Przybliżone statystyki wskazują, że problem nietrzymania stolca i gazów (tj. inkontynencji) dotyczy 2-7% populacji dorosłej (do 40% > 65 r.ż.) (1-3). Przeważającą liczbę stanowią kobiety, co wynika z różnic w budowie anatomicznej aparatu zwieraczowego u kobiet i mężczyzn, a ponadto z występowania uszkodzeń okołoporodowych. Skala problemu nie jest jednak do końca poznana z uwagi na wstydliwość problemu i niezgłaszanie lekarzom problemów z trzymaniem stolca i/lub gazów. Szczególnie uszkodzenia poporodowe, które są najczęstszą przyczyną inkontynencji, są wręcz akceptowane przez młode kobiety traktujące gorsze trzymanie stolca i gazów jako naturalne osłabienie krocza po porodzie lub cenę za wydanie zdrowego dziecka (4). Najbardziej niepokojącym zjawiskiem jest jednak brak profilaktyki inkontynencji i niepodejmowanie odpowiednich działań minimalizujących ryzyko wystąpienia objawów nietrzymania stolca i gazów. Problem zaczyna się już na etapie zbierania wywiadu, gdy lekarze rzadko zadają pytania o tego rodzaju dolegliwości, do których może dojść po każdej operacji wykonanej w kanale odbytu oraz u kobiet po porodach drogą pochwową.

Niejednokrotnie problem nie ogranicza się do zaburzeń funkcji zwieraczy i objawy inkontynencji współistnieją z zaburzeniami sąsiednich struktur dna miednicy. Wynika to m.in. z ich wspólnego unerwienia ruchowego, gdyż dalsze odgałęzienia gałęzi S4 zaopatrują mięsień łonowo-odbytniczy (ang. puborectalis muscle – PR), kanał odbytu i skórę krocza, zaś włókna nn. sromowych unerwiają zwieracz zewnętrzny odbytu i PR, a ich dalsze gałązki oddają nerwy kroczowe i grzbietowe prącia. Gałęzie kroczowe docierają także do ścian pochwy, podstawy pęcherza moczowego, mięśni kulszowo-jamistych i opuszkowo-jamistych (4).

Potwierdzeniem wspólnego unerwienia ruchowego struktur dna miednicy są statystyki wskazujące, iż niewydolność zwieraczy odbytu występuje u 31% osób z nietrzymaniem moczu i u 7% z wypadaniem narządu rodnego (5). U 62% kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu jednocześnie jest stwierdzane nietrzymanie stolca i gazów (6).

Fakt współistnienia zaburzeń funkcji zwieraczy odbytu i sąsiadujących narządów (w tym nietrzymania moczu, wypadania narządów rodnych, zaburzenia funkcji seksualnych) został m.in. ujęty w tzw. teorii integracyjnej zaburzeń czynnościowych dna miednicy przedstawionej w 1993 roku i, co znamienne, dopiero w 2008 r. uzupełnionej o zaburzenia funkcji zwieraczy odbytu. Teoria ta u podstawy zaburzeń czynnościowych dna miednicy upatruje upośledzenie struktur łącznotkankowych dna miednicy (7). Zgodnie z teorią integralną między strukturą a funkcją istnieje ścisły związek. Pojęcie „integralna” ma jednoznacznie wskazywać, że dno miednicy stanowi kompleks wzajemnie ze sobą powiązanych struktur anatomicznych, zaś funkcja narządów dna miednicy (w tym odbytnicy) zależy od sprawnie działającego aparatu podporowego zbudowanego z mięśni, powięzi i więzadeł podwieszonych do elementów kostnych (8).

Prawidłowe unerwienie i sprawność aparatu podporowego dna miednicy to tylko wybrane elementy zapewniające kontynencję. Trzymanie stolca i gazów zależy od wielu czynników, zaś jednym z podstawowych jest prawidłowa czynność aparatu zwieraczowego, na który składają się zwieracze odbytu: wewnętrzny (zwo) i zewnętrzny (zzo) oraz mięsień łonowo-odbytniczy (PR).

