Cukrzyca, co stwierdzono już w 1961 roku w badaniu Framingham, należy do głównych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i w sposób istotny pogarsza rokowanie (1). Wysoka śmiertelność chorych z cukrzycą, zwłaszcza u tych z nieprawidłową kontrolą glikemii, wiąże się z powikłaniami o charakterze makroangiopatii – w postaci miażdżycy naczyń oraz mikroangiopatii, obejmującej: retinopatię, nefropatię i neuropatię (2). Nerki odgrywają istotną rolę w metabolizmie insuliny w populacji ogólnej. U chorych z przewlekłą chorobą nerek, wraz z jej zaawansowaniem, rozwija się insulinooporność oraz hiperinsulinemia, co prowadzi nie tylko do nieprawidłowego metabolizmu glukozy, ale przede wszystkim do rozwoju hipertriglicerydemii i nadciśnienia tętniczego, co z kolei ma istotny wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe (3). Z drugiej strony, cukrzyca stanowi obecnie wiodącą przyczynę schyłkowej niewydolności nerek, wymagającej leczenia nerkozastępczego. Współistnienie cukrzycy, podobnie jak w populacji ogólnej, niekorzystnie wpływa na przeżycie chorych dializowanych (4).

Badania przeprowadzone w minionej dekadzie, zwróciły uwagę na związek pomiędzy procesem zapalnym, wynikającym z chorób przyzębia, a progresją chorób układowych, w tym także cukrzycy (5). Ponadto wykazano również, że obecność cukrzycy, a szczególnie nieprawidłowa jej kontrola, wywiera niekorzystny wpływ na stan jamy ustnej (6). W przebiegu cukrzycy dochodzi do rozwoju licznych zmian patologicznych w obrębie jamy ustnej, takich jak: postępujące stany zapalne przyzębia, zaburzenia smaku, zmniejszone wydzielanie śliny, powiększenie i zwyrodnienie ślinianek, zanikowe zapalenie jamy ustnej, zakażenia grzybicze oraz próchnica zębów (7-10). Hiperglikemia prowadzi do zwiększenia stężenia glukozy także w ślinie i płynie dziąsłowym (7-10). Wielu autorów zwraca uwagę na pewne mechanizmy występujące w cukrzycy, które mogą modulować przebieg chorób zapalnych przyzębia (periodontopatii) (11-12). Zarówno choroba próchnicowa, jak i periodontopatie są patologiami, które znacznie częściej występują u osób hemodializowanych niż w populacji ogólnej (13-16). Przebiegają tu szybciej, mają bardziej agresywną postać i prowadzą do przedwczesnej utraty zębów.

Mając powyższe dane na uwadze, celem pracy była ocena i porównanie stanu uzębienia i przyzębia u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek leczonych hemodializami w zależności od obecności cukrzycy.

Ogólne badanie stomatologiczne przeprowadzono u 69 chorych z przewlekłą chorobą nerek w stadium 5, leczonych nerkozastępczo hemodializami, będących pod opieką w Klinice Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Grupa badana składała się w zamierzeniu z porównywalnej liczby kobiet i mężczyzn (kobiety – n = 32, mężczyźni – n = 37) w podobnym wieku (średnia wieku badanych kobiet – 62 ± 14 lat, mężczyzn – 67 ± 11 lat). W grupie przeważały osoby mieszkające w mieście (n = 52). Spośród zbadanych osób, na podstawie wywiadu i dokumentacji medycznej, wyodrębniono chorych z cukrzycą (mężczyźni vs kobiety). Procentowy udział pacjentów z cukrzycą wśród mężczyzn i kobiet był porównywalny. Charakterystykę podstawowych danych demograficznych i klinicznych całej grupy zbadanych chorych przedstawiono w tabeli 1.

Oceniano następujące parametry stanu przyzębia i zębów:

– Wskaźnik dziąsłowy (Gingival Index – GI) według Löego i Silnessa (17),

– Wskaźnik krwawienia z brodawek dziąsłowych (niem. Papillen-Blutungs-Index – PBI) według Saxera i Muhlemanna (18),

– Wskaźnik płytki (Plaque Index – PI) według Silnessa i Löego (19),

– Utratę klinicznego poziomu przyczepu łącznotkankowego (Clinical Attachment Level – CAL) (20),

– Wskaźnik intensywności próchnicy zębów (Próchnica – Usunięte zęby– Wypełnienia – Zębów stałych – PUWZ) (21).

Oceniano stan 4 powierzchni dziąsła wokół każdego zęba w skali czterostopniowej:

0 – brak objawów zapalenia i zmiany zabarwienia dziąsła,

1 – łagodny stan zapalny z niewielką zmianą zabarwienia dziąsła,

2 – umiarkowane zapalenie z zaczerwienieniem, obrzękiem i krwawieniem podczas badania sondą,

3 – ciężkie zapalenie ze znacznym zaczerwienieniem, obrzękiem, skłonnością do krwawienia samoistnego oraz obecnością owrzodzeń dziąseł.

Powyższe wartości sumowano i dzielono przez 4, uzyskując GI pojedynczego zęba. Ostateczną wartość GI u osoby badanej obliczano poprzez dodanie GI poszczególnych zębów i podzielenie sumy przez liczbę zębów.

Badano intensywność krwawienia dziąsłowego, występującego po ostrożnym wprowadzeniu tępej końcówki sondy do kieszonki w obrębie brodawki dziąsłowej. Do oceny PBI używano skali pięciostopniowej:

0 – brak krwawienia,

1 – pojawienie się punktu krwawego,

2 – pojawienie się kilku izolowanych punktów krwawych lub pasemka krwi,

3 – wypełnienie się trójkąta międzyzębowego krwią, natychmiast po wprowadzeniu sondy,

4 – obfite krwawienie podczas zgłębnikowania, rozprzestrzeniające się na brzeg dziąsła.

Powyższe wartości sumowano i dzielono przez liczbę zbadanych zębów.

Obecność i cechy płytki nazębnej oceniano w skali czterostopniowej, po wcześniejszym osuszeniu okolicy szyjki zęba:

0 – brak płytki,

1 – niewidoczna warstwa płytki, wykrywana jedynie przy przesuwaniu sondą po powierzchni zębowej,

2 – miękki złóg nazębny widoczny w kieszonce dziąsłowej, płytka nie wypełnia przestrzeni międzyzębowej,

3 – gruba warstwa płytki wypełniająca przestrzeń międzyzębową.

Badano wszystkie powierzchnie zębowe z uwzględnieniem płytki występującej w kieszonce dziąsłowej. Uzyskaną sumę wartości dzielono przez sumę ocenionych powierzchni zębowych.

Zasadę pomiaru CAL przedstawiono na rycinie 1. Mierzono odległość (w mm) od dna najgłębszej kieszonki dziąsłowej do połączenia szkliwno-cementowego (B) przy każdym zębie. W przypadku, gdy połączenie to nie było widoczne, dokonywano dwóch pomiarów: głębokości kieszonki dziąsłowej (A) oraz odległości od połączenia szkliwno-cementowego (wyczuwanego podczas przesuwania sondy po powierzchni zęba) do brzegu dziąsła (C); wartość utraty CAL stanowiła wtedy różnica pomiaru A i C.

Stan uzębienia oznacza się literami:

P – ząb z jednym lub kilkoma ubytkami próchnicy pierwotnej i/lub wtórnej, ząb z czasowym opatrunkiem,

U – ząb utracony lub usunięty,

W – ząb z jednym lub większą liczbą wypełnień, bez próchnicy wtórnej lub pokryty koroną z powodu próchnicy,

Z – oznacza, że badano zęby stałe

Suma wartości P, U i W stanowi liczbę PUW – odnoszącą się w tym przypadku do zębów (PUWZ). Wskaźnik intensywność próchnicy obliczano na podstawie wzoru: PUWZ/x, gdzie x = ilość osób z PUW > 0.

Badanie przeprowadzono w sposób zalecany przez Światową Organizację Zdrowia (21), korzystając z oświetlenia sztucznego oraz przenośnej lampy bezcieniowej, lusterka oraz standaryzowanej, dwustronnej sondy periodontologicznej. Sonda ta wyposażona jest w końcówkę tępą ze skalą milimetryczną (barwna w zakresie od 3,5 do 5,5 mm) – wykorzystywaną do pomiaru głębokości kieszonek dziąsłowych, oraz w ostry zgłębnik diagnostyczny. Badanie przeprowadzono według zasad Good Clinical Practice, zgodnie z Deklaracją Helsińską, po uprzedniej akceptacji protokołu przez Komisję Bioetyczną Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Wszystkie osoby zostały poinformowane o celu badania i wyraziły zgodę na uczestnictwo w nim.

Analizę klinicznych i podstawowych demograficznych danych przeprowadzono po podziale grupy badanych w zależności od płci (tab. 1). Wiek oraz rozkład w zależności od miejsca zamieszkania w zbadanej grupie mężczyzn i kobiet nie różnił się istotnie statystycznie (odpowiednio wiek: p = 0,149; zamieszkanie miasto vs wieś: p = 0,407). Pomimo braku istotności statystycznej, obserwowano wyraźną przewagę osób mieszkających w mieście. Stwierdzono większą całkowitą liczbę zębów u mężczyzn niż u kobiet. Różnica ta pozostawała nieistotna statystycznie, podobnie jak różnica ilości zębów ocenionych odrębnie w szczęce i żuchwie (wszystkie p > 0,05). U mężczyzn, ilość zębów w szczęce była większa niż u kobiet, zaś w przypadku ilości zębów w żuchwie, stwierdzono stan odwrotny. W grupie kobiet nie było żadnej pacjentki z pełnym uzębieniem. Z kolei, grupa bezzębnych chorych liczyła 15 osób, z czego 7 mężczyzn (10%) i 8 kobiet (11,5%). Analizując fakt użytkowania uzupełnień protetycznych w badanych grupach, nie stwierdziliśmy różnic istotnych statystycznie pomiędzy mężczyznami a kobietami. Również zachowanie funkcji żucia było podobne wśród mężczyzn i kobiet – w około 30% przypadków.

Porównanie średnich wartości PUWZ wykazało takie same i najwyższe wartości wskaźnika wśród chorych hemodializowanych z cukrzycą. U chorych hemodializowanych bez cukrzycy najniższe wartości stwierdzono u mężczyzn. Analiza poszczególnych składowych wskaźnika PUW wykazała, że największy procent we wszystkich grupach stanowią zęby usunięte (U) z powodu próchnicy i jej powikłań w przeszłości. Składowa P, świadcząca o ilości zębów z czynną próchnicą najwyższa była u mężczyzn, zarówno z cukrzycą, jak i bez. U mężczyzn z cukrzycą stwierdzono najmniej zębów wypełnionych (składowa W). Pacjenci bez cukrzycy mieli znacznie wyższe składowe W w porównaniu do osób z cukrzycą (tab. 2).

Najwyższe wartości wskaźnika płytki stwierdzono u mężczyzn bez cukrzycy, zaś najniższe u kobiet bez cukrzycy. U żadnej z kobiet z cukrzycą nie stwierdzono krwawienia w trakcie badania (wskaźniki PBI i GI = 0). Najwyższe wartości obu wskaźników krwawienia odnotowano u mężczyzn z cukrzycą (tab. 3).

W tabeli 4 przedstawiono liczbę zachowanych zębów w poszczególnych grupach chorych, w stosunku do ich ilości przed utratą. Okazuje się, że u chorych z cukrzycą wartości te są blisko 4-krotnie pomniejszone. Wśród osób bez cukrzycy większą utratę zębów stałych obserwowano u kobiet. Najwyższą wartość średnią wskaźnika utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) stwierdzono u mężczyzn bez cukrzycy. Wartość ta była również wysoka u kobiet z cukrzycą. Analiza ilości zębów z poszczególnymi wartościami CAL wykazała najwięcej zębów z zachowanym przyczepem łącznotkankowym (CAL = 0) wśród osób bez cukrzycy, zaś najmniej u mężczyzn z cukrzycą. Utrata przyczepu o 1-2 mm i 3-4 mm była największa u mężczyzn z cukrzycą. Największy stopień utraty przyczepu łącznotkankowego stwierdzono u osób z cukrzycą (CAL ≥ 5 mm), zwłaszcza u kobiet (tab. 4).

Cukrzyca, należąca do chorób cywilizacyjnych, stanowi w chwili obecnej wiodącą przyczynę schyłkowej niewydolności nerek, wymagającej leczenia nerkozastępczego (4). Współistnienie cukrzycy zarówno w populacji ogólnej, jak i u chorych dializowanych, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym i w sposób istotny pogarsza rokowanie (1). Istnieje związek pomiędzy procesem zapalnym, wynikającym z chorób przyzębia, a progresją chorób układowych, w tym także cukrzycy (5). Ponadto, obecność cukrzycy, a szczególnie nieprawidłowa jej kontrola, powoduje niekorzystne zmiany w jamie ustnej, jak postępujące stany zapalne przyzębia, zaburzenia smaku, zmniejszone wydzielanie śliny, powiększenie i zwyrodnienie ślinianek, zanikowe zapalenie jamy ustnej, zakażenia grzybicze oraz próchnica zębów (6-10). Hiperglikemia prowadzi do zwiększenia stężenia glukozy także w ślinie i płynie dziąsłowym (7-10). Wśród mechanizmów mogących modulować przebieg chorób zapalnych przyzębia (periodontopatii) w cukrzycy wymienia się: wpływ genetyczny, oddziaływanie końcowych produktów zaawansowanej glikacji (AGEs) na receptory makrofagów, swoistą florę bakteryjną, osłabioną funkcję neutrofili (chemotaksja, fagocytoza, bakteriostatyczność), zmianę metabolizmu kolagenu, mikroangiopatie, a także zmiany parametrów śliny (11, 12). Pacjenci hemodializowani również narażeni są na zwiększone ryzyko zarówno choroby próchnicowej, jak i periodontopatii w porównaniu do populacji ogólnej, a patologie te przebiegają tu szybciej, mają bardziej agresywną postać i prowadzą do przedwczesnej utraty zębów (13-16).

W przeprowadzonym badaniu porównaliśmy stan uzębienia i przyzębia pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek leczonych nerkozastępczo hemodializami w zależności od obecności cukrzycy. Jak dotąd, istnieje niewiele prac o podobnej tematyce. Wśród zbadanych osób, co trzecia wśród mężczyzn i co czwarta wśród kobiet – to osoba bezzębna. Blisko 70% badanej populacji funkcjonuje od lat bez odbudowanej funkcji żucia. Odsetek ten jest ponad dwukrotnie wyższy niż u osób z populacji ogólnej, polskiej, w podobnym wieku (22). Stan ten może wynikać z choroby podstawowej, jaką jest schyłkowa niewydolność nerek i jej powikłań, np. zaburzeń kostnych, ale również ze stosowanej farmakoterapii oraz współistnienia takich chorób, jak cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze (13-16).

W przeprowadzonych wśród chorych hemodailizowanych badaniu wykazaliśmy większe zaawansowanie próchnicy u osób z cukrzycą w porównaniu do pacjentów bez cukrzycy. Wartości PUWZ zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn chorych na cukrzycę były wyższe niż u reszty osób hemodializowanych. Związek cukrzycy z zaawansowaniem próchnicy został udowodniony wielokrotnie (23-25). Przyspieszenie demineralizacji tkanek twardych zębów oraz gwałtowny postęp próchnicy i jej powikłań u osób z cukrzycą stanowi proces niejednolity. Wynikać może m.in. z zaburzeń wydzielania śliny. Zjawisko „kserostomii cukrzycowej”, opisywane w piśmiennictwie cechuje się złożoną i nie do końca zbadaną patogenezą. Wiadomo, że funkcjonowanie ślinianek w cukrzycy mogą zaburzać rozwijające się angiopatie i neuropatie (26, 27). Opisano również patomechanizm zwyrodnienia tłuszczowego komórek wydzielniczych ślinianek w przebiegu cukrzycy (28). U chorych hemodializowanych z cukrzycą zmniejszona zdolność wydzielnicza ślinianek i pojemność buforowa śliny jest potęgowana przez ogólnoustrojowe odwodnienie oraz wielolekową i wielokierunkową farmakoterapię. Co więcej, w przypadkach niewłaściwie kontrolowanej cukrzycy hiperglikemia powoduje zwiększenie stężenia glukozy w ślinie oraz w płynie dziąsłowym. Bogata w sacharydy płytka nazębna jest optymalnym podłożem do rozwoju Streptococcus mutans i Lactobacillius acidophilus, zwiększając ryzyko wystąpienia próchnicy (29). Istnieje wiele badań wykazujących gorszy stan uzębienia u pacjentów hemodializowanych w porównaniu do populacji ogólnej (13-16). Udowodniono, że występujący w przebiegu choroby nerek zespół metaboliczny może być istotnym czynnikiem ryzyka gorszego stanu zdrowia jamy ustnej (30).

Analiza poszczególnych składowych wskaźnika PUWZ w naszym badaniu, wykazała najwyższą ilość zębów usuniętych u kobiet z cukrzycą. Potwierdza to nasze wcześniejsze doniesienie o istnieniu niezależnych czynników predykcyjnych ryzyka wcześniejszej utraty zębów stałych w populacji hemodializowanych (31). Ocenialiśmy wówczas jedenaście niezależnych zmiennych demograficznych i klinicznych. Okazało się, że starszy wiek, płeć żeńska, miejsce zamieszkania na wsi, palenie tytoniu, współistnienie chorób układu sercowo-naczyniowego i cukrzycy są najistotniejszymi czynnikami determinującymi stan zdrowia jamy ustnej u chorych hemodializowanych (31). Jednocześnie u kobiet z cukrzycą stwierdziliśmy najniższą liczbę zębów z czynną próchnicą (P) przy dość wysokiej liczbie zębów wypełnionych (W), co może świadczyć o większej dbałości kobiet o leczenie pozostałych zębów. Podobny stosunek składowych P:W obserwowaliśmy u kobiet hemodializowanych bez cukrzycy. U mężczyzn (w obu grupach) stwierdzono najwyższe wartości składowej P, co świadczy o obecności czynnej próchnicy w wielu zębach. Stosunek liczb P:W u mężczyzn jest niekorzystny; dowodzi braku opieki stomatologicznej i braku dbałości o stan uzębienia.

Analiza wskaźnika płytki nazębnej (PI) w badanych grupach potwierdza powyższe wnioski. Najwyższe jej wartości stwierdzono u mężczyzn. Tam też zaobserwowano najczęściej występujący obrzęk, zaczerwienienie i krwawienie dziąseł (odpowiednio powiększone wartości GI oraz PBI). Są to najwcześniejsze objawy zalegania płytki bakteryjnej na zębach. Podwyższone wartości wskaźników GI i PBI u mężczyzn dializowanych z cukrzycą mogą więc być konsekwencją współistnienia tej choroby i braku higieny. W grupie kobiet z cukrzycą nie stwierdzono krwawienia z dziąseł w trakcie badania, zaś w grupie żeńskiej bez cukrzycy, wartości wskaźnika były niewielkie. Może to ponownie dowodzić większej dbałości wśród kobiet o zdrowie jamy ustnej i higienę.

Wskaźnik CAL jest dokładną miarą stopnia zaawansowania choroby przyzębia, często używaną w badaniach. W przedstawionych badaniach wyznaczyliśmy początkowo jego średnie wartości dla grup. Okazało się, że średnia utrata przyczepu łącznotkankowego przy zachowanych zębach była największa u mężczyzn bez cukrzycy i kobiet z cukrzycą (tab. 4). Ten trudny do interpretacji wynik skłonił nas do dokładniejszej analizy i wyznaczenia ilości zębów z poszczególnymi wartościami CAL. Uśrednione liczby bowiem nie zawsze pokazują faktyczny stan kliniczny. Wykazaliśmy, że najwięcej zębów ze zdrowym przyzębiem (CAL = 0) jest u pacjentów bez cukrzycy w porównaniu do osób z cukrzycą. Co więcej, w grupach z cukrzycą (zwłaszcza u kobiet) stwierdziliśmy największą ilość zębów z najwyższą utratą przyczepu łącznotkankowego (CAL ≥ 5 mm). Otrzymane wyniki potwierdzają wcześniejsze doniesienia, w których wykazano, że gorszy stan tkanek przyzębia występuje u osób z cukrzycą (9-12). Szczególną uwagę zwraca się na destrukcyjny wpływ źle kontrolowanej cukrzycy na te tkanki (32). Każde zakażenie, zwłaszcza zaostrzone, może być przyczyną rozregulowania gospodarki węglowodanowej. Niektórzy autorzy określają zapalenie przyzębia jako szóste powikłanie cukrzycy (9). Okazuje się, że te same bakterie, wywołujące choroby przyzębia są powodem bardziej nasilonej odpowiedzi zapalnej u osób z cukrzycą niż u zdrowych (33, 34). Podłożem tego zjawiska mogą być złożone predyspozycje genetyczne (33, 34). Produkty zaawansowanej glikacji u osób z hiperglikemią, oznaczane w surowicy jako biomarkery negatywnych procesów toczących się w przyzębiu, są odpowiedzialne za wzmożony stres oksydacyjny, wzrost przepuszczalności naczyń oraz ekspresji cytokin prozapalnych (33, 34). Wiadomo, że cukrzyca zwiększa ryzyko wystąpienia chorób przyzębia, a choroby przyzębia prowadzą do pogorszenia wyrównania cukrzycy (35). Co więcej, udowodniono związek pomiędzy leczeniem chorób przyzębia a wyrównaniem cukrzycy oraz pomiędzy leczeniem cukrzycy a poprawą stanu tkanek przyzębia (35).

W przeprowadzonym badaniu oceniającym wpływ obecności cukrzycy na stan jamy ustnej chorych hemodializowanych stwierdzono gorszy stan uzębienia i przyzębia u pacjentów z cukrzycą w porównaniu do chorych bez cukrzycy. W całej badanej populacji większą dbałością o higienę jamy ustnej cechowały się kobiety. W grupie kobiet z cukrzycą obserwowano większą ilość usuniętych zębów w porównaniu do kobiet bez cukrzycy, co miało miejsce prawdopodobnie w okresie przeddializacyjnym.