Nadnercza to dwa symetryczne narządy położone zaotrzewnowo nad górnymi biegunami nerek. Mają kształt litery V lub Y, można w nich wyróżnić trzon i dwie odnogi – boczną i przyśrodkową. Rozmiary nadnerczy bardzo duże u płodu i noworodka (w II trymestrze przewyższają rozmiary nerek), zmniejszają się w pierwszych 12 miesiącach życia. U człowieka dorosłego długość nadnerczy to 2-5 cm, a grubość ich odnóg sięga aż 6-10 mm (1). Większość chorób nadnerczy przebiega z ich powiększeniem lub pojawieniem się w nich zmian ogniskowych, a w autoimmunizacyjnym zapaleniu kory nadnerczy (adrenalitis), prowadzącym do ich pierwotnej niedoczynności, gruczoły zmniejszają się (2).

Badaniami służącymi do oceny morfologii nadnerczy są: ultrasonografia, tomografia komputerowa oraz obrazowanie rezonansu magnetycznego. Na podstawie obrazów uzyskanych tymi metodami możemy jedynie domniemywać o charakterze, a więc w tym czynności hormonalnej zmian ogniskowych stwierdzonych w nadnerczach. Badania scyntygraficzne natomiast (z obrazowaniem metodą planarną lub SPECT) można określić mianem badań „czynnościowych” (w przypadkach gdy obrazowanie zależy od szlaków metabolicznych, jak np. w badaniu znakowanym norcholesterolem) oraz badań „receptorowych” (jeżeli wychwyt zależy od obecności receptorów, np. somatostatynowych w badaniu znakowanym tektreotydem). Poniżej omówimy poszczególne badania wykorzystywane do diagnostyki obrazowej i czynnościowej nadnerczy, a przy tym przedstawimy przegląd najbardziej charakterystycznych cech stwierdzanych w poszczególnych chorobach nadnerczy w najczęściej wykonywanych badaniach obrazowych.

Zdrowe nadnercza u człowieka dorosłego mogą być niewidoczne w badaniu USG. Łatwiejsze do zobrazowania jest nadnercze prawe – dzięki bezpośredniemu sąsiedztwu prawego płata wątroby, który stanowi „okno akustyczne” ułatwiające badanie. Lewe nadnercze może zostać przysłonięte przez powietrze zawarte w żołądku i stąd jest trudniejsze do zobrazowania (z reguły bada się je przez przestrzenie międzyżebrowe). Można je natomiast uwidocznić przy okazji ultrasonografii przezprzełykowej (EUS), podczas gdy prawe nadnercze jest wykrywane jedynie w 30-40% EUS (1). W badaniu USG trudno jest wykryć zmiany o średnicy poniżej 1,5 cm, ale już wobec guzów o średnicy 2 cm czułość metody wynosi ponad 90% (3, 4). W badaniu ultrasonograficznym można uwidocznić zwapnienia, ogniska martwicy i torbiele. Ogniska martwicy i zwapnienia występują częściej w guzach złośliwych i chromochłonnych; podejrzane o złośliwość są poza tym zmiany o nieregularnym kształcie. „Czujność onkologiczną” powinny budzić też duże rozmiary guza: w przypadkowo wykrytych guzach nadnercza o średnicy mniejszej niż 4 cm stwierdza się około 2% przypadków raka, w guzach 4-6 cm już 6%. 90% raków nadnercza ma średnicę powyżej 4 cm. Z drugiej strony jedynie co czwarty guz o średnicy większej niż 6 cm jest rakiem nadnercza (5-7). Należy też pamiętać o tym, że każdy nowotwór złośliwy w swojej „historii naturalnej” był na początku zmianą o małych rozmiarach. Dążąc do jak najwcześniejszego wykrycia i leczenia raka nadnerczy, nie możemy więc, nawet w przypadku wykrycia bardzo małego guza, poprzestać na badaniu USG, które nie różnicuje zmian złośliwych od łagodnych.

Badaniami uzupełniającymi w stosunku do klasycznej ultrasonografii mogą być: badanie dopplerowskie, USG 3D oraz badanie ultrasonograficzne z użyciem środka kontrastującego. Badanie metodą Dopplera pozwala na uwidocznienie przepływu krwi w guzach nadnercza – ma to znaczenie w diagnostyce guzów nowotworowych, które mogą wykazywać patologiczne unaczynienie. Obrazowanie naczyń poprawia ponadto zastosowanie środków kontrastujących. Powyższe metody jednak również nie pozwalają na pewne zróżnicowanie zmian łagodnych i złośliwych (8). Do tego celu najbardziej przydatnym badaniem jest radiologiczna tomografia komputerowa.

W obrazach TK prawe nadnercze uwidacznia się do tyłu od żyły głównej dolnej i przyśrodkowo do prawego płata wątroby. Lewe nadnercze położone jest bocznie od aorty, za trzustką i żyłą śledzionową. Mimo swojej nazwy gruczoły nie zawsze zlokalizowane są nad górnymi biegunami nerek, zdarza się, że stwierdzamy je (częściej lewe) do przodu od nich. W przypadku aplazji lub ektopowego położenia nerek nadnercza rozwijają się prawidłowo i z reguły można je odnaleźć w typowej lokalizacji (9).

Stosując w TK warstwy co 3-5 mm, można w nadnerczach uwidocznić zmiany ogniskowe o średnicy już od 5 mm. Parametrami „jakościowymi” ocenianymi w badaniu TK są: kształt nadnerczy bądź obecnego w nich guza, charakter granic zmiany ogniskowej i jej homogenność. Podobnie jak w badaniu USG, można uwidocznić zwapnienia i ogniska rozpadu w guzie. Parametry „ilościowe” to wymiary nadnerczy, stwierdzonego guza oraz tak zwana densyjność – czyli współczynnik osłabienia promieniowania rentgenowskiego, mierzony w jednostkach Hounsfielda (jH; HU).

Jak już wspomniano we wstępie, nadnercza są położone zaotrzewnowo, mają kształt litery V lub Y i można w nich wyróżnić trzon i dwie odnogi (ryc. 1). Duża zmienność osobnicza długości (2-5 cm) i grubości (6-10 mm) odnóg powoduje, że przy pierwszym badaniu CT z reguły trudno jest określić, czy nadnercza się zmniejszyły, czego można by oczekiwać w przypadku choroby Addisona o podłożu autoimmunizacyjnym. Według niektórych autorów w niedoczynności nadnerczy na podłożu adrenalitis można opisać atroficzne, cienkie nadnercza o zwiększonej densyjności (2, 10, 11). Z kolei równomiernie powiększone (najczęściej pogrubiałe) obustronnie nadnercza bez obecności ewidentnych guzów opisywane są we wrodzonym przeroście kory nadnerczy i chorobach spichrzeniowych (choroba Niemanna-Picka, ksantomatozy). Taki obraz może dawać również naciek w chorobach zapalnych, na przykład sarkoidozie (11). Jednak częściej przy obustronnym pogrubieniu nadnerczy można w nich uwidocznić również zmiany o charakterze guzów (ryc. 2) – ma to miejsce najczęściej w ACTH niezależnym wielkoguzkowym rozroście nadnerczy (AIMAH), przeroście barwnikowym (drobnoguzkowym), a często również we wrodzonym przeroście kory nadnerczy (12). Powiększenie nadnerczy w chorobach dotyczących obu gruczołów nie musi być symetryczne – opisywano na przykład przypadki rozrostu guzkowego manifestującego się w postaci powiększenia jedynie jednego z nich albo wręcz przebiegające w postaci guza nadnercza (11).

Guzy nadnerczy to najczęściej opisywane nieprawidłowości ich morfologii. Wraz z postępem technik obrazowania coraz częściej wykrywane są przypadkowo, podczas badań wykonywanych z innych przyczyn niż diagnostyka chorób nadnerczy. Tomografia komputerowa pozwala na precyzyjne odróżnienie zmian łagodnych, operowanych jedynie w przypadkach autonomicznej czynności hormonalnej, od zmian podejrzanych o złośliwość lub phaeochromocytoma, które bezwzględnie wymagają usunięcia. Rozmiar, kształt i homogenność guza w obrazie CT, podobnie jak przy ocenie ultrasonograficznej, stanowią wskazówkę odnośnie charakteru zmiany. Guz o nieregularnym kształcie, niehomogenny, z obszarami martwicy, ogniskami pokrwotocznymi i zwapnieniami to raczej zmiana złośliwa (13). Jednak łagodny guz chromochłonny może być również niehomogenny i zawierać zwapnienia lub ogniska rozpadu; tak samo może wyglądać łagodny gruczolak, z ogniskiem po przebytym krwawieniu (14, 15). Wybitnie niehomogenne i bardzo duże są też łagodne myelolipoma (16) (ryc. 3). Guzy o średnicy do 3 cm są w większości zmianami łagodnymi, a te większe – od 6 cm, najczęściej zmianami złośliwymi (17, 18). Nie jest to oczywiście reguła – potwórzmy raz jeszcze, że oczywiste jest, iż każdy z guzów złośliwych na początku swojej „historii naturalnej” ma średnicę niższą niż 3 cm. Z drugiej strony łagodny gruczolak bez czynności wydzielniczej może rosnąć bardzo długo, przekraczając 6 cm; takie rozmiary osiągają też myelolipoma i łagodne guzy chromochłonne. Tak więc rozmiar guza nie może służyć za jedyną podstawę do decyzji terapeutycznej. Należy podkreślić, że niezbędnym elementem opisu badania CT nadnerczy jest wartość współczynnika osłabienia promieniowania (densyjności) stwierdzonych zmian ogniskowych.

Densyjność (podawana w jednostkach Hounsfielda – jH/HU) wyraża wartość współczynnika osłabienia promieniowania rentgenowskiego dla badanej tkanki, w porównaniu do tego współczynnika zmierzonego dla wody, dla której współczynnik przyjmuje wartość 0 jH. Powietrze ma współczynnik około (–)1000 jH, tkanka tłuszczowa od (–)80 do (–)100 jH, tkanki miękkie (+)20 do (+)70 jH, zwapnienia > (+)130 jH (19). Przy obrazowaniu zmian w nadnerczach ich densyjność należy ocenić przed wstrzyknięciem środka cieniującego, po 1 minucie (ocena wzmocnienia) i po 10 lub 15 minutach (prędkość wypłukiwania – washout). Densyjność wyjściowa niższa niż 10 jH świadczy o łagodnym charakterze guza (tzw. łagodny fenotyp obrazowy). Taki niski współczynnik osłabienia promieniowania oznacza, że guz zawiera dużo lipidów – jest to obraz charakterystyczny dla łagodnego gruczolaka bogatolipidowego. Stwierdzenie wyjściowej densyjności < 10 jH zwalnia od jej oceny po podaniu kontrastu (15). Jednak co trzeci łagodny gruczolak ma wysoką densyjność wyjściową (najczęściej do 20, a w pojedynczych przypadkach nawet do 30 jH) – są to tak zwane gruczolaki ubogolipidowe. Konieczna jest wówczas ocena ich densyjności po dożylnym podaniu środka cieniującego. Na podstawie różnic w wartościach tych pomiarów wylicza się tak zwane współczynniki wypłukiwania kontrastu (wyrażone w %). Współczynnik bezwzględny to iloraz mający w liczniku różnicę między densyjnością maksymalną (po 1 minucie) a densyjnością po 10 lub 15 minutach, a w mianowniku różnicę między wartością maksymalną a wartością wyjściową (wynik mnożymy przez 100%) (ryc. 4). Współczynnik względny natomiast wyraża proporcję między obniżeniem densyjności od 1 do 10 minuty badania a densyjnością w 1 minucie (ryc. 5). Charakterystyczne dla łagodnych gruczolaków ubogolipidowych są: bezwzględny współczynnik wypłukiwania wyższy niż 50% po 10 minutach, 60% po 15 minutach i względny współczynnik wypłukiwania wyższy niż 40% (ryc. 6) (9, 15, 20). Charakterystyczna dla najczęściej bardzo dużego, ale łagodnego myelolipoma jest obecność tłuszczowych ognisk o wartościach współczynnika osłabienia od (-)30 jH aż do (-)100 jH. Myelolipoma mogą również zawierać drobne zwapnienia, a więc ogniska o bardzo wysokiej densyjności (16). W przypadkach torbieli nadnerczy wyjściowa densyjność wynosi najczęściej < 10 jH, jednak w opisanej w 1996 roku serii 13 przypadków aż w 5 z nich przekraczała ona 15 jH (21, 22). Charakterystyczne dla torbieli są natomiast „sztywne” wartości współczynnika osłabienia promieniowania – densyjność praktycznie nie wzrasta po kontraście (z czego wynikają też bliskie zeru współczynniki wypłukiwania względnego (21). Należy jednak pamiętać, że w przypadkach raka nadnerczy lub guza chromochłonnego z dużymi ogniskami rozpadu w nadnerczu może powstać torbiel rzekoma – bardzo ważna jest więc ocena ewentualnego „rąbka tkankowego” otaczającego taką zmianę.

Pierwotny rak kory nadnerczy jest niehomogenny, można więc w nim wyróżnić obszary o densyjności niższej (ogniska martwicy) i bardzo wysokiej (zwapnienia). Średnia wyjściowa densyjność w takim guzie przekracza 20 jH, a najczęściej wynosi powyżej 30 jH (ryc. 7). Po wstrzyknięciu środka kontrastującego densyjność guza nowotworowego wzrasta w różnym stopniu – zależnie od stopnia, w jakim rozwinęło się unaczynienie patologiczne, a wypłukiwanie jest wolniejsze niż w gruczolaku – bezwzględny współczynnik wypłukiwania kontrastu po 10 minutach wynosi < 50%, a względny < 40% (9, 15, 20). Podobny fenotyp mają guzy przerzutowe, ale rzadziej występują w nich zwapnienia. Równie wysoką densyjność mają guzy chromochłonne, w których mogą też występować zwapnienia i ogniska rozpadu o niskiej densyjności (ryc. 8, 9). Po dożylnym podaniu środka kontrastującego pheochromocytoma ulegają bardzo silnemu wzmocnieniu, a wypłukiwanie jest z reguły (choć nie zawsze) wolniejsze niż w gruczolakach, podobnie jak w raku nadnerczy. W badaniu radiologicznym fenotyp obrazowy guza chromochłonnego najczęściej naśladuje więc fenotyp raka kory nadnercza, a czasem (choć rzadziej – przy szybszym wypłukiwaniu) może przypominać gruczolaka ubogolipidowego – dlatego też guz ten nazywany jest czasem „radiologicznym kameleonem” (14).

Badanie MR jest z reguły badaniem drugiego rzutu w diagnostyce chorób nadnerczy. Pozwala na dodatkową ocenę w sytuacjach, gdy badanie TK z kontrastem nie daje jednoznacznej odpowiedzi, czy zmiana ogniskowa ma charakter łagodny, czy złośliwy. Protokół obejmuje badanie w obrazach T1 i T2 zależnych, ocenę zawartości lipidów metodą przesunięcia chemicznego i wzmocnienia po podaniu środka kontrastowego. W obrazach T1 i T2 zależnych intensywność sygnału w gruczolakach kory nadnerczy jest niska (zbliżona do sygnału z wątroby i najczęściej niższa niż pozostałej tkanki nadnerczowej) i jednorodna, natomiast w raku kory nadnerczy i guzie chromochłonnym jest znamiennie wyższa i niejednorodna (13, 23, 24). Szczególnie silnym sygnałem w obrazach T2 zależnych cechują się phaeochromocytoma. Na dalsze różnicowanie między rakiem a guzem chromochłonnym pozwala badanie metodą przesunięcia chemicznego, polegające na ocenie obrazów T1 w tzw. fazie i przeciwfazie. Dla zmian łagodnych: gruczolaka, rozrostu kory nadnerczy i myelolipoma charakterystyczne jest wyraźne obniżenie intensywności sygnału w przeciwfazie, ponieważ zawierają one lipidy (ryc. 10). Śladowe ilości lipidów mogą występować też w raku nadnerczy oraz niektórych przerzutach (z raka nerki, wątroby oraz liposarcoma), natomiast pheochromocytoma nigdy ich nie zawierają. Metoda ta może więc pomóc w różnicowaniu między nowotworem złośliwym a guzem chromochłonnym, należy jednak pamiętać, że opisywano również guzy mieszane o utkaniu z kory i rdzenia nadnerczy, a więc zawierające lipidy, ale jednocześnie będące źródłem nadmiaru katecholamin (25). W obrazowaniu MR, podobnie jak w TK, możliwa jest (choć rzadko stosowana), ocena wypłukiwania środka kontrastującego (gadolinium). Różnice w wypłukiwaniu kontrastu między guzami złośliwymi a gruczolakami są podobne jak w badaniu TK (24).

Znacznikiem wychwytywanym wybiórczo przez korę nadnerczy jest pochodna cholesterolu – ¹³¹I-6-jodometylnorcholesterol (NP-59). Gromadzony jest przez czynne hormonalnie gruczolaki lub raki kory nadnerczy (26) (ryc. 11). Jednostronny wychwyt znakowanego jodem norcholesterolu potwierdza autonomizację wydzielania kortyzolu i pełną supresję drugiego nadnercza, ponadto prognozuje niedoczynność drugiego nadnercza po usunięciu guza czynnego hormonalnie. W związku z tym niektórzy autorzy uznają to badanie za złoty standard w ocenie incydentaloma nadnerczy (27-29). Opisano też zastosowanie scyntygrafii NP-59 do potwierdzenia czynności wydzielniczej aldosteronoma; w tym badaniu, w celu zahamowania wychwytu znacznika przez warstwę pasmowatą stosuje się jej supresję deksametazonem (30) (niektóre ośrodki stosują podawanie deksametazonu również w ocenie guzów przebiegających z hiperkortyzolemią, aczkolwiek nie jest ona w tych przypadkach bezwzględnie konieczna).

W metodzie PET, dla specyficznego zobrazowania guza produkującego hormony steroidowe stosuje się inhibitor steroidogenezy – ¹¹C-metiomidat, intensywnie wychwytywany przez gruczolaki, z równomiernym rozkładem znacznika. Rak nadnercza wychwytuje metiomidat równie intensywnie, ale jego rozkład w guzie jest nierównomierny (31).

Guzy chromochłonne wychwytują znakowaną ¹³¹I lub ¹²³I meta-jodobenzylguanidynę (MIBG) (ryc. 12). Innym znacznikiem pozwalającym na niezwykle dokładne obrazowania guzów rdzenia jest ¹¹C-metahydroksyefedryna, amina o budowie zbliżonej do noradrenaliny, ale niepodlegająca degradacji przez MAO. Ma ona jednak bardzo krótki okres półtrwania, co ogranicza jej zastosowanie w obrazowaniu nadnerczy. W obrazowaniu phaeochromocytoma metodą PET wykorzystywane są też: znakowana ¹¹C adrenalina oraz znakowane ¹⁸F-dopamina i dihydroksyfenyloalanina (32-34). Metody te są szczególnie przydatne przy poszukiwaniu pozanadnerczowych guzów wydzielających katecholaminy (przerzuty ze złośliwych phaeochromocytoma, pozanadnerczowe guzy chromochłonne oraz przyzwojaki).

[18F]-fluorodezoksyglukoza (FDG) jest niespecyficznym znacznikiem służącym do badań różnych narządów metodą pozytronowej tomografii emisyjnej. PET z jej zastosowaniem uznany jest za najlepszą metodę różnicowania zmian łagodnych od złośliwych, które najczęściej cechuje intensywny metabolizm glukozy. FDG z reguły nie wychwytują łagodne gruczolaki, a wychwytują raki kory nadnerczy. Uwidacznia też przerzuty do nadnerczy (13, 20, 35). Opisywano jednak wzmożony wychwyt znacznika w łagodnych phaeochromocytoma (szczególnie szybko rosnących); zmiany łagodne kory nadnerczy o dużej aktywności wydzielniczej mogą również wykazywać intensywny wychwyt FDG (36).

Guzy chromochłonne i przyzwojaki (szczególnie złośliwe) mogą mieć również receptory dla somatostatyny, co pozwala na uwidocznienie ich w badaniu SPECT z zastosowaniem ^99mTc-[HYNIC,Tyr3]-oktreotydu (SRS). Podobnie guzy z receptorami somatostatynowymi można uwidocznić metodą PET z zastosowaniem analogów somatostatyny znakowanych galem pozytonowym 68Ga (33, 35).

Jak widać, badania obrazowe nadnerczy pozwalają z bardzo wysokim prawdopodobieństwem odróżnić łagodne gruczolaki od wymagających szybkiego leczenia operacyjnego guzów złośliwych – pierwotnych lub przerzutowych oraz guzów chromochłonnych. W praktyce do diagnostyki zmian w nadnerczach najczęściej wykorzystujemy metodę tomografii komputerowej promieniowania rentgenowskiego, nieco rzadziej obrazowanie rezonansu magnetycznego. Dobrej jakości ocena nadnerczy w badaniu TK wymaga zawarcia w opisie oceny densyjności zmian guzów stwierdzonych w nadnerczach w punktach czasowych określonych w tzw. protokole nadnerczowym. Ocena zawartości lipidów w MRI wymaga rozszerzenia standardowo wykonywanego badania narządów jamy brzusznej o badania w fazie i przeciwfazie. Badania scyntygraficzne natomiast pozwalają na ocenę czynności wydzielniczej guza (NP-59, MIBG) albo obecności w nim receptorów (SRS), co pomaga szczególnie w różnicowaniu zmian o podejrzanym fenotypie obrazowym w obrazie TK.