Rak szyjki macicy jest drugim pod względem częstości występowania nowotworem złośliwym rozpoznawanym u kobiet. Wczesne postacie raka można leczyć radykalnie zarówno chirurgicznie, jak i radiochemioterapią. Zastosowanie chirurgii i jego rozległość jest uzależnione m.in. od klinicznego stopnia zaawansowania nowotworu, planów prokreacyjnych i wieku pacjentki. Zastosowanie rozszerzonych procedur operacyjnych, pomimo ewidentnych korzyści dla skuteczności leczenia, niesie możliwość wielu trudno leczących się powikłań, np. torbieli i obrzęków limfatycznych, uszkodzeń nerwów i powikłań naczyniowych. Obecnie limfadenektomia biodrowo-zasłonowa pozostaje złotym standardem.

Próby ograniczenia rozległości zabiegów operacyjnych podczas leczenia nowotworów narządów płciowych oraz innych narządów organizmu, a także możliwość skutecznego leczenia alternatywnego doprowadziły do opracowania metody selektywnego wycięcia węzłów chłonnych, w których mogą znajdować się przerzuty nowotworu.

Koncepcja węzła wartowniczego zakłada, iż pierwotne ognisko guza daje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych w określonej kolejności. Komórki nowotworowe wędrujące w naczyniach chłonnych z zajętego procesem chorobowym narządu osiedlają się najpierw w pierwszym napotkanym na drodze spływu chłonki węźle chłonnym – tak zwanym węźle wartowniczym. Wyodrębnienie ww. węzła, jego wycięcie i poddanie badaniu śródoperacyjnemu pozwala ustalić faktyczny stan węzłów chłonnych. Zaletą tej metody jest ograniczenie zasięgu limfadenektomii w przypadku braku przerzutów do węzła wartowniczego. W celu wykrycia węzła wartowniczego są stosowane dostępne metody:

– metoda izotopowa z użyciem substancji radioaktywnej Technetu (^99mTc),

– metoda z użyciem barwnika – błękitu metylenu,

– metoda skojarzona barwnikowo-izotopowa,

– metoda z zastosowaniem śródoperacyjnej fluorescencji.

W metodzie z zastosowaniem substancji radioaktywnej Technetu (^99mTc) znacznik jest podawany w okolicę guza na dzień przed zabiegiem (1, 2) lub w dniu zabiegu (3), a następnie wykonywana jest limfoscyntygrafia przedoperacyjna z oznaczeniem spływu chłonki. Celem lokalizacji dróg spływu chłonki oraz dla uwidocznienia węzła wartowniczego po ostrzyknięciu ogniska guza nowotworowego preparatem Technetu (^99mTc) standardowo jest wykonywana limfoscyntygrafia – badanie planarne. Badanie to daje orientacyjny obraz miejsca, w którym następuje gromadzenie się radioizotopu. Dla dokładnego anatomicznie określenia miejsca gromadzenia się znacznika rozpoczęto stosowanie badania SPECT-CT. Badanie to może umożliwiać precyzyjne uwidocznienie gromadzenia się znacznika Technetu (^99mTc) w ściśle określonej w badaniu grupie węzłów chłonnych. Następnie dokonuje się oznaczenia gromadzenia znacznika podczas operacji poprzez wykrycie aktywności izotopu za pomocą gamma kamery wprowadzonej w pole operacyjne i wykrycie węzła o najwyższej wartości wychwytu radioizotopu, tj. węźle wartowniczym.

Drugą możliwością zlokalizowania węzła wartowniczego jest podanie barwnika (błękitu metylenu) w okolicę guza i obserwacja wybarwiania się dróg i węzłów chłonnych. Obie metody można łączyć w celu uzyskania większej skuteczności.

Trzecią najnowszą metodą jest śródoperacyjne podanie znacznika fluorescencyjnego w obrzeże guza, który płynąc przez naczynia limfatyczne, gromadzi się w węźle wartowniczym. Miejsce podania znacznika oraz jego przepływ przez naczynia chłonne i w końcu gromadzenie się w węźle wartowniczym jest doskonale widoczne po oświetleniu laserem. Oświetlony w ten sposób znacznik emituje promieniowanie o długości fali zbliżonej do podczerwieni (ang. near infra red – NIR). Kombinacja absorpcji światła widzialnego o długości fali < 600 nm przez hemoglobinę oraz absorpcja promieniowania podczerwonego o długości fali > 900 nm przez inne tkanki powoduje powstanie tzw. okna, w którym absorpcja światła o długości fali pomiędzy 650 a 900 nm przez ludzkie tkanki jest praktycznie do pominięcia. Pozwoliło to na użycie znaczników, które po odpowiednim pobudzeniu emitują światło o długości fali mieszczącej się właśnie w tym przedziale. Powstałe w ten sposób światło jest rejestrowane przez specjalnie skonstruowaną kamerę. Obrazy powstające przez nałożenie w czasie rzeczywistym są wyświetlane na monitorze (4).

Koncepcja węzła wartowniczego w chwili obecnej jest szeroko stosowana w operacyjnym leczeniu raka piersi, czerniaka z uwagi na wysoką czułość i specyficzność. Zwiększenie specyficzności i czułości ww. metody w raku szyjki macicy czy sromu umożliwi szersze zastosowanie tej procedury, zmniejszy konieczność wykonywania limfadenektomii biodrowo-zasłonowej i pachwinowo-udowej oraz wiążących się z nimi możliwymi powikłaniami.

Wcześniejsze badania z użyciem skojarzonej metody radioizotopowej wraz z barwnikiem wykazywały 75-100% czułość, choć były to badania przeprowadzane na małych grupach pacjentek i we wczesnym stopniu zaawansowania nowotworu (1, 5, 6). Dla porównania czułości ww. metody stosowanej podczas chirurgicznego leczenia raka sutka waha się ona w przedziale 88,6-91,2% (7, 8). Nowe badania ukierunkowane na zwiększenie czułości procedury węzła wartowniczego w raku szyjki macicy wykazują, iż w przypadku obecności ogniska nowotworu nieprzekraczającego w swym wymiarze 20 mm czułość zwiększa się do 90,9% (2).

Pierwsze doniesienia w zastosowaniu badania SPECT-CT w ocenie węzła wartowniczego w nowotworach trzonu i szyjki macicy u kobiet potwierdzają wysoką 95-100% skuteczność ww. procedury (9, 10). Ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych w IB lub IIA stopniu zaawansowania raka szyjki macicy wynosi 16-17%, zatem w tych przypadkach same leczenie chirurgiczne jest niewystarczające. Zastosowanie u takich chorych pooperacyjnej, uzupełniającej pełnej radioterapii, jest pod względem skuteczności porównywalne do izolowanej radiochemioterapii. W badaniu Landoniego oceniającym wyniki terapii na grupie 343 chorych z rakiem szyjki macicy w stopniu zaawansowania FIGO IB/IIA, zrandomizowano do dwóch grup. W pierwszej zastosowano chirurgię z uzupełniającą radioterapią, w drugiej samodzielną radioterapię (tab. 1).

W innych badaniach oceniających skuteczność ww. metod całkowite przeżycie pacjentek z rakiem szyjki macicy w stopni IB2, leczonych chirurgicznie + radioterapią, w porównaniu do radioterapii wynosi 79,6-85% vs. 78,9-90% (11, 12). W przypadku potwierdzonego śródoperacyjnie przerzutu raka szyjki macicy do węzłów chłonnych miedniczych w stopniu IB średnie pięcioletnie przeżycie pacjentek ze śródoperacyjnie pozostawioną macicą wyniosło 45-71% w porównaniu do 35-69% ze śródoperacyjnie radykalnie wyciętą macicą (13, 14). W innych badaniach ocena 5-letniego przeżycia po leczeniu chirurgicznym w połączeniu z radioterapią jest porównywalna do leczenia samą tylko radioterapią i w przypadku zajęcia węzłów chłonnych miednicy mniejszej wynosi ok. 60% (14, 16).

Dowody przedstawione przez Landoniego w randomizowanym prospektywnym badaniu wykazują zaś, iż liczba poważnych powikłań, szczególnie urologicznych, u chorych z leczeniem skojarzonym jest ponad dwukrotnie wyższa (tab. 2) (17).

Negatywnym czynnikiem prognostycznym jest również czas pooperacyjnej rekonwalescencji oddalający konieczną uzupełniającą radioterapię (18).

Reasumując, zastosowanie leczenia skojarzonego u chorych z pozytywnym wynikiem węzłów chłonnych jest mocno dyskusyjne. Wykazano również 100% brak obecności przerzutów raka szyjki macicy w węzłach chłonnych niewartowniczych, po obustronnej identyfikacji i stwierdzeniu negatywnych węzłów wartowniczych z następczą obustronną limfadenektomią biodrowo-zasłonową (19). Z tego też powodu należy kontynuować badania nad podniesieniem skuteczności i czułości wykrycia węzła wartowniczego w raku szyjki macicy oraz podjąć próbę dyskusji nad koniecznością wprowadzenia obligatoryjnego stosowania oznaczenia węzła wartowniczego, odstępowania od leczenia chirurgicznego przy wykryciu zmian przerzutowych w węzłach wartowniczych na rzecz radioterapii oraz możliwości ograniczenia limfadenektomii biodrowo-zasłonowej w przypadku potwierdzenia obustronnie negatywnego węzła wartowniczego.

Obecnie standardem leczenia jest radykalne usunięcie guza wraz z selektywnym wycięciem węzłów chłonnych pachwinowo-udowych. Częstość wczesnych powikłań, jak zakażenia rany pooperacyjnej i jej rozejście się, krwiak, martwica rany oraz torbiele limfatyczne rośnie wraz z rozległością zabiegu operacyjnego i znacznie wzrasta w przypadku radykalnego wycięcia sromu z limfadenektomią pachwinowo-udową (20, 21), a późne trudno leczące się obrzęki limfatyczne kończyn występujące u ok. 28% pacjentek (21) mogą znacznie obniżyć ich jakość życia. Wycięcie węzła chłonnego wartowniczego w raku sromu jest obecnie oceniane jako mniej inwazyjny staging węzłów chłonnych. Wykrywalność węzłów chłonnych wartowniczych w raku sromu w limfoscyntygrafii przedoperacyjnej wynosi 95%, a śródoperacyjna – 92,3-100% (22-24). Fałszywie negatywne węzły wykryto w 7,7% przypadków, wszystkie u pacjentek gdzie guz zajmował pozycję blisko linii pośrodkowej ciała (23).

W prospektywnym badaniu Van der Zee, do którego włączono 403 pacjentki z rakiem płaskonabłonkowym sromu, wielkością guza T1/T2 poniżej 4 cm średnicy i inwazją powyżej 1 mm wykazano, iż zastosowanie procedury węzła wartowniczego z następowym pozostawieniem ww. chłonnych pachwinowo-udowych w przypadku negatywnego węzła wartowniczego powoduje małą liczbę wznów – 3% dla zmian wieloogniskowych i 2,3% dla zmian jednoogniskowych oraz 97% przeżycie w 3-letnim okresie obserwacji.

Sugeruje to, iż procedura węzła wartowniczego w raku sromu jest bezpieczną alternatywą dla selektywnego wycięcia węzłów chłonnych pachwinowo-udowych w wyselekcjonowanej grupie chorych (22, 25). Wykazano również, iż ryzyko przerzutu raka sromu w węźle chłonnym niewartowniczym rośnie wraz z rozmiarem przerzutu w węźle chłonnym wartowniczym. Znacznie gorsze rokowanie jest dla pacjentek z przerzutem w węźle wartowniczym powyżej 2 mm (26). Przeprowadzone badania skuteczności wykrycia węzła wartowniczego w raku sromu oraz analiza przeżycia pacjentek, u których wycięto tylko węzły wartownicze, pozwala poddać dyskusji potrzebę wykonywania rozległej limfadenektomii pachwinowo-udowej u pacjentek z negatywnym węzłem wartowniczym.

Wykrywalność śródoperacyjna węzła wartowniczego w raku trzonu macicy w większości badań mieści się w przedziale 84-87,7% (27-29). Możemy stosować tu metodę skojarzoną (radioizotop z błękitem metylenu), jak i obie metody samodzielnie. Podanie znacznika może być wykonywane podsurowicówkowo/domięśniowo w trzon macicy, w szyjkę macicy lub podczas histeroskopii w okolice guza endometrium (30). Ostatnia metoda jest kwestionowana z powodu możliwości rozsiewu procesu nowotworowego do jajowodów i otrzewnej jamy brzusznej.

Złożoność dróg spływu chłonki w raku trzonu macicy została potwierdzona w badaniu 42 pacjentek z rakiem endometrialnym trzonu macicy w stopniu FIGO I, w którym węzły wartownicze wykryto w 90% w grupie węzłów biodrowych zewnętrznych, wewnętrznych i zasłonowych, w 6% w węzłach biodrowych wspólnych i w 4% w węzłach okołoaortalnych (28), gdzie wykonanie jedynie limfadenektomii biodrowo-zasłonowej może nie wykazać zmian przerzutowych. Z uwagi na możliwość pooperacyjnej zmiany gradingu i przedoperacyjnego rozpoznania histopatologicznego stosowanie procedury węzła wartowniczego można rozpatrywać również jako alternatywę do limfadenektomii miednicy mniejszej we wczesnym raku trzonu macicy (IA) i niskim/średnim stopniu zróżnicowania histopatologicznego. Zasadność stosowania procedury węzła wartowniczego w raku trzonu macicy nadal nie została jednoznacznie określona i wymaga dalszych badań.