Postępy Nauk Medycznych - [Zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży w Polsce – stan rozwoju opieki psychiatrycznej i zadania na przyszłość]

Streszczenie
Czynniki decydujące o zdrowiu psychicznym dzieci i młodzieży można podzielić na biologiczne (genetyczne, infekcyjne, toksyczne) i psychospołeczne (rodzina, szkoła, grupa rówieśnicza). Charakteryzuje je interakcja doświadczeń, począwszy od charakteru przywiązania, relacji interpersonalnych z jednej strony, a funkcjonowania mózgu oraz wyposażenia genetycznego z drugiej. Zasady opieki psychiatrycznej należy rozpatrywać w powiązaniu z tymi właśnie uwarunkowaniami zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Należą do nich: wspieranie rodzin, nauczycieli, służb społecznych, prawnych, pediatrów, lekarzy rodzinnych i jednostek opieki nad matką i niemowlęciem oraz innych agend społecznych w procesie wychowywania dzieci, rozwijanie systemów wczesnej interwencji, efektywność i bezpieczeństwo leczenia oraz dostępność dla wszystkich dzieci po to, aby zredukować cierpienie, ograniczyć niesprawność i pomagać w ujawnieniu potencjału rozwojowego. Najbardziej kosztowne i zarezerwowane dla małej grupy potrzebujących pomocy dzieci są wysokospecjalistyczne oddziały szpitalne, natomiast najbardziej potrzebne środowiskowe formy pomocy to: poradnie, oddziały dzienne, oddziały opieki środowiskowej i interwencji kryzysowej. Psychiatrię dzieci i młodzieży cechuje nierównomierne rozmieszczenie instytucji pomocy, zbytnia koncentracja na leczeniu szpitalnym, które charakteryzuje wysoki i nowoczesny poziom opieki oraz duża dostępność, przy zbyt małym rozwoju służb środowiskowych i niewystarczającym finansowaniu. Niedostateczna liczba psychiatrów dzieci i młodzieży utrudnia szybkie i konieczne przekształcenia w tym systemie.

Summary
Factors influencing mental health of children and adolescents could be divided into biological (genetic, infectious, toxic) and psychosocial (family, school and peer group). They are characterized by constant interaction of experience starting with early attachment, interpersonal relations on one side and functioning of the brain and genetic equipment on the other side. Principles of the psychiatric care should be understood in relation with these factors responsible for mental health of children and adolescents. They include supporting families, teachers, social services, pediatricians, general practitioners and the care system of mother and newborn child, as well as other social agendas in the process of rising the children, developing systems of early interventions. Effectiveness and safety of the modern treatment methods and their accessibility for all the children in order to minimize their suffering, reduction of the disability and help to promote developmental potential are also very important. The most costly and reserved for small group of children are highly specialized hospital words, while most needed and less costly are community services such as outpatients, day departments, crisis interventions centers. Polish system of psychiatric care is characterized by uneven distribution of services, excessive concentration on hospital treatment, which has high and modern standards of care and sufficient accessibility, with much less intensive development of community services and poor financing. Small number of child and adolescent psychiatrists makes difficult quick and necessary transformation in this system.

Swoisty paradoks stanowi fakt, że na początku XXI wieku wskaźniki zdrowia fizycznego dzieci prawie w całym świecie uległy poprawie, podczas gdy wskaźniki zdrowia psychicznego pogorszyły się. Ten paradoks dotyka także polskiej populacji rozwojowej. W artykule zanalizujemy uwarunkowania zaburzeń psychicznych dzieci i młodzieży, a następnie w ich kontekście opiszemy dylematy i zadania opieki psychiatrycznej nad dziećmi i młodzieżą w Polsce.

W naszym kraju żyje około 7,5 miliona dzieci i młodzieży. Statystyki światowe wskazują na to, że od 10 do 20% tej grupy wiekowej cierpi na szeroko pojęte zaburzenia psychiczne. Ostatnie dane WHO z 2005 roku (1) przyjmują tę drugą wartość, tzn. rozpowszechnienie 20%, podkreślając równocześnie, że samobójstwa młodzieży stanowią trzecią przyczynę zgonów w tej grupie wiekowej. W chwili obecnej informacja o rozpowszechnieniu zaburzeń emocjonalnych wśród dzieci i młodzieży w Polsce jest niepełna i fragmentaryczna. Nie istnieją poprawne metodologiczne, całościowe badania epidemiologiczne określające rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych wśród polskich dzieci i młodzieży. Badania Wolańczyka (2) wskazują pośrednio, że możemy przyjąć, iż co najmniej 9% tej populacji charakteryzują zaburzenia emocjonalne. Oznacza to, że około 750 tysięcy dzieci wymaga pomocy. Należy przyjąć, że jakiegoś rodzaju pomocy wymagają także ich rodziny. Również prowadzone w Polsce inne badania epidemiologiczne niektórych, wybranych zaburzeń emocjonalnych dzieci i młodzieży pozwalające na ocenę ich rozpowszechnienia wskazują, że liczba cierpiących na nie dzieci i młodzieży jest znaczna. Dla przykładu, z prowadzonych od lat w Krakowie badań nad depresją uczniów klas gimnazjalnych (3) wynika, że rozpowszechnienie to sięga 30%.

Wcześniejsze badania Jaklewicz i wsp. (4) wskazują na znaczne rozpowszechnienie depresji w badanej populacji młodzieży w wieku 1-18 lat w szkołach ponadpodstawowych Gdańska i Koszalina. Istotny statystycznie okazał się w tych badaniach związek pomiędzy zadowoleniem z życia a depresyjnością oraz lękiem o przyszłość. Autorki tych badań piszą, że wzrost wskaźnika depresyjności powoduje przesunięcie wyników w stronę zewnętrznego umiejscowienia poczucia kontroli. Istotna okazała się zależność pomiędzy zewnętrznym poczuciem kontroli sukcesów a depresyjnością. Natomiast nie potwierdzono zależności pomiędzy utratą pracy przez rodzica a zadowoleniem z życia badanej młodzieży. Autorki badań za bardzo zastanawiający uznały wynik braku autorytetu ojca, wyraźnie korelujący z depresją. Autorytet matki nie stanowił zmiennej różnicującej grupę młodzieży depresyjnej i bez objawów depresji. Status materialny i siła fizyczna to wyróżnione przez badanych wartości decydujące o pozycji w grupie rówieśniczej.

Obserwacje kliniczne oraz dane dotyczące hospitalizowanych osób cierpiących na zaburzenia jedzenia i zgłaszających się do poradni wskazują na wzrost ich rozpowszechnienia w Polsce, choć być może należy także brać pod uwagę większą świadomość społeczną dotyczącą tych zaburzeń (5). Podobna sytuacja dotyczy całościowych zaburzeń rozwojowych. W krajach europejskich ich rozpowszechnienie wyraźnie wzrosło i nie ma powodu sądzić (choć brak jest badań epidemiologicznych), że ta tendencja omija nasz kraj.

Z kolei, z badań prowadzonych nad młodzieżą Mokotowa wynika, że trend wzrostowy używania narkotyków uległ zahamowaniu, zmniejsza się liczba młodzieży palącej codziennie, wzrasta odsetek abstynentów, a dziewczęta „wyprzedziły” chłopców w paleniu ogółem, częstości picia alkoholu w ostatnich 30 dniach, „dogoniły” też chłopców w upijaniu się (6) (tab. 1).

Jednocześnie rozbieżności pomiędzy liczbą dzieci i młodzieży zarejestrowanych w placówkach leczniczych a wynikami tych badań wskazują, że znaczna część tej populacji pozostaje poza profesjonalną opieką. Dzieje się tak między innymi z powodu małej dostępności opieki oraz chęci unikania stygmatyzacji zaburzeniem psychicznym, powodującej unikanie kontaktów z systemem opieki – do rozważeń na ten temat wrócimy w drugiej części artykułu.