Najczęstszymi przyczynami uszkodzeń tych mięśni są (9):

– uraz okołoporodowy – 60%,

– uraz chirurgiczny – 16% (hemoroidektomia, operacja szczeliny, przetoki odbytu),

– łącznie uraz okołoporodowy i chirurgiczny – 9%,

– inne urazy – 2% (wypadki, gwałty).

Diagnostyka inkontynencji obejmuje wywiad i badanie proktologiczne, badania czynnościowe oraz badania obrazowe, wśród których wiodące miejsce zajmuje endosonografia (10-17). Metoda ta umożliwia różnicowanie charakteru uszkodzenia zwieraczy odbytu (przerwanie ciągłości zwieraczy lub uszkodzenie neurogenne) oraz określenie zakresu uszkodzenia, które jest istotne przy wyborze terapii (zachowawcza lub operacyjna).

Uwzględniając etiopatogenezę, urazy okołoporodowe zwieraczy odbytu dzieli się na uszkodzenia neurogenne i morfologiczne (1-3, 18-21).

Zasadniczą przyczyną urazów neurogennych są porody dużych płodów, w czasie których:

– przedłużone parcie prowadzi do rozciągnięcia struktur dna miednicy, w tym nerwów sromowych, prowadząc do ich uszkodzenia,

– wydłużenie II-go okresu porodu powyżej 60 minut powoduje przedłużający się ucisk na nerwy sromowe; do nieodwracalnego uszkodzenia dochodzi przy wartości ciśnienia 80 mmHg oddziałującego na nn. sromowe w czasie > 8 godzin,

– naruszeniu mogą ulec gałęzie motoryczne korzeni rdzeniowych odcinka krzyżowego kręgosłupa S3-4 zaopatrujące mięsień łonowo-odbytniczy, które przebiegają po wewnętrznej powierzchni dna miednicy.

Uszkodzenia mechaniczne zwieraczy i PR mają miejsce w sytuacji:

– zbyt szybko prowadzonego porodu (oksytocyna), co niesie ryzyko niekontrolowanego rozdarcia krocza i zwieraczy odbytu, PR i zwieracza cewki moczowej,

– zbyt głębokich, źle ukierunkowanych episiotomii, wówczas przecięcie zwieraczy z następowym ich pourazowym bliznowaceniem prowadzi do deformacji krocza, wydłużenia obwodu pierścieni zwieraczy odbytu, co ostatecznie powoduje osłabienie ich czynności, wreszcie ich zanik (4).

Przez wiele lat wykazywano wysoki odsetek uszkodzeń zwieraczy odbytu po porodach z użyciem kleszczy położniczych. Dopiero w 2004 r. pojawiła się prospektywna praca, podważająca dotychczasowe dane nt. częstości poporodowych uszkodzeń zwieraczy odbytu u pierworódek po porodach kleszczowych (10), a i własne badania (22, 23) nie wykazały istotnego związku kleszcze-uszkodzenia zwieraczy.

Skala częstości wymienionych dwóch typów uszkodzeń nie jest do końca poznana. Do czasu wprowadzenia przezodbytniczych badań ultrasonograficznych uważano, że najczęstszą przyczyną niewydolności zwieraczy odbytu jest uszkodzenie neurologiczne, związane z upośledzeniem funkcji jednego lub obydwu nerwów sromowych (2, 24). Wprowadzenie endosonografii zmieniło pogląd dotyczący patogenezy niewydolności zwieraczy odbytu, wykazując, że u 90% pacjentów z objawami nietrzymania widoczne jest morfologiczne uszkodzenie zwieraczy (2). Natomiast zmiany w nerwie sromowym odgrywają rolę drugorzędną i najprawdopodobniej współistnieją ze strukturalnymi. W odniesieniu do uszkodzeń poporodowych wykazano wówczas, że uszkodzenia morfologiczne występują u 86%, zaś neurogenne u 14% kobiet. Niewykluczone jednak, że dane te wymagają weryfikacji (10, 25), co potwierdziły wyniki także naszych badań, zawartych m.in. w pracy habilitacyjnej (22). Wydaje się niestety, że wśród uszkodzeń dominują uszkodzenia neurogenne, co zdecydowanie pogarsza rokowanie kobiet i tym bardziej wskazuje na potrzebę profilaktyki uszkodzeń okołoporodowych. W przeciwieństwie do możliwości leczenia nietrzymania moczu u kobiet i mężczyzn (taśmy, zwieracz AMS-800), leczenie neurogennej inkontynencji ogranicza się do fizykoterapii. Metody zachowawcze prowadzące do zwiększenia siły mięśni zwieraczy to: ćwiczenia mięśni zwieraczy i dna miednicy (Kegla), elektrostymulacja przezodbytowa oraz biofeedback anorektalny. Zasada biofeedbacku polega na przekazaniu pacjentowi informacji zwrotnej o pracy mięśni zwieraczy za pomocą sygnału wizualnego lub dźwiękowego, dzięki czemu może on nauczyć się prawidłowej reakcji na bodziec. Skuteczność tej metody budzi kontrowersje. Większość badających (26) uważa biofeedback za efektywną metodę dającą dobre rezultaty u większości pacjentów. Są jednak prace (27), w których badacze porównując grupy pacjentów po operacjach rekonstrukcyjnych zwieraczy, u których po operacjach stosowano biofeedback i nie stosowano biofeedbacku, wykazali niewielki efekt terapeutyczny tej metody.

W odniesieniu do uszkodzeń morfologicznych, jeden z szeregu podziałów uwzględnia wynik oceny poporodowej zwieraczy odbytu przez położnika i dzieli je na jawne, czyli rozpoznane bezpośrednio po porodzie (0,6-20%), i ukryte, tj. nierozpoznane (3-45%) (28, 29). Objawy kliniczne inkontynencji zgłasza jedynie 20-50% pacjentek z uszkodzeniami (30, 31), co wynika z faktu, iż dotyczą one młodych kobiet, u których pozostała masa zwieraczy (w tym przede wszystkim mięsień PR) skutecznie kompensuje uszkodzenie (1, 2, 32). W odniesieniu do uszkodzeń neurogennych, 25% kobiet zgłasza objawy inkontynencji 6 miesięcy po porodzie (33). To grupa kobiet z trwałym uszkodzeniem nerwów sromowych.

Badanie endosonograficzne pozwala na różnicowanie uszkodzeń neurogennych z morfologicznymi. W pierwszej grupie obserwuje się zanik i zwłóknienie mięśni prążkowanych (zzo i PR) oraz osłabioną lub zniesioną ich czynność skurczową (1, 34-39). Uszkodzenia morfologiczne lokalizują się na ścianie przedniej i przednio-prawej (miejsce typowe dla episiotomii) w części środkowo-wysokiej. U 65% kobiet stwierdzane jest uszkodzenie obydwu zwieraczy: zzo i zwo, w tym przerwanie, ścieńczenie, blizny, asymetria kanału odbytu (40). Kobiety są szczególnie predysponowane do morfologicznych uszkodzeń okołoporodowych, czego dowiodły badania endosonograficzne i MR. Wykazały, że przednia ściana kanału odbytu ma słabszą konstrukcję u kobiet z uwagi na brak w części wysokiej na ścianie przedniej kanału protekcji zzo (18, 41-44). Ten mięsień u kobiet na ścianie przedniej jest krótszy niż u mężczyzn. Ponadto, przegroda odbytowo-pochwowa u niektórych kobiet (z tzw. niskim kroczem) jest bardzo cienka, niekiedy 1 mm. Stanowią one grupę szczególnie narażoną na urazy zwieraczy.

Poza różnicowaniem typu uszkodzenia, zadaniem endosonografii jest przedoperacyjna ocena zakresu uszkodzenia morfologicznego. Przed każdego rodzaju operacją w badaniu endosonograficznym należy określić:

– który zwieracz uległ uszkodzeniu,

– w jakiej lokalizacji (w odniesieniu do ścian kanału i wysokości),

– jaka jest wielkość ubytku/obwód uszkodzenia,

– jaki jest obraz morfologiczny pozostałej masy zwieraczy,

– jaki jest wynik oceny czynnościowej w badaniu dynamicznym.

Podział wg Fernando i Sultana (45) wyróżnia 3 typy uszkodzenia (ryc. 1, 2):

I – pęknięcie < 50% grubości zzo,

II – pęknięcie > 50% grubości zzo,

III – pęknięcie obydwu zwieraczy zzo i zwo.

Przykłady dwóch innych klasyfikacji poporodowych pęknięć krocza III i IV st. przedstawiono w tabelach 1 i 2 (46, 47).

W badaniach własnych (22) badanie ensonograficzne okazało się użyteczną metodą w diagnostyce położniczych uszkodzeń mięśni zwieraczy. Czułość endosonografii wyniosła 100%, a dokładność 98%.

Po klasycznej hemoroidektomii może dojść zarówno do inkontynencji pochodzenia ruchowego związanej z uszkodzeniem mięśni, jak też czuciowej, w efekcie zbyt obszernego wycięcia błony śluzowej bogatej w receptory czuciowe. Do szczególnie przykrego dla pacjenta powikłania może dojść po niewprawnie wykonanej resekcji staplerowej sposobem Longo, podczas której można niechcący wyciąć okrężnie całą „strefę przejściową”. Jest to obszar o szerokości około 1,5 cm znajdujący się powyżej linii zębatej, w którym znajdują się receptory rozróżniające stolec stały, płynny i gazy. W konsekwencji może dojść do pełnego czuciowego nietrzymania stolca i gazów.

Sfinkterotomia wewnętrzna jest wykonywana w celu leczenia szczeliny odbytu. Może prowadzić do tzw. biernego nietrzymania stolca i gazów u 5 do 38% osób, głównie u kobiet (1). Operator stara się naciąć jedynie dośrodkową i dystalną część zwo, co pozostawia typowy obraz w endosonografii – miejscowy ubytek ciągłości zwo obejmujący 20% jego obwodu w dystalnej 1/3-1/2 długości kanału (48, 49). Niemniej niejednokrotnie zasięg nacięcia obejmuje całą długość i grubość zzo (ryc. 3). Te osoby będą zgłaszały objawy grudzenia i nietrzymanie gazów. Stąd też, ze względu na możliwość wystąpienia pooperacyjnej inkontynencji w ostatnich latach zmieniły się standardy postępowania terapeutycznego. Wstępnym leczeniem jest leczenie zachowawcze. Pojawiają się różne propozycje modyfikacji techniki operacyjnej mające na celu uniknięcie tego powikłania. Należą do nich m.in. tzw. segmentalna sfinkterotomia oraz sfinkteroliza (50, 51).

Podczas operacji przetok prawie zawsze dochodzi do kontrolowanego przez chirurga przecięcia mięśnia zwieracza (ryc. 4). W celu zminimalizowania ryzyka inkontynencji, należy dokładnie ocenić przebieg przetoki względem zwieraczy (endosonografia, MR) i dostosować metodę operacyjną do konkretnego typu przetoki. Pacjenci z wysokimi przetokami, obejmującymi dużą masę mięśni zwieraczy, powinni być operowani w ośrodkach referencyjnych. Ryzyko inkontynencji wzrasta wraz z m.in. wysokością przetoki (masą objętego przez przetokę zzo), lokalizacją w odniesieniu do ścian kanału (przednie przetoki u kobiet), nawrotowością przetok, nakładaniem się komponenty neurogennej na uraz morfologiczny. Zupełnie odmiennym tematem, wykraczającym poza ramy tego artykułu, są pacjenci z przetokami i ropniami na tle nieswoistych zapaleń jelit.

Poza urazami typu wbicia na pal, np. komunikacyjnymi, gwałtami, rozciągnięciem zwieraczy w wyniku stosunków homoseksualnych, zwraca uwagę zwiększająca się liczba młodych kobiet z dysfunkcją zwo w następstwie stosunków seksualnych analnych. Badanie endosonograficzne pozwala na ocenę morfologii zwieraczy, w tym określenie zakresu uszkodzenia aparatu zwieraczowego lub wykluczenie, ze wskazaniem na neurogenny charakter dolegliwości. Nasze wstępne analizy porównawcze endosonografii i rezonansu magnetycznego zwieraczy wykazują, że endosonografia jest zdecydowanie lepszą metodą w ocenie zwo, natomiast zasięg uszkodzenia zzo, a zwłaszcza PR dokładniej obrazuje rezonans (ryc. 5, 6). Diagnostykę należy poszerzyć o fistulografię, tomografię komputerową miednicy w przypadku urazów penetrujących.

Podsumowując, badanie endosonograficzne jest podstawową metodą obrazową zwieraczy odbytu, stanowiącą uzupełnienie badania klinicznego i badań czynnościowych. Jego podstawową zaletą jest możliwość różnicowania uszkodzenia morfologicznego z neurogennym, istotnego w kwalifikacji do leczenia operacyjnego lub fizykoterapii zwieraczy. Istotne znaczenie endosonografia ma w profilaktyce zaburzeń funkcji zwieraczy odbytu, umożliwiając ocenę zwieraczy po porodzie i identyfikowanie bezobjawowych kobiet z uszkodzeniami czy kobiet z objawami inkontynencji na tle neurogennego uszkodzenia zwieraczy; w tym drugim przypadku będzie to wskazaniem do podjęcia wczesnej fizykoterapii (ćwiczenia zwieraczy, elektrostymulacja). Podobnie jak w przypadku innych badań dodatkowych, diagnostyka ultrasonograficzna nie jest pozbawiona ograniczeń. Po jej wprowadzeniu sądzono, że zrewolucjonizuje diagnostykę przedooperacyjną chorób odbytu i odbytnicy, późniejsze prace wykazały jednak duże rozbieżności wyników, od optymistycznych do niewykazujących istotnej przewagi endosonografii nad badaniem klinicznym wykonanym przez doświadczonego proktologa (52). W naszej opinii rola endosonografii we współczesnej diagnostyce proktologicznej jest niepodważalna. Istotnym wskazaniem do endosonografii jest ocena zwieraczy przed każdą operacją na kanale odbytu, w celu dostosowania techniki leczenia indywidualnie do pacjenta, uwzględniającej stan morfologiczny i czynnościowy zwieraczy, płeć, lokalizację przetoki, jej nawrotowy charakter. Przesłanką takiego postępowania jest nie tylko zamiar doszczętnego usunięcia przetoki, ale zachowanie stanu czynnościowego zwieraczy. Wreszcie, uwzględniając podstawowy czynnik ryzyka uszkodzeń zwieraczy odbytu, jakim jest poród drogą pochwową, nie należy zapominać o znaczeniu ultrasonografii w biometrii płodu: zdecydowana większość kobiet z urazami mechanicznymi zwieraczy zgłasza się do porodu z masą urodzeniową dziecka nieprzekraczającą 3500 g, podczas gdy rodzą dzieci większe (12). Należy pamiętać, iż błąd pomiaru przewidywanej masy płodu w badaniu usg pod koniec ciąży sięga 600 g!

Zarówno diagnostyka, jak i leczenie nietrzymania stolca jest problemem interdyscyplinarnym, wymagającym współpracy lekarzy wielu specjalności: chirurga koloproktologa, radiologa, psychologa i fizykoterapeuty. Biorąc pod uwagę praktyczne możliwości tak wielodyscyplinarnej opieki nad pacjentem, w Polsce jest to możliwe tylko w kilku ośrodkach referencyjnych w zakresie koloproktologii. Fakt ten potwierdza tytuł niniejszej publikacji, wskazujący, iż nietrzymanie stolca i gazów jest problemem wstydliwym, nieznanym i niedocenianym, a kompleksowa opieka nad pacjentem dotkniętym tą ciężką dolegliwością jest w Polsce trudno dostępna.