorych znieczulono ogólnie. Wykazano, że MIVAP skojarzony ze znieczuleniem miejscowym wiąże się z krótszym czasem operacji i mniejszym użyciem środków przeciwbólowych po zabiegu (12).

Największe badanie porównujące klasyczną technikę operacji przytarczyc z metodą małoinwazyjną (MIP) przeprowadzili autorzy amerykańscy (13). Grupa badana liczyła 1361 pacjentów. Skuteczność obu metod operacyjnych była jednakowa i wynosiła 97% (13). Tylko w jednym przypadku MIP doszło do nawrotu nadczynności przytarczyc. Czułość przedoperacyjnych badań obrazowych określono w przypadku scyntygrafii sestamibi na 86% a USG na 61%. U 49% pacjentów operowanych za pomocą MIP zastosowano znieczulenie miejscowe. Także 49% chorych operowanych tą techniką przebywało tylko jedną dobę w szpitalu. Czułość śródoperacyjnego pomiaru stężenia parathormonu określono na 98%. Autorzy zalecają MIP z przedoperacyjną scyntygrafią sestamibi i śródoeperacyjnym pomiarem stężenia parathormonu jako postępowanie standardowe w przypadku nadczynności przytarczyc.

Skuteczność minimalnie inwazyjnej paratyroidektomii (MIP) potwierdziła analiza 97 chorych operowanych tą metodą, u których wykonano przedoperacyjną scyntygrafię sestamibi, USG oraz śródperacyjny pomiar stężenia parathormonu (14). U 93 chorych zidentyfikowano i wycięto gruczolaka przytarczyc. Średni czas operacji wynosił 66+/-39 minut. Chorzy opuszczali szpital w 1. dobie pooperacyjnej. Nie stwierdzono powikłań po zabiegu. MIP jest zabiegiem bezpiecznym i skutecznym. Niepowodzenia mogą wynikać z błędów w diagnostyce przedoperacyjnej.

Do śródoperacyjnej lokalizacji gruczolaków przytarczyc wykorzystuje się oprócz przedoperacyjnej scyntygrafii (MIBI) także ręczne gamma kamery. W badaniu na 112 chorych operowanych techniką minimalnie inwazyjną (MIRP) wykazano skuteczność takiego sposoby poszukiwania patologii przytarczyc (15). U 98% operowanych nie stwierdzono nawrotu hyperkalcemii w obserwacji długookresowej. U kobiet wykazano silny związek między wysokim przedoperacyjnym stężeniem parathormonu a dodatnim obrazem scyntygraficznym. Korelacja ta nie była tak silna u mężczyzn (15).

Laparoskopowa adrenalektomia powinna być standardowym postępowaniem w guzach nadnerczy. Dowodzą tego liczne prace. W prospektywnym, randomizowanym badaniu klinicznym obejmującym 24 chorych porównano częstość powikłań, utratę krwi i czas hospitalizacji u pacjentów operowanych laparoskopowo (12 chorych) i klasycznie (12 chorych) z powodu pheochromocytoma (16). Częstość powikłań pooperacyjnych była podobna w obu grupach. Wśród chorych operowanych laparoskopowo częściej występowała niestabilność hemodynamiczna w porównaniu z pacjentami operowanymi klasycznie. Jednak nie była to różnica istotna statystycznie. Utrata krwi i czas hospitalizacji były mniejsze wśród operowanych laparoskopowo (16).

Chociaż miniinwazyjna adrenalektomia jest polecana jako złoty standard w leczeniu guzów nadnerczy, to wykorzystanie tej techniki do operacji dużych guzów jest wciąż kontrowersyjne. Porównano wyniki leczenia, czas operacji i częstość powikłań u 178 chorych operowanych laparoskopwo z powodu guzów nadnerczy. Grupę badaną podzielono na pacjentów z dużymi guzami (>5 cm) oraz guzami <5 cm. Czas operacji, utrata krwi i częstość powikłań nie różniły się między grupami chorych z dużymi i małymi guzami nadnercza. Jakkolwiek autorzy zalecają odstąpienie od zabiegu minimalnie inwazyjnego w przypadku naciekania guza (17).

Autorzy włoscy podsumowali wyniki 104 laparoskopowych adrenalektomii przeprowadzonych w ciągu 10 lat (18). Wskazaniami do zabiegu były gruczolaki wydzielające aldosteron (20%), pheochromocytoma (24%), gruczolaki wydzielające kortyzol (11,5%), incidentaloma (26,9%), zespół MEN 2A (2,8%), torbiele nadnerczy (6,7%), przerzuty raka płuc (3,8%) i angiomyolipoma (3,8%). Siedemnastu chorych operowano z dostępu przezotrzewnowego przedniego, 84 z dostępu przezotrzewnowego bocznego i 3 pacjentów z dostępu zaotrzewnowego. Czas zabiegu wahał się między 40-300 minut (średnio 108 minut). Nie wykazano korelacji między wielkością guza a czasem operacji i obfitością krwawienia. Częstość powikłań i konwersji wyniosła 4,8%. Autorzy zalecają laparoskopową adrenalektomię jako bezpieczny standard w chirurgii nadnerczy. Jedynie wielkość guza może być przeciwwskazaniem do tej procedury.

Przedmiotem kontrowersji pozostaje wybór metody dostępu w laparoskopowej adrenalektomii. W prospektywnym, randomizowanym badaniu na 57 chorych porównano laparoskopową adrenalektomię przezotrzewnową (25 chorych) z laparoskopią z dostępu zaotrzewnowego (37 chorych) (19). Z dostępu przezotrzewnowego operowano większe guzy (1-9 cm) niż z dostępu zaotrzewnowego (0,5-6 cm). Czas operacji, utrata krwi oraz czas hospitalizacji był podobny w obu grupach. W każdej grupie konwersji dokonano w jednym przypadku. Czas rekonwalescencji po zabiegu był krótszy w grupie operowanej z dostępu zaotrzewnowego (2,3 tygodnia) niż wśród pacjentów operowanych z dostępu przezotrzewnowego (4,7 tygodnia).

W retrospektywnym badaniu na 180 chorych operowanych metodą laparoskopową i otwartą w ciągu 12 lat zanalizowano jak zmieniły się wskazania do adrenalektomii po wprowadzeniu do chirurgii nadnerczy technik minimalnie inwazyjnych (20). Wykazano, że wskazania do zabiegu nie zmieniły się znacząco w erze laparoskopii (pheochromocytoma 23%, zespół Cushinga 20%, rak 7%). Niemniej wzrosła liczba operacji z powodu pierwotnego hiperaldosteronizmu z 13 do 27%. Autorzy nie podają wyjaśnienia tego zjawiska.

Radykalność zabiegu w przypadku pierwotnego hiperaldosteronizmu jest przedmiotem kontrowersji. Autorzy japońscy przeanalizowali retrospektywnie 92 przypadki laproskopowych adrenalektomii z powodu pierwotnego hiperaldosteronizmu (21). U 29 chorych wykonano częściowe usunięcie nadnerczy lub wyłuszczenie zmiany, a u 63 jednostronną całkowitą adrenalektomię. Czas operacji był krótszy w przypadku częściowego wycięcia nadnerczy. Jedynie w przypadku całkowitego wycięcia nadnerczy uzyskano ustąpienie nadciśnienia tętniczego, obniżenie aktywności reninowej osocza i zmniejszenie stężenia aldosteronu.

Włoscy autorzy na grupie 209 chorych porównali przezotrzewnowy dostęp w laparoskopowej lewostronnej adrenalektomii z dostępem przezkrezkowym (12 przypadków) (22). Nie wykazano różnic w śmiertelności i częstości powikłań między obu grupami. Jednak ciśnienie tętnicze i rytm serca był bardziej stabilny u chorych operowanych z dostępu przezkrezkowego. Badacze zalecają ten dostęp z powodu możliwości łatwiejszego uwidocznienia żyły nadnerczowej.

Zabiegi laparoskopowe dają również dobre efekty w obserwacji długoterminowej. Przeanalizowano stan 94 pacjentów po 12 miesiącach od zabiegu (23). Odstawienie lub rezygnacja z terapii nadciśnienia tętniczego zależna była od wskazań do adrenalektomii. U 75% chorych operowanych z powodu zespołu Conna zmniejszono lub zrezygnowano ze stosowania leków obniżających ciśnienie tętnicze. To samo uzyskano u 27% chorych operowanych z powodu zespołu Cushinga, 88% operowanych z powodu guza chromochłonnego i u 54% operowanych z powodu innych guzów. Pacjenci operowani z powodu pheochromocytoma byli w lepszym stanie 12 miesięcy po zabiegu i zgłaszali lepszą jakość życia niż chorzy operowani z innych wskazań.

W retrospektywnej ocenie 261 laparoskopowej adrenalektomii stwierdzono wykonanie konwersji w zaledwie 3% zabiegów (24). Przyczynami konwersji są guzy naciekające okoliczne struktury, cechy złośliwości guza stwierdzone w czasie zabiegu, zbyt duża wielkość guza, konieczność zachowania odpowiedniego marginesu wycięcia. Nie wykonano konwersji z powodu obfitego krwawienia lub innych problemów śródoperacyjnych.

W celu określenia obecnej roli laparoskopowej adrenalektomii w chirurgii nadnerczy oceniono 148 adrenalektomii (78 laparoskopowych i 70 otwartych) (25). Minimalnie inwazyjnie operowano mniejsze guzy (przeciętna wielkość 3 cm) niż klasycznie (przeciętna wielkość 5 cm). Średni czas operacji laparoskopowej wyniósł 133 minuty, a otwartej adrenalektomii 165 minut. Podczas klasycznego zabiegu chorzy tracili średnio 350 cc krwi, a w czasie laparoskopowej adrenalektomii tylko 114 cc. Częstość występowania powikłań była znacząco niższa po zabiegach minimalnie inwazynych(7% vs 20%). Pacjenci po laparoskopowej adrenalektomii byli wypisywani ze szpitala przeciętnie w 3 dobie. Wycięcie nadnerczy metodą klasyczną wymagało średnio 7-dniowej hospitalizacji.