Do tej grupy zaliczamy przede wszystkim czynniki genetyczne. Dzieci otrzymują od rodziców swoiste wyposażenie genetyczne (zestaw genów), które niesie ze sobą możliwość zarówno prawidłowego, jak i zaburzonego rozwoju. Regulują one rozwój OUN, to jest sekwencyjne pojawianie się struktur morfologicznych, rozwój mózgu i dojrzewanie komórek nerwowych, zaś układ nerwowy jest odpowiedzialny za rozwój funkcji motorycznych postrzegania i języka. Pojedyncze geny są rzadko odpowiedzialne za zaburzenia psychiczne, najczęściej dotyczą one niektórych postaci upośledzenia umysłowego, podczas gdy w przypadku większości zaburzeń psychicznych, takich jak schizofrenia, choroba afektywna dwubiegunowa, autyzm, zaburzenia odżywiania się jest wiele podejrzanych obszarów w genomie, ale nie ma dowodów na istnienie konkretnego, odpowiedzialnego genu.

Czynniki zewnętrzne działające w różnych okresach rozwoju dziecka, od okresu prenatalnego do dorosłości mają znaczenie dla rozwoju zaburzeń psychicznych dzieci i młodzieży. Do tych wcześniejszych zaliczamy przede wszystkim nadużywanie przez matkę alkoholu w trakcie ciąży i w konsekwencji rozwój zespołu FAS (Fetal Alcohol Syndrom). Inne to nadużywanie substancji psychoaktywnych, infekcje HIV, niedobory żywieniowe, urazy głowy i infekcje, zwłaszcza te, które uszkadzają OUN.

Wszyscy badacze są zgodni co do tego, że rodzina jest najważniejszym czynnikiem psychospołecznym w prawidłowym, ale i zaburzonym rozwoju człowieka. W rodzinie dziecko jest powołane do życia, w niej uczy się ról społecznych, ona też jest jego najważniejszą mapą świata. Rodzina jest definiowana bardzo różnie: dla socjologów jest podstawową komórką społeczną, dla psychoanalityków miejscem kształtowania się więzi matka-dziecko, a następnie procesów separacji i indywidualizacji, dla terapeutów systemowych miejscem relacji pomiędzy poszczególnymi członkami rodziny, koalicji, trójkątów, a równocześnie ogniwem transmisji wielopokoleniowej dotyczącej przekazów transgeneracyjnych, mitów, delegacji, itp. Rodzina nie może być rozpatrywana w oderwaniu od jej poprzednich pokoleń, które nadają sens i znaczenie wszystkiemu, co dzieje się w rodzinie, a przede wszystkim determinują system przekonań i wartości rodzinnych, a tym samym poszczególnych jej członków. Związane z rodziną czynniki wpływające na dziecko można podzielić następująco:

– Czynniki związane z dużą, społeczną patologią rodziny, taką jak przestępczość, alkoholizm, uzależnienie od narkotyków, prostytucja, fizyczne maltretowanie lub seksualne wykorzystywanie dziecka, a także poważne choroby jednego z rodziców, zwłaszcza choroby psychiczne. Wśród nich szczególną traumę dla dziecka stanowi przemoc w rodzinie, zarówno fizyczna, jak i seksualne wykorzystanie. Badania ostatnich lat dowiodły, że odbija się ona niekorzystnie nie tylko na psychice dziecka, ale też na strukturach mózgowych, np. w postaci zmniejszenia hipokampa.

– Czynniki dotyczące struktury rodziny i takich jej cech, jak wielkość, obecność obojga lub jednego rodzica, pozycja dziecka w rodzinie (kolejność urodzenia) oraz bardziej subtelnych cech struktury rodziny, takich jak: granice, koalicje, przymierza, nadmierne uwikłanie emocjonalne lub separacja emocjonalna. Szczególnie ważnym wydaje się być układ relacji w diadzie rodzicielskiej.

– Czynniki związane ze sposobami komunikowania się w rodzinie oraz sposobem wychowania dziecka. Obok prawidłowego, zróżnicowanego i elastycznego wychowania dostosowanego do wieku i potrzeb dziecka, wychowanie może być autorytarne, nadmiernie permisywne oraz z brakiem zaangażowania, aż do fizycznego i psychicznego zaniedbywania dziecka.

Pójście dziecka do szkoły to ogromna zmiana w życiu dziecka i całego systemu rodzinnego. Po raz pierwszy jest ono skonfrontowane z wymaganiami nie płynącymi głównie od rodziców, którzy przestają być dla niego jedynymi autorytetami. Musi ono odnaleźć się wśród rówieśników, a także sprostać wymaganiom systemu nauczania. Jednocześnie jest to okres wzrastającej samodzielności dziecka, nabywania nowych umiejętności interpersonalnych w grupie rówieśniczej i nowych kompetencji. Rodzice zaś muszą ustalić reguły dotyczące nauki dziecka, na ile i jak pomagać mu w nauce, jak i ile kontaktować się ze szkołą oraz czy i jak podzielić z nią zasady wychowywania dziecka. Dużą rolę odgrywają tu oczekiwania rodziców wobec dziecka, często kształtowane przez przekazy transgeneracyjne dotyczące wagi wykształcenia i delegacje rodzinne.

Wśród czynników negatywnych związanych ze szkołą, Wojnarowska (8) wymienia: niedostatki w środowisku fizycznym szkoły, nieprawidłowości w organizacji procesu nauczania, niekorzystną strukturę kadry nauczającej, niedostateczne współdziałania rodziców i szkoły, i wreszcie narastające zjawisko agresji wśród uczniów w szkole, które może mieć charakter agresji bezpośredniej, pośredniej oraz wykluczenia z grupy i czynienia z dziecka „kozła ofiarnego”.

Znaczenie rówieśników zarówno dla kształtowania zdrowia oraz jako czynnik zaburzeń psychicznych dzieci rośnie wraz z wiekiem i ma szczególne znacznie u nastolatków. W tym trudnym okresie rozwojowym związki z grupą rówieśniczą pomagają w procesie separacji, są bowiem konkurencją dla związku z rodzicami, a jednocześnie oparciem, dostarczają wzorców do identyfikacji i poczucia przynależności, tak ważnych wobec prób nastolatka dystansowania się od rodziny. Środowisko rówieśnicze proponuje pewne, czasami inne niż rodzina wartości, style i modele życia. Zastanawiać się jednak trzeba, dlaczego w grupie rówieśniczej pojawiło się tak wiele agresji, a równocześnie tendencji do alienacji, potrzeby kontaktu, ale niemożności jego nawiązywania, pogrążenia się w świecie wirtualnym, w którym koledzy stanowią tylko „innych przed komputerem”. Istnieją następujące zagrożenia związane z przynależnością do grupy rówieśniczej: nadmierne uczestnictwo, trudności w kontaktach, odrzucenie i izolowanie oraz sztywne role społeczne.

Mimo ogromu odkryć z zakresu neurobiologii i genetyki, nadrzędną rolę dla wszystkich czynników wpływających na zdrowie i zaburzenia u dzieci i młodzieży pełni kultura. Kultura wyznacza bowiem funkcjonowanie rodziny, preferencje pewnych wartości, a w pierwszym rzędzie zmieniające się role rodziców, przede wszystkim ojca, lecz także matki. Równocześnie dostarcza ona młodzieży wzorców funkcjonowania, pożądanych wartości, osiągnięć a jednocześnie dekonstruuje zastane wartości w wyniku bardzo szybkich, szczególnie w Polsce, procesów transformacji.

Zasadniczo zmieniło się stanowisko dotyczące relacji pomiędzy czynnikami biologicznymi i psychospołecznymi i zachowanie człowieka. Obecny dylemat dotyczy tego, jak przebiega i na czym polega interakcja doświadczeń, relacji interpersonalnych z jednej strony, a funkcjonowania mózgu oraz wyposażenia genetycznego z drugiej. Dzięki rozwojowi neurobiologii i neuropsychologii koncentrujemy się raczej na próbie zrozumienia tego, w jaki sposób doświadczenia, począwszy od tych najwcześniejszych, nawet prenatalnych, poprzez pierwotne przywiązanie i dalsze relacje z ludźmi i światem, wpływają na rozwój mózgu i odwrotnie. Wiemy już bowiem, że środowisko może mieć istotny wpływ na ekspresję genów, a negatywne doświadczenia interpersonalne, np. przemoc lub wykorzystanie seksualne, mogą niszczyć niektóre struktury hipokampa w mózgu.

Z tabeli tej wynika, że najbardziej kosztowne i zarezerwowane dla stosunkowo małej grupy potrzebujących pomocy dzieci są wysokospecjalistyczne oddziały szpitalne, natomiast najbardziej potrzebne są środowiskowe formy pomocy. Jest to zgodne z wytycznymi Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego i może być realizowane jedynie we współpracy różnych resortów.

Po drugie, nadal jest on zbyt skoncentrowany na opiece szpitalnej, liczącej ok. 990 łóżek, z tego 615 w szpitalach psychiatrycznych i 375 w oddziałach psychiatrycznych w szpitalach ogólnych, przy relatywnie słabym rozwoju służb środowiskowych, najbardziej skutecznych w opiece nad dziećmi i młodzieżą. W Polsce funkcjonuje 175 Poradni Zdrowia Psychicznego dla dzieci i młodzieży i tylko około 30 oddziałów dziennych.

Po czwarte, brak jest odpowiedniej kadry psychiatrów (obecnie niewiele ponad 250 osób i innych profesjonalistów, co sytuuje Polskę na jednym z ostatnich miejsc w Europie pod względem liczby psychiatrów w stosunku do liczby dzieci. W tej sytuacji konieczne jest współuczestniczenie w opiece nad dziećmi z zaburzeniami emocjonalnymi innych grup zawodowych, takich jak przede wszystkim pediatrzy i lekarze rodzinni oraz przedstawiciele służb społecznych.

Opieka nad zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży wymaga także rozwoju placówek pomocy rodzinie zarówno, świadczących usługi typu interwencji kryzysowej, zapobiegania przemocy, jak i poradnictwa, czy wreszcie specjalistycznej terapii rodzin. Krokiem do przodu jest tworzenie Powiatowych Centrów Pomocy Rodzinie, które w przyszłości mogłyby spełniać wszystkie wymienione powyżej funkcje, a także prowadzić akcje przeciw przemocy w rodzinie.

Przyszłość opieki psychiatrycznej nad dziećmi i młodzieżą z zaburzeniami emocjonalnymi zależy jednak przede wszystkim od prewencji i profilaktyki zaburzeń tej grupy wiekowej. Prewencja dotyczy eliminacji czynników ryzyka takich jak np. depresja matek, poprawa opieki pre- i postnatalnej nad dziećmi z grup ryzyka, wzmacniania odporności psychicznej dzieci (ang. resilience) poprzez uczenie umiejętności społecznych, kompetencji i poczucia własnej wartości. Dopiero połączenie zakrojonych na szeroką skalę programów profilaktycznych ze skutecznymi, bezpiecznymi i dostępnymi niezależnie od miejsca zamieszkania i zasobów materialnych rodziny formami terapii ma szanse istotnie zmienić stan zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży.

	O czasopiśmie O czasopiśmie Postępy Nauk Medycznych Krajowa Rada Naukowa Międzynarodowa Rada Naukowa Zespół redakcyjny Wydawca Wydania archiwalne Wydania 2013 Wydania 2012 Wydania 2011 Wydania 2010 Wydania 2009 Wydania 2008 Wydania 2007 Wydania 2006 Suplementy/wydania dodatkowe Ostatnie wydanie Szukaj
	Prenumerata/zakup egzemplarzy Instrukcje dla Autorów Wyślij artykul Instrukcje Kontakt

Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma