Żylne owrzodzenie podudzia jest najpoważniejszym powikłaniem przewlekłej niewydolności żylnej. Wystąpienie tego powikłania wiąże się z generowaniem wysokich kosztów ponoszonych zarówno przez pacjenta, jak i przez służbę zdrowia. Pacjent narażony jest na długie, uciążliwe i często bolesne leczenie oraz na istotne pogorszenie jakości życia. Dodatkowo leczenie jest kosztowne z punktu widzenia ekonomicznego. Postęp jaki dokonał się we współczesnej flebologii, pozwala na nowe spojrzenie i lepsze zrozumienie przyczyn powstawania owego powikłania. Natomiast ścisła ocena metod leczniczych i ich skutków, umożliwia opracowanie opartych na racjonalnych, naukowych podstawach zasad postępowania. Najbardziej aktualne w chwili obecnej pytanie to, nie w jaki sposób wygoić owrzodzenie, lecz jak zapobiegać jego nawrotom. W leczeniu żylnych owrzodzeń podudzi stosuje się metody zabiegowe i zachowawcze. Wśród metod zachowawczych ogromne znaczenie ma prawidłowe i długotrwałe stosowanie leczenia uciskiem (kompresjoterapia). Kompresjoterapia przyczynia się zarówno do wygojenia owrzodzenia jak i skutecznie przeciwdziała jego nawrotom. Natomiast miejsce farmakoterapii w leczenie zachowawczym nie zostało jeszcze ostatecznie ustalone (1).

Mimo, iż owrzodzenia żylne są najcięższą postacią niewydolności żylnej, występują u niewielkiego odsetka populacji. Dostępne badania epidemiologiczne zawierają problemy metodologiczne, które mogą powodować trudności w interpretacji niektórych danych z tych badań. Chociaż obecność owrzodzenia podudzia jest łatwa do stwierdzenia, owrzodzenie może być wynikiem wielu chorób, nie tylko choroby żył. W przeprowadzonym niedawno badaniu na populacji Londynu u chorych z owrzodzeniami podudzi, rozpoznano obok choroby żylnej, również schorzenia tętnic, cukrzycę, obrzęk limfatyczny oraz reumatoidalne zapalenia stawów. W badaniu tym, w 35% przypadków, u chorych występowało więcej niż jedno schorzenie (2).

Wyniki większości badań wskazują na znaczne różnice w całkowitej chorobowości owrzodzeń żylnych i wahają się one w granicach od 0,3 do ponad 3%. Dane z tych badań dotyczą jednakże różnych populacji oraz świadczą o różnych metodach doboru populacji do badania. Cechą wspólną tych badań jest to, że chorobowość owrzodzeń żylnych jest ściśle zależna od wieku (2), owrzodzenia bowiem występują częściej u osób starszych.

Całkowitą chorobowość czynnych owrzodzeń żylnych u dorosłych powyżej 18. roku życia oceniono w badaniach na 0,3%. Na każdego pacjenta z czynnym owrzodzeniem przypada prawdopodobnie trzech lub czterech z owrzodzeniami zagojonymi (3, 4). Oznacza to, że około 1% populacji cierpi na owrzodzenia żylne, otwarte lub wygojone. W wielu przeprowadzonych badaniach wyniki wskazują na podobną chorobowość u kobiet i mężczyzn oraz na fakt, że rośnie ona wraz z wiekiem (3-8).

Przedstawienie wiedzy na temat patofizjologii żylnych owrzodzeń podudzi, oceny klinicznej i możliwości terapii.

W patogenezie żylnego zapalenia skóry i owrzodzeń żylnych kluczowe znaczenie ma reakcja zapalna wyzwalana przez siły hemodynamiczne, takie jak nadciśnienie żylne, zastój w krążeniu i zmienne wartości naprężeń ścinających. Reakcja zapalna ma charakter samonapędzający się, prowadząc ostatecznie do liposklerotycznej przebudowy skóry.

U podstaw rozwoju przewlekłej niewydolności żylnej leży nadciśnienie żylne spowodowane refluksem krwi w następstwie niewydolności zastawek, niedrożności żył lub obydwu elementów łącznie. Niewydolność żylna jest konsekwencją zarówno zmian anatomicznych, jak i patofizjologicznych w makrokrążeniu żylnym, które następnie niekorzystnie wpływa na mikrokrążenie w skórze i tkance podskórnej kończyn dolnych. Zmiany te mogą być spowodowane pierwotnymi zaburzeniami żylnymi pod postacią żylaków kończyn dolnych, które są wywołane przez niewydolność zastawkową, osłabienie ściany żylnej oraz wzmożony napływ krwi do układu powierzchownego. W opinii większości badaczy niewydolność zastawkowa odgrywa dominującą rolę w rozwoju żylaków pierwotnych. Skłonności uwarunkowane są genetycznie, ale czynniki środowiskowe przyczyniają się do szybszego rozwoju choroby (9). Niewydolność zastawkowa powoduje refluks, a następnie przeciek krwi do układu powierzchownego, szczególnie istotna jest niewydolność zastawek w miejscu połączenia układu powierzchownego z żyłami głębokimi: ujścia żyły odpiszczelowej, żyły odstrzałkowej oraz żył przeszywających (10, 11). Osłabienie ściany żylnej prowadzące do jej poszerzenia i wiotkości przyczynia się również do niewydolności zastawkowej i refluksu (12), a podstawowe znaczenie ma tu nieprawidłowa odnowa kolagenu (13).

Najczęstszą przyczyną wtórnych zaburzeń żylnych jest utrudniony przepływ żylny spowodowany ich niedrożnością lub niepełną drożnością w wyniku zakrzepicy oraz ucisku lub nacieku z zewnątrz, najczęściej w przypadku guzów okolicy miednicy. Rzadsze przyczyny to anomalie rozwojowe w postaci agenezji dużych żył lub ucisku przez pasma łącznotkankowe z zewnątrz, przetoki tętniczo-żylne.

Od wielu lat próbuje się zidentyfikować mechanizmy odpowiedzialne za uszkodzenie zastawek oraz niekorzystną przebudowę ściany żylnej, których konsekwencją jest nadciśnienie żylne. Obecnie coraz więcej dowodów świadczy za tym, że kluczowym zjawiskiem powodującym te zmiany jest aktywacja procesów zapalnych (14-16). W procesie tym bierze udział wiele typów mediatorów stanu zapalnego i czynników wzrostu. Powodują one, że proces zapalny toczący się w ścianie żył i w zastawkach żylnych, może wywoływać postępujące uszkodzenie i niewydolność zastawkową (17). Proces ten raz rozpoczęty nasila się samoistnie, powoduje zaburzenia przepływu żylnego, co z kolei zwiększa proces zapalny. W ten sposób powstaje refluks w układzie żylnym powierzchownym, głębokim lub obydwu (18).

Nadciśnienie i zastój w mikrokrążeniu prowadzą do adhezji, migracji i aktywacji leukocytów (tzw. pułapka leukocytarna), i innych makromolekuł jak fibrynogen, alfa-makroglobuliny i erytrocyty. W konsekwencji dochodzi do uszkodzenia mikrokrążenia. Dochodzi do nadmiernej przepuszczalności włośniczek. Produkty degredacji wynaczynionych molekuł działają chemotaktycznie i zapoczątkowują proces zapalny powodując wzrost migracji leukocytów przez uszkodzony śródbłonek (18). Nadciśnienie żylne i mediatory zapalenia uszkadzają barierę włośniczkową, powstają mikroobrzęki – obrzęk kończyn i upośledzenie odżywiania tkanek (zmiany troficzne: przebarwienia, zapalenie tkanki podskórnej, owrzodzenie podudzi).

Jedną z głównych przyczyn powstawania owrzodzeń podudzi jest zespół pozakrzepowy. Zespołem pozakrzepowym nazywa się późne następstwa zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych objawiające się występowaniem obrzęków i bólami goleni, żylakami wtórnymi, przebarwieniami i wypryskami skóry oraz owrzodzeniami w dolnej części goleni. Jest to najczęstsza forma zaawansowanej wtórnej niewydolności żylnej, a w obrazie klinicznym charakterystyczne są zmiany odpowiadające stopniom od C4 do C6 według klasyfikacji CEAP (19-21). Większość chorych podaje w wywiadzie przebytą zakrzepicę żył głębokich. Do rozwoju zespołu pozakrzepowego dochodzi w czasie od 2 do 10 lat po jej wystąpieniu. Istotą choroby jest wtórna niewydolność żył łączących i refluks z układu głębokiego do powierzchownego (19, 20-23). Częstość powstawania zespołu pozakrzepowego zależna jest od rozległości zakrzepicy i sposobu jej leczenia. Ocenia się, że rozwija się on u 30-70%chorych, którzy przebyli zakrzepicę żył głębokich. Najcięższe postacie tej choroby dotyczą chorych z pozakrzepowym uszkodzeniem zastawek żył głębokich w odcinku udowo- -podkolanowym (20, 23-26).

Proces rekanalizacji żył głębokich prowadzi do zniszczenia zastawek i pogrubienia ściany żylnej. Rekanalizacja układu żylnego nie zawsze jest pełna. Dlatego wyróżnia się typy zespołu pozakrzepowego z przewagą refluksu lub niedrożności w układzie żylnym (20, 23, 25). Rozpoznanie opiera się na danych z wywiadu i obrazu klinicznego. Badanie ultradźwiękowe w większości przypadków jest wystarczające do potwierdzenia rozpoznania. W razie wątpliwości co do oceny drożności żył goleni, należy wykonać flebografię wstępującą (20, 27-29).

U chorych z owrzodzeniem podudzia postawienie prawidłowej diagnozy jest szczególnie ważne, ponieważ rozpoznanie i leczenie schorzenia leżącego u podłoża owrzodzenia jest tak samo ważne, jak leczenie samego owrzodzenia. Brak prawidłowej diagnozy jest przyczyną większości nawrotów owrzodzeń. Najczęstszym błędem jest brak rozpoznania niedokrwiennej etiologii owrzodzeń, a co za tym idzie stosowanie przeciwwskazanego w tej sytuacji leczenia uciskowego. Prowadzi to zwykle do pogorszenia stanu miejscowego owrzodzenia.

Do postawienia prawidłowego rozpoznania prowadzą zarówno wywiad i badanie fizykalne, jak i badania dodatkowe. Przeprowadzając wywiad, należy zwróci uwagę na czas trwania owrzodzenia, ewentualną przyczynę, która spowodowała wystąpienie owrzodzenia, przebytą zakrzepicę żył głębokich lub obecność żylaków. Istotne są też pytania o objawy niedokrwienia, takie jak chromanie przestankowe, czy bóle spoczynkowe. Badanie fizykalne, przeprowadzone nawet przez doświadczonych chirurgów naczyniowych, nie zawsze umożliwia właściwą ocenę źródła owrzodzenia podudzia. Dlatego często należy wykonać obrazowe badania dodatkowe. Dawniej dla oceny zaburzeń funkcji układu żylnego wykonywano często badania pletyzmograficzne, obecnie jednak rezygnuje się z nich na rzecz badania duplex doppler. Badanie duplex doppler dostarcza najważniejszych informacji koniecznych do leczenia chorego w przypadku zmian skórnych lub owrzodzeń.

Ultrasonografia dopplerowska jest obecnie badaniem referencyjnym w ocenie układu żylnego. Za pomocą tego badania można zobrazować układ żył głębokich, powierzchownych oraz perforatorów, stopień nasilenia zmian żylakowatych, a także zdiagnozować świeżą zakrzepicę żył głębokich, czy zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych. Jest to również niezbędna i podstawowa metoda w ocenie przedoperacyjnej na układzie żylnym kończyn dolnych.

Badania inwazyjne układu żylnego, takie jak flebografia wstępująca lub zstępująca, są wykonywane bardzo rzadko i znajdują swoje zastosowanie w przypadku, gdy diagnostyka nieinwazyjna nie pozwala właściwie ocenić stanu układu żylnego.

Skuteczność leczenia owrzodzeń podudzi zależy od trafności rozpoznania, które z kolei opiera się na badaniu lekarskim oraz badaniach dodatkowych. Stawiając wstępne rozpoznanie, należy zawsze pamiętać o różnej etiologii owrzodzeń podudzi i zawsze dążyć do potwierdzenia go badaniami dodatkowymi. W krajach europejskich, większość owrzodzeń podudzi ma pochodzenie żylne bądź niedokrwienne. Z kolei owrzodzenia infekcyjne dominują w krajach tropikalnych. Z owrzodzeniami nowotworowymi mamy do czynienia zdecydowanie rzadziej, zawsze jednak należy pamiętać o takiej możliwości. Owrzodzenia mogą też tworzyć się z wielu innych trudnych do sklasyfikowania przyczyn; często można spotkać owrzodzenia związane z reumatoidalnym zapaleniem stawów oraz cukrzycą. W badaniu należy zwrócić uwagę na okolicę owrzodzenia, wygląd jego dna oraz brzegów, a następnie zbadać żyły kończyny dolnej oraz tętno na stopach.

Owrzodzeniem żylnym nazywamy owrzodzenie związane z niewydolnością żył przeszywających, powierzchownych i głębokich, względnie ich kombinacją. Stosowany dawniej termin owrzodzenia pozakrzepowego (zespołu pozakrzepowego) praktycznie wyszedł już z użycia, ponieważ wielu chorych z przewlekłą lipodermatosklerozą i owrzodzeniem okolicy kostek nie podjęło w wywiadzie przebytej zakrzepicy żył głębokich. Pojęcie owrzodzenia żylnego jest więc pojęciem szerszym, obejmującym różne przyczyny. U takich chorych refluksowi w żyłach głębokich towarzyszy zwykle niewydolność żył przeszywających, a często również refluks żył powierzchownych.

Przypuszcza się, że u około połowy chorych przyczyną owrzodzeń jest izolowana niewydolność żył powierzchownych (30). W badaniu ESCHAR przeanalizowano wyniki leczenia chorych z współistniejącą niewydolnością żył powierzchownych i głębokich (31). W badaniu tym ocenie poddano 1418 chorych z owrzodzeniami podudzi, a około połowę z nich (765) uznano za kandydatów do zabiegu na żyłach powierzchownych.

U chorych leczonych chirurgicznie, stripping żył powierzchownych uzupełnia się często podwiązaniem żył przeszywających. Niewydolność żył przeszywających, może odgrywać istotną rolę w patogenezie owrzodzenia. Chociaż wielu badaczy neguje znaczenie hemodynamiczne niewydolności żył przeszywających, to występuje ona u co najmniej dwóch trzecich chorych z owrzodzeniami podudzi. Znaczenie tych naczyń może podkreślać fakt, że zmiany skórne i owrzodzenia rozwijają się prawie zawsze w okolicy, gdzie mogą znajdować się duże niewydolne żyły przeszywające przyśrodkowe. Bezpośrednia ocena znaczenia hemodynamicznego niewydolnych żył przeszywających jest trudna, gdyż z izolowaną niewydolnością perforatorów mamy do czynienia rzadko u chorych z przewlekłą chorobą żylną (32), a także, ponieważ niewydolne żyły przeszywające znaleźć można aż w 21% zdrowych kończyn (33). Z drugiej strony, w oparciu o badania dupleks doppler kilku autorów wykazało korelację między ilością i wielkością niewydolnych perforatorów a ciężkością przewlekłej niewydolności żylnej (34, 35).

Wiele obserwowanych obecnie owrzodzeń podudzi ma etiologię niedokrwienną. Występują one zarówno na powierzchni samych podudzi, ale najczęstszą lokalizacją jest stopa. Na stopie owrzodzenia mogą występować na powierzchni palców i przodostopia, zwykle na podłożu sinej i wykazującej cechy zagrażającej martwicy skóry. Innym częstym umiejscowieniem, zwłaszcza u chorych leżących jest pięta. Owrzodzenia niedokrwienne można też spotkać na grzbiecie stopy i na przedniej powierzchni podudzia, mogą one swoim położeniem w okolicy nad kostką przyśrodkową lub boczną naśladować owrzodzenia żylne.

Dno typowego owrzodzenia niedokrwiennego pokrywa zwykle wysięk ropny z tkankami martwiczymi. Po usunięciu martwicy ukazuje się często powięź, ścięgno lub nawet tkanka kostna, często całkowicie bez tkanki ziarninującej.

W czasie badania klinicznego i wykonywania badań dodatkowych należy zwrócić uwagę na cechy i objawy charakterystyczne dla niedokrwienia kończyn. W najcięższych przypadkach chorzy skarżą się na silne bóle spoczynkowe (krytyczne niedokrwienie kończyn), a w niedokrwieniu mniejszego stopnia na chromanie przestankowe. Podstawowym badaniem obowiązującym każdego lekarza w przypadku podejrzenia niedokrwienia kończyn dolnych jest badanie tętna na wszystkich dostępnych tętnicach – udowych, podkolanowych, piszczelowych tylnych i grzbietowych stopy. Istnieje wiele sytuacji klinicznych, kiedy badanie tętna jest niewiarygodne. Na przykład u chorych z cukrzycą i owrzodzeniem niedokrwiennym badanie tętna może sprawiać wrażenie prawidłowego. Jest to spowodowane zwiększoną sztywnością ścian tętnic, związaną z ich wzmożonym uwapnieniem. Z kolei u chorych z zakrzepowo-zarostowym zapaleniem naczyń (choroba Buergera) lub innymi postaciami zapalenia naczyń, pomiar ciśnienia tętna może być prawidłowy, gdyż podłożem niedokrwienia jest u nich niewydolność małych naczyń.

Owrzodzenia okolicy kostek, powstałe w wyniku nakładającej się niewydolności tętniczej i żylnej nie należą do rzadkości. W opublikowanych badaniach odsetek chorych z owrzodzeniami podudzi, u których stwierdzano jednocześnie cechy przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych, waha się między 15 a 21% (36, 37). Nierozpoznanie niedokrwiennego charakteru owrzodzenia może przyczynić się zarówno do stosowania nieskutecznej wielomiesięcznej lub nawet wieloletniej terapii, jak i do istotnego pogorszenia stanu chorego, zwłaszcza w przypadku ciężko niedokrwionej kończyny. Aby uniknąć tego typu sytuacji, należy przywiązywać znacznie większą wagę do oceny układu tętniczego u chorych z owrzodzeniami podudzi, zwłaszcza przed rozpoczęciem intensywnej terapii uciskowej.

Trudności w rozpoznaniu etiologii owrzodzeń na tle chorób zapalnych pojawiają się wtedy, kiedy owrzodzeniu nie towarzyszą żadne inne ewidentne cechy zapalnej choroby naczyń (rzs, twardzina, guzkowe zapalenia tętnic). Są to zwykle owrzodzenia płytkie, często mnogie i występują na tylnej i bocznej powierzchni podudzia, nierzadko jednak w okolicy kostek, gdzie przypominają do złudzenia owrzodzenia żylne. Istotną różnicą w porównaniu z owrzodzeniami żylnymi jest brak zmian lipodermatosklerotycznych otaczającej skóry.

Najlepszą metodą postępowania w przypadku owrzodzeń podudzi i zmian skórnych poprzedzających ich wystąpienie jest przeprowadzenie rzetelnej i obiektywnej oceny układu żylnego kończyny dolnej, a następnie zastosowanie bandaży i pończoch uciskowych oraz leczenia chirurgicznego, gdy jest ono zasadne. W leczeniu owrzodzeń podudzi stosuje się powszechnie leki działające ogólnie oraz miejscowo.

Interwencja chirurgiczna wskazana jest, gdy główną przyczyną owrzodzenia jest izolowana niewydolność żył powierzchownych, a stan chorego pozwala na przeprowadzenie zabiegu. Według niektórych autorów kryteria takie spełnia aż połowa chorych zgłaszających się z owrzodzeniami podudzi (38, 39). Wyniki licznych badań wskazują, że owrzodzenia goją się u takich chorych dobrze, a nawroty występują rzadko (40). U stosunkowo niewielkiej grupy pacjentów istnieją wskazania do rekonstrukcji żył głębokich, wielu spośród nich dyskwalifikuje się ze względu na wiek, niepełnosprawność lub ciężkie schorzenia stanowiące przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego. Najlepszą metodą postępowania u takich chorych jest stosowanie samej terapii uciskowej. Ucisk odpowiednio wysokiego stopnia pozwala na ogół uzyskać wygojenie owrzodzenia, problemem są natomiast nawroty występujące z częstością 25% w ciągu roku (41). W przypadku niewydolności żył powierzchownych wykonuje się zabiegi chirurgiczne polegające na usunięciu lub zamknięciu niewydolnych żył (ablacja). Natomiast w przypadku niewydolności perforatorów występujących w okolicy czynnego lub wygojonego owrzodzenia żylnego, można zastosować metodę ich podpowięziowego endoskopowego zamknięcia (SEPS – subfascial endoscopic perforator vein surgery). SEPS jest minimalnie inwazyjną metodą przerwania ciągłości niewydolnych perforatorów, która pozwala na przeprowadzenie zabiegu nawet w przypadku niezagojonego wrzodu. Ponieważ często wykonuje się jednocześnie operację techniką SEPS z zabiegami likwidującymi refluks w obrębie żył powierzchownych, trudno jest jednoznacznie ocenić korzyści kliniczne wynikające bezpośrednio z SEPS.

W leczeniu owrzodzeń żylnych próbowano stosować wiele antybiotyków. W 2001 roku opublikowano szczegółowy raport dotyczący leczenia przewlekłych ran, którego autorzy nie znajdują uzasadnienia dla rutynowego stosowania antybiotyków w leczeniu żylnych owrzodzeń podudzi (42). Oczywiście trzeba leczyć klinicznie jawną infekcję, najlepszą metodą jest tu jednak miejscowa toaleta owrzodzenia. Inaczej wygląda sytuacja w przypadku zapalenia tkanki podskórnej i posocznicy, gdzie konieczna jest dożylna antybiotykoterapia. Nie zaleca się stosowania miejscowego antybiotyków ze względu na wytworzenie się oporności i alergizację rany.

W leczeniu farmakologicznym tylko dwa leki wykazały skuteczność (mierzoną jako przyspieszenie gojenia się owrzodzenia) potwierdzoną badaniami klinicznymi. Pierwszym z nich jest należąca do grupy metyloksantyn pentoksyfilina, która poprawia przepływ krwi, hamuje aktywację leukocytów i nasila mechanizmy fibrynolizy. Drugim jest zmikronizowana diosmina, która powoduje przyspieszenie gojenia owrzodzeń żylnych. Oba leki można stosować jako uzupełnienie terapii uciskowej i leczenia operacyjnego niewydolności żył powierzchownych i przeszywających.

Terapia uciskowa jest jedną z podstawowych metod leczenia owrzodzeń podudzi. Jest ona, jak wykazano, skuteczna zarówno w leczeniu, jak i zapobieganiu nawrotom owrzodzeń podudzi (43-47). Jest to standardowa metoda terapii u tych chorych i powinna być zalecana u każdego chorego. Przeprowadzono liczne badania wieloośrodkowe, w wyniku których stwierdzono, że najlepsze wyniki daje bandażowanie kilkoma warstwami opasek o małej rozciągliwości. U chorych bez cech niewydolności krążenia tętniczego (wskaźnik kostkowo-ramienny >0,6) zaleca się wysoki poziom ucisku. Leczenie uciskiem zaleca się także jako metodę zapobiegania nawrotom wygojonych owrzodzeń oraz powstawania nowych zmian tego typu. Mechanizm korzystnego działania terapii uciskowej w chorobie żylnej nie został do końca wyjaśniony (48). Terapię uciskową stosuje się łącznie z opatrunkami miejscowymi, które wchłaniają wysięk i zapobiegają zabrudzeniu materiału, z którego wykonany jest wyrób uciskowy.

Terapią uciskową nazywamy zamierzone stosowanie ciśnienia, w celu uzyskania efektu klinicznego. Efekt ten osiąga się zwykle stosując bandaże lub pończochy uciskowe. Bandaż o stopniowanym ucisku wywiera na kończynę ciśnienie zewnętrzne i w efekcie:

– redukuje poszerzenie żył powierzchownych przeciwdziałając wysokiemu ciśnieniu żylnemu (49),

– poprawia przepływ w żyłach głębokich i przyspiesza go (50),

– częściowo przywraca funkcję zastawek żylnych i redukuje refluks w żyłach głębokich (51-52),

– zwiększa przepływ chłonki zarówno na poziomie skóry, jak i w układzie głębokim, podpowięziowym (53-54),

– zmniejsza obrzęk, zmniejszając gradient ciśnień między naczyniami włosowatymi a tkanką (55),

– może pełnić rolę w zapobieganiu aktywacji neutrofili i rozpuszczaniu mankietów fibrynowych (56, 57),

– poprawia kondycję skóry (58),

– zapewnia choremu komfort, redukując nieprzyjemne objawy podmiotowe choroby żylnej, takie jak bóle kończyn oraz ból samego owrzodzenia.

Usprawnienie tych fizjologicznych mechanizmów w wyniku ucisku prowadzi do zmniejszenia obrzęków i stanów zapalnych oraz poprawy stanu mikrokrążenia.

Wykazano, że stopniowany ucisk od stopy do kolana zapewnia wygojenie 40-80% żylnych owrzodzeń podudzi w ciągu 12 tygodni (59, 60). W celu zwiększenia powrotu żylnego ucisk stopniuje się, tak aby uzyskać wyższe ciśnienie w okolicy stawu skokowego i niższe poniżej kolana. Optymalne ciśnienie wymagane do wygojenia owrzodzenia jest ciągle przedmiotem dyskusji, większość autorów jest jednak zgodna, że gojeniu owrzodzeń sprzyja ucisk wywierający ciśnienie rzędu 30-40 mmHg na wysokości stawu skokowego, zredukowane do 15-20 mmHg w okolicy łydki (19). Wykazano, że ciśnienie 40 mmHg na poziomie stawu skokowego pozwala uzyskać 74% odsetek wygojeń w ciągu 12 tygodni (62).

W ramach kompresjoterapii stosuje się rozmaite materiały: bandaże, opaski elastyczne, podkolanówki, pończochy, rajstopy o zróżnicowanym stopniu rozciągliwości i różnej sile ucisku. U pacjentów z zespołem pozakrzepowym, żylnymi owrzodzeniami podudzi oraz u niesprawnych i starszych chorych stosuje się opatrunki adhezyjne (63). Kiedy ucisk w okolicy kostki jest większy niż 18 mmHg ma on już działanie terapeutyczne. Trykotaże o tzw. stopniowanym ucisku wywierają ucisk zmniejszający się od dołu ku górze (100% w okolicach kostki, około 70% na podudziu i 40-50% na poziomie uda). Uzyskanie pożądanego efektu kompresjoterapii uwarunkowane jest właściwym doborem odzieży uciskowej w oparciu o pomiary obwodów i długości kończyn. Pomiar powinien być wykonywany w pozycji stojącej po całonocnym odpoczynku w pozycji horyzontalnej. Wybór odpowiedniego wyrobu o określonym ucisku zależy od objawów zgłaszanych przez chorego, umiejscowienia zmian i stopnia zaawansowania niewydolności żył. Poszczególne grupy ucisku określają wartość ciśnienia maksymalnego wywieranego przez wyroby uciskowe na poziomie kostek.

Terapię uciskową należy zastosować również w przypadku wystąpienia zakrzepicy żylnej. W tej sytuacji klinicznej ucisk stanowi skuteczną metodę uzupełniającą farmakoterapię, pozwalającą zmniejszyć obrzęk i ból, przyspieszyć rehabilitację chorych i poprawić jakość ich życia. Zastosowanie ucisku u chorych z zakrzepicą proksymalnych odcinków żył układu głębokiego pozwala zmniejszyć zapadalność na zespół pozakrzepowy o połowę, pod warunkiem wczesnego wdrożenia leczenia i jego kontynuacji przez przynajmniej dwa lata. W ostrej fazie zapalenia żył głębokich wskazane jest wczesne wdrożenie ucisku, przynajmniej 30 mmHg, na wysokości kostek.

Nie mniej ważne jest stosowanie odpowiedniej terapii uciskowej w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Zastosowanie pończoch uciskowych, u chorych obciążonych umiarkowanym ryzykiem powikłań zakrzepowych, poddawanych leczeniu operacyjnemu (chirurgia jamy brzusznej, ginekologia, neurochirurgia), znamiennie zmniejsza częstość występowania zakrzepicy żylnej. Zmniejszenie zapadalności na zakrzepicę w tych sytuacjach osiąga się w wyniku uzupełnienia terapią uciskową podawania heparyny drobnocząsteczkowej. U kobiet w ciąży, po epizodzie zakrzepicy żylnej, rutynowo obok heparyn drobnocząsteczkowych, powinno zastosować się pończochy uciskowe. Wiele firm produkujących sprzęt do kompresjoterapii ma w swoim asortymencie, dedykowane specjalnie dla kobiet w ciąży, rajstopy uciskowe.

Decydując się na leczenie uciskiem, należy pamiętać, że zastosowanie go nie jest wolne od powikłań. Opisywano przypadki nadwrażliwości na składniki tkaniny oraz niedokrwienia kończyn, szczególnie należy unikać fałdowania się bandaży czy pończoch. Przeciwwskazaniem do stosowania kompresjoterapii jest siniczy bolesny obrzęk kończyny (phlegmasia cerulea dolens), stany zapalne skóry z wysiękiem, niewyrównana niewydolność serca i miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych (w stadium 3 i 4 wg Fontaine’a). Pończochy elastyczne (lub bandaż) o dużym ciśnieniu spoczynkowym należy bezwzględnie zdejmować na noc ze względu właśnie na ryzyko niedokrwienia. Chorych, u których wystąpiła mieszana patologia tętniczo-żylna, można leczyć stosując pończochy o 1 lub 2. stopniu kompresji. Stopień 2 jest wskazany, gdy wartość wskaźnika kostkowo-ramiennego jest większa od 0,6. Szczególną ostrożność w stosowaniu kompresjoterapii należy zachować u chorych, z powikłaniami miażdżycowymi w cukrzycy, u których występuje neuro- i angiopatia. Chorzy ci, mając zaburzone poczucie bólu mogą nieświadomie przyczynić się do nasilenia objawów niedokrwienia obwodowego kończyn.

Tak jak przedstawiono na początku artykułu, żylne owrzodzenie podudzia jest najpoważniejszym powikłaniem przewlekłej niewydolności żylnej. Przewlekła niewydolność żylna powstaje na skutek pierwotnych lub wtórnych zaburzeń żylnych. Dwie najczęstsze przyczyny powstawania powikłań przewlekłej niewydolności żylnej to pierwotna choroba żylna i zespół pozakrzepowy. Tak więc logicznym jest, że skuteczne leczenie przyczyn powstawania przewlekłej niewydolności żylnej może zmniejszyć częstość występowania owrzodzeń żylnych. Mimo, że przewlekła niewydolność żylna jest procesem postępującym, prawidłowe leczenie żylaków i objawów towarzyszącej im niewydolności żylnej może spowolnić ten proces i nie dopuścić do powstania powikłań.

Leczenie niewydolności żylnej, która jest następstwem zaburzenia przepływu i refluksu zastawkowego, jest ukierunkowane na eliminację nieprawidłowego krążenia oraz skutków obwodowego nadciśnienia żylnego. Powinno mieć postać leczenia kompleksowego. Ważnymi elementami terapii jest więc zarówno zmiana stylu życia, farmakoterapia, leczenie uciskiem, leczenie miejscowe, skleroterapia, jak i leczenie operacyjne.

Drugą ważną przyczyną niewydolności żylnej i owrzodzeń podudzi jest zespół pozakrzepowy. Prawidłowe i oparte na najnowszych, udokumentowanych badaniami i obserwacjami klinicznymi postępowanie, może skutecznie ograniczyć częstość występowania tego powikłania. Obecnie udowodniono, że stosowanie odpowiedniej kompresjoterapii w leczeniu zakrzepicy żylnej o połowę redukuje częstość wystąpienia zespołu pozakrzepowego. Natomiast leczenie zachowawcze, według aktualnych wytycznych (ACCP – American College of Chest Physicians) polega na krótkotrwałym stosowaniu heparyn i kontynuacji leczenia doustnym antykoagulantem. Istnieje coraz więcej doniesień naukowych, potwierdzających większą skuteczność przewlekłego leczenia zakrzepicy żylnej za pomocą heparyn drobnocząsteczkowych w porównaniu z doustnymi antykoagulantami. W randomizowanym badaniu przeprowadzonym na grupie 241 pacjentów z objawową proksymalną zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych potwierdzoną badaniem usg, Villegas i wsp. uzyskali w ciągu 12-miesięcznej obserwacji 91,5% rekanalizację żył u chorych leczonych heparyną drobnocząsteczkową oraz 69% rekanalizację żył u chorych leczonych doustnym antykoagulantem (p>0,001). Jednocześnie w grupie pacjentów leczonych heparyną drobnocząsteczkową, stwierdzono dwukrotnie mniej powikłań krwotocznych. Również w tej grupie w kontrolnych badaniach dopplerowskich dwukrotnie rzadziej stwierdzano obecność refluksu zastawkowego.

Innym postępowaniem, które może zmniejszyć częstość występowania zespołu pozakrzepowego, jest zastosowanie leczenia wewnątrznaczyniowego u chorych ze zwężeniem pozakrzepowym żył w odcinku brzusznym i biodrowym i objawami przewlekłej niewydolności żylnej. Warunkiem zakwalifikowania do tej procedury jest zachowana drożność niższych segmentów żylnych, udowo-podkolanowego i podudzia. Poszerzenie żył uzyskuje się poprzez założenie stentów samorozprężalnych. Rosales i wsp. na grupie 34 pacjentów poddanych stentowaniu żył biodrowych i żyły głównej dolnej, uzyskali pierwotną rekanalizację na poziomie 94%, natomiast po dwóch latach drożność stwierdzono u 90% chorych.

Postęp, jaki dokonał się we współczesnej flebologii, pozwala na nowe spojrzenie i lepsze zrozumienie przyczyn powstawania owrzodzeń żylnych. Natomiast ścisła ocena metod leczniczych i ich skutków, umożliwia opracowanie opartych na racjonalnych, naukowych podstawach zasad postępowania. Najbardziej aktualne w chwili obecnej pytanie to nie w jaki sposób wygoić owrzodzenie, lecz jak zapobiegać jego powstaniu i nawrotom.