Nowotwory nabłonkowe jajnika są najliczniejszą grupą pierwotnych nowotworów żeńskiej gonady. Odpowiadają za 60% wszystkich guzów jajnika (1). Zmiany łagodne stanowią około 56% wszystkich nowotworów tej grupy, raki – 30%, 14% stanowią natomiast opisane po raz pierwszy przez Taylora w 1929 roku guzy o granicznym potencjale złośliwości (2).

Uważa się, że endometrioza i stan zapalny są czynnikami ryzyka raków jajnika typu I, lepiej zróżnicowanych, o lepszym rokowaniu, które mogą powstawać w ogniskach endometriozy, ale też z samego endometrium czy z komórek gruczołowych kanału szyjki (3). Podkreśla się dzisiaj, że zarówno raki typu I, jak i II (niskozróżnicowane, prawdopodobnie wywodzące się z nabłonka jajowodu) są nowotworami wtórnymi w jajniku (4). Dużo miejsca poświęca się w literaturze roli uwolnionego z hemolizowanych komórek żelaza, które jest odpowiedzialne za stres oksydacyjny i powstawanie wolnych rodników, działających mutagennie (5). Ma to być przyczyną powstawania przede wszystkim agresywnych nowotworów surowiczych, ale zjawisko to może również zachodzić w torbielach endometrialnych (4).

Odsetek proliferujących komórek (Indeks Proliferacji) mówi nam o potencjale złośliwości guza. Antygen jądrowy Ki 67 jest białkiem występującym tylko w komórkach dzielących się w aktywnych fazach cyklu komórkowego (G₁, S, G₂, M) (6). Zatem oznaczanie jego dostarcza nam istotnych informacji na temat aktywności mitotycznej nowotworu. Wprawdzie mówi nam o ilości komórek aktualnie dzielących się, ale nic nie mówi na temat fazy cyklu, w której aktualnie znajduje się komórka (7). Niestety w odniesieniu do guzów jajnika nie dysponujemy wartością progową indeksu proliferacji (IP) Ki 67, powyżej której można mówić o guzie złośliwym, co byłoby pomocne przy trudnościach w ocenie mikroskopowej guzów o granicznym stopniu złośliwości. Pomimo szerokich zakresów wartości IP zarówno dla guzów łagodnych, granicznych, jak i złośliwych, czynione są mimo to próby wykorzystania tego markera w diagnostyce guzów jajnika.

Celem pracy była ocena wybranych czynników ryzyka raka jajnika oraz aktywności antygenu jądrowego Ki 67 w łagodnych, o granicznej złośliwości i w złośliwych guzach jajnika.

Do badania włączono 66 pacjentek z łagodnym guzem jajnika, o granicznej złośliwości i z rakiem jajnika. Wszystkie pacjentki były operowane w I Klinice Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach 2008-2011.

Decyzję co do zakresu operacji podejmowano, po wcześniejszej rozmowie z pacjentką, na podstawie badania doraźnego guza.

Pierwszą grupę stanowiło 20 kobiet w wieku 34-79 lat (śr. 60,3 ± 10,35) z gruczolakiem jajnika. U 1 z nich (5%), 34-letniej pacjentki, usunięto jednostronnie przydatki wraz z guzem, u pozostałych 19 (95%) kobiet usunięto macicę z przydatkami. U 6 kobiet (30%) stwierdzono obustronne występowanie zmian.

Drugą grupę stanowiło 16 pacjentek w wieku 22-83 lat (śr. 57,06 ± 18,02) z guzem granicznym jajnika. U 12 pacjentek wycięto macicę z przydatkami i sieć. U 3 kobiet przed 40 rokiem życia usunięto przydatki po jednej stronie oraz sieć. U 1 pacjentki, 83-letniej kobiety, po uzyskaniu wyniku badania śródoperacyjnego, ze względu na liczne obciążenia internistyczne oraz zrosty po przebytych operacjach usunięto obustronnie przydatki wraz z siecią. U 2 pacjentek stwierdzono obustronne występowanie zmian.

Trzecią grupę – z rakiem jajnika, stanowiło 30 pacjentek w wieku 41-82 lat (śr. 60,56 ± 10,28). U 24 kobiet (80%) przeprowadzono pierwotną operację cytoredukcyjną. W przypadku śródoperacyjnie stwierdzanych zmian ograniczonych do narządu rodnego usuwano macicę z przydatkami, sieć, wykonano biopsję węzłów chłonnych biodrowo-miednicowych, pobrano liczne wycinki z otrzewnej oraz płyn do badania cytologicznego. W przypadkach wyższego zaawansowania nowotworu usuwano macicę z przydatkami, sieć i wykonywano optymalną cytoredukcję. U 6 (20%) kobiet ze względu na brak możliwości przeprowadzenia optymalnej operacji pierwotnej, zabieg ograniczono do jednostronnego usunięcia przydatków z guzem (5 pacjentek) lub pobrania wycinków (1 pacjentka). U 14 (46,7%) chorych stwierdzono pierwszy stopień klinicznego zaawansowania raka jajnika, u 2 (6,6%) – II stopień, u 14 (46,7%) – III. U dwóch chorych rozpoznano współwystępowanie wysokozróżnicowanego gruczolakoraka endometrioidalnego jajnika i endometrium.

Ze względu na obustronne występowanie zmian do analizy włączono 18 guzów w grupie kobiet ze zmianami o granicznej złośliwości oraz 26 guzów u kobiet z gruczolakiem jajnika. W grupie chorych z rakiem jajnika, ze względu na częste zaawansowanie procesu nowotworowego oraz brak możliwości przeprowadzenia pierwotnej operacji u wszystkich pacjentek, badano tkanki jednego (większego) jajnika.

Ocena mikroskopowa guzów obejmowała typ histopatologiczny nowotworu. U chorych z guzami łagodnymi i o granicznej złośliwości oceniano obecność endometriozy i stanu zapalnego jako czynników ryzyka nowotworu złośliwego oraz obecność obrzęku i martwicy – obrazów najczęściej stwierdzanych w przypadku procesu złośliwego.

Materiał operacyjny do badań histopatologicznych był utrwalany w 10% zbuforowanej formalinie. W zależności od wielkości guza pobierano od 3 do 6 wycinków. Skrawki grubości 4 mikronów barwiono hematoksyliną z eozyną i mucykarminem oraz poddano badaniu immunohistochemicznemu.

Ocena stopnia złośliwości nowotworów została ustalona na podstawie ich cech morfologicznych i cytologicznych rekomendowanych przez WHO.

Obecność antygenu jądrowego Ki 67 badano, wykorzystując przeciwciała monoklonalne MIB-1. Reakcję przeprowadzano na odparafinowanych skrawkach w sposób rutynowy. Pod uwagę brano pola o największej ilości komórek z wyraźnie zabarwionym jądrem komórkowym. Analizy uzyskanych rezultatów dokonano według metody zaproponowanej przez Hsu Ch i wsp. (8). Wyniki podawano w procentach. Analizę statystyczną przeprowadzono, wykorzystując testy t-Studenta, test Manna-Whitneya oraz Fishera.

Zanalizowano typ histologiczny guzów jajnika. W grupach kobiet z gruczolakami jajnika i o granicznej złośliwości stwierdzono wyłącznie typ surowiczy i śluzowy nowotworu. U chorych z rakiem jajnika najczęściej występował typ surowiczy i endometrialny (tab. 1).

W gruczolakach i w guzach o granicznej złośliwości oceniono występowanie endometriozy, stanu zapalnego, obrzęku i martwicy, jako niekorzystnych czynników w procesie karcinogenezy. U żadnej kobiety ze zmianą łagodną nie stwierdzono obecności endometriozy i martwicy. Wśród chorych z granicznymi guzami jajnika najczęściej stwierdzano cechy stanu zapalnego i z podobną częstością obraz obrzęku i martwicy. Analiza statystyczna wykazała istotnie częstsze występowanie stanu zapalnego, endometriozy i martwicy w grupie kobiet z guzem granicznym w porównaniu do kobiet z gruczolakiem jajnika (tab. 2).

Oceniono obecność antygenu proliferacji komórkowej (Ki 67). Średnie wartości Ki 67 dla grupy kobiet z gruczolakiem jajnika (n = 26) wyniosły 0,2 ± 0,14 (zakres 0,05-0,65), dla guzów granicznych (n = 18) – 1,15 ± 1,13 (zakres 0,16-4,62), dla raków (n = 30) – 11,74 ± 8,19 (zakres 0,49-30,86). Analiza statystyczna wykazała, że istnieją wyraźne różnice średniej wartości Ki 67 między analizowanymi grupami. Dla wszystkich par p jest znacznie mniejsze niż 0,05 (tab. 3).

Zbadano korelację pomiędzy średnią wartością Ki 67 a typem histologicznym guza w trzech badanych grupach.

W grupie kobiet z gruczolakiem jajnika średnie wartości Ki 67 dla guzów surowiczych wyniosły 0,12, a dla śluzowych 0,34. Różnica ta jest istotna statystycznie (p = 0,019).

Podobnie, w grupie kobiet z guzem granicznym jajnika średnie wartości Ki 67 dla guzów surowiczych wyniosły 0,86, a dla śluzowych 2,43. Różnica ta również jest istotna statystycznie (p = 0,029).

W grupie kobiet z rakiem jajnika zbadano, czy w dwóch najczęściej występujących podgrupach (rak surowiczy i endometrialny), istnieje istotna statystycznie zależność pomiędzy typem histologicznym nowotworu a średnią wartością Ki 67. Nie uzyskano istotnej statystycznie różnicy (12,76 vs 9,82; p = 0,28). Kolejno zbadano zależność pomiędzy średnią wartością Ki 67 a stopniem zaawansowania klinicznego. Nie uzyskano istotnych statystycznie różnic pomiędzy średnimi wartościami Ki 67 u chorych pomiędzy I i II a III stopniem zaawansowania nowotworu (9,5 vs 12,41; p = 0,33). Zbadano, czy istnieje istotna statystycznie zależność pomiędzy średnią wartością Ki 67 a stopniem zróżnicowania histopatologicznego nowotworu. Nie uzyskano istotnych statystycznie różnic pomiędzy średnimi wartościami Ki 67 u chorych ze stopniem zróżnicowania G₁ i G₂ a G₃ raka jajnika (10,41 vs 14,2; p = 0,16). Zbadano obecność korelacji pomiędzy rozległością martwicy w tkankach guza a wartością Ki 67 dla pacjentek z rakiem jajnika. Analiza statystyczna wykazała, że współczynnik korelacji wynosi -0,091978, co świadczy o braku korelacji między oboma parametrami (ryc. 1).

Pomimo wieloletnich badań i doświadczeń, poglądy na genezę raka jajnika wciąż ulegają zmianom. Obowiązujący dzisiaj dualistyczny model powstawania tego nowotworu wciąż podtrzymuje teorię, jakoby mniej agresywne raki powstawały na drodze: guz łagodny-o granicznej złośliwości-rak. Tak rozwijają się raki jajnika należące do typu I, rozpoznawane we wcześniejszych stadiach i o lepszym rokowaniu. W modelu tym prekursorami raka endometrioidalnego i jasnokomórkowego mogą być ogniska endometriozy (3). Wiadomo, że ogniska endometriozy związane są z lokalną reakcją zapalną. Pobudzone komórki układu immunologicznego, poprzez wytwarzanie cytokin i czynników wzrostu promują angiogenezę, proliferację komórkową, inwazję, przerzuty oraz powstawanie aktywnych form tlenu, działających mutagennie (4). W przedstawionym przez nas opracowaniu istotnie częściej obserwowaliśmy obecność endometriozy i stanu zapalnego w guzach o granicznej złośliwości w porównaniu do łagodnych gruczolaków. Wu i wsp. (9) twierdzą, że ogniska ektopowego endometrium są 100 razy bardziej wrażliwe na działanie interleukiny 1, której działanie skutkuje wzrostem prostaglandyny E2, która to przyczynia się do wzrostu guza, proliferacji komórkowej, angiogenezy i zahamowania apoptozy.

W przedstawionym przez nas badaniu oceniano odsetek intensywnie proliferujących komórek, wyrażony Indeksem Proliferacji. Średnie wartości Ki 67 różniły się istotnie pomiędzy trzema badanymi grupami. Najwyższe były w grupie kobiet z rakiem jajnika, najniższe z guzem łagodnym i jest to zgodne z wynikami uzyskanymi przez innych autorów (7, 10-13). Badanie aktywności proliferacyjnej guza powinno nam dostarczać obiektywnych danych co do złośliwego charakteru guza. Jednak biorąc pod uwagę zakres uzyskanych wartości Ki 67 w trzech grupach, należy zauważyć ich dużą rozpiętość i brak sztywnych granic dla guzów łagodnych, o granicznej złośliwości i złośliwych. Frigerio i wsp. (13) badając nabłonkowe guzy jajnika, wprowadzili punkt odcięcia 0,99 i 4,99 pomiędzy guzami łagodnymi, granicznymi i rakami, uzyskując zgodność z badaniem mikroskopowym w zakresie 70-84%. Zdarza się, że badanie histopatologiczne nabłonkowego guza jajnika jest trudne do interpretacji i rozróżnienie guza granicznej złośliwości od raka pomimo obowiązujących kryteriów dostarcza wielu problemów. Oznaczenie w takich sytuacjach MIB-1 jest pomocnym narzędziem w diagnostyce, nawet przy braku wartości granicznych pomiędzy guzami o niewielkim potencjale złośliwości a rakami.

Zaskakująca jest wyższa średnia wartość Ki 67 dla łagodnych i granicznych guzów śluzowych w porównaniu z guzami surowiczymi. Wyższe wartości Ki 67 dla śluzowych guzów granicznych uzyskali również Nakayama i wsp. (14). Pomimo że różnice te są istotne statystycznie, trudno jest odpowiedzieć na pytanie, czy ma to istotne znaczenie w procesie karcinogenezy. Wyjaśnienie tego zagadnienia wymaga dalszych badań na większej grupie pacjentek.

Interesujące jest, że nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy średnimi wartościami Ki 67 w grupie kobiet z rakiem surowiczym i endometrialnym jajnika. Brak istotnych różnic Ki 67 pomiędzy poszczególnymi typami histologicznymi raka jajnika uzyskali również Layfield i wsp. (6). Aijun i wsp. (7) natomiast stwierdzili istotnie wyższe MIB-1 dla raka endometrialnego jajnika.

Nie uzyskano istotnych statystycznie zależności pomiędzy Indeksem Proliferacji a stopniem klinicznego zaawansowania oraz stopniem zróżnicowania histologicznego, co jest zgodne z obserwacjami innych autorów (6, 7, 11). Może to sugerować, że w jednym z mechanizmów karcinogenezy raka jajnika, w momencie pojawienia się destrukcyjnej inwazji w guzie granicznym, dochodzi do nasilenia aktywności proliferacyjnej nowotworu, która pozostaje później na stałym poziomie i nie zmienia się wraz z postępem choroby (7).

Ciekawa wydaje się obserwacja Garzetti i wsp. (11), którzy uzyskali istotnie wyższe średnie wartości Ki 67 u chorych pacjentek z nawrotem raka jajnika, w porównaniu do chorych żyjących bez choroby. Podobne wyniki uzyskali Layfield i wsp. (6). Chore w stadium zaawansowania III i IV raka jajnika z IP ≥ 15% miały istotnie krótsze przeżycia od chorych z IP < 15%. Oznaczanie zatem IP wydaje się istotnym czynnikiem prognostycznym raka jajnika.

Podsumowując, istotne różnice średnich wartości antygenu proliferacji komórkowej w guzach łagodnych, o granicznej złośliwości i w rakach jajnika stwierdzono w naszym badaniu oraz w licznych innych opracowaniach. Wyższy IP w guzach złośliwych może wyjaśniać monoklonalną ewolucję nowotworu (7). Warto również wspomnieć, że analizując grupy guz łagodny-graniczny-rak, badamy ścieżkę karcinogenezy raków typu I. Z drugiej strony, jeżeli istnieją wątpliwości w diagnostyce histopatologicznej, to zwykle właśnie w tej grupie nowotworów i tutaj pomocnym narzędziem wydaje się oznaczanie Indeksu Proliferacji.