Postępy Nauk Medycznych - [Sferocytoza wrodzona u dzieci – badania diagnostyczne i postępowanie terapeutyczne]

Streszczenie
Wrodzone niedokrwistości hemolityczne stanowią grupę kilkudziesięciu chorób, które charakteryzuje skrócony czas przeżycia krwinek czerwonych. W obrazie klinicznym stwierdza się niedokrwistość o różnym stopniu nasilenia, żółtaczkę i powiększenie śledziony. Jedną z nich jest sferocytoza wrodzona.
Celem pracy było wykazanie klinicznego zastosowania nowych metod diagnostycznych, oraz wskazanie ich przydatności, którą pełnią w ustaleniu prawidłowej diagnozy. Przebadano 150 dzieci z podejrzeniem sferocytozy wrodzonej, u wszystkich obserwowana była żółtaczka i niedokrwistość o różnym stopniu nasilenia, powiększenie śledziony. Jako badanie przesiewowe zastosowano test EMA, czyli cytometryczną analizę białek błon erytrocytów. Zmniejszenie wiązania o 25-30% w stosunku do kontroli pozwalało na rozpoznanie sferocytozy wrodzonej. U 15 niemowląt z znaczną niedokrwistością i sferocytozą wrodzoną zastosowano leczniczo erytropoetynę w dawce 500IU rHu-Epo/kg m.c na tydzień
Sferocytozę wrodzoną rozpoznano u 79 dzieci (52,7%), średnia fluorescencja krwinek czerwonych z barwnikiem EMA była obniżona do 70,47%. U 15 niemowląt (62,6%) wynik testu EMA pozwalał na rozpoznanie sferocytozy wrodzonej. Wszystkie niemowlęta leczone były erytropoetyną i uzyskały poprawę wskaźników czerwonokrwinkowych, średnia ilość dawek wynosiła 22,4.
Z uwagi na to, że przebieg kliniczny sferocytozy wrodzonej bywa mało charakterystyczny, co jest szczególnie ważne w odniesieniu do pacjentów w okresie niemowlęcym, zdarzają się przypadki błędnego rozpoznania i kwalifikowania do splenektomii. W pracy przedstawiłam zastosowanie testu EMA w rozpoznawaniu sferocytozy wrodzonej, a także stosowanie u niemowląt erytropoetyny w celu uniknięcia konieczności transfuzji koncentratów krwinek czerwonych

Summary
Congenital hemolytic anemia are group of diseases characterized by shortening of the survival time of red blood cells. In clinical picture various degrees of anemia, jaundice and splenectomy are observed. One of them is hereditary spherocytosis.
The main aim was to demonstrate the clinical application of new diagnostic methods, and to prove their usefulness in determining the correct diagnosis. The study group consisted 150 children with jaundice, various degrees of anemia and splenomegaly. These disturbances could have been caused by the most frequent hemolytic anemia, namely congenital spherocytosis. The screening flow cytometry EMA test was performed. In spherocytosis the reduction in fluorescence is between 25% and 30%. In 15 infants who developed severe anemia erythropoietin treatment (500IU/kg/week) was instituted.
Congenital spherocytosis was rocognaized in 79 children (52.7%), a reduction in the fluorescence of red cells with the EMA dye to 70.87%. In this group was 15 infants. During erythropoietin treatment these infants received an average dose of 22 injection and maintained clinically acceptable levels of red cells.
Given that clinical course of sherocytosis may often be not characteristic, which is especially evident for infants, there are still cases of qualification for splenectomy. This review presented the laboratory tests and erythropoietin therapy in order to avoid the need for transfusion.

Sferocytoza wrodzona jest niedokrwistością hemolityczną, która często występuje w populacji północnoeuropejskiej, jej rozpowszechnienie określa się na 1:2000 (1, 2). Po raz pierwszy została opisana w 1871 roku przez belgijskich lekarzy Vanlaira i Masiusa. Przedstawili oni chorą z niedokrwistością, żółtaczką, powiększeniem śledziony i okresowymi bólami brzucha. Podobne objawy występowały u jej siostry i matki. Chorobę nazwali microcythemią. Następnie na początku XX wieku Chauffard stwierdził, że nieprawidłowe krwinki czerwone, które pojawiają się w tej chorobie, posiadają zmniejszoną oporność osmotyczną (1-3).

Kliniczny przebieg sferocytozy wrodzonej w okresie rozwojowym jest zmienny, dotyczy to szczególnie okresu niemowlęcego, w którym pojawia się niejednokrotnie głęboka niedokrwistość i hiperbilirubinemia. W przypadku ponad 60% noworodków znaczna żółtaczka jest wynikiem sferocytozy wrodzonej. Stopień nasilenia objawów choroby jest różny, począwszy od bardzo niewielkich, w jej łagodnej postaci, przez umiarkowane, do ciężkich, z uzależnieniem od transfuzji koncentratów krwi (1, 2, 4, 5).

W 75% przypadków choroba występuje rodzinnie. U dorosłych, w obrębie jednej i tej samej rodziny, obserwuje się czasami różnorodne objawy kliniczne. Jest to związane z występowaniem dodatkowych zaburzeń genetycznych. Obecność genu UGT1A1 nasila metabolizm bilirubiny i powoduje wystąpienie zespołu Gilberta. U chorych na sferocytozę powoduje dodatkowo wzrost stężenia bilirubiny i zwiększoną skłonność do kamicy pęcherzyka żółciowego (1-3, 5).

Sferocytoza wrodzona jest spowodowana anomaliami w budowie białek błony komórkowej i cytoszkieletu erytrocytów. Niedobór pojedynczego białka często wywołuje niedobór białka lub białek z nim powiązanych (1, 2, 5, 6). Błona krwinki czerwonej składa się z podwójnej błony lipidowej, białek integralnych i białek cytoszkieletu. Dotychczas poznano ponad 700 białek znajdujących się w krwinkach czerwonych, z czego około 130 to białka błonowe. W ich skład wchodzi kompleks białka prążka 3, kompleks tetramerów spektryny, kompleks białek wiążących oligomery spektryny oraz kompleks białek Rh. Główną rolę w utrzymaniu trwałości krwinek czerwonych pełni wielobiałkowy kompleks białek strukturalnych. Podstawowym składnikiem cytoszkieletu jest spektryna z podjednostkami α i β, ankiryna, białko prążka 4.2 i białko prążka 4.1 oraz aktyna. W skład białek integralnych wchodzą glikoforyny A, B i C z nośnikami błonowych receptorów i antygenów oraz transbłonowe białko prążka 3. Spektryna jest tetrametrycznym białkiem, które w swej środkowej części poprzez ankirynę łączy się z białkiem prążka 3. Natomiast w częściach dystalnych spektryna łączy się z glikoforyną C przy udziale białka prążka 4.1 i p55. Białka kompleksu Rh – polipeptydy Rh i glikoproteiny powiązane z Rh (RhAG), poprzez ankirynę również łączą się ze spektryną (1-5, 7).

Spektryny α i βsą skręcone wzajemnie wzdłuż długich osi i tworzą dimery, które następnie na zasadzie interakcji głowa-głowa łączą się w tetramery. Utworzona w ten sposób siatka jest podstawą cytoszkieletu, którego najważniejszym zadaniem jest utrzymanie elastycznego i trwałego rusztowania błony komórkowej. Białko prążka 3 ma podwójną funkcję. Jego domena zewnątrzkomórkowa pełni rolę transportera anionów (Cl^–/HCO₃^–), natomiast wewnętrzna, cytoplazmatyczna jest miejscem zakotwiczenia białka prążka 4.2, a poprzez ankirynę z występującym w formie tetramerów szkieletem zbudowanym ze spektryn α i β. W konsekwencji cytoszkielet zawiesza się w błonie komórkowej erytrocyta.

Wśród białek błonowych rozróżnia się interakcje pionowe i poziome. W interakcji pionowej bierze udział białko prążka 3, RhAG, białko prążka 4.2, ankiryna i spektryna β. Interakcja pozioma zachodzi między łańcuchami spektryny α i β, między spektryną β i białkiem prążka 4.1 oraz między białkiem 4.1 i aktyną (2, 7). W wyniku mutacji genetycznych dochodzi do zmian ilościowych lub jakościowych białek cytoszkieletu. Zaburzenia interakcji pionowych wywołują sferocytozę wrodzoną.

Sferocytoza wrodzona jest chorobą heterogenną, spowodowaną przez różne mechanizmy dziedziczenia, co wiąże się z różnymi anomaliami białek błonowych. W sferocytozie zmniejsza się wytrzymałość, elastyczność i integralność błony krwinek czerwonych, dochodzi do odszczepienia cytoszkieletu od leżącej nad nim dwubłony lipidowej, lipidy błonowe ulegają uwolnieniu, zmniejsza się pole powierzchni krwinek czerwonych, które przyjmują postać mikrosferocytów (2, 5-7).

Sferocytoza wrodzona w ponad 75% przypadków dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący. U pozostałych 25% chorych dziedziczenie jest autosomalne recesywne lub mają miejsce mutacje spontaniczne de novo (1-3, 5, 8, 9). Najczęściej są opisywane mutacje genu ankiryny (ANK1). Manifestują się one niedoborem ankiryny i spektryny. Już w erytroblastach, wskutek niedoboru ankiryny, powstaje zbyt mało wiązań dla spektryny, a część wytworzonej spektryny ulega degradacji. W przypadku spektryny mutacje najczęściej dotyczą genu kodującego łańcuchy β (SPTB). Mutacje w obrębie genów kodujących łańcuchy α spektryny (SPTA1) dziedziczone są autosomalnie recesywnie. Wywołują one rzadziej chorobę, ponieważ spektryna α wytwarzana jest w 3-4-krotnym nadmiarze. Mutacje genu białka prążka 3 (EPB3) dziedziczone są głównie w sposób dominujący i występują u około 20-30% chorych ze sferocytozą wrodzoną. Niedoborowi białka prążka 3 towarzyszy często wtórnie niedobór białka prążka 4.2. Izolowany niedobór białka 4.2 występuje u 5% chorych na sferocytozę wrodzoną i dziedziczony jest w sposób autosomalny recesywny (2, 7).

Rozpoznania sferocytozy wrodzonej dziedziczonej w sposób autosomalny dominujący zwykle nie jest trudne. Choroba ma charakter rodzinny. W badaniu fizykalnym stwierdza się występowanie zażółcenia powłok i powiększenie śledziony. U chorego występuje niedokrwistość o różnym nasileniu, wzrost MCHC (średnie stężenie hemoglobiny w erytrocytach), wzrost RDW (wskaźnik zmienności objętości erytrocytów). W rozmazie krwi obwodowej znaleźć można mikrosferocyty. Liczba retikulocytów zwiększa się. Stężenie bilirubiny we krwi jest podwyższone (1-4, 10).

Trudności diagnostyczne mogą pojawiać się w przypadku umiarkowanych lub łagodnych postaci choroby, w sferocytozie dziedziczonej recesywnie, jak również w postaciach atypowych. U pacjentów z łagodną i umiarkowaną postacią sferocytozy wrodzonej stwierdza się zwykle prawidłowe stężenie hemoglobiny i bilirubiny. W rozmazie krwi obwodowej nie zawsze obecne są mikrosferocyty, obraz morfologiczny krwinek czerwonych i liczba retikulocytów mogą być prawidłowe. Szczególne trudności diagnostyczne występują u noworodków i niemowląt, zwłaszcza w pierwszym kwartale życia (1, 2, 11). Noworodki mają skrócony czas przeżycia krwinek czerwonych (u noworodków donoszonych – do 90 dni, u wcześniaków – do 50 dni) oraz zwiększoną oporność krwinek czerwonych na hipotoniczne roztwory NaCl. W tym okresie występuje u nich fizjologiczna makrocytoza erytrocytów i retikulocytoza. Dodatkowo nasilone objawy hemolizy związane są ze zwiększoną obecnością hemoglobiny płodowej, która słabo łączy się z 2,3-dwufosfoglicerynianem (2,3-DPG). Wzrost stężenia wolnego 2,3-DPG prowadzi do uszkodzenia błony erytrocytów. Równocześnie w pierwszych miesiącach życia występuje fizjologiczne osłabienie erytropoezy, co prowadzi do braku kompensacyjnego wzrostu liczby krwinek czerwonych (1, 2, 11). Dlatego u niemowląt niedokrwistość spowodowana przez sferocytozę jest bardziej nasilona niż w późniejszym okresie. Często konieczne jest stosowanie uzupełniającej transfuzji krwi.

Głównym badaniem przesiewowym stosowanym w rozpoznawaniu sferocytozy wrodzonej jest badanie oporności osmotycznej erytrocytów. W tym celu wykorzystywane są dwie metody. Pierwsza opracowana przez Daciego, opiera się na ocenie oporności osmotycznej krwinek czerwonych w hipotonicznym roztworze NaCl (norma: początek hemolizy 0,45%, koniec 0,3%). W przebiegu ciężkiej sferocytozy oporność osmotyczna jest znacznie zmniejszona. Początek i koniec hemolizy występuje w wyższych niż normalnie stężeniach NaCl. Hemoliza zaczyna się przy stężeniu wynoszącym 0,85-0,5 g/dl. W łagodnej sferocytozie wynik jest zwykle prawidłowy. Badanie to jest niemiarodajne u noworodków i młodych niemowląt z powodu fizjologicznie zwiększonej oporności osmotycznej w tym okresie życia. Druga metoda jest szybsza. W zakwaszonym glicerolu (AGLT) oznacza się hemolizę krwinek czerwonych. Określa się czas, który jest potrzebny do lizy 50% krwinek czerwonych. Prawidłowo wynosi on ponad 1800 sekund, natomiast jest znacznie skrócony w ciężkiej i umiarkowanej postaci sferocytozy: do 25-150 sekund (1-3, 12).

Nową metodą, która zwiększyła możliwości diagnostyczne, jest wprowadzona przez King w 2000 roku cytometryczna analiza białek błon erytrocytów – test EMA (EMA binding test) (1, 2, 7, 13, 14). Badanie pozwala na rozpoznanie sferocytozy wrodzonej, pyropoikilocytozy, owalocytozy oraz niedokrwistości dyserytropoetycznej typu II. Test jest czuły (92,7%) i specyficzny (99,1%), pozwala na wykrywanie defektów w błonie erytrocytów nawet po przetoczeniu krwi. Fluorescencja krwinek czerwonych w 80% spowodowana jest przez wiązanie barwnika fluorescencyjnego eozyno-5’maleimidu z lizyną (Lys-430), która znajduje się w zewnątrzkomórkowej części białka prążka 3, i w znacznie mniejszym stopniu z białkami związanymi z kompleksem Rh. Zmniejszenie wiązania EMA o 25-30% w stosunku do kontroli występuje w sferocytozie wrodzonej i świadczy o niedoborze jednego z białek błony i cytoszkieletu krwinek czerwonych. Kolejną metodą diagnostyczną jest test kriohemolizy oparty na metodzie opisanej przez Steichmana i wsp. (15). Jego swoistość jest oceniana na około 95%. Krwinki czerwone są poddane działaniu roztworu soli i niskiej temperatury. Za normę przyjmuje się wynik hemolizy w zakresie od 3 do 15%. Kriohemoliza > 20% występuje w sferocytozie wrodzonej (1, 12-16).

W przypadku sferocytozy wrodzonej o nietypowym obrazie klinicznym lub przy braku obciążającego wywiadu rodzinnego wykonuje się analizę białek cytoszkieletu w SDS-PAGE, w elekroforezie w żelu poliakrylamidowym. Na elektroforetogramie widoczne są zmniejszone ilości białka, w stosunku do którego wystąpiła mutacja oraz białek od niego zależnych (17). Natomiast w niejasnych lub budzących wątpliwości przypadkach wskazane jest wykonanie u dzieci badań genetycznych z zastosowaniem sekwencjonowania DNA i metody Real-Time PCR (1, 2, 8).

Kliniczne objawy sferocytozy wrodzonej ujawniają się od pierwszych tygodni życia dziecka w postaci nasilonej niedokrwistości i żółtaczki. Z tego powodu niejednokrotnie koniczne jest zastosowanie uzupełniającej transfuzji koncentratu krwinek czerwonych (1, 2). U niemowląt alternatywną metodą postępowania jest stosowanie podskórnych wstrzyknięć z erytropoetyny (rHu-Epo) (18). U starszych dzieci rodzaj stosowanego leczenia jest ściśle związany z przebiegiem choroby, która może mieć postać łagodną, umiarkowaną lub ciężką. Stosowanie transfuzji koncentratu krwinek czerwonych jest zwykle ograniczone do chorych z ciężką postacią choroby, u których w przebiegu przełomu hemolitycznego lub aplastycznego wystąpiła ciężka niedokrwistość lub objawy braku adaptacji do obniżonego stężenia hemoglobiny i zmniejszonej liczby krwinek czerwonych. W ciężkiej postaci sferocytozy wrodzonej, obciążonej częstymi transfuzjami, leczeniem z wyboru jest splenektomia. Współistnienie sferocytozy z kamicą pęcherzyka żółciowego i chorobą Gilberta jest wskazaniem do rozważenia decyzji o operacji usunięcia śledziony, niezależnie od klinicznej postaci choroby (1, 2, 19). W zależności od wieku dziecka śledzionę usuwa się w całości lub przeprowadza się częściowe jej usunięcie (19-21). U dzieci z umiarkowaną i ciężką postacią sferocytozy wrodzonej stosuje się przewlekłą suplementację kwasu foliowego (1).

Rozpoznanie sferocytozy wrodzonej nie jest trudne w przypadku, gdy dziecko ma obciążający wywiad rodzinny i typowe objawy kliniczne. Trudności diagnostyczne pojawiają się wówczas, gdy objawy niedokrwistości hemolitycznej ujawnią się w pierwszych miesiącach życia lub w przypadku wystąpienia atypowej lub łagodnej postaci choroby. Z tego powodu rozpoznanie sferocytozy zdarza się także w wieku dojrzałym.

Przebadano 150 dzieci z podejrzeniem sferocytozy wrodzonej, 24 z nich było w wieku niemowlęcym (22). U wszystkich dzieci obserwowana była nasilona niedokrwistość i żółtaczka. Sferocytozę wrodzoną rozpoznano u 79 dzieci (52,7%), przy jej ustalaniu brano pod uwagę informacje uzyskane z wywiadu rodzinnego, kliniczny obraz choroby i wyniki przesiewowego testu EMA. W grupie dzieci, u których rozpoznana została sferocytoza wrodzona, średnia fluorescencja krwinek czerwonych z barwnikiem EMA była obniżona do 70,47% (SD = 6,68, mediana = 70,4). Liczba krwinek czerwonych wynosiła średnio 3,63 x 10⁶/L (SD = 0,59, mediana = 3,6) i mieściła się w granicach od 2,6 x 10⁶/L do 4,9 x 10⁶/L. Zawartość hemoglobiny wynosiła średnio 10,52 g/dL (SD = 1,86, mediana = 10,4). Średnie stężenie hemoglobiny w krwince czerwonej (MCHC) było zwiększone, średnia wartość wynosiła 35,82 g/dL (SD = 1,23, mediana = 35,6). Liczba retikulocytów była również zwiększona, średnia wynosiła 8,99% (SD = 5,55, mediana = 8,2), ARC odpowiednio 320,35 x 10⁹/L (SD = 196,79, mediana = 292,6). Wskaźnik anizocytozy RDW był podwyższony – średnia 19,27% (SD = 4,61, mediana = 18,5). Stężenie bilirubiny było zwiększone, średnia wynosiła 2,64 mg/dL/45,24 μmol/l (SD = 2,44, mediana = 2,0/SD = 41,60, mediana = 34,0).

Test EMA, jak wynika z piśmiennictwa, wykazuje wobec sferocytozy wrodzonej wysoką czułość (92,7%) i specyficzność (99,1%). Badanie pozwala na rozpoznanie sferocytozy o nietypowym przebiegu (7, 13, 14). Zaletą testu jest wykorzystanie do badania minimalnej ilości pełnej krwi (200 μl) pobranej na EDTA. Ma to szczególne znaczenie w przypadku niemowląt. Badanie trwa krótko, około 2 godzin. Ważną zaletą testu EMA jest to, że nie musi być on wykonany natychmiast po pobraniu krwi. Przechowywanie próbki do badania nawet do 7 dni nie wpływa znacząco na końcowy wynik (23, 24).

Moje kilkuletnie doświadczenie ze stosowaniem testu EMA upoważnia mnie do stwierdzenia, że poprawia on w znacznym stopniu możliwości diagnostyczne w przypadku podejrzenia wrodzonej niedokrwistości hemolitycznej związanej z zaburzeniami w budowie błony i cytoszkieletu krwinek czerwonych. Możliwość wykonania badania z niewielkiej ilości krwi pacjenta ma szczególne znaczenie w odniesieniu do dzieci, szczególnie tych najmłodszych. Test EMA można traktować jako pierwszoliniowe badanie przesiewowe w diagnozowaniu wrodzonych niedokrwistości hemolitycznych. Badanie to może zastąpić mniej czułe i wymagające natychmiastowego wykonania badanie oporności osmotycznej erytrocytów (22).

Fizjologiczne osłabienie erytropoezy w pierwszych miesiącach życia wpływa na nasilenie niedokrwistości u niemowląt obciążonych sferocytozą wrodzoną. Jak podają Delhommeau i wsp., u około 80% dzieci ze sferocytozą wrodzoną konieczne jest wykonanie transfuzji krwi w pierwszym roku życia (11). W 2000 roku Tchernia i wsp. przedstawili wieloośrodkowe badanie, w którym zaprezentowane zostały efekty zatosowania erytropoetyny (rHu-Epo) u 16 niemowląt z głęboką niedokrwistością w przebiegu sferocytozy wrodzonej. Dobre wyniki terapeutyczne uzyskano u 81% dzieci. Niemowlęta otrzymywały rHu-Epo w dawce 1000 IU/kg/tydzień, leczenie trwało średnio 139 dni. W trakcie jego stosowania niemowlęta nie wymagały transfuzji krwi (18).

W materiale własnym erytropoetynę zastosowałam u 15 niemowląt chorujących na sferocytozę wrodzoną (22, 25). Rozpoznanie choroby postawione było na podstawie obciążającego wywiadu rodzinnego, obrazu klinicznego choroby oraz wyników testu EMA. W chwili rozpoczęcia leczenia średni wiek dzieci wynosił 7,42 tygodnia. Erytropoetynę zastosowałam w niższej dawce niż ta, którą przedstawiano w dotychczasowych doniesieniach. Niemowlęta otrzymywały 500 IU rHu-Epo na kg masy ciała na tydzień. Podawano ją w trzech iniekcjach podskórnych, dodatkowo uzupełniając leczenie doustnymi preparatami żelaza i witaminami (witamina B₆, kwas foliowy). U wszystkich dzieci uzyskano poprawę wskaźników czerwonokrwinkowych. Średnia ilość dawek erytropoetyny wynosiła 22,4 (SD = 14,76, mediana = 20). Odpowiadało to około 50 dniom leczenia. W tym czasie żadne z leczonych niemowląt nie wymagało transfuzji koncentratu krwinek czerwonych.

Reasumując, rozpoznanie sferocytozy wrodzonej dziedziczonej w sposób dominujący nie jest szczególnie trudnym zadaniem. W większości przypadków wystarczy informacja o rodzinnym występowaniu choroby i badania laboratoryjne potwierdzające hemolityczny charakter niedokrwistości. Więcej problemów z rozpoznaniem występuje w przypadku umiarkowanej postaci sferocytozy wrodzonej. Zwykle jest ona trudniejsza do rozpoznania, ponieważ u pacjentów często stwierdza się prawidłowe stężenie hemoglobiny i bilirubiny. W rozmazie krwi obwodowej może nie być mikrosferocytów, a liczba retykulocytów bywa tylko nieznacznie podwyższona. Podobne trudności stwarza atypowa lub łagodna postać choroby. Dodatkowe problemy diagnostyczne występują w grupie noworodków i niemowląt. We wszystkich tych przypadkach niezbędne jest wykonanie przesiewowego testu EMA. Postawienie prawidłowego rozpoznania jest szczególnie ważne w przypadku pacjenta, który ze względu na przebieg kliniczny choroby jest kwalifikowany do splenektomii.

	O czasopiśmie O czasopiśmie Postępy Nauk Medycznych Krajowa Rada Naukowa Międzynarodowa Rada Naukowa Zespół redakcyjny Wydawca Wydania archiwalne Wydania 2013 Wydania 2012 Wydania 2011 Wydania 2010 Wydania 2009 Wydania 2008 Wydania 2007 Wydania 2006 Suplementy/wydania dodatkowe Ostatnie wydanie Szukaj
	Prenumerata/zakup egzemplarzy Instrukcje dla Autorów Wyślij artykul Instrukcje Kontakt

Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma