Choroba Gravesa-Basedowa występująca u 0,1-0,4% ciężarnych stanowi szczególny problem diagnostyczny i leczniczy, ponieważ niesie zagrożenie dla matki i dziecka. Zarówno przeciwciała stymulujące receptor TSH (TSAb), będące czynnikiem etiologicznym tyreotoksykozy w tej chorobie, jak i tyreostatyki przechodzą przez łożysko i mogą powodować płodową oraz noworodkową dysfunkcję tarczycy. Podwyższone stężenia TSAb występują w większości przypadków aktywnej nadczynności tarczycy, ale mogą utrzymywać się nadal po przebytym leczeniu chirurgicznym i radioizotopowym, kiedy ciężarna jest w stanie eutyreozy lub kontrolowanej niedoczynności tarczycy. Współczesne rekomendacje dotyczące opieki nad ciężarną z chorobą tarczycy zalecają ultrasonograficzne monitorowanie płodu poczynając od 18-20 tygodnia ciąży w przypadkach, gdy stężenie TSAb w III trymestrze jest podwyższone lub ciężarna przyjmuje leki tyreostatyczne (1-5). Objawami płodowej dysfunkcji tarczycy, które można zarejestrować ultrasonograficznie, są: wole, niewydolność i zaburzenia rytmu serca, obrzęk płodu, zaburzenia dojrzewania kośćca, zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu oraz wielowodzie. Przedstawiamy dwa przypadki ciąży powikłanej matczyną chorobą Gravesa-Basedowa, w których wyniki ultrasonograficznego monitorowania płodu wpłynęły znacząco na sposób leczenia ciężarnej.

T.K., lat 31, wieloródka, palaczka tytoniu, z rozpoznaną 2 lata wcześniej nadczynnością tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa, lecząca się nieregularnie, zaszła kolejny raz w ciążę. Od 18 tygodnia ciąży hospitalizowana w Oddziale Patologii Ciąży, a następnie Oddziale Endokrynologii Szpitala Bielańskiego z powodu dużego nasilenia nadczynności tarczycy. Wstępne badania hormonalne były następujące: TSH < 0,001 mIU/mL (norma: 0,35-4,0 mIU/mL), fT3 – 30 pg/ml (norma: 1,71-3,71 pg/mL), fT4 – 39,5 pmol/L (norma: 9-19 pmol/L), a stężenie TRAb – 30 IU/mL (norma < 1,8 IU/mL). Ponadto, u chorej stwierdzano cechy łagodnej orbitopatii tarczycowej oraz duże wole miąższowo-guzkowe o objętości 76 ml (ryc. 1). Ultrasonograficzna ocena płodu nie wykazywała innych nieprawidłowości poza zahamowaniem wewnątrzmacicznego wzrostu płodu. Z uwagi na brak współpracy z pacjentką, konieczność stosowania wysokich dawek tyreostatyków oraz duże rozmiary wola, zdecydowano o przeprowadzeniu tyreoidektomii. Udany zabieg całkowitego wycięcia tarczycy wykonano przed 22 tygodniem ciąży. W okresie pooperacyjnym pacjentka była leczona substytucyjnie L-tyroksyną: stężenie fT4 utrzymywano w górnej granicy normy, TSH – poniżej 2,5 mIU/mL. Stężenie TRAb z bardzo wysokiego przed operacją obniżyło się w III trymestrze ciąży do 10,8 IU/mL. Mimo utrzymującego się wysokiego poziomu matczynych TRAb, ultrasonograficzne monitorowanie płodu nie wykazywało cech płodowej dysfunkcji tarczycy: wola (ryc. 2), zaburzeń rytmu serca, nieprawidłowości w układzie kostnym. Obserwowano natomiast cechy hipotrofii, które wiązano z nikotynizmem matki. W związku z brakiem objawów płodowej dysfunkcji tarczycy w badaniu usg nie zalecano ciężarnej przyjmowania tyreostatyków. Poród nastąpił o czasie siłami natury. Dziecko płci męskiej, zdrowe, z niską wagą urodzeniową wynoszącą 2210 g, otrzymało 9 pkt Apgar. Czynność tarczycy noworodka oceniana w drugiej dobie po urodzeniu i po miesiącu była prawidłowa: stężenie TSH w teście bibułowym wynosiło 1,98 mIU/L, badania w 30 dniu życia: TSH – 6,8 mIU/mL (norma: 1,0-8,5 mIU/mL), fT4 – 1,57 ng/dl (norma: 0,9-2,39 ng/dl), fT3 – 2,78 pg/ml (norma: 1,8-7,6 pg/mL). Dalszy rozwój dziecka według relacji matki był prawidłowy.

A.S., 30-letnia wieloródka, będąca w 38 tygodniu trzeciej ciąży znalazła się pod opieką przyszpitalnej poradni endokrynologicznej z powodu nadczynności tarczycy. Chorobę rozpoznano 5 miesięcy wcześniej, zalecono leczenie tyreostatyczne, które pacjentka stosowała nieregularnie. Na podstawie objawów łagodnej orbitopatii tarczycowej, wola naczyniowego oraz podwyższonego stężenia TRAb rozpoznano chorobę Gravesa-Basedowa. Wstępne wyniki badań były następujące: TSH < 0,001 mIU/mL (norma: 0,35-4,0 mIU/mL), fT4 – 27,8 pmol/L (norma: 9-19 pmol/L), fT3 – 8,1 pg/mL (norma: 1,71-3,71 pg/mL), TRAb – 35,5 IU/mL (norma < 1,8 IU/mL). Ultrasonografia płodu wykazała obecność hipoechogennego wola z uogólnionym zwiększonym ukrwieniem (ryc. 3), poza tym rozwój dziecka był prawidłowy. Rozpoznano płodową nadczynność tarczycy, zalecono dalsze systematyczne przyjmowanie tiamazolu w dawce 15 mg/dzień. Pacjentka urodziła zdrową córkę siłami natury w 40 tygodniu ciąży. Wyniki badań noworodka uzyskane z krwi żylnej w drugiej dobie życia były prawidłowe: TSH – 3,6 mIU/mL (norma: 1,79-9,69 mIU/mL), fT4 – 30 pmol/L (norma: 22-49 pmol/L), fT3 – 6,6 pg/ml (norma: 1,8-7,6 pg/mL).

W obydwu przedstawionych przypadkach matczyna choroba Gravesa-Basedowa przebiegająca z bardzo wysokimi stężeniami TRAb i wymagająca leczenia tyreostatycznego, a w pierwszym przypadku nawet operacyjnego, stanowiła ryzyko dla dziecka. Nieoczekiwanie, w pierwszym przypadku nie obserwowano zaburzeń czynności tarczycy u dziecka ani w okresie życia płodowego, ani po urodzeniu. Prawidłowość diagnozy postawionej u płodu na podstawie monitorowania ultrasonograficznego potwierdził stan eutyreozy obserwowany u noworodka tuż po urodzeniu i po upływie miesiąca. Według obserwacji innych autorów zwiększone stężenie TRAb u matki, przynajmniej 2-4-krotnie powyżej normy, może powodować nadczynność tarczycy u dziecka (1, 3, 4). Brak takiego efektu w obserwowanym przypadku, w którym matka po operacji nie przyjmowała tyreostatyków i stężenie TRAb było podwyższone ponad 5-krotnie, można jedynie tłumaczyć pojawieniem się populacji przeciwciał przeciwreceptorowych o charakterze blokującym (7, 8). W drugim przypadku, dotyczącym ciężarnej z bardzo wysokimi stężeniami TRAb w III trymestrze, ultrasonografia wykazała uderzające zmiany w obrazie tarczycy płodu: powiększenie rozmiarów gruczołu, obniżenie echogeniczności i zwiększone ukrwienie. Taki sam obraz ultrasonograficzny tarczycy stwierdza się w blisko 80% przypadków choroby Gravesa-Basedowa u dorosłych. Analiza parametrów matczynych: stężenia fT4, fT3 i TRAb oraz dawki zażywanych tyreostatyków, pozwoliła na ustalenie rozpoznania płodowej nadczynności tarczycy i w konsekwencji zwiększenia dawki tiamazolu. Prawidłowość podjętego postępowania potwierdził stan eutyreozy u noworodka. Według obserwacji Luton i wsp. wysokie stężenie TRAb u matki oraz wole z uogólnionymi zwiększonymi przepływami i przyspieszone dojrzewanie kośćca u dziecka wskazują na płodową nadczynność tarczycy (9). Ryzyko płodowej nadczynności tarczycy dotyczy około 1-5% dzieci, których matki mają chorobę Gravesa-Basedowa. Częstość tego powikłania wynosi 1:50 000 ciąż.

Z kolei niskie stężenie TRAb u matki oraz wole ze zwiększonymi przepływami brzeżnymi i opóźnienie dojrzewania szkieletu u dziecka odpowiadają płodowej niedoczynności tarczycy. W przypadku matczynej choroby Gravesa-Basedowa lub leczenia tyreostatycznego obecność wola u płodu praktycznie zawsze wskazuje na płodową dysfunkcję tarczycy: nadczynność lub niedoczynność. Szacuje się, że czułość tego objawu wynosi 98%, specyficzność 100%, a dodatnia i ujemna wartość predykcyjna – odpowiednio 100 i 98%. Inne objawy dysfunkcji tarczycy u płodu, takie jak zaburzenia dojrzewania szkieletu i zaburzenia rytmu serca występują w 36 i 14% przypadków i są objawami późnymi (9). Współcześnie, rozpoznanie wola u płodu opiera się na porównaniu uzyskanych pomiarów z opracowanymi normami wielkości tarczycy płodu dla poszczególnych tygodni ciąży lub wielkości płodu (6, 10, 11). Charakter ukrwienia wola oceniany badaniem Dopplera ułatwia różnicowanie pomiędzy płodową nadczynnością a niedoczynnością tarczycy (9, 12-14).

W podsumowaniu: przedstawione przypadki potwierdzają dużą wartość ultrasonograficznego monitorowania płodu w diagnostyce płodowych zaburzeń czynności tarczycy spowodowanych chorobą matczyną i wskazują na konieczność współpracy interdyscyplinarnej: endokrynologa, ginekologa i neonatologa.