Postępy Nauk Medycznych - [Czy w ciągu ostatnich 10 lat zmieniły się częstość i rodzaj bólów głowy dzieci i młodzieży kierowanych do oddziału neurologii?]

Streszczenie
Wstęp. Od bardzo dawna bóle głowy (bg) są znanym i nierzadko opisywanym problemem. Celem pracy jest ustalenie, czy liczba pacjentów hospitalizowanych z powodu bólów głowy, jak również udział procentowy pacjentów z różnymi typami bólów głowy zmieniły się w ciągu ostatnich dziesięciu lat. Ponadto podjęto próbę ustalenia, czy istnieje związek między bg, ilorazem inteligencji oraz trudnościami szkolnymi.
Pacjenci i metoda. Analizowano bg wśród pacjentów hospitalizowanych w Klinice w latach 2010-2012 (okres badany) i 2000-2002 (okres odniesienia). Bg rozpoznano u 259 pacjentów (111 dzieci w okresie odniesienia i 148 w okresie badanym).
Wyniki. W ostatnich latach istotnie wzrosła liczba hospitalizowanych pacjentów z bg. Stwierdzono znamienną współzależność między typem bg i czasookresem hospitalizacji (p = 0,010), między wiekiem i płcią (p = 0,003) Początkowo najwięcej było wtórnych, a 10 lat później napięciowych bg. W okresie odniesienia zwraca uwagę znaczny procentowy udział dzieci z niższym niż przeciętnym IQ, zwłaszcza w napięciowych bg. W okresie badanym udział tych chorych zmniejsza się we wszystkich typach bg. W ostatnich latach stwierdzono korelację między typem bg i występowaniem trudności szkolnych. Stwierdzono także, że w okresie badanym u uczniów z bg i wysokim IQ rzadziej występują trudności szkolne (korelacja ujemna, p = 0,006).
Wnioski. Zwiększająca się liczba pacjentów z bólami głowy kierowanych do oddziału neurologii może stanowić asumpt do podjęcia nowych badań epidemiologicznych. Wydaje się, że poprawa diagnostyki ambulatoryjnej bólów głowy poprzez ustawiczne szkolenie podyplomowe jeszcze zmniejszyłaby odsetek hospitalizacji pacjentów z wtórnymi bólami głowy. Potrzebna jest coraz lepsza indywidualna opieka i dostosowanie wymogów edukacyjnych do możliwości ucznia, co może przyczynić się do zmniejszenia liczby pacjentów z bólami głowy i niższym niż przeciętnie ilorazem inteligencji.

Summary
Introduction. Headaches have been a known and frequently described problem for a long time. The aim of the study is to establish whether the number of patients hospitalised due to headaches as well as the percentage share of patients with various types of headaches have changed over the last ten years. An attempt to assess whether there is a relation between headaches, IQ and difficulties with learning has also been made.
Patients and method. Headaches among patients hospitalised in the clinic in the years of 2010-2012 (analysed period) and 2000-2002 (reference period). Headaches were diagnosed in 259 patients (111 children in the reference period and 148 children in the analysed period).
Results. In recent years the number of patients hospitalised for headaches has increased significantly. There is an important connection between the type of headache and the duration of hospitalisation as well as between the age and sex (p = 0.003). At the beginning secondary headaches constituted the highest number of cases and 10 years later it was tension-type headaches. In the reference period a significant percentage share of children with lower than average IQ is noticeable, in particular in tension-type headaches. In the analysed period the percentage of these patients decreased in all types of headaches. In recent years a correlation between the type of headache and learning difficulties has been observed. It has also been concluded that in the analysed period in pupils with headaches and high IQ learning difficulties occur less frequently (negative correlation, p = 0.006).
Conclusions. The increasing number of patients with headaches referred to the department of neurology may be a factor for undertaking new epidemiological research. It seems that the improvement in the out-patients’ diagnostics of headaches through ongoing post-diploma training would decrease the number of patients hospitalised for secondary headaches. There is a call for better individual care and the adaptation of education requirements to the pupils’ capabilities which may contribute to a decrease in the number of patients with headaches and lower than average intelligence.

Ból głowy (bg) jest jedną z najczęściej obserwowanych dolegliwości występujących we wszystkich grupach wiekowych, nierzadko jest przyczyną konsultacji lekarskich i hospitalizacji (1). Bg w sposób istotny wpływa na jakość życia człowieka, powodując znaczące ograniczenia w jego funkcjonowaniu, zarówno w sferze poznawczej, jak i emocjonalnej oraz społecznej (10). Może mieć różne podłoże i charakter, co znalazło odzwierciedlenie w klasyfikacji utworzonej w 1988 i zmodyfikowanej w 2004 roku przez Międzynarodowe Towarzystwo Bólów Głowy (International Headache Society; IHS) (3). Lekarze pierwszego kontaktu, jak również opieki specjalistycznej kierują do szpitala chorych zarówno z samoistnymi bg, czyli takimi, w których bg jako taki jest główną dolegliwością i istotą choroby, jak i pacjentów z bólami objawowymi. Dzieci i młodzież może dotknąć każdy z rodzajów zarówno pierwotnych, jak i wtórnych bg. Do pierwszej grupy w wieku rozwojowym zalicza się przede wszystkim migrenę i ból typu napięciowego. Klasterowy i inne trójdzielno-autonomiczne bg są bardzo rzadkie w tym przedziale wiekowym. Drugą grupę stanowią chorzy z bólami objawowymi (np. po przebytym urazie głowy, zatokowymi, budzącymi podejrzenie co do wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, psychogennymi, zależnymi od dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych).

Obserwacje poczynione w ciągu ostatnich lat zarówno w oddziale neurologii, tj. lecznictwie zamkniętym, jak i lecznictwie ambulatoryjnym wydawały się przemawiać za większym niż dekadę temu rozpowszechnieniem bg w populacji wieku rozwojowego (począwszy od wieku przedszkolnego do osiągnięcia dojrzałości). Równocześnie obserwowano, że pacjenci są kierowani w bardziej wyselekcjonowany sposób, co skutkuje zmniejszeniem liczby hospitalizowanych chorych z wtórnymi bg. Dlatego autorzy poprzez dokładną analizę zgromadzonej w ciągu ostatnich lat dokumentacji medycznej postanowili potwierdzić roboczą hipotezę zakładającą zwiększenie się liczby dzieci i młodzieży z bg kierowanych do oddziału neurologii, jak również zmianę struktury rozpoznań.

Pacjenci. Przeprowadzono badania retrospektywne, analizując bg wśród pacjentów hospitalizowanych w Klinice w latach od 2010 do 2012 r. (okresie badanym) i porównując otrzymane rezultaty z wynikami dotyczącymi tego samego problemu w latach od 2000 do 2002 r. (okres odniesienia). Łącznie bg rozpoznano u 259 pacjentów (wśród nich było 156 dziewczynek i 103 chłopców). Rozpoznanie bg postawiono u 111 dzieci w okresie odniesienia i u 148 w ciągu ostatnich 3 lat (2010-2012). Dodatkowo wydzielono podgrupy chorych ze względu na wiek. Wydzielono przedziały wiekowe: do 7 roku życia, 8-12 lat i 13-18 lat. Szczegółowe dane zestawiono w tabelach 1 i 2.

Metoda. Aby właściwie rozpoznać u pacjentów typy bg uwzględniano szczegółowy wywiad od pacjenta i opiekunów, w tym przede wszystkim parametry wzorca bólu, takie jak częstość incydentów bólowych, ich nasilenie, lokalizacja, okres czasu, od którego występują opisywane objawy, długość trwania incydentu bólowego, jak również objawy towarzyszące, prowokujące i nasilające ból. Ponadto uwzględniono badanie pediatryczne, neurologiczne, okulistyczne, laryngologiczne i neuroobrazujące (MR/TK). Wykonywano także konsultację psychologiczną, a u części chorych dodatkowo psychiatryczną. Ponadto analizowanymi parametrami były trudności szkolne i iloraz inteligencji. Dane demograficzne i kliniczne poddano analizie statystycznej za pomocą testów skojarzonych ze zmiennymi jakościowymi. Były to: test równości dwóch proporcji, analiza log-liniowa, test CHI² z poprawką Yatesa, analiza regresji logistycznej oraz test korelacji rangowej Kendalla. W analizie log-liniowej, będącej jedną z podstawowych metod opracowania danych ujętych w postaci tabel krzyżowych, określono istotne statystycznie efekty interakcji. Na podstawie wyznaczonych współczynników regresji logistycznej, których istotność badano testem Walda, wyznaczono ilorazy szans (OR) i ich 95% przedziały ufności (95%CI) względem przyjętych stanów odniesienia. W analizie wykorzystano oprogramowanie STATISTICA 9.1.

W latach 2010-2012 stwierdzono wzrost liczby dzieci z bg w podgrupie najmłodszej i najstarszej (14 vs 8 i odpowiednio 82 vs 60) (tab. 2). Jedynie w podgrupie środkowej (8-12 lat) większą liczbę pacjentów odnotowano we wcześniejszym z porównywanych okresów. W okresie odniesienia najmłodszym spośród hospitalizowanych dzieci był 5-letni chłopczyk, w okresie badanym 4-letnia dziewczynka; średnia wieku w najmłodszej podgrupie wiekowej uległa pewnemu obniżeniu w ostatnich latach (z 6,4 do 5,8 lat).

Analiza najczęściej występujących bólów samoistnych (migrena i napięciowe bg) i ilorazu inteligencji (IQ) wskazuje, że związek między nimi nie ma wprawdzie istotności statystycznej, jednak w okresie odniesienia zwraca uwagę znaczny procentowy udział dzieci z ilorazem niższym niż przeciętnie wśród hospitalizowanych z rozpoznaniem napięciowych bg. Natomiast w okresie badanym wzrasta liczba chorych z IQ mieszczącym się w zakresie przeciętnego (tab. 6), co związane jest ze wzrostem zarówno liczby chorych z IQ poniżej, jak i powyżej przeciętnego.

Ciekawych informacji dostarczają wyniki zestawione w tabelach 7 i 8. Analiza współzależności ilorazu inteligencji i występowania trudności szkolnych przy pomocy korelacji rangowej Kendalla (tab. 7) wykazała, że w latach 2000-2002 istniała ich dodatnia korelacja. Nie miała ona jednak cech znamienności statystycznej (p = 0,10). Po dziesięciu latach odnotowano zmianę. W okresie badanym korelacja jest ujemna (na poziomie istotności p = 0,006), co oznacza, że u uczniów z IQ wyższym niż przeciętnie rzadziej występują trudności szkolne.

Powtarzające się bg są jedną z dolegliwości najczęściej zgłaszanych przez pacjentów w wieku rozwojowym (4-8). W sposób istotny wpływają na jakość życia i powodują znaczące ograniczenia w funkcjonowaniu zarówno w sferze emocjonalnej, społecznej, jak i poznawczej (2). Ciągle stanowią jedną z głównych przyczyn hospitalizacji dzieci na oddziałach neurologicznych. Jednocześnie badania epidemiologiczne wskazują, że drugą w kolejności (po napadach padaczkowych) przyczyną ambulatoryjnych konsultacji neurologicznych są również bg (9). W czasie ostatnich 30 lat zaobserwowano istotny wzrost częstości występowania bg u dzieci, przy czym związane jest to najprawdopodobniej zarówno z niekorzystnymi zmianami we współczesnym stylu życia, jak i ze wzrostem świadomości istnienia problemu w tej grupie wiekowej (10). Porównanie danych z trzech ostatnich lat i sprzed 10 lat wskazuje, że liczba pacjentów z bg hospitalizowanych w naszej klinice jest obecnie istotnie większa (3,95 vs 2,97%). Najczęściej obserwuje się bg typu napięciowego – odsetek dzieci zgłaszających tego typu dolegliwości sięga nawet 80%. Rzadziej rozpoznaje się migrenę, a jeszcze rzadziej codzienny przewlekły ból głowy. Analizowane przez nas dane mają inne wartości; w pierwszym z porównywanych okresów pacjenci z bg napięciowymi stanowią 1/4, a w drugim nieco ponad 1/2 wszystkich badanych. Należy jednak zauważyć, że nie są to dane populacyjne, odzwierciedlają one przekrój pacjentów kierowanych do naszego oddziału. Istotna różnica między porównywanymi okresami obserwacji może skłaniać autorów do przeprowadzenia szerszych – populacyjnych, badań epidemiologicznych.

Ponadto na uwagę zasługuje fakt, że niezależnie od czasu, w którym miała miejsce hospitalizacja, w większości dzieci określały bg jako bóle o dużym natężeniu, trwające z reguły ponad 30 minut, a w zdecydowanej większości ponad 2 godziny. Jako czynnik prowokujący wystąpienie dolegliwości bólowych wiele dzieci podawało stres. Uzyskane przez autorów dane wskazują na wysoki odsetek pacjentów z bg wśród dzieci i młodzieży w wieku szkolnym, tj. od 7 do 18 roku życia. Najliczniejszą grupę wiekową stanowiły dzieci w wieku od 12 do 18 roku życia, co jest zgodne z wynikami uzyskanymi przez Koszyk i wsp. (11). Wśród wszystkich dzieci hospitalizowanych w przeciągu omówionych 6 lat (łącznie 259 pacjentów), dzieci poniżej 7 roku życia stanowiły jedynie 9% (23 dzieci). Można przypuszczać, że tak mała liczba związana jest z ogólnie mniejszą liczbą dzieci w tym wieku konsultowanych z powodu bg, ale też ze słabą umiejętnością opisywania bólu i towarzyszących mu objawów w młodszym wieku.

Zgodnie z Klasyfikacją Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy (IHS) z 2004 roku bg można podzielić na 4 kategorie: pierwotne, wtórne, neuralgie nerwów czaszkowych, ośrodkowe i samoistne bóle twarzy oraz inne (3). Najczęstszym rozpoznawanym typem bg w omawianej grupie wiekowej są bóle samoistne (w tym głównie bg typu napięciowego i migrena). Według The International Association for the Study of Pain częstość epizodycznych napięciowych bg wzrasta liniowo wraz z wiekiem, osiągając w okresie dojrzewania 30% (12). Analogicznie wśród pacjentów leczonych w naszym oddziale w ciągu ostatnich 3 lat najczęściej rozpoznawano napięciowe bg, a łączna liczba dzieci z taką diagnozą wynosiła 86 (58%). Dane te korespondują z wynikami uzyskanymi przez innych autorów (11). Wśród chorych przeważały dziewczynki w wieku od 12 do 18 lat, które stanowiły ponad 54,5% wszystkich dzieci z rozpoznanymi bg. W zarysie danych epidemiologicznych zamieszczonym przez The International Association for the Study of Pain wynika, że częstość występowania migreny aż do okresu dojrzewania wynosi od 3 do 5% i u obu płci jest zbliżona (12). Od okresu pokwitania częstość ta wzrasta wśród dziewcząt i nieznacznie spada wśród chłopców. Na podstawie zgromadzonych danych zaobserwować można, że wraz z wiekiem rosła ilość diagnozowanej migreny (szczególnie w grupie dziewcząt), a uzyskane przez autorów wyniki w latach 2010-2012 są podobne do wniosków opracowanych przez The International Association for the Study of Pain (tab. 2).

Jak wspomniano wcześniej, wtórne bg w latach 2000-2002 były najczęściej rozpoznawaną przyczyną bg u hospitalizowanych dzieci, stanowiąc blisko 50% wszystkich rozpoznań. Dane literaturowe pokazują, że wśród objawowych bg przeważają te wywołane infekcjami górnych dróg oddechowych (13) i niewielkimi urazami głowy (14). Dane te są zgodne z uzyskanymi przez nas wynikami. Najczęstszymi przyczynami objawowych bg były zmiany zapalne zatok obocznych nosa, przebyte urazy, przyczyny psychogenne, zmiany odcinka szyjnego kręgosłupa, dysfunkcje stawów skroniowo-żuchwowych oraz rzadziej przyczyny okulistyczne i zmiany naczyniowe. W latach 2010-2012 odsetek hospitalizowanych dzieci, u których rozpoznano wtórne bg, był znacznie niższy niż w latach ubiegłych (20% wszystkich rozpoznań bg), co może wynikać z lepszej opieki ambulatoryjnej.

Ważną rolę w diagnostyce pacjentów w wieku rozwojowym z samoistnymi bg odgrywa ocena psychologiczna. W piśmiennictwie podkreśla się fakt, że trudności w szkole lub problemy rodzinne stanowią znaczący czynnik ryzyka wystąpienia pierwotnych bg (15, 16). Fichtel i Larsson podają, że częstość występowania migreny wśród dzieci w wieku szkolnym wynosi 3-15%, natomiast występowanie bólów niemigrenowych lub typu napięciowego stwierdza się u 23-51% badanych (17). Na uwagę zasługuje fakt, że najliczniejszą grupą wśród analizowanych były dzieci w wieku szkolnym. Jedną z przyczyn tak dużej liczby pacjentów w tym wieku może być stres związany z nauką w szkole. Dzieci z bg, zarówno migrenowymi, jak i napięciowymi, skarżyły się na występujące trudności, mimo IQ ocenianego na poziomie prawidłowym lub nawet powyżej przeciętnego. Szczegółowe dane zestawiono w tabelach 6, 7 i 8. Arruda i Bigal wskazują na negatywny wpływ bg na wyniki w nauce, opisując problemy szkolne jako wtórne do odczuwanego bólu (18). Trudno jednak na podstawie naszej analizy jednoznacznie stwierdzić, czy bóle głowy powodują powstanie trudności w szkole, czy może odczuwany przez dzieci w wieku szkolnym stres wpływa na powstawanie bólu. Być może należy zastanowić się, czy obecny systemem nauczania wiąże się z wyższym poziomem stresu u dzieci, które mimo prawidłowych zdolności intelektualnych nie potrafią w zadowalający sposób radzić sobie ze stawianymi im wymaganiami.

	O czasopiśmie O czasopiśmie Postępy Nauk Medycznych Krajowa Rada Naukowa Międzynarodowa Rada Naukowa Zespół redakcyjny Wydawca Wydania archiwalne Wydania 2013 Wydania 2012 Wydania 2011 Wydania 2010 Wydania 2009 Wydania 2008 Wydania 2007 Wydania 2006 Suplementy/wydania dodatkowe Ostatnie wydanie Szukaj
	Prenumerata/zakup egzemplarzy Instrukcje dla Autorów Wyślij artykul Instrukcje Kontakt

Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma