Postępy Nauk Medycznych - [Diagnostyka zmian nienowotworowych kanału odbytu z zastosowaniem ultrasonografii 3D]

Streszczenie
Autorzy przedstawiają anatomię kanału odbytu wraz z instrumentami używanymi we współczesnej diagnostyce najczęściej spotykanych nienowotworowych chorób kanału odbytu. W pracy podają podstawowe zasady wykonywania badania usg kanału odbytu, przy użyciu doodbytniczej sondy rotacyjnej, oraz wymagania sprzętowe. Opisują anatomię ultrasonograficzną struktur kanału odbytu z zastosowaniem metody 3D i zalety obrazowania przestrzennego, oraz nomenklaturę stosowaną w opisach badania usg. Przedstawiają różnice w budowie kanału odbytu w zależności od płci i zmiany zachodzące w kompleksie zwieraczy wraz z wiekiem. W dalszej części pracy przedstawiono etiologię powstawania ropni i przetok okołoodbytniczych i cechy charakterystyczne w badaniu usg tych zmian chorobowych. Różne metody dokładnego ich obrazowania, szczególnie z użyciem wody utlenionej i inne stosowane techniki ułatwiające prawidłową diagnostykę usg tych zmian. Porównują różne metody używane w diagnostyce ropni i przetok okołoodbytniczych, ich dokładność w odnajdywaniu ujścia wewnętrznego i kryteria jego odnalezienia w badaniu usg odnosząc to do historycznych metod diagnostycznych. W dalszej części artykułu przedstawiają problemy uszkodzenia zwieraczy odbytu i nietrzymania stolca. Porównują metody używane w diagnostyce uszkodzeń zwieraczy odbytu ich wady i zalety. Przedstawiają cechy charakterystyczne w badaniu usg dla uszkodzeń zwieraczy, trudności interpretacyjne i popełniane błędy. Wskazują na celowość badań określających uszkodzenie zwieraczy odbytu w aspekcie roszczeń pacjentów po różnych procedurach proktologicznych i ginekologicznych.

Summary
The authors describe the anatomy of the anal canal, along with the instruments used in modern diagnosis of the most common non-cancerous anal canal diseases. In this paper give the principal performing ultrasound examination of the anal canal using a rectal probe rotational and hardware requirements. We describe the sonographic anatomy of the anal canal structures using the method of 3D imaging and benefits planning, and the nomenclature used in the descriptions of ultrasound examination. The differences in the construction of the anal canal, depending on gender and the evolution of the sphincter complex with age. Later in the paper the etiology of abscesses and anal fistulas and characteristics of the ultrasound examination. these lesions. Various methods of thorough imaging, particularly with the use of hydrogen peroxide and other techniques used to facilitate the correct ultrasound diagnosis of these changes. Compare the different methods used in the diagnosis of perianal abscesses and fistulas, their accuracy in finding the internal enterance and the criteria for its finding on ultrasound examination with reference to the historical methods of diagnosis. Later in this article show the damage to the anal sphincter and problems with incontinence. Compared to the methods used in the diagnosis of anal sphincter damage their advantages and disadvantages. They represent the characteristics of the ultrasound examination of the anal sphincter damage, difficulties of interpretation and mistakes. They point to the desirability of tests to determine the damage to the anal sphincter in the context of claims of patients with different proctologic and gynecological procedures.

Nienowotworowe choroby kanału odbytu są częstymi dolegliwościami, z którymi spotykamy się w codziennej praktyce lekarskiej. Możliwości diagnostyczne wraz z coraz większymi osiągnięciami techniki stają się coraz bardziej wyrafinowane. W protokole badania proktologicznego badanie fizykalne jest zawsze podstawowe, a metody obrazowania uściślają i poszerzają nasze metody diagnostyki. Tak więc w diagnostyce chorób kanału odbytu możemy wspierać się badaniami manometrycznymi, defekograficznymi, CT, MR i badaniem usg kanału odbytu (EAUS). Stworzenie sondy ultrasonograficznej z wirującym w płaszczyźnie 360 stopni kryształem o średnicy umożliwiającej komfortowe badania kanału odbytu dało możliwość badania wszystkich struktur kanału odbytu jednocześnie, bez ich zniekształcenia, z możliwością ich wzajemnego porównywania. Dodatkowo opcja obrazowania w trzech wymiarach dała możliwość oceny każdej części kanału z dowolnej perspektywy. Powtarzalność metody bez obciążania i narażania chorego w przypadku badania usg stawia tę metodę jako jedną z ważniejszych w diagnostyce uzupełniającej chorób kanału odbytu, mimo pewnych jej ograniczeń.

Badanie wykonuje się w pozycji leżącej na plecach lub Simsa (na lewym boku). Zawsze należy „zorientować” sondę tak, aby na górze (godzina 12.) było krocze, a na dole (godzina 6.) kość ogonowa. W takim położeniu sondy po prawej stronie ekranu będzie lewa strona pacjenta i odwrotnie. Prawidłowe położenie sondy jest bardzo ważnym elementem wpływającym na ostateczny wynik badania i dodatkowo pomaga w prawidłowej ocenie symetrii struktur kanału odbytu. Wprowadzenie sondy per vaginam u kobiet daje dodatkowo możliwość oceny kanału odbytu, a szczególnie symetrię poszczególnych struktur mięśniowych (1).

Kanał odbytu utworzony jest ze zwieracza zewnętrznego zbudowanego z mięśni poprzecznie prążkowanych okrężnie obejmującego odbyt i zwieracza wewnętrznego zbudowanego z mięśniówki gładkiej pochodzącej z mięśniówki jelita, składającej się z dwóch warstw: podłużnej (nie zawsze widocznej w badaniu usg) i okrężnej – leżącej najbliżej światła kanału odbytu. Dodatkowo odbyt otoczony jest pętlą mięśnia łonowo- -odbytniczego okrężnie od strony kości ogonowej, obejmującą najwyższą część kanału odbytu i z przodu przyczepami łączącą się z kością łonową. Włókna zwieracza zewnętrznego w najwyższej części kanału odbytu łączą się z mięśniem łonowo-odbytniczym, tworząc pierścień anorektalny. Od przodu (od strony odkroczowej) pierścień mięśniowy jest najsłabszy – brak otoczenia przez mięsień łonowo-odbytniczy MŁO i u kobiet krótszy, co zostało udowodnione już w życiu płodowym, płodów żeńskich (2, 3). Dodatkowo od przodu nakłada się mięsień poprzeczny krocza. Wszystkie opisane struktury stanowią czynnościową całość wzajemnie współpracującą i zawsze muszą być tak rozpatrywane (ryc. 1).

Mięśnie otaczające kanał odbytu różnią się w części niskiej i wysokiej kanału odbytu, również różnią się w zależności od płci i wieku. Część niska otoczona jest zwieraczem wewnętrznym (wraz z warstwą podłużną mięśni) i zewnętrznym, a część głęboka przez zwieracz wewnętrzny (również z podłużną warstwą mięśniową) i przez MŁO. W części głębokiej po stronie odkroczowej zwieracz zewnętrzny jest skrócony u kobiet, ponieważ włókna te przechodząc od tylnej części kanału do przodu (kierunek odkroczowy), skupiają się. Dodatkowo od strony odkroczowej jest mięsień poprzeczny krocza, który przesłania odkroczową część kanału odbytu. U mężczyzn zwieracz zewnętrzny jest symetryczny (5).

Grubość zwieraczy określa się w środkowej części kanału odbytu na godzinie trzeciej i szóstej prawidłowo zorientowanej sondy, tj. po stronie lewej i odogonowej. Średnia grubość zwieracza zewnętrznego to 8,6 mm ± 1,1 mm u mężczyzn i 7,7 mm ± 1,1 mm u kobiet. Grubość zwieracza wewnętrznego waha się od 1,5 do 4 mm (średnio 3,5 mm ± 0,5 mm) (4).

Wraz z wiekiem kanał odbytu zmienia swoją „echogeniczność” z powodu coraz większej ilości tkanki łącznej, która przerasta zwieracze. Hypoechogeniczny zwieracz wewnętrzny staje się bardziej zbliżony do hyperechogenicznego zwieracza zewnętrznego i nieco grubszy. Daje to efekt, że wraz z wiekiem zwieracz staje się grubszy, ale ma też mniej funkcjonujących włókien mięśniowych. Mięśnie stają się słabsze, a objawy ich niewydolności pojawiają się i nasilają wraz z wiekiem (5, 6).

W kanale odbytu na wysokości linii grzebieniastej w zatokach Morgagniego znajdują się odbytowe gruczoły cewkowe. Ich zadaniem jest nawilżanie kanału odbytu. Sięgają one do przestrzeni międzyzwieraczowej, przebijając zwieracz wewnętrzny odbytu, jest ich od 4 do 10. W przypadku gdy dojdzie do zastoju wydzieliny i jej zakażenia, rozwija się proces zapalny – jest to kryptoglandularna teoria powstawania ropni/przetok okołoodbytniczych (ryc. 5).

W zależności od kierunku rozprzestrzeniania się ostrego zakażenia, ropień powstaje w przestrzeni: miedniczno-odbytniczej (ponaddźwigaczowej), kulszowo-odbytniczej (poddźwigaczowej), międzyzwieraczowej (niskie i wysokie) i powierzchownej (podskórne i podśluzówkowe). Rozpoznanie ropnia okołoodbytniczego z reguły w badaniu fizykalnym nie przedstawia problemu (ból, podwyższona temperatura, chełbotanie, zaczerwienienie i tkliwe uwypuklenie w okolicy odbytu). Im wyżej – głębiej leżący ropień, tym jego objawy miejscowe mogą być dyskretniejsze lub nieuchwytne przy braku manifestacji objawów w okolicy odbytu (9). Jednak w przypadku małych ropni leżących głęboko lub ropni klepsydrowatych, nie zawsze samo badanie fizykalne jest wystarczające, aby skutecznie zdrenować ropień. Według danych literaturowych blisko 10% ropni okołoodbytniczych wymaga reoperacji z powodu złego drenażu ropnia (10). Ropień widoczny jest jako zmiana normo-hypoechogeniczna z obecnością gazu. Jednak w przypadku ropni leżących głęboko i/lub podkowiastych problemem jest różnicowanie ropnia z otaczającą tkanką tłuszczową (ryc. 6) (11).

Przetoka może opróżniać się do kanału odbytu przez ujście wewnętrzne z reguły w krypcie odbytniczej (niekompletna) lub przez ujście zewnętrzne umiejscowione na skórze w okolicy odbytu (kompletna). Umiejscowienie ujścia zewnętrznego stało się podstawą do utworzenia teorii Salomona, która pozwala w ponad 50% przypadków trafnie określić ujście wewnętrzne przetoki w przedniej części kanału, a do 80% w ujściu tylnym. Odnalezienie ujścia wewnętrznego i rozgałęzień przetoki ma fundamentalne znaczenie w planowaniu i powodzeniu zabiegu operacyjnego. W chwili obecnej badania MR i EAUS są uznawane jako badania z wyboru w diagnostyce przetok okołoodbytniczych (14, 19).

W ultrasonografii przetoka opisywana jest jako hypoechogeniczny kanał z reguły wychodzący z jednej z krypt odbytniczych i łączący się różnie przebiegającą drogą z ujściem zewnętrznym. Jeżeli w przetoce znajduje się gaz, w jej obrębie pojawiają się hyperechogeniczne echa. W diagnozowaniu wysokich przetok obecność powietrza między sondą a dystalną częścią kanału odbytu daje artefakty utrudniające prawidłową ocenę. Czasami w celu potwierdzenia ujścia wewnętrznego i/lub obecności rozgałęzień przetoki stosuje się wodę utlenioną jako środka kontrastującego w ultrasonografii, która przy dodatkowym zastosowaniu opcji 3D zwiększa czułość i swoistość metody, stawiając ją prawie na równi z badaniem MR (20, 21). Niektórzy autorzy wykazują przewagę EAUS 3D w wykrywaniu zbiorników płynowych i okrężnych odgałęzień przetoki w porównaniu do badania MR (ryc. 7 i 8) (14).

Statystyki nietrzymania stolca po operacjach proktologicznych, w czasie których dochodzi do konfliktu z kompleksem zwieraczy odbytu, są trudne do oszacowania. W większości przypadków dopiero wraz z wiekiem dochodzi do powstawania objawów nietrzymania stolca, z powodu osłabienia mniej lub bardziej uszkodzonych zwieraczy i przerastania ich tkanką łączną. Autorzy podają, że nawet do 30% pacjentów ma problemy z utrzymywaniem stolca (28).

Jako standard w diagnostyce rozmiaru i miejsca uszkodzenia kompleksu zwieraczy uważa się badania EAUS i MR (29, 30). Według niektórych autorów obie metody wzajemnie się uzupełniają diagnostycznie (31). Mają one swoje zalety i wady. MR jest dokładne, ale drogie, trudno dostępne, niedostępne dla pacjentów z klaustrofobią, mało komfortowe. Usg jest dobrze tolerowane przez pacjentów, niedrogie, łatwo osiągalne i równie dobrze określa miejsce uszkodzenia zwieraczy. Usg w opcji 3D jest oceniane na podobnym poziomie czułości i swoistości co badanie MR w wykrywaniu uszkodzonych zwieraczy (ryc. 9) (32).

Zwieracz wewnętrzny odbytu jest bardzo dobrze zdefiniowany w badaniu usg, jako hypoechogeniczne echo i każde jego przerwanie jest wyraźnie widoczne, czasami możemy obserwować kompensacyjny przerost mięśnia – zgrubienie po przeciwnej stronie od uszkodzenia (ryc. 10). W uszkodzeniach zwieracza zewnętrznego można zauważyć pewną przewagę MR nad EAUS (lepsza możliwość definiowania mięśnia, blizny i tkanki tłuszczowej). Jednak sama blizna z reguły jest dobrze widoczna w badaniu usg (32). Niektórzy autorzy przywiązują dużą uwagę do pomiarów centrum ścięgnistego krocza, uważając, że jeżeli jest mniejsze niż 10 mm, to świadczy to o uszkodzeniu odkroczowej części zwieraczy (32, 33).

Innym bardzo ważnym aspektem dokładnej oceny zwieraczy jest możliwość roszczeń pacjentów po zabiegach proktologicznych. Chodzi głównie o pacjentów z przeszłością proktologiczną lub ginekologiczną, u których planowane są zabiegi proktologiczne. Udokumentowanie istniejących wcześniej zmian wydaje się koniecznością przy planowaniu kolejnej interwencji proktologicznej.

	O czasopiśmie O czasopiśmie Postępy Nauk Medycznych Krajowa Rada Naukowa Międzynarodowa Rada Naukowa Zespół redakcyjny Wydawca Wydania archiwalne Wydania 2013 Wydania 2012 Wydania 2011 Wydania 2010 Wydania 2009 Wydania 2008 Wydania 2007 Wydania 2006 Suplementy/wydania dodatkowe Ostatnie wydanie Szukaj
	Prenumerata/zakup egzemplarzy Instrukcje dla Autorów Wyślij artykul Instrukcje Kontakt

Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma