Arytmia komorowa bez organicznej choroby serca (zwana idiopatyczną arytmią komorową – idiopathic ventricular arrhythmia – IVA) jest dość często występującym problemem klinicznym. Ocenia się, że przedwczesne pobudzenia komorowe (premature ventricular complexes – PVC) występują u około 1% populacji w przedłużonym standardowym zapisie elektrokardiograficznym (EKG), a liczne PVC lub złożone arytmie komorowe są stwierdzane w 24-godzinnych zapisach EKG metodą Holtera u około 4% populacji ogólnej.(1-3)

Pierwszy opis badania tętna obwodowego i zjawisk związanych z PVC podał w IV wieku przed naszą erą Herofilus z Aleksandrii. W roku 1903 Wenckebach potwierdził pochodzenie przerwy w tętnie tzw. „pulsus intermittens” z serca.(4) Wprowadzenie badania EKG na początku XX wieku umożliwiło rejestrację różnych postaci arytmii. Pierwszy opis IVA przedstawił w roku 1922 Gallavardin.(5) W roku 1969 Rosenbaum określił PVC o morfologii bloku lewej odnogi pęczka Hisa (Left bundle branch block – LBBB) i zwrocie osi elektrycznej skierowanej w dół jako typowe dla zdrowych osób.(6)

U chorych z PVC (> 1000 PVC na dobę) bez cech choroby sercowo-naczyniowej długoterminowe badania w niezbyt dużych populacjach chorych wykazały niskie ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych (cardiovascular events – CVE) i nagłej śmierci sercowej (Sudden Cardiac Death – SCD). U większości chorych z IVA nie występują objawy arytmii lub mają one łagodny charakter. W długoterminowej obserwacji bezobjawowe PVC u 20-40% mogą ulec spontanicznej remisji.(7-10) Obserwacje te stały się podstawą dla określania IVA jako arytmii „łagodnej” i związanej z niskim ryzykiem SCD.(11-13)

Pomimo klasyfikacji idiopatycznych PVC i częstoskurczów komorowych (ventricular tachycardia – VT) jako łagodnych arytmii wzrasta liczba badań i obserwacji potwierdzających związek IVA z występowaniem istotnych, ograniczających jakość życia objawów oraz powikłań, decydujących o potrzebie leczenia antyarytmicznego.(11-13) Skuteczne leczenie objawowej IVA prowadzi do usunięcia objawów arytmii i istotnej poprawy wskaźników jakości życia.(14-17) Pojedyncze PVC mogą wpływać na różnorodne parametry aktywności układu współczulnego i przywspółczulnego, wskaźniki hemodynamiczne układu krążenia i serca oraz powodować powstawanie nietypowych odruchów lub uciążliwych objawów.(9, 18-31) Liczne PVC i/lub VT mogą prowadzić do rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej (DCM), która po skutecznym leczeniu ulega remisji.(32-40) U niektórych chorych pojedyncze PVC mogą indukować zaburzenia elektrofizjologiczne będące przyczyną polimorficznych częstoskurczów komorowych (PMVT) i migotań komór (VF) prowadząc do nagłego zatrzymania krążenia (NZK) lub SCD.(41-49)

W ostatnich 20 latach ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RF) lub przy wykorzystaniu innych źródeł energii zrewolucjonizowała postępowanie w leczeniu arytmii. Rozwój elektrofizjologii ablacyjnej dokonał się dzięki wprowadzeniu wielu bardzo nowoczesnych metod diagnostycznych i terapeutycznych pozwalających na bardziej precyzyjne i bezpieczne przeprowadzanie zabiegów ablacji.(11-13, 50-59) Na zwiększającą się populację chorych z IVA kierowaną do leczenia inwazyjnego mogą mieć również wpływ standardy leczenia i rekomendacje publikowane przez europejskcie i amerykańskie towarzystwa kardiologiczne oraz towarzystwa rytmu serca.(11-13, 55-56)

W ostatnich 2 dekadach nastąpił bardzo istotny rozwój wiedzy elektrofizjologicznej, poprawa bezpieczeństwa i skuteczności zabiegów ablacji w IVA. Jednocześnie badania wskazują na ograniczoną odległą skuteczność i tolerancję leczenia farmakologicznego.(11-14, 17, 60-64) Stało się to podstawą dla ekspertów europejskich i amerykańskich towarzystw kardiologicznych do rozszerzenia wskazań do leczenia ablacją nie tylko na populację objawowych chorych bez choroby organicznej serca z VT, ale również na populację objawowych chorych z licznymi PVC, chorych bezobjawowych z bardzo licznymi PVC, lub chorych objawowych wybierających leczenie ablacją jako leczenie pierwszego rzutu bez udokumentowanej nieskuteczności lub nietolerancji leczenia farmakologicznego.(11, 13)

W największym aktualnym narodowym rejestrze ablacji w roku 2006 i 2010 w Hiszpanii IVA stanowiły około 3% ogółu wskazań do wykonania procedur (więcej niż arytmie komorowe pozawałowe), ale liczba chorych z IVA poddanych ablacji wzrosła w tym czasie dwukrotnie.(58, 59)

Pojęcie przewlekłej IVA odnosi się do chorych bez cech choroby serca w wywiadzie, badaniu fizykalnym, spoczynkowym zapisie EKG i prostych badaniach nieinwazyjnych, takich jak echokardiogram serca i test wysiłkowy.(11-14)

Arytmia ta występuje 2-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn, zwykle w wieku około 30-45 lat. Leczenie arytmii rozpoczyna się po krótszym lub dłuższym okresie występowania słabszych objawów, oczywiście poza chorymi z utrwalonym VT (sVT) i bardzo nasilonymi objawami arytmii. Idiopatyczne arytmie komorowe opisywano również u dzieci, młodzieży i sportowców. Mniej złożone i bezobjawowe formy arytmii skłaniają do obserwacji bez leczenia antyarytmicznego. Występowanie IVA może być zależne od wysiłku i stresu, a u kobiet arytmia może nasilać się w okresie zmian hormonalnych związanych z cyklem miesiączkowym i ciążą.(7, 11-14) Wstępna ocena chorych z IVA polega na: 1) wykluczeniu choroby organicznej serca lub choroby ogólnoustrojowej prowadzącej do arytmii, 2) ocenie nasilenia, rodzaju arytmii i jej objawów, oraz 3) określeniu ryzyka powikłań arytmii i ryzyka SCD. Tabele 1 i 2 zawierają zestawienie chorób i stanów chorobowych, które należy ująć w diagnostyce różnicowej IVA. Szczegółowej analizie poddaje się 12-odprowadzeniowy spoczynkowy EKG z oceną zespołów QRS w rytmie zatokowym i w czasie PVC/VT. Na podstawie oceny wstępnej określa się wskazania do dalszej diagnostyki, leczenia farmakologicznego i/lub inwazyjnego.(11-14)

Wykluczenie organicznej choroby serca u chorych z arytmią komorową jest istotne z uwagi na odmienne ryzyko i odmienną strategię leczenia antyarytmicznego. Często arytmia komorowa, w szczególności złożona, u chorych z organiczną chorobą serca wymaga wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (ICD), a dopiero w drugiej kolejności rozważenia wskazań do ablacji. W populacji chorych bez organicznej choroby serca ablacja jest przeważnie leczeniem podstawowym, a ICD zalecane jest wyjątkowo w przypadku istotnych objawów VT bez możliwości skutecznego leczenia antyarytmicznego lub z genetycznie uwarunkowanym wysokim ryzykiem SCD i VF.(11-13)

Odmienne stany wymagające oceny przed leczeniem to: ciąża, starszy wiek, wyczynowe uprawianie sportu, dzieci i młodzież < 18. roku życia, pacjenci po nagłym zatrzymaniu krążenia, pacjenci z ICD, arytmie polekowe, arytmie u chorych z chorobami neurologicznymi i psychiatrycznymi.

U chorych ze średnim ryzykiem choroby wieńcowej (ze względu na wiek, płeć i czynniki ryzyka i niepewnymi wynikami badań nieinwazyjnych) lub podejrzeniem anomalii serca wykonuje się odpowiednie badania dodatkowe wykluczające chorobę organiczną serca, takie jak: koronarografia, wentrykulografia, tomografia komputerowa serca, rezonans magnetyczny serca, oraz ewentualnie biopsja serca (przy podejrzeniu arytmogennej kardiomiopatii prawej komory (AKPK) lub innych chorób mięśnia serca). W celu określenia zależności arytmii od wysiłku wskazane jest wykonanie testu wysiłkowego lub analiza arytmii komorowej w badaniu metodą Holtera w czasie aktywności fizycznej.

Innymi badaniami określającymi ryzyko SCD i skojarzenie arytmii z organiczną chorobą serca mogą być badanie późnych potencjałów, badanie naprzemienności załamków T i odruchu z baroreceptorów.(11) Badania te nie są jednak rutynowo stosowane przed kwalifikacją do leczenia metodą ablacji.

Dodatkowo u chorych z IVA wyklucza się istotne, przewlekłe, niekontrolowane zaburzenia endokrynologiczne i ogólnoustrojowe mogące istotnie wpływać na indukcję i powstawanie arytmii (np. nadczynność tarczycy, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, zaawansowaną niewydolność nerek, wątroby i płuc, zażywanie substancji psychoaktywnych, uzależnienia, niedobory elektrolitowe, dystrofie mięśniowe).(11, 13)

Do grupy chorych z arytmią komorową bez organicznej choroby serca zaliczano również chorych z występowaniem genetycznie uwarunkowanych arytmii komorowych związanych z podwyższonym ryzykiem SCD, które klasyfikowane są obecnie jako kardiomiopatie („kanałopatie”). Zalicza się do nich zespół długiego i krótkiego QT (LQTS i SQTS), zespół Brugadów (BS) i katecholaminozależny częstoskurcz komorowy (CPVT), zespół wczesnej repolaryzacji z VF nazywany zespołem Haisageuerra’a (HS) i idiopatycze VF. Bardzo istotne jest wykluczenie wczesnych postaci AKPK, których prezentacja kliniczna i rodzaj arytmii może być zbliżona do IVA.(11-14, 42-44, 49)

W podsumowaniu, arytmię komorową bez organicznej choroby serca można podzielić następująco: 1) IVA (całkowity brak udokumentowanych przyczyn arytmii i chorób obciążających), 2) arytmię komorową ze współistniejącymi chorobami i stanami ogólnoustrojowymi wpływającymi na arytmię, 3) uwarunkowane genetycznie kanałopatie (z zaburzeniami rytmu wynikającymi z dysfunkcji na poziomie komórkowym, błon komórkowych i kanałów jonowych).(11-13)

Chociaż IVA należą do łagodnych arytmii, mogą prowadzić do rozwoju DCM. Kardiomiopatię tachyarytmiczną można rozpoznać, jeśli wskaźniki kliniczne i obrazowe pozwalają na stwierdzenie rozpoznania kardiomiopatii rozstrzeniowej (DCM) i niewydolności serca, a po leczeniu antyarytmicznym dochodzi do poprawy lub wyleczenia DCM. Kardiomiopatia tachyarytmiczna jest jedną z odwracalnych form DCM związaną ze zbyt szybką lub niemiarową pracą serca w przebiegu większości znanych arytmii. Kardiomiopatię tachyarytmiczną rozpoznaje się, gdy po skutecznym leczeniu antyarytmicznym frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) wzrasta o co najmniej 15% w porównaniu do okresu przed leczeniem i do wartości > 45%.(39) W niektórych opracowaniach za wartości uprawniające do wstępnego rozpoznania kardiomiopatii w przebiegu PVC/VT przyjmowane są wyjściowe wartości LVEF < 50%.(40) Według wytycznych podejrzenie dysfunkcji LV w przebiegu tachyarytmii można wysunąć, jeśli występują obiektywne wskaźniki dysfunkcji przy utrzymującej się przez zwykle ponad 7 dni czynności serca powyżej 120/min. Wymagane jest również wykluczenie innych przyczyn i poprawa funkcji po skutecznym leczeniu.(12)

U chorych z IVA opisywane są DCM wynikające z tachykardii z powodu permanentnie nawracających (incessant) VT (tzw. kardiomiopatia tachyarytmiczna, tachycardia-induced cardiomyopathy, tachycardia-mediated cardiomyopathy, tachycardiomyopathy, VT-DCM), których częstość lub średni rytm dobowy przekracza zwykle 120/min. Odmiennym rodzajem kardiomiopatii wydaje się kardiomiopatia z powodu bardzo licznych PVC (kardiomiopatia arytmiczna, arrhythmia-induced cardiomyopathy, AIC, PVC-induced cardiomyopathy, PVC-DCM). Charakterystyczne jest, że średnia dobowa częstotliwość rytmu serca nie przekracza 120/min i brak jest dominujących form złożonych. W niniejszym opracowaniu analizowana będzie częstość kardiomiopatii tachyarytmicznej z VT (VT-DCM) i kardiomiopatii arytmicznej z PVC (PVC-DCM).(12) Coraz więcej danych wskazuje na korelację pomiędzy liczbą PVC, a rozwojem rozstrzeni serca i wyższą częstością wskaźników niewydolności serca. Przyjmuje się, że populacją narażoną na rozwój kardiomiopatii arytmicznej są chorzy z liczbą PVC > 20 000/24 h lub z PVC stanowiącymi ponad 20% liczby zespołów QRS na dobę.(32-38, 40)

Za granicę niezbyt licznych, licznych i bardzo licznych PVC stwierdzanych w badaniu metodą Holtera przyjmuje się przedziały kolejno 1000-5000 PVC/24 h, 5000-20 000/24 h i > 20 000 PVC/24 h.(10, 35, 39, 40) Aktualne wytyczne podkreślają podział arytmii komorowej na monomorficzną (o stałej morfologii zespołów QRS w czasie VT i bez zmiany morfologii QRS w kolejnych zespołach QRS), pleomorficzną (o zmieniającej się morfologii QRS w czasie trwania tego samego epizodu VT) i polimorficzną (o zmieniającej się morfologii QRS w kolejnych zespołach QRS). Dla chorych z PVC przyjmuje się podział na PVC monomorficzne i polimorficzne, zwykle odnoszące się do jednego lub kilku ognisk arytmii.(11-13)

Zazwyczaj w opisie badania EKG metodą Holtera podaje się maksymalną liczbę PVC, % zespołów QRS będących PVC (tzw. PVC burden), maksymalną liczbę PVC na godzinę, występowanie par, nieutrwalonych VT (nsVT) i utrwalonych VT. Dominującą postacią arytmii poddawaną zabiegom ablacji są liczne PVC i nsVT. Inne postaci arytmii to monomorficzne permanentnie nawracające VT i utrwalone z pojedynczymi pobudzeniami zatokowymi (incessant) VT. Kolejną prezentacją kliniczną jest występowanie klinicznego VT bez pojedynczych PVC w kolejnych badaniach. Trzepotanie komór spotyka się bardzo sporadycznie.

Celem określenia wyjściowych wartości natężenia arytmii komorowej (przed leczeniem) jest możliwość prowadzenia kontroli skuteczności leczenia i efektu proarytmicznego leków. Z uwagi na dość dużą zmienność dobową (5-40%) występowania PVC u tego samego chorego, a w szczególności napadowych nsVT i VT, za skuteczne leczenie antyarytmiczne przyjmuje się redukcję nsVT/VT o co najmniej 75%.(11-13) W ocenie skuteczności leczenia PVC zalecane jest uzyskanie 80-90% redukcji arytmii w 24-godzinnym badaniu EKG metodą Holtera.(64) Dodatkowe techniki dokumentacji arytmii komorowej i weryfikacji objawów arytmii przedstawiono w tabeli 3.

Mechanizmami prowadzącymi do arytmii komorowej są zjawiska re-entry, powstawania nieprawidłowego automatyzmu i aktywności wyzwalanej.(11-13)

Arytmie komorowe dzielą się na arytmie ogniskowe (wychodzące z pojedynczego miejsca w sercu) oraz nieogniskowe, związane najczęściej ze zjawiskiem krążącej fali re-entry wokół blizn lub obszarów zwłóknienia miokardium.(11, 13, 49-51, 64-67)

Wiele badań wskazuje, że IVA z obszaru drogi odpływu prawej i lewej komory wykazują cechy arytmii wyzwalanych w mechanizmie potencjałów następczych i reakcji związanych z cyklicznym AMP.(66, 67) Może mieć to istotne znaczenie dla indukcji arytmii podczas zabiegu ablacji i mapowania arytmii. Indukcja IVA może zależeć od przyspieszenia rytmu serca lub stymulacji β-adrenergicznej. Przerywanie IVA za pomocą manewrów zwiększających napięcie nerwu błędnego, podania adenozyny lub blokerów kanałów wapniowych dowodzi zależności tych arytmii od mechanizmu potencjałów następczych.(66) Stanowi to podstawę dla postępowania terapeutycznego w VT (podanie adenozyny, β-adrenolityków, blokerów kanału wapniowego) lub przewlekłego leczenia farmakologicznego arytmii (β-adrenolityki, blokery kanałów wapniowych). Zależność indukcji arytmii od aktywności wyzwalanej może utrudniać wykonywanie zabiegu ablacji poprzez zanik arytmii pod wpływem zmienności napięcia układu przywspółczulnego. Z tego względu wykorzystuje się również mechanizmy indukujące arytmię, takie jak szybka stymulacja przedsionka lub komór, podawanie β-adrenomimetyków (izoproterenol, orcyprenalina), aminofiliny, jonów wapnia, atropiny i innych leków.(11, 13, 49-51)

Reentry jako mechanizm IVA jest spotykany w częstoskurczach wiązkowych (fascicular VT) bardzo sporadycznie w częstoskurczach międzyodnogowych (bundle branch reentry tachycardia – BBR-T) oraz jako mikroreentry.(50, 68-70) W częstoskurczach wiązkowych i odnogowych częścią pętli re-entry są obwodowe włókna Purkinjego przedniej lub tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa. Opisano też nieliczne przypadki częstoskurczu z prawej odnogi pęczka Hisa.(68)

Typowe objawy arytmii komorowej zostały szczegółowo scharakteryzowane w wytycznych z roku 2006 i innych standardach odnoszących się do PVC/VT.(11-13) Idiopatyczne PVC/VT można podzielić na bezobjawowe i objawowe. Istnieje duża grupa zdrowych osób z bezobjawową IVA. Dodatkowo około 40% chorych bezobjawowych i 5-20% chorych objawowych w obserwacji długoterminowej może mieć spontaniczną remisję arytmii komorowej.(9, 10)

Wymienianymi w wytycznych typowymi, podstawowymi objawami arytmii są: kołatania serca, objawy przedomdleniowe, omdlenia, NZK i SCD. Innymi, mniej typowymi objawami potencjalnie związanymi z IVA, są: duszność, ból w klatce piersiowej, zmęczenie, rozwój objawów niewydolności serca i upadki bez utraty przytomności.(12) Przy przetrwałym lub ciągle nawracającym VT może dochodzić do szybkiego rozwoju cech niewydolności serca lub uwolnienia wskaźników uszkodzenia serca (np. troponiny). Powstaje wtedy wtórny do VT zawał serca typu II, podczas którego uwolnienie troponiny następuje nawet przy prawidłowej budowie tętnic wieńcowych (mechanizm wtórny do niedotlenienia i przeciążenia mięśnia lewej komory). VT może prowadzić do ostrej niewydolności serca (hipoperfuzja obwodowa wstrząs, obrzęk płuc) i istotnych zaburzeń hemodynamicznych wymagających kardiowersji lub w przypadku szybkiego VT/VF – natychmiastowej defibrylacji.(11-13)

Ocena rodzaju i nasilenia objawów arytmii oraz jej wpływu na jakość życia jest jednym z podstawowych zadań w postępowaniu z chorymi z IVA. Objawy IVA, a nie jej nasilenie w badaniu Holtera, decydują najczęściej o wskazaniach do leczenia.(11, 13)

Skuteczne leczenie IVA powoduje istotną redukcję lub całkowitą eliminację arytmii ocenianą w badaniu metodą Holtera, poprawę jakości życia i ustąpienie objawów arytmii komorowej.(14-16, 20) Wiele opracowań naukowych wskazuje również na istotny wpływ licznej IVA na kliniczne, echokardiograficzne, biochemiczne, ergospirometryczne i hemodynamiczne wskaźniki wydolności serca.(32-38) Nie wprowadzono standardowych kwestionariuszy oceny jakości życia i objawów arytmii komorowej. W analizie grup chorych wykorzystuje się najczęściej kilka najbardziej typowych objawów oraz analizuje najbardziej uciążliwy objaw. W kilku niewielkich badaniach oceniających jakość życia i analizę objawów posługiwano się kwestionariuszem SF-36 oraz subiektywną skalą nasilenia objawów (Visual Analog Scale – VAS).(15-17, 20)

Wytyczne i zalecenia wskazują na potrzebę weryfikacji objawów arytmii komorowej przez lekarza i pacjenta podczas wywiadu, badania fizykalnego oraz podczas monitorowania EKG.(11-13) Ostatnio opublikowano opisy i serie chorych dokumentujące kilka nowych nietypowych objawów licznych PVC, do których należały: kaszel arytmiczny, dysfagia arytmiczna i chromanie przestankowe zależne od PVC.(20, 21, 23-25, 27, 31)

W opisie powyższych, nowych i nietypowych objawów arytmii wprowadzono interdyscyplinarną diagnostykę i innowacyjne skojarzenie monitorowania EKG z innymi technikami diagnostycznymi (wideobarytografią, manometrią przełykową, polisomnografią, rejestratorami wielofunkcyjnymi, kardiografią impedancyjną, ergospirometrią i USG). Pozwoliło to na obiektywne rozpoznanie lub wykluczenie skojarzenia arytmii komorowej z nietypowymi objawami klinicznymi oraz zastosowanie tych technik do charakterystyki zaburzeń i ich kontroli po leczeniu.(20, 21, 23-25, 27, 31)

W ostatnich latach przeprowadzono analizę lokalizacji i charakterystyki EKG, potencjałów wewnątrzsercowych, technik mapowania i ablacji kilkunastu lokalizacji arytmii komorowej, z których najczęstszą arytmią jest IVA z RVOT. Wyróżniono i scharakteryzowano IVA o lokalizacjach prawokomorowych i lewokomorowych oraz IVA epikardialną. Do lokalizacji prawokomorowych zaliczono arytmie z RVOT (w tym głównie z części przegrodowej i ściany wolnej), pnia płucnego, z zastawki trójdzielnej, okolicy przegrodowej przy pęczku Hisa, z prawej komory i okolicy prawej odnogi pęczka Hisa, drogi napływu prawej komory, mięśni brodawkowatych i koniuszka prawej komory.(9, 11, 13, 16, 38, 46, 74-81) Do lokalizacji lewokomorowych zaliczono arytmie z drogi odpływu lewej komory (LVOT), z zatok Valsalvy lewego (LCC), prawego (RCC) i niewieńcowego (NCC) płatka zastawki aortalnej, z ciągłości aortalno-mitralnej (AMC), zastawki mitralnej (MA), włókien Purkinjego przedniej lub tylnej (oraz środkowej) wiązki lewej odnogi pęczka Hisa, z mięśni brodawkowatych i koniuszka lewej komory.(66, 67, 81-101) Dodatkowo, wyróżniono kilka lokalizacji arytmii epikardialnych dostępnych do mapowania i ablacji zarówno z dojścia wewnątrznaczyniowego (tj. poprzez zatoki Valsalvy zastawki aortalnej oraz odgałęzienia epikardialnych żył serca odchodzących od zatoki wieńcowej), jak i z dostępu epikardialnego przezskórnego lub kardiochirurgicznego.(102-106)

Wprowadzono również algorytmy lokalizacji arytmii oparte na analizie standardowego 12-odprowadzeniowego EKG. Wartość ich jednak jest ograniczona z uwagi na preferencyjne przewodzenie pomiędzy przegrodą międzykomorową a zatokami Valsalvy i RVOT oraz bliskością struktur anatomicznych zlokalizowanych przy podstawie serca. Dodatkowo, skręcenie osi serca, budowa klatki piersiowej oraz niezbyt precyzyjne położenie elektrod może ograniczać wartość diagnostyczną kryteriów opartych na odprowadzeniach przedsercowych.(81, 83, 87-90, 97)

Monomorficzna IVA będąca wskazaniem do leczenia może współistnieć z innymi arytmiami. Najczęściej może to dotyczyć występowania innych morfologii PVC/VT (mnogie monomorficzne PVC/VT) lub skojarzenia PVC/VT z arytmiami nadkomorowymi i częstoskurczami przedsionkowo-komorowymi. Dodatkowo w czasie zabiegu ablacji może dojść do zmiany punktu wyjścia (exit site) ogniskowej arytmii komorowej.(75, 76, 107-113)

Po wykluczeniu chorób przewlekłych, organicznej i genetycznie uwarunkowanej choroby serca decydujące znaczenie dla strategii leczenia ma ocena postaci arytmii, objawów i ryzyka powikłań.(11-14) Chorych z objawami należy leczyć. U bezobjawowych chorych z niezbyt licznymi PVC lub nsVT istotna jest modyfikacja trybu życia, unikanie czyników wyzwalających arytmię, konsultacja ze specjalistą i jego zapewnienie o braku istotnego zagrożenia SCD. U bezobjawowych chorych z bardzo licznymi PVC (> 20 000 PVC na dobę) lub polimorficznymi VT należy rozważyć leczenie antyarytmiczne.(11)

Leczenie farmakologiczne IVA jest słabo udokumentowane. Największe grupy chorych poddanych leczeniu farmakologicznemu i obserwacji długoterminowej liczą między 50 a 150 chorych.(9, 17, 60-64, 114-116) Zalecane jest stosowanie β-adrenolityków, blokerów kanałów wapniowych, a w pochodzeniu arytmii z RVOT – leków klasy I, np. propafenonu lub flekainidu.(11) W aktualnych wytycznych nie zaleca się stosowania w tej populacji chorych leków antyarytmicznych klasy III, czyli amiodaronu i sotalolu. Nie jest również uzasadnione stosowanie digoksyny i jej pochodnych oraz leków antyarytmicznych klasy IA i IB.(11)

Krótkoterminowa skuteczność leczenia farmakologicznego u objawowych chorych wynosi między 30-50%, przy ograniczonej poprawie jakości życia w porównaniu do placebo. Tylko około 25% chorych w krótkotrwałym leczeniu objawowych PVC atenololem spełniało kryteria skuteczności i tolerancji leczenia (tzw. responders).(17) W opublikowanej przez Steca i wsp. pracy w badaniu otwartym typu krzyżowego w populacji 84 chorych z idiopatycznym PVC krótkoterminowa skuteczność leczenia propafenonem, werapamilem i/lub metoprololem wynosiła 37%. Najczęściej skutecznym i tolerowanym pojedyncznym lekiem był propafenon (29%), następnie metoprolol (5%) i werapamil (4%). W badanej populacji 56% chorych zostało skierowanych na zabieg ablacji z powodu nieskuteczności, nietolerancji lub niechęci chorego do długoterminowego leczenia farmakologicznego.(114) Skuteczność leczenia propafenonem w populacji chorych z idiopatycznymi PVC z nieskutecznym leczeniem β-adrenolitykiem w obserwacji średnioterminowej wynosi około 50%. Wydaje się, że populację chorych z bardzo dobrą reakcją na propafenon można określić na podstawie analizy holterowskiej lub efektu pierwszej dawki.(61, 115)

Podsumowując, u większości objawowych chorych z PVC długoterminowe leczenie farmakologiczne jest niewystarczające, odlegle nieskuteczne, nietolerowane lub nieakceptowane przez chorych. Chorzy ci decydują się również na zabieg ablacji lub są kierowani do leczenia inwazyjnego przez lekarzy z uwagi na pracę w służbach mundurowych, aktywność sportową lub wiek prokreacyjny. Długotrwałe leczenie farmakologiczne niesie ze sobą podwyższone ryzyko wystąpienia działań ubocznych, w tym efektu proarytmicznego i zwiększenia ryzyka SCD, oraz odległej nietolerancji, nieskuteczności lub nieprzestrzegania zaleceń dotyczących leczenia. Należy zaznaczyć, że 5-20% objawowych chorych może mieć spontaniczną remisję PVC, niezależnie od stosowania leczenia faramkologicznego.(9, 10)

Eksperci wymieniają dodatkowe kryteria, które powinny uzasadniać pomijanie leczenia farmakologicznego i wykonanie w trybie pilnym pilnej diagnostyki i leczenia inwazyjnego:

1) występowanie omdleń;

2) bardzo szybki rytm VT (rytm VT > 230/min jest związany z występowaniem polimorficznego VT);

3) bardzo liczne PVC (> 20 000 PVC/24 h) sprzyjające powstawaniu kardiomiopatii arytmicznej;

4) PVC o krótkim sprzężeniu, tzw. short coupling PVC, związanym z ryzykiem polimorficznego VT.(35, 46, 48, 51)

Nie opublikowano dużych wieloośrodkowych badań porównujących ablację i leczenie farmakologiczne w IVA. W populacji idiopatycznych PVC/VT nie przeprowadzono żadnego dużego, randomizowanego i kontrolowanego badania ani licznych i odpowiednio monitorowanych rejestrów wieloośrodkowych z długoterminową obserwacją po leczeniu, będących podstawowymi elementami „medycyny opartej na faktach”. Jedynie kilka wiodących światowych ośrodków podsumowało na dużych grupach pacjentów skuteczność leczenia inwazyjnego w populacji chorych z szerokim spektrum prezentacji klinicznej i objawów IVA.(9, 11, 13, 20, 59, 75, 101, 117)

Z tego względu prawie wszystkie wytyczne dotyczące leczenia inwazyjnego ablacją RF IVA mają poziom dowodów oznaczony literą „C” (konsensus ekspertów).(11) Aktualne wytyczne podkreślają możliwości wykonywania ablacji RF u chorego preferującego leczenie inwazyjne jako leczenie pierwszego rzutu, bez konieczności wcześniejszego leczenia farmakologicznego.(11) W tabeli 4 przedstawiono podsumowanie na podstawie wytycznych dotyczących wskazań do ablacji IVA.

Należy podkreślić, że kwalifikacja do leczenia ablacją w pierwszej dekadzie stosowania tej techniki dotyczyła głównie chorych z VT i arytmią z RVOT.(11, 13, 50, 51) W największym, opublikowanym w roku 2007, narodowym hiszpańskim rejestrze zabiegów ablacji IVA była poddana leczeniu inwazyjnemu u około 3% (193/7062) chorych kierowanych do ablacji. W okresie 4 lat zaobserwowano wzrost kwalifikacji tej grupy chorych do ablacji. Ablacja IVA była wykonywana w 80% pracowni elektrofizjologicznych w Hiszpanii, ze średnią roczną liczbą 5 chorych w ośrodku (zakres 1-15). Bezpośrednia skuteczność ablacji tej arytmii wyniosła 67% (129/193 chorych). Arytmia zlokalizowana była w RVOT (62%), LVOT (18%), wiązkach lewej odnogi pęczka Hisa (15%) i innych miejscach (5%). Skuteczność bezpośrednia (oceniana podczas zabiegu) ablacji w tych lokalizacjach wyniosła odpowiednio: 76%, 50%, 92% i 63%. Elektrody 4 mm były wykorzystywane w 85% przypadków. Powikłania duże wystąpiły u 3 (2%) chorych i obejmowały: 2 tamponady serca i 1 zawał serca.(58) Zwraca uwagę, że w kolejnym rejestrze opublikowanym w roku 2010 zarejestrowano poprawę skuteczności bezpośredniej do 85% i korzystanie u większości chorych z elektrod typu chłodzonego.(59)

W podsumowaniu ostatnich 8 lat działalności wysokospecjalistycznego ośrodka elektrofizjologicznego w Bostonie u 131 chorych z IVA bezpośrednią skuteczność osiągnięto u 72% chorych. Warto zauważyć, że w populacji tej wywiad poprzedniej nieskutecznej ablacji miało aż 39% chorych.(117)

Analiza piśmiennictwa podsumowującego leczenie inwazyjne i obserwację długoterminową objawowych chorych z IVA dowodzi, że istnieje jedynie kilka prac obejmujących powyżej 200 chorych, a największa badana w obserwacji 3-miesięcznej populacja dotyczy 625 chorych z Japonii.(9, 74, 75, 81, 101, 104, 117)

Pojęcie „mapowania” (mapping) odnosi się do lokalizacji miejsca pochodzenia arytmii w czasie inwazyjnej diagnostyki. Mapowanie, oprócz badania elektrofizjologicznego, jest podstawową techniką do ustalenia wskazań do wykonania aplikacji z końcówki elektrody ablacyjnej we wszystkich rodzajach arytmii serca i technikach ablacji.(50, 51, 117-139) Zapisy z zabiegu ablacji i techniki mapowania przedstawiono na rycinach 1 A-G.

Mapowanie zależności czasowych potencjałów wewnątrzsercowych w czasie PVC/VT nazywane jest mapowaniem aktywacyjnym (activation mapping). Jest ono najbardziej rozpowszechnioną metodą mapowania IVA. Do mapowania aktywacyjnego stosuje się rejestrację potencjałów wewnątrzsercowych jedno- i dwubiegunowych z dystalnych pierścieni elektrody mapującej. Przy wykorzystywaniu kilku elektrod, orientacyjne mapowanie aktywacyjne można prowadzić z kilku pierścieni i różnych elektrod.(50, 51) Podczas jednego pobudzenia PVC/VT oceniane są odstępy potencjałów wewnątrzsercowych w stosunku do najwcześniejszego wychylenia zespołu QRS w EKG zewnątrzsercowym (tzw. local activation time – LAT). Wyprzedzanie początku potencjału wewnątrzsercowego w stosunku do początku QRS oznaczane jest ujemną wartością (np. -20 msek), zaś pojawianie się potencjału wewnątrzsercowego za początkiem QRS z wartością dodatnią (np. +20 msek). Przesuwanie końcówki elektrody mapującej w kolejne miejsca i rejestracja potencjałów w czasie PVC/VT pozwala na wykonanie kolejnych pomiarów i sekwencyjne analizowanie miejsca o najwcześniejszej aktywacji wewnątrzsercowej (tj. o najniższej ujemnej wartości). W arytmiach o mechanizmie punktowej, ogniskowej aktywacji mapowanie aktywacyjne pozwala na określenie odśrodkowego rozchodzenia się aktywacji komór w PVC/VT (miejsce o najniższej wartości LAT otoczone jest punktami o wyższych wartościach LAT). Wykonywanie mapowania aktywacyjnego „punkt po punkcie” wymaga z jednej strony umiejętności nawigacji elektrodą mapującą, jak również szybkiej weryfikacji „klinicznego” PVC/VT w stosunku do pojawiających się PVC/VT wynikających z mechanicznego podrażnienia mięśnia serca elektrodą ablacyjną. Dodatkowo miejsca o najwcześniejszej aktywacji potencjałów dwubiegunowych są weryfikowane poprzez analizę charakterystyki kształtu i wyprzedzania potencjału jednobiegunowego. Powszechnie akceptuje się, że kształt potencjału jednobiegunowego z ogniska arytmii powinien odpowiadać załamkowi QS, czyli kształcie dużej litery „V”. Kształt taki potwierdza rozprzestrzenianie się aktywacji od dystalnego pierścienia elektrody. Warto podkreślić, że mapowanie aktywacyjne może potwierdzić wyprzedzanie -20 msek z potencjałem jednobiegunowym o kształcie „V” w szerokim obszarze. Z tego względu w mapowaniu aktywacyjnym preekscytacji (tj. punktowym miejscu najwcześniejszej aktywacji komór lub przedsionków przy mapowaniu dróg dodatkowych) wprowadzono dodatkowe oznaczenia odprowadzenia jednobiegunowego w kształcie „W”.(13, 27, 37, 50, 51, 65-67, 81, 83, 97-104)

Potencjał o kształcie „rQ” lub „rV” odpowiada wychyleniu dodatniemu pierwszej fazy potencjału jednobiegunowego, co odpowiada fali depolaryzacji docierającej do tego miejsca z ogniska arytmicznego. Na uwagę zasługuje fakt, że małe załamki „r” mogą odpowiadać dochodzeniu depolaryzacji z ogniska arytmicznego epikardialnego lub położonego głębiej w endokardium, a wykonywane mapowanie aktywacyjne z endokardialnego położenia elektrody może w tym miejscu odpowiadać najwcześniejszej aktywacji endokardialnej.(50, 51)

W IVA mapowanie aktywacyjne może wskazywać na obszar najwcześniejszej aktywacji o powierzchni 3 cm².(120) Zastosowanie mapowania elektroanatomicznego wskazuje na możliwość zastosowania aplikacji w oparciu o centralną część strefy najwcześniejszej aktywacji. W IVA mapowanie aktywacyjne może być samodzielną techniką mapowania arytmii przed ablacją lub być skojarzone z mapowaniem stymulacyjnym, stymulacją o typie „entrainment”, mapowaniem ablacyjnym, mapowaniem mechanicznym, mapowaniem cieplnym (kriomapowaniem, thermal mapping) i mapowaniem potencjałowym. Mapowanie potencjałów włókien Purkinjego lub niskonapięciowych potencjałów poprzedzających (przedsystoliczne, diastoliczne) lub następujących po (późne potencjały) typowych potencjałach komorowych należy również do mapowania aktywacyjnego. Oznacza się wtedy potencjały z poprzedzającą „V” literką P (włókna Purkinjego), PP (presystolic), MD (middiastolic) lub LP (late potentials). Oprócz włókien Purkinjego w idiopatycznych arytmiach sporadycznie opisywane są inne potencjały jedno- i dwubiegunowe.(27, 37, 42, 43, 50, 51, 69-71, 75, 76, 88-90, 97, 98, 100, 104, 106,108)

W arytmiach o typie reentry w uszkodzonym sercu istotne jest określanie „entrainment”, punktu wyjścia i cieśni. „Entrainment” stosuje się w celu określenia w miejscu stymulacji „przejęcia” częstoskurczu nieznacznie szybszą częstością stymulacji, uzyskania zgodności mapowania stymulacyjnego i sprzężenia pierwszego pobudzenia po stymulacji (post pacing interwal – PPI) odpowiadającego częstości częstoskurczu i odstępowi lokalnego potencjału w miejscu stymulacji. Mapowanie z oceną „entrainment” stanowi szeroki oddzielny element mapowania arytmii u chorych z organiczną chorobą serca i nie jest szeroko stosowana przy ablacjach IVA.(50, 51)

Mapowanie stymulacyjne odnosi się do sytuacji, w której stymulacja dystalnego pierścienia elektrody w czasie rytmu zatokowego powoduje powstanie wystymulowanych zespołów QRS. Oceniana jest wtedy zgodność wystymulowanych QRS z kształtem i amplitudą zespołów QRS w klinicznej arytmii w 12 odprowadzeniowym EKG. Mapowanie stymulacyjne opiera się na rejestracji lub dokumentacji klinicznego PVC/VT oraz stymulacji mięśnia komory celem odtworzenia identycznego kształtu zespołów QRS jak w arytmii klinicznej. Mapowanie stymulacyjne oceniane jest pod względem liczby odprowadzeń ze zgodną morfologią wychylenia, szerokości, amplitudy i zazębień na załamkach zespołu QRS. Identyczna morfologia QRS w jednym odprowadzeniu oznacza zgodność mapowania stymulacyjnego 1/12. Jeśli morfologia zespołów QRS jest identyczna dla wszystkich odprowadzeń, oznacza to wartość mapowania stymulacyjnego 12/12. Przyjmuje się, że miejsce zlokalizowane bardzo blisko ogniska arytmii znajduje się w punkcie, w którym uzyskuje się mapowanie stymulacyjne o zgodności 12/12. Akceptowalne są czasem także miejsca o zgodności 11/12 lub nieznaczne odchylenia w zakresie zazębień (w szczególności na ramieniu zstępującym) na QRS przy zgodności 12/12 wychyleń, amplitud i szerokości QRS. Istnieje również możliwość automatycznej komputerowej oceny mapowania stymulacyjnego z określaniem % zgodności kształtów wystymulowanych z wzorcem arytmii klinicznej.(50, 51, 117-123)

Ograniczeniem i przyczyną trudności w pełnym odwzorowaniu zgodności 12/12 w mapowaniu stymulacyjnym jest ruchomość elektrody ablacyjnej, odmienne sprzężenie pobudzeń wystymulowanych i klinicznych oraz zbyt wysoki próg stymulacji lub całkowity brak odpowiedzi po stymulacji (np. w płatkach aortalnych). Czynniki te mogą powodować stymulację szerokiego obszaru miokardium, w szczególności przy stosowaniu stymulacji dwubiegunowej i dużej odległości między pierścieniami elektrody mapującej. Wskazane jest wykonywanie mapowania stymulacyjnego z amplitudą impulsu stymulacji tuż powyżej progu stymulacji, jednak jest to niepraktyczne przy występowaniu różnic w progach stymulacji różnych miejsc. Czasami nie ma możliwości wykonania oceny mapowania stymulacyjnego z uwagi na brak spontanicznej lub indukowanej arytmii zgodnej z arytmią kliniczną podczas badania elektrofizjologicznego.(11, 13, 37, 50, 51, 117-123) W mapowaniu stymulacyjnym można zaobserwować występowanie zjawiska opóźnienia pojawiania się wystymulowanych zespołów QRS i występowania odstępu iglica stymulacji do zespołu QRS (S-QRS). Zjawisko to jest szczególnie często spotykane w arytmiach komorowych z obszarami zwolnionego przewodzenia w obszarach blizn lub w obszarach zwolnionego przewodzenia wynikających z odmiennych właściwości elektrofizjologicznych tkanek (epikardium, zatoki Valsalvy).(80-94, 102-106)

Ten rodzaj mapowania jest stosowany przy braku aktywności spontanicznej PVC/VT i po potwierdzeniu lokalizacji mapowaniem stymulacyjnym. Podstawą dla jego stosowania jest fakt, że początkowe sekundy aplikacji prądu RF powodują rozgrzanie końcówki elektrody i powstawanie energii nasilającej aktywność ektopową ogniska arytmicznego. Powoduje to charakterystyczne powstanie nsVT/VT zgodnej z morfologią klinicznej arytmii 11-12/12 o szybszym cyklu i zmienności nietypowej dla zarejestrowanej arytmii klinicznej.(37, 124, 125)

Odwrotną sytuacją od mapowania ablacyjnego cieplnego jest kriomapowanie. Polega ono na ochłodzeniu elektrody ablacyjnej i zaniku PVC/VT w temperaturze -30 stopni. Przy zaniku PVC/VT, stabilnym i bezpiecznym położeniu elektrody wykonuje się dalsze aplikacje (krioablacja) z obniżeniem temperatury elektrody do -80°C.(126)

Mapowanie to opiera się na zjawisku nagłego zaniku aktywności ektopowej lub właściwości przewodzenia wybranych obszarów miokardium arytmii w miejscu ucisku końcówki elektrody ablacyjnej (catheter-induced trauma, mechanical trauma, bumb phenomenon). Zjawisko ucisku mechanicznego występuje w wielu rodzajach arytmii nadkomorowych (zespół WPW, częstoskurcze węzłowe i przedsionkowe) oraz arytmii komorowych z RVOT, z włókien Purkinjego lewej komory i w arytmiach komorowych w organicznej chorobie serca.(50) Mapowanie to wymaga od operatora orientacji przestrzennej i szybkiej analizy wystąpienia zaniku arytmii skojarzonym z odpowiednim położeniem elektrody. Jeśli udaje się zaobserwować to zjawisko w stabilnym położeniu elektrody, należy wykonać pomiary mapowania aktywacyjnego (tuż przed zanikiem arytmii lub z ostatniego zarejestrowanego PVC lub QRS VT) i/lub mapowania stymulacyjnego potwierdzające optymalne parametry dla ablacji. Wskazane jest również zweryfikowanie braku możliwości indukcji spontanicznej arytmii z innej elektrody.(37, 50, 51, 127) Zwykle nagły zanik licznych PVC/VT jest na tyle ewidentny, że po potwierdzeniu parametrów mapowania aktywacyjnego wykonuje się aplikacje RF. Dodatkowo można wykonać rejestrację obrazu RTG lub zaznaczenia w systemie elektroanatomicznym położenia elektrody celem zapamiętania go i wykorzystania jako obrazu referencyjnego. W przypadku przesunięcia się elektrody mapującej i utrzymywania się ucisku mechanicznego wskazana jest analiza „ostatnich” potencjałów wewnątrzsercowych przed wystąpieniem ucisku mechnicznego w pamięci systemu i odtworzenie ich po repozycji elektrody z mapowanieiem stymulacyjnym 12/12.

Ucisk mechaniczny powodujący zanik PVC/VT w czasie mapowania może spowodować zanik arytmii od kilkunastu sekund do kilku godzin. Nie jest to jednak równoznaczne z wyleczeniem arytmii. Może to stanowić ograniczenie dla oceny punktu końcowego ablacji lub ograniczyć skuteczność ablacji przy niedokładnie określonym położeniu elektrody ablacyjnej w momencie wystąpienia bloku mechanicznego.

Mapowanie elektroanatomiczne polega na rejestrowaniu wartości amplitudy i opóźnienia kolejnych punktów względem stałego punktu referencyjnego (np. potencjału wewnątrzkomorowego na innej stabilnie położonej elektrodzie lub na odpowiednim załamku QRS EKG zewnątrzsercowego) oraz odwzorowaniu danych każdego punktu na trójwymiarowej mapie serca. Pozwala to na bezpośrednią (kontaktową) rejestrację potencjałów wewnątrzsercowych w odniesieniu do anatomii jam (jamy) serca oraz jednoczasowej analizy map potencjałowych (tworzenie kolorowych izometrycznych obszarów wartości amplitudy potencjałów) i propagacyjnych (tworzenie izoczasowych map i odtwarzania ich w formie animacji z rozchodzenia się pobudzenia elektrycznego w jamie serca). Systemy do mapowania elektroanatomicznego aktualnie powszechnie stosowane to system CARTO i system ENSITE. Opierają się one na analizie wytworzonego pola elektromagnetycznego lub różnicy impedancji pomiędzy kilkoma elektrodami przyklejanymi na skórze pacjenta i emitującymi prąd o wysokiej częstotliwości.(11, 13, 50, 51, 81, 107, 128-132)

Przy wykorzystanu elektrod 4 mm z filtrami 10-400 Hz ustalono, że ponad 95% prawidłowych potencjałów lewokomorowych wykazuje amplitudę powyżej 1,53-1,55 mV. Na tych założeniach oparto technikę mapowania blizn potencjałowych z tworzeniem map amplitudy potencjałów. Przyjęto wartości potencjałów dla strefy blizny (poniżej 0,5 mV), strefy granicznej (0,5-1,5 mV) oraz strefy nieuszkodzonego mięśnia serca (powyżej 1,5 mV), co pozwala na stworzenie mapy potencjałowej jamy serca i wyróżnienie obszarów blizn. Obszar poniżej 0,5 mV poddawany jest dodatkowo stymulacjom z amplitudą powyżej 20 mA celem określenia obszarów niepobudliwych elektrycznie, a więc będących obszarami blizny „elektrofizjologicznej” (tzw. „dense or true scar”). Technika ta znalazła szczególne zastosowanie w ablacjach arytmii zależnych od blizn w przebiegu kardiomiopatii.(129-132) Dodatkowo technika ta może być bardzo przydatna w charakterystyce substratu arytmii idiopatycznej w prawej komorze i różnicowaniu ze wstępnymi etapami AKPK. Kolejne badania potwierdzają możliwość wykonywania celowanej biopsji endokardialnej na podstawie mapowania potencjałowego CARTO u chorych bez innych lub z granicznymi cechami AKPK w typowych badaniach obrazowych.(130, 131)

Istnieje również możliwość tworzenia mapy 3D wyników mapowania stymulacyjnego. Można ją stworzyć poprzez nałożenie na mapę anatomiczną (odtworzenie struktury 3D i zaznaczenie kluczowych punktów anatomicznych: zastawki serca, obszar mapowania potencjału pęczka Hisa, etc.) punktów o najlepszej zgodności mapowania stymulacyjnego. Punkty o najlepszej zgodności mapowania stymulacyjnego (11/12-12/12) w porównaniu do punków o mniejszej zgodności (< 11/12) wyznaczają na mapie obszar zainteresowania dla wykonania ablacji.

Zaletą wykorzystania systemów elektroanatomicznych jest skrócenie czasu ekspozycji na promieniowanie rentgenowskie zarówno dla leczonego pacjenta, jak i personelu medycznego, a czasem możliwość całkowitego wyeliminowania skopii rentgenowskiej (np. u kobiet w ciąży). Do elementów ograniczających efektywność systemów elektroanatomicznych należą: zmienność pozycji elektrody przy ruchach oddechowych i podczas pracy serca, ograniczenie komfortu pacjenta (konieczność unikania poruszania się i przesunięć o kilka centymetrów), trudności z odtworzeniem szczegółów anatomicznych (np. mięśnie brodawkowate). Systemy te pochłaniają dodatkowe koszty i wymagają dużego doświadczenia personelu medycznego. Ograniczenia systemów CARTO i ENSITE wynikają także z ograniczeń mapowania aktywacyjnego (brak spontanicznych PVC/VT lub niestabilny hemodynamicznie VT) i mapowania stymulacyjnego (szeroki obszar mapowania 12/12 z możliwością uzyskiwania tych pobudzeń z obszaru poza ogniskiem arytmii). Dodatkowo w systemie CARTO można wykorzystać elektrody ablacyjne tylko jednej firmy.(11, 13, 50, 51)

W nielicznych ośrodkach lub w pracach naukowych wykorzystywane są balony wieloelektrodowe (oceniające potencjały dwubiegunowe) lub balony do mapowania wielopunktowego bezkontaktowego (oceniające potencjały jednobiegunowe). W związku z ich ograniczeniami (wysoka cena, skomplikowane systemy, wydłużenie czasu zabiegu) nie są one powszechnie stosowane. Dostępny w poprzednich latach system LocaLisa do mapowania 3D nie jest obecnie produkowany.

Nawigacja przy pomocy robota (robotic navigation) jest obecnie w fazie wstępnych badań klinicznych. Opiera się ona na wykorzystywaniu robota z przedłużoną koszulką naczyniową lub stosowaniu pola magnetycznego. Systemy te nie są obecnie stosowane w Polsce.(11, 13)

Podstawowym źródłem energii stosowanym przy ablacjach arytmii komorowych jest prąd o częstotliwości radiowej, wykorzystujący zjawisko uszkodzenia cieplnego komórek arytmogennych. W ostatnich latach wzrasta częstość wykonywania zabiegów metodą krioablacji wykorzystującą zamrażanie jako mechanizm uszkodzenia obszarów arytmogennych. Krioablacja jest chętniej stosowana w lokalizacjach arytmii komorowej przy pęczku Hisa i w okolicach naczyń, w sytuacjach, w których istnieje ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia tkanek. Dodatkowo w miejscach bardzo bolesnych lub z niestabilnym kontaktem elektrody z endokardium krioablacja może przyczynić się do wykonania zabiegu bezboleśnie i ze stabilnym kontaktem elektrody podczas aplikacji.(11, 13, 50, 51)

Podstawowym materiałem stosowanym w końcówkach elektrod ablacyjnych jest stop irydu i platyny (Ir-Pt). Elektrody o długości końcówki 4 mm są standardowymi elektrodami do klasycznej ablacji. Dodatkowo wprowadzono elektrody 8 mm o dłuższej końcówce, szczególnie przydatne przy ablacjach cieśni trójdzielno-żylnej trzepotania przedsionków.(11, 13, 50, 51, 134-136)

Właściwości przewodnictwa cieplnego i ryzyka wykrzepiania na elektrodzie spowodowały rozwój badań nad zastosowaniem elektrod ze stopu złota (Au). Elektrody 4 mm i 8 mm typu Gold charakteryzują się większym przewodnictwem cieplnym i penetracją energii wgłąb endokardium oraz 8-krotnie mniejszym ryzykiem powstawania skrzeplin i zjawiska zwęglenia tkanek („charring”) na końcówce elektrody. Skuteczność tych elektrod została potwierdzona w ablacjach w trzepotaniu przedsionków i częstoskurczu węzłowym.(134-138) Większa powierzchnia końcówki elektrody ablującej może poprawiać skuteczność aplikacji. Nie przeprowadzono jednak prospektywnej oceny stosowania elektrod typu Gold i 8 mm w arytmiach komorowych.

Od kilku lat stosowane są również elektrody typu chłodzonego (cool-tip, irrigated tip). Za pomocą specjalnej pompy przepływowej połączonej z generatorem prądu stosowany jest stały przepływ (2 ml/min) soli fizjologicznej umożliwiający chłodzenie końcówki elektrody. Dodatkowo w czasie aplikacji prądu przepływ ten zwiększa się (max. do 30 ml/min). Elektrody typu chłodzonego pozwalają na głębszą penetrację prądu i mniejsze ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w porównaniu do klasycznych elektrod typu Ir-Pt 4 mm i 8 mm. Elektrody typu chłodzonego pozwalają również na aplikacje prądu w miejscach o wysokiej impedancji ograniczającej energię aplikacji (między beleczkami mięśniowymi, w zatoce wieńcowej, etc.). Elektrody typu chłodzonego stały się standardowymi elektrodami przy ablacji migotania przedsionków i większości arytmii komorowych w chorobie organicznej serca. Przy ich stosowaniu istnieje ryzyko zatoru powietrznego i przeciążenia serca nadmiarem płynu. Ograniczenia te są powodem stosowania automatycznych pomp przepływowych z funkcjami monitorującymi ryzyko tych powikłań.

Najbardziej powszechne techniki ablacji IVA to ablacja endokardialna prądem o częstotliwości radiowej.(11, 13, 50, 51, 137) Dojście endokardialne do ogniska arytmii z prawej komory wymaga nakłucia żyły udowej lub stosowanego sporadycznie nakłucia podobojczykowego lub szyjnego (do lokalizacji w okolicy drogi napływu prawej komory lub RVOT). Dojście endokardialne do ogniska arytmii lewokomorowej uzyskuje się przez nakłucie tętnicy udowej (ze względu na rozmiar elektrod nie jest powszechnie stosowane, ale może być rozważane dojście poprzez tętnicę ramieniową) i mapowania i ablacji z dostępu transaortalnego. Do mapowania lewokomorowego może również służyć dojście transeptalne (przez drożny otwór owalny, ASD oraz nakłucie przegrody międzyprzedsionkowej) i mapowanie lewej komory przez lewy przedsionek.(11, 13, 50, 51, 138, 139)

Dostęp do mapowania i ablacji epikardialnej może wymagać mapowania w zatoce wieńcowej i żyłach serca. Dostęp epikardialny pozanaczyniowy uzyskuje się również przez nakłucie worka osierdziowego pod wyrostkiem mieczykowatym mostka lub torakoskopowo. Mapowanie w odgałęzieniach zatoki wieńcowej jest stosowane dla określenia położenia ogniska arytmii w okolicy pierścienia mitralnego, płatków aortalnych oraz w epikardium znajdującym się pod żyłami serca dostępnymi dla elektrody mapującej od strony wejścia do zatoki wieńcowej. Mapowanie epikardialne z nakłucia worka osierdziowego jest stosunkowo nową techniką, ale rejestr zabiegów z kilku ośrodków potwierdził bezpieczeństwo i wartość tej techniki przy ablacjach arytmii komorowych. Mapowanie epikardialne może być szczególnie przydatne w wybranych arytmiach komorowych z organiczną chorobą serca, z uwagi na wyższą częstość występowania epikardialnych VT w populacjach chorych z zawałem ściany dolnej, kardiomiopatią w przebiegu choroby Chagas’a, AKPK i DCM.(11, 13, 50, 51, 81, 97, 98, 102-106) Jednak, z uwagi na ryzyko powikłań mapowanie i technikę ablacji epikardialnej powinno rozważać się jako leczenie przy bardzo groźnych objawach i nieskuteczności leczenia endokardialnego IVA.

Klasyczne, standardowe punkty końcowe dla oceny bezpośredniej skuteczności zabiegu ablacji IVA to:

– ustąpienie po aplikacji spontanicznej lub indukowanej, klinicznej arytmii;

– nie pojawianie się spontanicznych PVC/VT w bezpośredniej (15-30-minutowej) obserwacji po aplikacjach;

– nieindukowalność – brak PVC/VT po intensywnych protokołach stymulacji komory (do 3 bodźców dodatkowych z jednego lub kilku miejsc prawej lub lewej komory), po podaniu wlewu izoproterenolu i po stymulacji w czasie wlewu tego leku.(11-13, 74)

Powyższe punkty końcowe czasami nie mogą być spełnione podczas ablacji z uwagi na zanik spontanicznych i indukowanych PVC/VT po badaniu elektrofizjologicznym i w trakcie ablacji, oraz pod wpływem zmiany aktywności układu współczulnego i przywspółczulnego wpływającego na pobudliwość miejsca arytmogennego (np. pod wpływem leków sedatywnych i reakcji bólowych po aplikacjach).(11-13)

Nietypowe sposoby oceny skuteczności bezpośredniej PVC/VT obejmują:

– stymulację przedsionka oraz stosowanie innych technik;

– stosowania innych nietypowych technik potwierdzonych przed zabiegiem jako indukujące arytmię kliniczną (handgrip maneuver, próba Valsalvy, adenozyna, chłodzenie górnej połowy ciała, podprogowa stymulacja wysokiej częstotliwości przedsionka, głębokie nabranie oddechu i wstrzymanie go, podanie leku proarytmicznego, podanie alkoholu etylowego).

Minimalna ocena skuteczności bezpośredniej powinna dotyczyć braku występowania i indukowalności poprzednio udokumentowanej, występującej spontanicznie i powtarzalnie indukowanej przed ablacją arytmii klinicznej. U chorych z przetrwałymi, uporczywie nawracającymi w trakcie mapowania arytmiami komorowymi zanik arytmii po aplikacjach jest istotnym punktem końcowym, niezależnie od indukcji krótkich wstawek częstoskurczu komorowego.(11, 13, 67, 138) Protokół badania elektrofizjologicznego po zabiegu ablacji powinien zawierać stymulację programowaną komór z co najmniej 2 miejsc do sprzężenia 200 msek i trzech impulsów dodatkowych. Jeśli indukcja klinicznej arytmii wymagała podania izoproterenolu, należy ponownie wykonać programowaną stymulację komór po podaniu izoproterenolu.(11, 13)

Powikłania duże ablacji arytmii komorowych są definiowane jako sytuacje prowadzące do przedłużenia pobytu szpitalnego lub dodatkowej hospitalizacji, wymagającej interwencji z powodu powikłania lub istotnego urazu lub śmierci chorego.

Inne powikłania typowe dla wszystkich zabiegów ablacji występują do 1-5% zabiegów w zależności od rodzaju procedury. Duże powikłania występujące przy zabiegach ablacji to: zgon (poniżej 1 na 1000 ablacji), zatorowość płucna i obwodowa (do 1%), blok przedsionkowo-komorowy, udar mózgu, zawał serca, uszkodzenia naczyń wieńcowych i centralnych.

Mogą wystąpić również uszkodzenia naczyń obwodowych (leczone inwazyjnie i wydłużające hospitalizacje: tętniaki rzekome, przetoki, krwiaki – do 2%) i struktur obwodowych (porażenia nerwów, odma, zapalenie śródpiersia, krwawienie pozanaczyniowe) w miejscu wkłucia i przechodzenia elektrod, uszkodzenia zastawek serca, infekcyjne zapalenie wsierdzia, uszkodzenia nerwów przeponowych, ostra niewydolność serca i płuc, krwotoki i konieczności przetaczania krwi, uszkodzenia związane z promieniowaniem rentgenowskim (w szczególności przy jednoczasowych badaniach kontrastowych i koronarografii). Mniejsze powikłania dotyczą reakcji alergicznych na środki stosowane przy ablacji i miejscowe łagodne wybroczyny.(11, 13, 50, 51, 59, 75, 90, 117)

Dotychczasowe badania uwzględniają niezbyt liczne grupy chorych z wysokospecjalistycznych ośrodków dysponujących w większości przypadków mapowaniem 3D.

Opublikowano nieliczne badania uwzględniające długoterminową (> 12 miesięcy) ocenę skuteczności i nawrotów po ablacji IVA.

Nie ustalono szczegółowo charakterystyki klinicznej i symptomatologii, w tym objawów nietypowych w populacji chorych z IVA leczonych ablacją.

Nie opublikowano szczegółowej charakterystyki indukowalności PVC/VT, parametrów mapowania i skuteczności ablacji w dużej populacji z IVA.

Nie są dokładnie znane wyniki obserwacji odległej leczenia chorych z podejrzeniem kardiomiopatii tachyarytmicznej (VT-DCM) i arytmicznej (PVC-DCM) w populacji chorych z IVA.

W związku z licznymi ograniczeniami w wiedzy w zakresie leczenia ablacją IVA postanowiono przeprowadzić szczegółową analizę populacji chorych z IVA i dokonać długoterminowej obserwacji po leczeniu ablacją przy wykorzystaniu klasycznego mapowania bez systemu 3D.

Ocena bezpośredniej i odległej skuteczności zabiegów ablacji IVA bez wykorzystania systemu 3D oraz ustalenie czynników przewidujących skuteczność zabiegu.

Szczegółowa charakterystyka kliniczna populacji chorych z IVA.

Analiza sposobów indukcji arytmii, parametrów klasycznego mapowania i przebiegu ablacji IVA.

Porównanie charakterystyki klinicznej i wyników ablacji u chorych z prostymi (PVC/pary PVC) i złożonymi (nsVT/VT) postaciami IVA.

Ocena częstości występowania i remisji PVC-DCM i VT-DCM w populacji chorych z IVA.

Do badania i obserwacji długoterminowej włączono wszystkich kolejnych chorych zakwalifikowanych do pierwszego zabiegu ablacji z powodu IVA w Klinice Kardiologii CMKP w Warszawie (sierpień 2005-listopad 2010) oraz w Szpitalu Asklepios, Oddziale Kardiologii w Rzeszowie (grudzień 2005-październik 2009). U wszystkich chorych przeprowadzono analizę dokumentacji medycznej, objawów arytmii, charakterystyki klinicznej i elektrofizjologicznej arytmii.

Wszyscy chorzy wyrazili zgodę na udział w badaniu i uzyskano u nich pisemną, świadomą zgodę na użycie danych zebranych w tej analizie do opracowań naukowych. Obserwacje odległe przeprowadzono w okresie październik 2010-listopad 2011 celem uzyskania co najmniej rocznej obserwacji po pierwszym zabiegu ablacji.

Do badania wstępnie zakwalifikowano 265 chorych, jednak do analiz nie włączono 22 chorych z uwagi na brak możliwości uzyskania pełnych danych klinicznych w okresie kilku lat od zabiegu. Kilkunastu chorych miało wykonane 2-3 zabiegi w innych ośrodkach, co nie pozwoliło na pełną analizę zabiegów ponownych.

Do badania włączono chorych zakwalifikowanych do zabiegu ablacji z powodu objawowej IVA w dwóch ośrodkach elektrofizjologicznych. W okresie przedzabiegowym u wszystkich chorych wykonano 24-godzinne ambulatoryjne badanie EKG metodą Holtera oraz badanie echokardiograficzne. Oprócz chorych z podejrzeniem kardiomiopatii tachyarytmicznej i arytmicznej (wykluczona rodzinna, metaboliczna, niedokrwienna, infekcyjna etiolologia DCM) żaden chory w czasie włączenia do badania nie miał obniżonej LVEF lub objawów organicznej i genetycznie uwarunkowanej choroby serca określanej na podstawie badania EKG i wywiadu. Przed leczeniem chorzy wyrazili zgodę na zabieg.

W pracy wykorzystano własny kwestionariusz objawów, w którym oceniano początek objawów, jakość objawów arytmii, nasilenie objawów w skali wizualnej (Visual Analog Scale – VAS) od 0 (brak objawu) do 10 (objaw maksymalnie ograniczający życie). Kwestionariusz (załącznik PDF na płycie CD) zawierał 50 zamkniętych i otwartych pytań dotyczących objawów arytmii i aktualnego stanu zdrowia. W kwestionariuszu znalazły się pytania dotyczące występowania i nasilenia typowych wymienianych w literaturze objawów arytmii. Oceniano podstawowe groźne objawy arytmii (szybkie kołatanie serca, stany przedomdleniowe, omdlenia, konieczność kardiowersji/defibrylacji z powodu zaburzeń hemodynamicznych, reanimacje, podawanie leków dożylnych celem przerwania arytmii) oraz pozostałe objawy arytmii wymieniane w standardach i badaniach (kołatanie serca, uczucie skurczu dodatkowego, uczucie nierównej pracy serca, ból w klatce piersiowej (klp), dławica, duszność, zmęczenie/senność, objawy nietolerancji wysiłku, objawy niewydolności serca). Dodatkowo zadawano pytania dotyczące nietypowych objawów arytmii, do których zaliczono: kaszel, dysfagię, chromanie przestankowe oraz zaburzenia widzenia pod postacią błysków w oczach. Wywiad objawów i ich natężenia kończono otwartym pytaniem o dodatkowy inny objaw związany według chorego z arytmią.

Przed zabiegiem weryfikowano występowanie nietypowych objawów arytmii (kaszlu arytmicznego, dysfagii arytmicznej, chromania, błysków w oczach, senności, zespołu małego rzutu w czasie mechanicznej bradykardii objawiającego się sennością, zmęczeniem, bólami głowy) oraz oceniano ich ustąpienie po skutecznym leczeniu farmakologicznym, w okresach braku PVC/VT lub po skutecznym zabiegu ablacji. Za objaw związany z arytmią uznawano objaw ustępujący po skutecznym leczeniu arytmii według metodyki przedstawionej w poprzednich publikacjach.(20, 21, 23, 24, 27, 28, 31, 94, 113, 125)

W przypadku występowania nietypowych objawów arytmii prowadzono diagnostykę interdyscyplinarną (pulmonologiczną, gastroenterologiczną i okulistyczną) oraz zmodyfikowane techniki skojarzonego monitorowania EKG z innymi technikami badawczymi (EKG+wideobarytografia, EKG+manometria przełykowa, EKG +polisomnografia, EKG+USG naczyniowe, ergospirometria).

Po odstawieniu leków antyarytmicznych wykonywano standardowy protokół mapowania wykorzystując techniki klasycznego mapowania bez systemu 3D z elektrodami ablacyjnymi o końcówkach irydowo-platynowych lub złotych o długości 4 mm lub 8 mm. Stosowano elektrody o rozmiarach 7F. W wybranych, powtórnych zabiegach stosowano elektrody typu chłodzonego, elektrody do krioablacji lub system 3D.

Po położeniu pacjenta i podłączeniu systemu elektrofizjologicznego wykonywano w pracowni elektrofizjologicznej rejestrację EKG celem dokumentacji spontanicznej arytmii komorowej, którą porównywano z dostępnymi zapisami z wcześniejszych rejestracji EKG. Przy braku spontanicznych PVC lub VT stosowano próbę Valsalvy (co najmniej 5-sekundowe: fazy nasilonego wdechu, parcia z napięciem mięśni prostowników brzucha przy zamkniętej głośni, nasilony wydech), głębokie oddechy (5-sekundowy maksymalny wdech i wydech) i test ściskania pięści (handgrip maneuvre – co najmniej 1-minutowe oburęczne szybkie ruchy ściskania pięści z napinaniem mięśni przedramion) oraz masaż zatoki szyjnej (10-sekundowe okresy masażu jednostronnego zatok szyjnych).

Następnie przy braku spontanicznej ektopii lub VT stosowano izoproterenol w bolusie (200 μg roztworu izopreterenolu rozpuszczonego do 20 ml 0,9% NaCl, dawka w bolusie 10 μg/ml) celem przyspieszenia rytmu zatokowego do 100-120/min i co najmniej 20% szybszego niż podstawowy rytm zatokowy.

Przy braku klinicznych PVC/VT po wykluczeniu spontanicznej remisji arytmii przed badaniem lub działania leków antyarytmicznych wykonywano standardowe badanie elektrofizjologiczne i programowaną stymulację komór. Podczas niej ponawiano próby indukcji klinicznej arytmii z klasyczną stymulacją przedsionka i komory z i bez wlewu izopreterenolu. Przy braku arytmii spontanicznej stosowano ponownie ćwiczenia izometryczne (handgrip maneuvre), próbę Valsalvy, masaż zatok szyjnych, głębokie oddechy oraz podawanie izoprenaliny w bolusie dożylnym celem przyspieszenia rytmu serca powyżej 120/min lub uzyskania PVC/VT.

U chorych z brakiem możliwości uzyskania spontanicznej lub zgodnej z kliniczną IVA wykonywano szczegółową analizę kliniczną i elektrofizjologiczną celem wykonania indukcji nietypowym protokołem lub czynnikiem indukującym [chłodzenie górnej połowy ciała, stymulacja podprogowa uszka prawego przedsionka, podawanie niewielkich dawek alkoholu etylowego z potwierdzonym w wywiadzie efektem proarytmicznym, podawanie dożylnego roztworu proarytmicznie działającego propafenonu (70 mg) lub adenozyny (12 mg)].

U wszystkich chorych starano się potwierdzić w powtarzalny sposób indukcję PVC/VT i możliwości prowadzenia mapowania aktywacyjnego (uzyskania stałego pojawiania się PVC lub VT). W czasie mapowania endokardialnego przy braku spontanicznej i indukowanej arytmii komorowej decydowano się na zabieg ablacji w oparciu o mapowanie stymulacyjne w arytmiach z prawdopodobieństwem pochodzenia z prawej komory i dokładną dokumentację 12-odprowadzeniowego EKG z PVC. Przy występowaniu spontanicznej arytmii komorowej zgodnej z morfologią zarejestrowanych wcześniej PVC/VT wprowadzano elektrody do jam serca bez wcześniejszych protokółów indukcyjnych poza stymulacją komory.

Elektrody wprowadzano do jam serca pod kontrolą skopii rentgenowskiej (rtg). Prowadzono analizę potencjałów dwubiegunowych z dystalnej i proksymalnej pary elektrod. Potencjały jednobiegunowe analizowano z dystalnego pierścienia elektrody. Elektroda podłączona była do systemu elektrofizjologiczngo Bard (Lowell, MA, USA) lub EP-Tracer CardioTek (Mastricht, Holandia). Stosowano generator prądu EP-Shuttle 70 – Stockert (Freiburg, Niemcy) z automatyczną kontrolą temperatury i mocy oraz ciągłym monitorowaniem impedancji końcówki elektrody.

Stosowano elektrody Alcath Gold 4 i 8 mm (Biotronik, Berlin, Niemcy) lub elektrody typu Cordis 4 mm (Biosense Webster, Bar Diamond, USA).

Wyjściowe ustawienia wynosiły 50°C/50 Watt (pozostawianych dla lokalizacji przy ujściach tętnic wieńcowych i miejscach bolesnych) oraz 60°C/60 Watt dla pozostałych lokalizacji.

Aplikacje rozpoczynano po wykonaniu mapowania aktywacyjnego i stymulacyjnego. Przy wystąpieniu zjawiska ucisku mechanicznego wykonywano analizę potencjałów przed zanikiem arytmii i mapowanie stymulacyjne. Wykonywano aplikacje po 30-60 sekund przedłużane do 90 sekund w zależności od efektu aplikacji i tolerancji ich przez chorego. Aplikacje przerywano przy dyslokacji elektrody, silnej reakcji bólowej na aplikacje, wystąpieniu zjawiska „steam pop” i nieskuteczności aplikacji.

Dla typowej lokalizacji prawostronnej wykonywano mapowanie z dojścia udowego prawego z żyły udowej. W przypadku lokalizacji lewokomorowych wykonywano mapowanie zatoki wieńcowej oraz mapowanie z dojścia udowego i nakłucia tętnicy udowej. Obserwacje po skutecznej aplikacji prowadzono przynajmniej przez 15 minut. W przypadku występowania zespołu podwójnej tachykardii rozpoczynano mapowanie i ablację istotniejszej arytmii lub arytmii łatwiej poddawalnej mapowaniu i ablacji.

W gestii lekarza wykonującego zabieg było wprowadzenie dodatkowej elektrody do mapowania lub stymulacji serca.

U wszystkich chorych wykonywano badanie elektrofizjologiczne składające się z programowanej stymulacji komór (co najmniej 2 cyklami 400, 500 msek do 3 impulsów dodatkowych z RV lub LV) oraz oceny przewodzenia wstecznego i indukowalności arytmii komorowej lub nadkomorowej stymulacją stopniowaną lub programowaną przedsionka (z elektrody ablacyjnej lub dodatkowej elektrody wprowadzonej do przedsionka).

Standardowo u wszystkich chorych nie stosowano intensywnej sedacji i premedykacji. Wszystkich chorych poddawano badaniu elektrofizjologicznemu i ablacji bez wyjściowego znieczulenia ogólnego i bez premedykacji. U chorych z wybitnie nasiloną reakcją lękową lub niepokojem podawano benzodiazepinę (2 mg Midanium i.v.) z utrzymaniem pełnego kontaktu z chorym. Z leków przeciwbólowych stosowano NSLP (pyralgina i ketonal i.v.), a w bardzo bolesnych miejscach lub u chorego z niskim progiem bólowym narkotyczne leki przeciwbólowe (fentanyl lub petydyna).

Do znieczulenia miejscowego w miejscu wkłucia stosowano 2% lignokainę w rozcieńczeniu (1:1) izotonicznym roztworem soli fizjologicznej.

Do przepłukiwania koszulek naczyniowych i mapowania prawostronnego stosowano roztwór heparyny niefrakcjonowanej (5000 jednostek międzynarodowych w 100 ml izotonicznego NaCl).

Stosowano dodatkowe co najmniej 5000 jednostek heparyny niefrakcjonowanej (lub 100 jednostek na 1 kg masy ciała) przy mapowaniu lewokomorowym i w zatokach Valsalvy. Przy przedłużającym się zabiegu podawano dodatkowo heparynę według uznania lekarza wykonującego zabieg.

W czasie zabiegu wykonywano ciągłe monitorowanie standardowego 12-odprowadzeniowego zapisu EKG rejestrowane w systemie elektrofizjologicznym. Prowadzono zapisy potencjałów jednobiegunowych i dwubiegunowych (między 10-400 Hz) wewnątrzsercowych w oparciu o standardowe ustawienia filtrów.

Zabieg wykonywano w zespole składającym się co najmniej z dwóch lekarzy i pielęgniarki lub technika medycznego.

Zabieg uznawano za skuteczny, jeśli osiągnięto następujący punkt końcowy: brak spontanicznej i indukowanej arytmii klinicznej, nie nawracającej w obserwacji 15-minutowej i stymulacji programowanej przedsionka i komory. U wszystkich chorych z indukcją arytmii po bolusie izoproterenolu/orcyprenaliny/adenozyny stosowano prowokację farmakologiczną po zabiegu ablacji.

Zabieg uznawano za nieskuteczny jeśli przy wykorzystaniu opisanych powyżej technik, w oparciu o uzyskiwany optymalny wynik mapowania aktywacyjnego i stymulacyjnego nie udało się uzyskać całkowitej eliminacji arytmii, jak również efekt aplikacji nie wpływał na częstość spontanicznej lub indukowanej arytmii. Zabieg przerywano również w sytuacji braku zgody chorego na jego kontynuowanie z uwagi na przedłużanie się zabiegu lub bardzo silne reakcje bólowe, a także gdy wystąpiły zaburzenia hemodynamiczne.

Efekt zabiegu uznawano za nieokreślony, gdy uzyskiwano w czasie zabiegu modyfikację arytmii (przejściowy zanik po aplikacjach, trudności z indukcją arytmii, zmiana morfologii PVC) ze sporadycznym i trudnym w mapowaniu pojawianiem się klinicznej morfologii PVC/VT. Przy występowaniu zjawiska pojawienia się PVC o nowej morfologii nie stwierdzanej poprzednio stosowano mapowanie i ablację tej arytmii. Ablację taką wykonywano w odległości co najmniej 1 cm od miejsc poprzednio poddawanych aplikacjom lub w innej strukturze anatomicznej, uznawano za ablację drugiego ogniska arytmii.

Lokalizację ogniska PVC/VT oceniano na podstawie EKG, mapowania wewnątrzsercowego i obrazu rtg. Mapowanie aktywacyjne lub inne stosowane w czasie zabiegu potwierdzało najwcześniejszą aktywację endokardialną arytmii przynajmniej z jednobiegunowym potencjałem typu V na dystalnym końcu elektrody i wyprzedzaniem co najmniej 10-15 msek i potencjałem odprowadzenia jednobiegunowego o morfologii o zwrocie ujemnym co najmniej typu „V”. W charakterystyce potencjałów jednobiegunowych wprowadzono dodatkowe złożone morfologie kształtu określane jako „vV”, „wV”, „vW”, „wW”. Mała litera alfabetu oznacza występowanie niskoamplitudowych wychyleń poprzedzających główne wychylenie mogące odpowiadać w zapisie dwubiegunowym pofragmentowanym niskonapięciowym potencjałom poprzedzającym wysokie potencjały komorowe.

Ostatecznym potwierdzeniem lokalizacji arytmii było ustąpienie arytmii w miejscu wykonania aplikacji. Przy braku skuteczności bezpośredniej i odległej weryfikowano lokalizację ogniska arytmii podczas kolejnego zabiegu. W przypadku nieskuteczności zabiegów ablacji lokalizację ustalano w miejscu o najlepszych parametrach mapowania aktywacyjnego i stymulacyjnego.

Charakterystyka poszczególnych lokalizacji arytmii dotyczyła również typowych cech EKG i potencjałów wewnątrzsercowych (tj. włókien Purkinjego). Przy podejrzeniu lokalizacji arytmii w okolicach ujść naczyń (wieńcowych) wykonywano obrazowanie za pomocą echa wewnątrzsercowego lub badania angiograficznego.

Pomiary wewnątrzsercowe, w tym wyprzedzanie podczas mapowania aktywacyjnego, wykonywano przy powiększeniu zapisu do 100 mm/sek z uwzględnieniem najwcześniejszego załamka zespołu QRS w klinicznym PVC/VT i wyznaczaniu wyprzedzania potencjału dwubiegunowego komorowego na pierścieniu dystalnym elektrody ablacyjnej (MAP 1-2). Charakterystykę potencjału jednobiegunowego określano na dystalnym pierścieniu elektrody ablacyjnej. Przykłady metodyki pomiaru podano na rycinach 1A-H oraz na załączonym do pracy filmie edukacyjnym. Pomiarów dokonywano według standardowej metodyki podanej w poprzednich publikacjach.(50) Autor badania był pierwszym lub drugim operatorem w 90% wykonywanych zabiegów ablacji PVC/VT. W okresie badanym autor pracy był samodzielnym operatorem ablacyjnym.

Skuteczność zabiegu odnoszono do klinicznej IVA dostępnej w czasie badania elektrofizjologicznego lub poddawanej ablacji.

Oceniano skuteczność bezpośrednią do 15 minut obserwacji po zakończeniu aplikacji (0 h), późną (do 12 m-cy) i odległą (powyżej 12 m-cy od zabiegu do czasu zakończenia obserwacji). Porównywano występowanie PVC/VT w badaniach Holtera i dokumentacji chorego. Przy VT będącym jedyną postacią arytmii klinicznej chorego po miesiącu kwalifikowano do kontrolnego badania elektrofizjologicznego i programowanej stymulacji komór odtwarzającej warunki indukcji arytmii.

Oprócz oceny bezpośredniej (skuteczny, nieskuteczny, modyfikacja do obserwacji klinicznej) stosowano pojęcie późnej i odległej remisji arytmii po zabiegu i późnego i odległego nawrotu arytmii po skutecznym zabiegu.

Późna remisja była definiowana jako zanik arytmii w okresie 12 m-cy po zabiegu po wcześniej stwierdzanej nieskuteczności zabiegu lub nieokreślonym efekcie ablacji. Późny nawrót arytmii był definiowany jako nawrót objawów arytmii i PVC/VT o identycznej morfologii jak arytmia kliniczna poddawana ablacji przy uznaniu zabiegu jako skuteczny (w fazie bezpośredniej). Odległym nawrotem określano sytuację pojawiania się arytmii po 12 m-cach od skutecznego zabiegu.

Za kryterium skuteczności odległej zabiegu dla PVC przyjęto redukcję arytmii o 90% w badaniu metodą Holtera w porównaniu do okresu przedzabiegowego. Dla PVC i form złożonych przyjęto 90% redukcję PVC i form złożonych w badaniu Holtera oraz brak istotnych objawów i epizodów VT w obserwacji klinicznej.

Oceniano występowanie powikłań bezpośrednich (w czasie zabiegu) i w obserwacji odległej. W przypadku wystąpienia istotnych powikłań sercowo-naczyniowych starano się poznać szczegółowy przebieg kliniczny i przyczynę ich zaistnienia. Przyjęto klasyczne powikłania wymienione w rejestrach i standardach dotyczących PVC/VT.(50, 51)

Stosowano ocenę arytmii i skuteczności zabiegu w obserwacji szpitalnej, 1-, 12-miesięcznej i odległej (do zakończenia okresu obserwacji). U wszystkich chorych zalecano wykonywanie badania Holtera i konsultację z lekarzem co najmniej 1 miesiąc po zabiegu ablacji i w okresie 6 i 12 m-cy po zabiegu. U wszystkich chorych przeprowadzono badanie Holtera na zakończenie obserwacji odległej. U chorych z > 1 morfologią PVC/VT oceniano częstość arytmii w 12-odprowadzeniowym badaniu metodą Holtera.

U chorych z podejrzeniem VT-DCM lub PVC-DCM zalecano wykonywanie badania echokardiograficznego w okresie 1, 3, 6 i 12 miesięcy po zabiegu wraz z oceną arytmii w badaniu EKG metodą Holtera. W badaniu echokardiograficznym w standardowych projekcjach oceniano LVEF, wymiar lewego przedsionka (LA), wymiar lewej komory końcowo-rozkurczowy (LVEDD) i końcowo-skurczowy (LVESD).

Ustalano również konieczność wykonania kolejnego zabiegu ablacji.

Dane uzyskiwano z analizy zapisów elektrofizjologicznych i z dokumentacji medycznej. Wszystkim chorym zalecono konsultacje co najmniej po 1, 6 i 12 miesiącach od zabiegu oraz jednorazowo na zakończenie obserwacji odległej. Chorych poddawano intensywnym wywiadom lekarskim i standardowemu kwestionariuszowi objawów VAS. Dodatkowo dane te zbierane były w sposób prospektywny z uwzględnieniem kwestionariusza objawów i standarowego protokołu zabiegu i mapowania. Wszyscy chorzy byli konsultowani i prowadzeni w opiece ambulatoryjnej przez autora niniejszego opracowania.

Dane z okresu przed ablacją i po zabiegu ablacji zostały zweryfikowane na podstawie wywiadu i dokumentacji medycznej u wszystkich chorych włączonych do badania. Podczas ostatniej wizyty podsumowującej obserwację odległą ustalono i porównano objawy arytmii po skutecznym i nieskutecznym leczeniu ablacyjnym.

Dane dotyczące parametrów ablacji oceniono na podstawie danych dotyczących zabiegu ablacji, zarejestrowanych w systemach komputerowych zapisów EKG i wykonywanych procedur. W ośrodku rzeszowskim prowadzono standardowy opis zabiegu ablacji, w ośrodku warszawskim odtworzono parametry ablacji i skopii rtg z dostępnej dokumentacji. W przypadku konsultacji przedzabiegowej wykonywanej w ww. ośrodkach i wykonywania drugiego zabiegu w innym ośrodku uzyskiwano dane z tego ośrodka za zgodą pacjenta.

Podczas konsultacji podsumowującej leczenie chorzy zostali poinformowani o celu badania, otrzymali pisemną informację i udzielili świadomej i pisemnej zgody na udział w badaniu w ramach projektu naukowego. Zgodę na badanie p.t. „Leczenie arytmii serca ablacją RF z użyciem minimalnej liczby elektrod” wyraziła Komisja Bioetyczna przy Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie oraz Komisja Bioetyczna przy Okręgowej Izbie Lekarskiej w Rzeszowie.

W przypadku braku możliwości konsultacji podsumowującej, choremu przesyłano informacje pocztą (co najmniej 2-krotnie) i proszono o udzielenie informacji podczas rozmowy telefonicznej. Analizę dokumentacji chorego po zgonie przeprowadzono w oparciu o udzieloną przez niego zgodę na zabieg, możliwość wykorzystania ich w badaniu naukowym i dane uzyskane w poradni kardiologicznej.

Wszyscy lekarze wykonujący zabiegi ablacji i ośrodki, z których rekrutowano chorych wyrazili zgodę na wykorzystanie danych do przygotowania rozprawy habilitacyjnej.

Dane były rejestrowane w standardowej komputerowej bazie danych. Badane parametry opisano za pomocą średnich i odchyleń standardowych, median i kwartyli w przypadku parametrów o charakterze ciągłym lub przy pomocy tabel częstości w przypadku parametrów o charakterze dyskretnym. W celu zbadania związku wybranych czynników z mapowania i ablacji z osiągnięciem skuteczności zabiegu w ocenie bezpośredniej i po 12 miesiącach posłużono się wieloczynnikowym uogólnionym równaniem estymującym (GEE) dla danych binarnych panelowych.(140) Obliczenia oparto na danych dla ognisk poddawanych pierwszemu zabiegowi ablacji. Metodą krokowej eliminacji z poziomem 0,1 dla pozostania w modelu wybrano czynniki istotne statystycznie na poziomie 0,05. Związek istotnych czynników na szanse uzyskania sukcesu wyrażono przy pomocy ilorazu szans wraz z 95% przedziałem ufności, OR [95% C.I.]. Liniowy związek między liczbą PVC, a nasileniem objawów w skali VAS oraz wartością EF zbadano przy pomocy współczynnika korelacji liniowej Pearsona. Prawdopodobieństwo przeżycia bez nawrotu po skutecznym zabiegu ablacji (wyłączono chorych z nieskutecznym wynikiem zabiegu i zabiegiem „do oceny klinicznej”) wyznaczono metodą Kaplana-Meiera.(140-142) Dodatkowo różnice między podgrupami określano testem Chi-2 z modyfikacją Pearsona lub testem T-Fishera. Obliczenia wykonano w programie Stata v. 10 [Stata Statistical Software: Release 10, College Station, TX, Stata Corporation LP 2007 i Chi-square test calculator, In-Silico online].

Badana populacja składała się z 243 chorych, którzy byli zakwalifikowani do zabiegu ablacji metodą klasyczną w latach 2005-2010 w Klinice Kardiologii CMKP (n = 129) i w latach 2005-2010 w Oddziale Kardiologii, Szpital Asklepios w Rzeszowie (n = 114).

Średni wiek badanej populacji wynosił 46 ± 16 lat, a kobiety stanowiły 62% populacji. Czas trwania objawów arytmii przed zabiegiem ablacji wyniósł średnio 47 ± 64 miesiące (zakres 1-374). Szczegółową charakterystykę kliniczną badanej populacji przedstawiono w tabeli 5.

U 223 (91.8%) chorych stwierdzano jednoogniskową arytmię, zaś dodatkowe ogniska klinicznej arytmii wykryto u 20 (8,2%) chorych. U 7 (2,8%) chorych stwierdzono oprócz arytmii komorowej inną arytmię, taką jak częstoskurcz węzłowy (n = 2), częstoskurcz ortodromowy z drogą dodatkową utajoną (n = 1), drogę dodatkową z jawną preekscytacją (n = 2) lub nieadekwatną tachykardię zatokową (n = 2, nie poddawano ablacji). Łącznie ablację więcej niż jednego ogniska lub rodzaju arytmii przeprowadzono u 25 (10,8%) chorych.

W badanej populacji proste postaci arytmii (PVC, bigeminie lub pary PVC) występowały u 62,5% chorych, podczas gdy złożone postaci arytmii (częstoskurcze komorowe – nsVT i VT ) stwierdzano u 37,5% chorych. Średnia (±SD) i mediana (kwartyle 25%;75%) liczby PVC w 24-godzinnym badaniu EKG metodą Holtera przed zabiegiem ablacji wyniosły odpowiednio 18 050 (±13 370) i 16 000 (10 000;23 000).

Przed zabiegiem ablacji stosowano u chorych od 1 do 8 leków antyarytmicznych z 4 grup antyarytmicznych. Średnia (±SD) i mediana (kwartyle 25%;75%) liczby nieskutecznych leków stosowanych przed zabiegiem ablacji wyniosły odpowiednio 2,5 (±1,2) i 2 (2;3). Najczęściej stosowanymi lekami były: metoprolol (64%, razem wszystkie β-adrenolityki łącznie w 96%), propafenon (40%), sotalol (36%), werapamil (26%). Dodatkowo u 5% chorych zastosowano dożylny lek antyarytmiczny. Na rycinie 2 przedstawiono częstość stosowania leczenia farmakologicznego przed zabiegiem ablacji z podziałem na cztery klasy antyarytmiczne według klasyfikacji Vaughana-Williamsa.

U wszystkich chorych z podejrzeniem VT-DCM i PVC-DCM oraz u chorych z arytmią z zatok Valsalvy zastawki aortalnej wykonywano koronarografię. Łącznie koronarografie lub badania obrazowe tętnic wieńcowych (Angio-CT lub MRI) wykluczające istotną chorobę wieńcową wykonano u 57 (23,4%) chorych badanej grupy. U pozostałych chorych w obserwacji odległej nie wystąpiły objawy niestabilnej choroby wieńcowej lub zawału serca sugerujące chorobę wieńcową przed zabiegiem ablacji. U chorych z czynnikami ryzyka i niskim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej wykonywano test wysiłkowy celem wykluczenia zmian niedokrwiennych w EKG.

W porównaniu do chorych z formami prostymi IVA, u chorych z nsVT/VT stwierdzono istotnie wyższą częstość wywiadu palenia papierosów, hiperlipidemii oraz wywiadu kardiowersji, reanimacji lub dożylnego podawania leków.

U 24 (9,8%) chorych przed zabiegiem ablacji stwierdzano obniżone parametry wydolności skurczowej z (EF ≤ 45%) z podejrzeniem VT-DCM lub PVC-DCM.

Mediana czasu obserwacji (dla obserwacji po pierwszym zabiegu ablacji) po zabiegu ablacji wyniosła 41 miesięcy (kwartyle 25% i 75% odpowiednio 32,9 i 55,4, średnio 43,5).

Częstość występowania typowych, mniej typowych i nietypowych objawów arytmii przedstawiono na rycinie 3 A-C. Typowe objawy arytmii wystąpiły łącznie u 87,2% chorych. U 12,8% chorych nie stwierdzono ani jednego typowego objawu arytmii. Prawdopodobnie związane z arytmią, mniej typowe objawy wystąpiły łącznie u 78,9% chorych. U 21,1% chorych nie stwierdzono ani jednego objawu prawdopodobnie związanego z arytmią. Nietypowe objawy arytmii [dysfagia – 2,5%, kaszel – 4,5%, błyski w oczach i napadowe zaburzenia widzenia – 4,1%, chromanie przestankowe zależne od arytmii – 0,3%, senność – 13,2% i inne niestandardowe objawy (silne reakcje lękowe, zaburzenia koncentracji, chwiejne objawowe ciśnienie tętnicze) – 6,6%] wystąpiły łącznie u 24% chorych. U 0,8% chorych wystąpił SCD w wywiadzie rodzinnym.

Analizę objawów arytmii przedstawiono w tabeli 6 dotyczącej charakterystyki klinicznej badanej grupy i podziału na grupę z postaciami prostymi i złożonymi. Mediana intensywności objawów arytmii klinicznej ocenianej przez chorych w skali VAS wyniosła 7 (kwartyle 25%; 75% odpowiednio 6 i 8). Trzy podstawowe, typowe objawy arytmii (szybkie kołatanie serca, stany przedomdleniowe i omdlenia) wystąpiły istotnie częściej w populacji chorych ze złożonymi formami arytmii (nsVT/VT odpowiednio 72,1%, 27,5% i 33,3%) w porównaniu do chorych z prostymi postaciami arytmii (PVC/pary PVC odpowiednio 59,3%, 14,6% i 17,2%, p < 0,05). W populacji chorych z postaciami prostszymi istotnie częściej występowało odczucie skurczu dodatkowego, duszność i kaszel arytmiczny.

Stwierdzono odwrotną korelację liczby PVC z wartością EF (współczynnik korelacji -0,328, p < 0,01) w całej grupie. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy nasileniem objawów PVC/VT a liczbą PVC w badaniu EKG metodą Holtera.

Rycina 4 przedstawia wykresy korelacji dla liczby PVC w 24-godzinnym badaniu EKG metodą Holtera oraz nasileniem objawów arytmii i EF w podgrupach. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy liczbą PVC a nasileniem objawów w podgrupach z i bez postaci złożonych. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy liczbą PVC a wartością EF w podgrupach z obniżoną i bez obniżonej EF.

Analizę parametrów elektrofizjologicznych dotyczących występowania spontanicznej klinicznej arytmii i sposobu indukcji arytmii do mapowania aktywacyjnego zawiera tabela 7 i 8.

Spontaniczne PVC lub VT występowały przed wprowadzeniem elektrod w 90,0% (253/281) ognisk arytmii. Umożliwiały one nagranie wzorca QRS w czasie klinicznego PVC/VT. Spontaniczna arytmia w czasie mapowania pozwalająca na mapowanie aktywacyjne występowała w 70,8% ognisk arytmii. W pozostałej grupie stosowano dodatkowe techniki do powtarzalnego indukowania arytmii i mapowania aktywacyjnego [13,2% podanie dożylnego leku adrenergicznego (izoprenalina, orcyprenalina, adrenalina), 3,9% stymulacja komory z drugiej elektrody, 3,9% próba Valsalvy, 3,7% wykonanie testu dynamicznego ściskania dłoni (hand-grip maneuver), 2,5% masaż zatoki szyjnej lub głęboki oddech, 2,5% stymulacja przedsionka, 2,1% inne niestandardowe indukcje arytmii].

Niestandardowe techniki indukcji arytmii [stymulację wysokimi częstotliwościami uszka prawego przedsionka (n = 1), chłodzenie górnej połowy ciała (n = 1), podanie adenozyny (n = 1), podanie niewielkiej dawki (około 25-50 g C2H5OH) alkoholu (n = 2), podanie leku antyarytmicznego o udowodnionych właściwościach proarytmicznych (propafenon) u danego chorego (n = 1)] będące jedynym sposobem powtarzalnej indukcji arytmii klinicznej wykorzystano u 6 chorych.

U żadnego chorego po podaniu izoproterenolu i orcyprenaliny w formie bolusa nie wystąpiły istotne działania uboczne ani indukcja VF. U jednej chorej zrezygnowano ze stosowania izoproterenolu z uwagi na potwierdzoną wcześniej kilkugodzinną remisję objawów arytmii i PVC po dożylnym podaniu tego leku.

Pomimo zastosowania powyższych technik dla uzyskania powtarzalnej indukcji arytmii (pozwalającej na bieżąco oceniać parametry mapowania aktywacyjnego) zabieg ablacji możliwy był w oparciu tylko o mapowanie stymulacyjne lub stymulacyjne ze wzbudzaniem efektu typu „warm-up” u odpowiednio 3,6% i 14,2% ognisk arytmii.

Szczegółową charakterystykę ognisk arytmicznych PVC/VT poddanych pierwszemu i kolejnemu zabiegowi zawarto w tabeli 7. Zwraca uwagę brak nawrotów po skutecznym zabiegu w płatkach aortalnych i w okolicy ciągłości aortalno-mitralnej. Stwierdzono 3-krotnie wyższą częstość nietypowych indukcji arytmii w populacji chorych poddawanych kolejnemu zabiegowi. Czas zabiegu, liczba i czas aplikacji, czas skopii rentgenowskiej był zbliżony w obu grupach chorych. Z uwagi na brak pełnych danych z drugich zabiegów oraz stosowanie różnorodnych technik mapowania i ablacji (w tym zastosowanie systemów 3D, ablacje chorych w różnych ośrodkach i na innym sprzęcie) pominięto w opracowaniu szczegółową charakterystykę kolejnych zabiegów ablacji.

Szczegółowa charakterystyka chorych z prostymi i złożonymi postaciami arytmii została przedstawiona w tabeli 8. Nie stwierdzono istotnych różnic w przebiegu mapowania, ablacji i skuteczności bezpośredniej i odleglej zabiegów ablacji w obu grupach. Czas zabiegu, liczba i czas aplikacji, czas skopii rentgenowskiej były zbliżone w obu grupach chorych.

W populacji chorych z wywiadem nsVT i VT spontaniczne lub indukowane, kliniczne VT występowały jedynie u 8,4%, u większości prowadzono mapowanie i ablację w oparciu o występowanie spontanicznych PVC.

Zwraca uwagę 3-krotnie wyższa częstość potencjałów włókien Purkinjego w ogniskach arytmicznych u chorych z VT w porównaniu do chorych z tylko PVC/parami PVC. Dodatkowo, 3-krotnie częściej występowały arytmie z pierścienia mitralnego i ciągłości aortalno-mitralnej w postaci prostej niż złożonej (16,5% vs 5,5%, p < 0,05).

We wszystkich lokalizacjach arytmii, poza pierścieniem trójdzielnym (mała liczebność podgrupy, n = 7), przeważały postaci PVC/pary nad nsVT/VT. Istotną 2-krotną przewagę postaci złożonych nad postaciami prostymi stwierdzono w arytmiach wywodzących się z włókien Purkinjego. Wysoką przewagę postaci prostych nad złożonymi stwierdzono w LVOT, w szczególności na pierścieniu mitralnym (tab. 9).

Lokalizację ognisk PVC/VT w badanej populacji przedstawiono na rycinie 5. Miejsca lokalizacji ogniskowej arytmii określono na podstawie miejsca skutecznej ablacji arytmii lub najlepszych parametrów mapowania aktywacyjnego i stymulacyjnego przy pierwszym lub drugim zabiegu ablacji w 281 ogniskach arytmii. Lokalizacje miejsca występowania ogniskowej arytmii potwierdzono w prawej komorze w przypadku 69,3% ognisk PVC/VT, podczas gdy w 30,7% przypadków ogniska PVC/VT zlokalizowano w lewej komorze lub zatokach Valsalvy zastawki aortalnej.

Najczęstszą lokalizacją ognisk arytmii był RVOT, z którego wywodziło się 62,6% PVC/VT. U 4,5% (11/243) chorych ustalono położenie ogniska PVC/VT w RVOT na pograniczu zastawki tętnicy płucnej lub/i w tętnicy płucnej. Z powodu braku monitorowania za pomocą echa wewnątrzsercowego lub angiografii nie można w pełni potwierdzić lokalizacji arytmii we włóknach mięśniowych przechodzących do pnia płucnego powyżej zastawki płucnej. W płatkach aortalnych (n = 20, 8,2% ogółu chorych) aplikacje wykonano w lewym (LCC), prawym (RCC) i niewieńcowym płatku (NCC) odpowiednio u 13, 4 i 3 chorych. W badanej populacji wykonano 1 mapowanie epikardialne z dojścia przezskórnego pod wyrostkiem mieczykowatym jednak skuteczną ablację osiągnięto z dojścia endokardialnego. U chorych z podejrzeniem kardiomiopatii tachy- i arytmicznej lokalizacja arytmii obejmowała wszystkie wymienione wyżej miejsca.

Stwierdzono istotną zależność pomiędzy płcią a lokalizacją arytmii. U mężczyzn istotnie częściej występowała lokalizacja IVA z LV i płatkach aortalnych, zaś u kobiet z RVOT i RV (tab. 9)

Mapowanie klasyczne wykonano podczas pierwszego zabiegu u wszystkich chorych, dodatkowo u 17 chorych (w większości przy drugim zabiegu, w dwóch przypadkach a priori z powodu PVC-VF u chorych z ICD celem wykluczenia blizn wewnątrzsercowych) zastosowano system do mapowania 3D (Carto, Ensite Navx lub LocaLisa,) lub echo wewnątrzsercowe.

Ogólne parametry mapowania aktywacyjnego z miejsc poddawanych aplikacji przedstawione są w tabeli 7 i 8. Średnia (±SD) i mediana (kwartyle 25%;75%) wartości mapowania aktywacyjnego wyniosły odpowiednio -29,3 (±8,1) i -30,0 (-25,0;-32,0) msek. Kształty potencjałów jednobiegunowych charakteryzowały się morfologią o typie „W” w 78,3%, o typie „V” w 13,2%. Potencjały składające się z dwóch komponentów (vV, wV, vW, wW – dwuliterowe) występowały łącznie w 11,0% chorych. Potencjały włókien Purkinjego przed zespołem QRS w czasie PVC/VT występowały u 7,5% ognisk arytmii. Włókna Purkinjego odpowiedzialne za arytmię dotyczyły w kolejności okolicy tylnej wiązki lewej komory (n = 10), następnie przedniej wiązki lewej (= 3), dolnej ściany lewej komory (n = 2) oraz prawej odnogi pęczka Hisa (n = 2).

Zabieg ablacji i mapowania wykonano jedną elektrodą w 52,3% ognisk arytmii we wszystkich lokalizacjach arytmii, w tym w ponad połowie zabiegów u chorych z prostymi i złożonymi postaciami arytmii. W arytmiach lewokomorowych stosowano mapowanie z dojścia transaortalnego i u dwóch chorych z dojścia transeptalnego przez drożny PFO. Skuteczną ablację w obu przypadkach wykonano z dojścia transaortalnego. U jednej chorej wykonano zabieg krioablacji włókien Purkinjego przy prawej odnodze pęczka Hisa po przerwaniu zabiegu energią RF z powodu ryzyka bloku przedsionkowo-komorowego i zanikania PVC po wystąpieniu RBBB.

W 50 (17,8%) poddanych ablacji pierwotnych ogniskach arytmii stosowano bezpośrednio przed ablacją jedynie mapowanie stymulacyjne, które w 40 (14,2%) przypadkach związane było z efektem wzbudzania identycznych (12/12) klinicznych PVC/VT i wystąpieniem mapowania ablacyjnego. Po wprowadzeniu elektrody zjawisko ucisku mechanicznego wystąpiło w przypadku 13 (4,7%) ognisk arytmii. Samodzielne wykorzystanie mapowania z ucisku z powodu braku możliwości wykonania mapowania stymulacyjnego i braku mapowania cieplnego stwierdzono jedynie w 3 (1,1%) przypadkach (określono wartość mapowania aktywacyjnego w ostatnim pobudzeniu PVC).

Efekt wzbudzenia większej intensywności arytmii (warm-up) i efekt nagłego zaniku arytmii wystąpił kolejno w 50,9 i 28,8% ogniskach arytmii. Łącznie ablację więcej niż jednego ogniska lub rodzaju arytmii przeprowadzono u 27 (11,1%) chorych. Mediana czasu zabiegu wyniosła 75 minut, wliczając okres 15-20 minut obserwacji po skutecznej/ostatniej aplikacji. Zwraca uwagę, że najkrótszy czas od nakłucia do ablacji arytmii komorowej z RVOT z 15-minutowym okresem obserwacji i 1,5-minutowym czasem skopii wyniósł 20 minut. W połowie przypadków zabieg ablacji ukończono z dobrym efektem po 8 aplikacjach, 300 sekundach aplikacji, 12 minutach skopii rentgenowskiej i 75 minutach zabiegu (w tym minimum 15 minut obserwacji i badania elektrofizjologicznego po ablacji). Szczegółowe parametry zabiegu ablacji przedstawiono w tabeli 7 i 8.

Charakterystykę skuteczności zabiegu ablacji w ogniskach pierwotnych oraz w populacji chorych z postaciami prostymi i złożonymi arytmii przedstawiono w tabelach 7, 8 i 9.

Ogólnie zabiegi ablacji oceniono po pierwszym zabiegu jako skuteczne w około 194 z 281 (79,9%) ognisk arytmii, podczas gdy zabieg nieskuteczny i „do oceny klinicznej” (efekt nieokreślony z uwagi na brak punktu końcowego ablacji i ablację opartą o mapowanie stymulacyjne i/lub ablacyjne) kolejno w 25 (8,9%) i 37 (13,2%) ognisk arytmii. Odległa 12-miesięczna skuteczność w wyżej wymienionych grupach wyniosła dla chorych z efektem zabiegu skutecznym, nieokreślonym (do oceny klinicznej) i nieskutecznym odpowiednio 100%, 65%, 25%. Dowodzi to występowania wczesnych i późnych nawrotów arytmii oraz wczesnych i późnych remisji arytmii (w grupie po nieskutecznym zabiegu do 25%). U 2 chorych wystąpił po skutecznym zabiegu nawrót (u jednego chorego związany z pojawieniem się de novo nadczynności tarczycy) i ponowna remisja arytmii w okresie 3 miesięcy.

U 3 z 4 chorych z ICD nie obserwowano VF po leczeniu ablacją. U jednego chorego włączono chinidynę po epizodzie szybkiego VT (wcześniej burza elektryczna i podejrzenie intermitującego zespołu krótkiego QT). U jednego chorego z ICD po wyleczeniu VT i negatywnej weryfikacji rozpoznania AKPK zalecono eksplantację ICD.

Łączna odległa nieskuteczność pierwszego zabiegu i kwalifikacja do kolejnego zabiegu ablacji lub przy odmowie leczenia inwazyjnego konieczność stosowania leczenia farmakologicznego wystąpiła u 19% (47/243) chorych. 36 chorych miało wykonane 2 zabiegi ablacji, 4 chorych – 3 zabiegi i 1 chory 4 zabiegi ablacji (1 zabieg z remisją na ponad 1 rok i czwarty skuteczny odlegle zabieg wykonywany przez autora, 2 i 3 nieskuteczne w innym ośrodku). W całej populacji odległą skuteczność ablacji arytmii osiągnięto u 95% chorych po średnio 1,2 ± 0,5 zabiegu. U 81% chorych skuteczność odległą osiągnięto po 1 zabiegu ablacji.

Krzywe Kaplana-Meiera oceniające nawrót arytmii po skutecznym zabiegu przedstawiono na rycinie 6 uwzględniającej ogólną grupę, grupę postaci arytmii prostych i złożonych oraz chorych z i bez kardiomiopatii związanej z arytmią. W ciągu roku od skutecznego zabiegu ablacji stwierdzono wysoką jego skuteczność. W obserwacji długoterminowej efekt skutecznego zabiegu utrzymywał się w 100% w populacji chorych z kardiomiopatią arytmiczną (różnica nieistotna statystycznie z uwagi na małą liczebność grupy z DCM). Istotny, 15% wzrost nawrotów po skutecznym zabiegu ablacji występował między 3. a 5. rokiem obserwacji.

Rycina 7 przedstawia charakterystykę skuteczności odległej w badanej populacji uwaględniającą kolejne zabiegi ablacji i nawroty arytmii wymagające zabiegów powtórnych.

Tabele 10 i 11 zawierają analizę wieloczynnikową dla wystąpienia skutecznego zabiegu ablacji w ocenie bezpośredniej i 12-miesięcznej.

Spośród 8 wybranych parametrów zabiegu ablacji cztery łączyły się z bezpośrednią skutecznością zabiegu. Były to: łączny czas aplikacji ≤ 400 sek (OR 2,85 [1,08-7,51]), dwuliterowy kształt potencjału jednobiegunowego (OR 3,44 [1,15-10,29]), odpowiedź na ablację typu warm-up lub nagły zanik arytmii (OR 4,49 [1,68-11,97]) oraz miejsce ablacji w RVOT (OR 3,43 [1,27-9,23]) (tab. 10).

Analiza wieloczynnikowa wykazała natomiast, że spośród 8 wybranych parametrów zabiegu ablacji żaden nie okazał się istotnym czynnikiem rokowniczym dla odległej skuteczności zabiegu po 12 miesiącach (tab. 11). Zwraca uwagę, że spontaniczna indukcja arytmii, mapowanie stymulacyjne 11-12/12 oraz wartość mapowania aktywacyjnego ≤ -32,5 msek nie były istotnymi czynnikami rokowniczymi dla skuteczności bezpośredniej i odległej.

Spośród ponad 50 parametrów (wymienionych w tabelach 5 i 6) charakterystyki klinicznej chorzy ze skutecznym bezpośrednio zabiegiem mieli istotnie niższą masę ciała (72 ± 13 vs 79 ± 11, p < 0,01), rzadziej objawy „ciężkiego oddechu” (0,95 ± 2,4 vs 2,4 ± 3,6, p < 0,05), częściej osłabienie na stałe (2,5 ± 3,4 vs 1,2 ± 2,6, p < 0,05) i objawy „uczucia skurczu dodatkowego” 1,2 ± 2,4 vs 0,2 ± 0,8 (p < 0,05). Zabiegi skuteczne bezpośrednio charakteryzowały się wyższymi maksymalnymi energiami aplikacji (43,4 ± 8,9 vs 38,7 ± 10,1, p < 0,05), niższą średnią liczbą aplikacji (9 ± 7 vs 15 ± 10, p < 0,005), krótszym czasem aplikacji (345 ± 235 vs 528 ± 382 sekund, p < 0,005), rzadszym występowaniem potencjału jednobiegunowego o kształcie „V” (11% vs 33%, p < 0,02) i częstszym uzyskiwaniem mapowania stymulacyjnego 12/12 (70% vs 29%, p < 0,001) oraz częstszą odpowiedzią na aplikacje typu nagłego zaniku lub warm-up (85% vs 47%, p < 0,001). U chorych ze skutecznym efektem zabiegu czas skopii rtg (13 ± 9 vs 28 ± 17 minut, p < 0,001) oraz łączny czas zabiegu (79 ± 30 vs 113 ± 50 minut, p < 0,005) był istotnie krótszy.

Spośród ponad 50 parametrów (wymienionych w tabeli 5 i 6) charakterystyki klinicznej, chorzy ze skutecznym wynikiem zabiegu po 12 miesiącach mieli rzadziej kardiomiopatię (5% vs 21%, p < 0,05), częściej poprzednio stosowany sotalol (36% vs 7%, p < 0,05) w porównaniu do chorych z nieskutecznym zabiegiem. Zabiegi skuteczne po 12 miesiącach charakteryzowały się niższą średnią liczbą aplikacji (9 ± 7 vs 17 ± 11, p < 0,005), krótszym czasem aplikacji (341 ± 226 vs 669 ± 454 sekund, p < 0,005) oraz częstszą odpowiedzią na aplikacje typu nagłego zaniku lub warm-up (83% vs 57%, p < 0,05). U chorych ze skutecznym i nieskutecznym efektem zabiegu po 12 miesiącach czas skopii i łączny czas zabiegu nie różniły się.

Remisję DCM uzyskano u 19/24 (79,2%) chorych z wyjściowym podejrzeniem kardiomiopatii tachyarytmicznej (DCM + EF ≤ 45% + IVA + wykluczone inne choroby). Częstość VT-DCM i PVC-DCM w populacji ogólnej chorych z IVA wyniosła 7,8%. PVC-DCM (n = 16, 6,5% populacji ogólnej, 10,5% populacji chorych bez nsVT/VT) występowała 5-krotnie częściej niż VT-DCM (n = 3, 1,2% populacji ogólnej, 3,2% populacji chorych z nsVT/VT). Wybrane parametry porównujące chorych z remisją kardiomiopatii do pozostałych chorych przedstawiono w tabeli 12.

U 2 chorych z podejrzeniem kardiomiopatii związanej z arytmią po skutecznym zabiegu ablacji i przy utrzymującym się EF ≤ 45% rozpoznano idiopatyczną DCM. U 3 chorych nie można było określić skłonności do remisji DCM z powodu nieskuteczności zabiegu ablacji i nie wyrażenia zgody chorego na kolejny zabieg.

U chorych z VT-DCM i PVC-DCM najistotniejszymi objawami arytmii klinicznej w kolejności były: duszność (58%), kołatania serca (47%), nietolerancja wysiłku (42%), zespół przewlekłego zmęczenia (32%), stany przedomdleniowe i omdlenia po 10%. Rodzaj, częstość objawów i intensywność ogólna objawów arytmii nie różniła się istotnie statystycznie od pozostałych chorych. Przeważającą grupą w populacji chorych z podejrzeniem VT-DCM i PVC-DCM byli mężczyźni (78%). W 96% przed zabiegiem ablacji występowała spontaniczna arytmia, której lokalizację określono we wszystkich głównych miejscach (RVOT, LVOT, AMC, LCC, włókna Purkinjego tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa). U 4 chorych w okresie przedzabiegowym udokumentowano rozwój DCM z powodu VT-DCM (n = 1) i PVC-DCM (n = 3) przy prawidłowym wyniku badania ECHO przed pojawieniem się IVA lub w jej wczesnym okresie. Po skutecznym zabiegu ablacji u tych chorych potwierdzono remisję DCM. U 15 chorych z PVC-DCM i VT-DCM przed zabiegiem stwierdzano już DCM i nie dysponowano wcześniejszymi wynikami badania ECHO z EF > 45%. U tych chorych potwierdzono remisję DCM z powodu arytmii. U jednej chorej skuteczny okazał się trzeci zabieg (2 wcześniejsze zabiegi przerwane przedwcześnie z powodu zmęczenia chorej i spadku ciśnienia). U 18/19 chorych po skutecznym zabiegu uzyskano normalizację parametrów echokardiograficznych w okresie 3-6 miesięcy po skutecznym zabiegu ablacji. PVC-DCM ustępuje dość szybko, ale u jednego chorego remisja DCM nastąpiła po ponad 12 miesiącach od skutecznego drugiego zabiegu ablacji.

W analizowanej grupie w czasie zabiegu i pobytu szpitalnego nie wystąpiły istotne duże powikłania ablacji. Z powikłań małych ablacji wystąpił blok prawej odnogi pęczka Hisa u 2 chorych. Blok prawej odnogi nie wpływał na parametry przewodzenia przedsionkowo-komorowego, w tym podczas badania elektrofizjologicznego 1 miesiąc po zabiegu i w obserwacji odległej.

Wystąpiły też inne powikłania w postaci: przetoki tętniczo-żylnej (n = 1), tętniaka rzekomego tętnicy udowej (n = 1), dużego krwiaka okolicy udowej (n = 1) i zakrzepicy żyły udowej (n = 1). Powikłania te oprócz przetoki tętniczo-żylnej były leczone zachowawczo, a jedynie duży krwiak wymagał przedłużonej hospitalizacji.

Podsumowując, częstość powikłań (wymagających dodatkowej interwencji lub przedłużonej hospitalizacji) w badanej grupie wyniosła 2/243 (0,8%).

W obserwacji miesięcznej wystąpił jeden niewyjaśniony zgon o charakterze nagłego zgonu sercowego. U tego chorego nie wykryto innych arytmii. Chory ten był leczony poprzednio psychiatrycznie z powodu depresji i zaburzeń lękowych. Występowała u niego przewlekła objawowa arytmia z RVOT pod postacią PVC i par, bez organicznej choroby serca. U chorego wykonano skuteczny zabieg ablacji z ujemnym wynikiem programowanej stymulacji komór. Po skutecznym bezpośrednio i w obserwacji 3-tygodniowej (wizyta kontrolna w Poradni Zaburzeń Rytmu) zabiegu chory planował wrócić do pracy fizycznej. Zgon wystąpił w nocy. Rodzina pomimo prośby nie wyraziła zgody na sekcję zwłok i wyjaśnienie przyczyny zgonu. Ponowna analiza dokumentacji i EKG nie ujawniła innych utajonych przyczyn zgonu arytmicznego (tj. ZB, SQST, LQTS, ZH).

W obserwacji późnej i odległej nie stwierdzono powikłań zabiegu ablacji. Nie obserwowano klinicznych objawów choroby wieńcowej u chorych poddanych zabiegowi ablacji z powodu PVC/VT z płatków aortalnych zastawki aortalnej. Nie wystąpiły w tej grupie chorych nagłe zgony sercowe ani zgony z powodu udaru. U dwóch chorych w obserwacji odległej zarejestrowano zgony z przyczyn onkologicznych.

Badanie potwierdziło dużą różnorodność objawów chorobowych i prezentacji klinicznej oraz udokumentowało szczegółowo wysoką skuteczność i bezpieczeństwo w obserwacji krótko- i długoterminowej klasycznego mapowania i ablacji IVA bez systemu do mapowania trójwymiarowego.

W badaniu wykazano około 80% bezpośrednią skuteczność pojedynczego zabiegu i bardzo wysokie bezpieczeństwo zabiegów ablacji w szerokiej, niewyselekcjonowanej populacji chorych z idiopatycznymi PVC/VT. Przy wykorzystaniu standardowego klasycznego mapowania, i w połowie zabiegów przy wykorzystaniu jedynie jednej elektrody, skuteczność odległa wynosiosła 75-95% (w zależności od lokalizacji), a około 80% chorych miało wykonany jedynie jeden zabieg ablacji. W badaniu określono czynniki rokownicze dla skuteczności bezpośredniej zabiegu. W analizach statystycznych nie znaleziono czynników rokowniczych pozwalających wyselekcjonować chorych ze skutecznym odległym efektem zabiegu. Wykazana w badaniu ocena skuteczności bezpośredniej zabiegu może być przydatna w opracowaniu algorytmów postępowania, ustalenia strategii mapowania, ablacji i postępowania pozabiegowego u chorych z IVA. W badaniu wykazano wyższą częstość występowania PVC-DCM niż VT-DCM. W populacji chorych z IVA kierowanych do zabiegu ablacji kardiomiopatia związana z arytmią wystąpiła u 8% chorych.

W badaniu udokumentowano wiele istotnych elementów charakterystyki klinicznej, mapowania wewnątrzsercowego i ablacji IVA. Po raz pierwszy scharakteryzowano na dużej populacji chorych kwalifikowanych do leczenia ablacją – typowe, mniej typowe i nietypowe objawy IVA. Obserwacja objawów klinicznych IVA należy do najbardziej szczegółowych w dostępnej literaturze medycznej.

W przebiegu zabiegu ablacji, mapowania i rokowania odległego populacja chorych z formami prostymi i złożonymi była zbliżona, poza kilkoma chorymi z nsVT/VT z wywiadem NZK i ICD. Mapowanie chorych z VT w około 90% przypadków opiera się na mapowaniu PVC towarzyszących formom złożonym i częściej dotyczy włókien Purkinjego.

Postaci arytmii klinicznych obejmowały najczęściej formy proste PVC i PVC/pary występujące w mniejszym odsetku w poprzednich badaniach przed rokiem 2000. Współczesne rejestry ablacji IVA potwierdzają przewagę PVC nad VT.(9-11, 66, 67, 74, 85, 109)

W badaniu wykazano, że w drodze odpływu lewej komory i na pierścieniu mitralnym częściej występują postaci proste IVA. Badania Tanaka i wsp. nie potwierdzają tych obserwacji.(74) Wydaje się, że w niniejszej grupie szerokie kryteria kwalifikacji do zabiegu obejmujące objawowe liczne, pojedyncze arytmie komorowe, przyczyniły się do kierowania na konsultacje i kwalifikacje do leczenia dużej populacji chorych z PVC. Dodatkowo szczegółowe i interdyscyplinarne podejście do diagnostyki i leczenia objawów występujących u chorych z PVC sprzyjało rekrutacji chorych z PVC. Mogło to prowadzić to częstszej kwalifikacji prostych form arytmii komorowej do ablacji. Na uwagę zasługuje również fakt pojawienia się w wytycznych w roku 2006 możliwości leczenia ablacją objawowych chorych z PVC preferujących leczenie inwazyjne oraz utrzymywanie się od wielu lat niskiej skuteczności leczenia farmakologicznego. Pozwoliło to na rozszerzenie kryteriów kwalifikacji chorych do zabiegu. Zwraca także uwagę, że w szerokiej populacji chorych ablacja VT dotyczyła zaledwie 1/3 chorych, podczas gdy w seriach chorych z lat dziewięćdziesiątych częstość ta wynosiła ponad 90%.(11-13, 50)

W badanej niniejszej populacji IVA postaci arytmii klinicznej dotyczyły występowania jednego ogniska arytmii u 90% chorych oraz dodatkowych ognisk i arytmii u 10% chorych. Zgodne jest to z obserwacjami badaczy niemieckich, u których w grupie 133 chorych z VT z RVOT częstość występowania jednej, dwóch i więcej niż 2 morfologii PVC/VT wyniosła odpowiednio 83%, 12% i 5%. Dodatkowo w analizowanej grupie przeważały postaci arytmii prostej (PVC, bigeminia, pary), przy mniej licznej reprezentacji chorych z nieutrwalonymi lub utrwalonymi VT. Zwraca uwagę, że w okresie 1983-2003 w badaniu Ventura i wsp. poddano badaniu elektrofizjologicznemu jedynie 59 (44%) chorych z PVC/parami z RVOT przy łącznej liczbie 133 chorych z nsVT/VT.(9)

W pracy Tanaka i wsp. 65% IVA dotyczyło form prostych, a średni wiek chorych z arytmiami z LVOT był istotnie wyższy niż u chorych z RVOT. Dodatkowo arytmia w RVOT występowała 1,5 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn, podczas gdy w innych lokalizacjach występowała większa częstość mężczyzn. W całej populacji częstość mężczyzn i kobiet była zbliżona.(74) W podsumowaniu polskiej grupy chorych zwraca uwagę przewaga kobiet ogółem i we wszystkich lokalizacjach poza lewą komorą i zatokami Valsalvy zastawki aortalnej. Wydaje się, że na różnice te mogą mieć wpływ czynniki genetyczne i uwarunkowania społeczne.

Chorzy z IVA charakteryzowali się w większości łagodnym wywiadem i rokowaniem. Jednocześnie w badanej populacji znalazły się 4 osoby po nagłym zatrzymaniu krążenia lub po burzy elektrycznej. U 2 z tych osób w dalszej diagnostyce rozpoznano ostatecznie zespoły genetycznie uwarunkowane (zespół krótkiego QT i zespół długiego QT potwierdzone w badaniach genetycznych). U żadnego chorego po zabiegu ablacji nie rozpoznano AKPK, u jednego chorego wykluczono jej rozpoznanie na podstawie wyleczenia chorego z licznych PVC/VT i wykluczenia w badaniach obrazowych zmian typowych dla AKPK. W badaniach Haissaguerra i wsp. wykazano występowanie idiopatycznego VF rozpoczynającego się od PVC (zespół wczesnej repolaryzacji) lub PVC wyzwalających VF u chorych z zespołami uwarunkowanymi genetycznie. Jednocześnie należy podkreślić konieczność dalszej szczegółowej obserwacji chorych, u których można wykryć zaburzenia genetyczne po zabiegu ablacji, co ma istotny wpływ na postępowanie z krewnymi pierwszego stopnia.(42-44, 71) Za istotne należy również uznać poszukiwanie włókien Purkinjego, które mogą być odpowiedzialne za najbardziej groźne arytmie w organicznie zdrowym i chorym sercu.(50, 143-145) W przedstawianej grupie 4 chorych po kardiowersji i/lub defibrylacji z powodu VT/VF ablację odpowiedzialnych za arytmie włókien Purkinjego wykonano u wszystkich 4 chorych [(okolica tylnej wiązki (n = 3), obwodowe włókna Purkinjego prawej komory (n = 1)]. U jednej z tych osób NZK z VF (ze skuteczną resusscytacją) wystąpiło po odmowie chorej na wykonanie ablacji w trybie przyspieszonym i po tygodniu od podjęcia przez chorą leczenia PVC z okolicy tylnej wiązki propafenonem. U chorych z IVA, włókna Purkinjego częściej powodowały powstawanie nsVT/VT niż PVC. Włókna Purkinjego, jak pokazują prace Viskina i wsp., Haissaguerra i wsp., Nogami i wsp. oraz Szumowskiego i wsp., stanowią istotny element mapowania aktywacyjnego i różnicowego w kilku rodzajach arytmii komorowej.(42-44, 70, 71, 143-145)

Zespół podwójnej tachykardii (skojarzenie PVC/VT i arytmii w innym mechanizmie) wystąpił u mniej niż 3% i jest to częstość znacznie niższa od podawanej przez Kautznera i wsp. (15%) oraz Topilskiego i wsp. (25%).(109, 110) Przyczyną takiego zjawiska może być wyselekcjonowana grupa chorych z VT w wysokospecjalistycznych ośrodkach ablacyjnych lub wyższa częstość indukowanych „nieklinicznych” arytmii towarzyszących z dominującymi indukowanymi częstoskurczami węzłowymi. Wynik ten wydaje się wiarygodny, również z tego powodu, że u chorych po zabiegu ablacji PVC/VT i badaniu elektrofizjologicznym nie rozpoznawano w obserwacji de novo częstoskurczu o innym mechanizmie.

W niniejszym badaniu wykazano stosowanie u 96% chorych z IVA β-adrenolityków zalecanych jako leczenie pierwszego rzutu przez aktualne wytyczne.(11-13) Jednak u około 40% chorych w okresie przedzabiegowym stosowano leki niezalecane standardowo w leczeniu idiopatycznej arytmii (amiodaron, sotalol, meksyletynę, digoksynę). Istotne jest również, że populacja chorych z idiopatyczną arytmią komorową dotyczyła w 2/3 chorych z PVC/VT z RVOT, podczas gdy w pozostałych lokalizacjach ognisk arytmii brak jest wiarygodnych danych na temat skuteczności i bezpieczeństwa leczenia farmakologicznego.(11-13)

Analizowana populacja miała w przeszłości stosowane średnio 2,6 leków antyarytmicznych, a ponad 96% miało stosowany przynajmniej jeden preparat z grupy β-adrenolityków. Wyższa średnia liczba stosowanych przed zabiegiem ablacji leków, w porównaniu do innych rejestrów i opracowań, może być związana z wykorzystywaniem przed zabiegiem ablacji schematu doboru leczenia farmakologicznego i prowadzenia obserwacji na leczeniu metoprololem, werapamilem i propafenonem.(114) Nie stosowano wymienianych w literaturze leków, takich jak flekainid, pilscyklainid i prokainamid, a w okresie prowadzenia obserwacji z rynku polskiego wycofano chinidynę i meksyletynę.

Na zwiększenie częstości stosowanych leków mógł mieć wpływ ograniczony dostęp do leczenia inwazyjnego i nieupowszechnienie standardów kwalifikacji chorych do ablacji wśród lekarzy i kardiologów ośrodków rejonowych. Sprzyjało to kolejnym próbom doboru leczenia farmakologicznego. Warto również pokreślić, że kilka procent chorych odmawia po nieskutecznym pierwszym zabiegu kwalifikacji do drugiego zabiegu nawet przy podejrzeniu PVC-DCM.

W pracy Ventura i wsp. obejmującej 10-letni okres obserwacji 133 chorych z z VT z RVOT u 62 chorych zastosowano tylko leczenie farmakologiczne. W badanej przez tych autorów grupie dobór leczenia przez wysokospecjalistyczny ośrodek elektrofizjologiczny obejmował flekainid (niedostępny w Polsce, zalecany dla populacji chorych z arytmiami z RVOT) u 55% chorych, sotalol u 25% chorych (nie zalecany w aktualnych wytycznych dla leczenia idiopatycznych PVC/VT) i metoprolol u jedynie 3% chorych.(9)

W niniejszym badaniu wykazano dużą różnorodność typowych objawów związanych z arytmią i występowanie u 1/4 chorych nietypowych objawów arytmii (kaszlu arytmicznego, dysfagii arytmicznej, chromania przestankowego, senności, zaburzeń koncentracji, błysków w oczach).

Skuteczne leczenie i spełnienie kryterium powodzenia leczenia antyarytmicznego prowadzi do poprawy jakości życia.(15-17, 114, 146) W analizowanej grupie oceniono tylko redukcję PVC/VT w populacji poddanej ablacji i istotnych objawów arytmii ograniczających konieczność wykonywania kolejnego zabiegu ablacji. Odmienną sytuacją jest wykonywanie zabiegu u bezobjawowych chorych z bardzo licznymi PVC w prewencji rozwoju PVC-DCM. Wskazane są dalsze badania oceniające wskaźniki jakości życia i analizy farmakoekonomiczne leczenia farmakologicznego i inwazyjnego w tej grupie chorych. Brak jest prospektywnych badań porównujących bezpośrednio strategie leczenia farmakologicznego i inwazyjnego w całej grupie chorych z idiopatycznymi PVC/VT, a poziom rekomendacji w wytycznych w większości wskazań ustalany jest na podstawie konsensusu ekspertów.(11-13)

Typowe i prawdopodobnie związane z arytmią objawy wystąpiły u większości chorych, w tym kołatanie serca lub inne określenia odnoszące się do tego zjawiska aż u 77%. W dużej pracy oceniającej chorych z PVC odczuwanie kołatanie serca (75%) i/lub brak jego odczuwania (25%) (oprócz innych łagodnych objawów arytmii) miał istotny wpływ na rozwój kardiomiopatii arytmicznej.(147)

Na wyraźne podkreślenie zasługuje fakt występowania duszności jako drugiego co do częstości (po kołataniach serca) objawu arytmii niezależnie w grupie PVC/par PVC i nsVT/VT. Badania w tym kierunku powinny zmierzać do weryfikacji przyczyn spoczynkowej i wysiłkowej duszności z wykorzystaniem ergospirometrii. Pierwsze doniesienia dotyczące wykorzystania tej metody u chorych z PVC zaprezentowano w roku 2008.(31) Szczegółowa analiza wartości parametrów ergospirometrycznych może mieć istotne znaczenie w ocenie przedzabiegowej i pozabiegowej u chorych z podejrzeniem kardiomiopatii tachy- i arytmicznej. Pierwsze doniesienia dotyczące tej populacji chorych i zastosowania techniki ergospirometrii zostały zaprezentowane przez autora i współpracowników w ostatnich latach na polskich i europejskich kongresach kardiologicznych.(94)

W populacji chorych z PVC/parami PVC w porównaniu do chorych z nsVT/VT występowała niższa częstość istotnych objawów arytmii tj. szybkich kołatań serca, stanów przedomdleniowych i omdleń. Częstość innych objawów była zbliżona do przedstawianej w poprzednich pracach, jednak w badanej grupie częściej stwierdzano objawy mniej typowe.(9, 74) Należy podkreślić znaczenie edukacji w rozpoznawaniu typowych, prawdopodobnie związanych z arytmią i nietypowych objawów arytmii wśród personelu medycznego i specjalistów medycyny rodzinnej, chorób wewnętrznych i kardiologii. Wskazane jest również opracowanie standardowego i poddanego odpowiedniej walidacji uniwersalnego kwestionariusza jakości życia i objawów idiopatycznej arytmii komorowej. Mógłby on w przyszłości posłużyć do analiz porównujących różne strategie leczenia i algorytmów postępowania w tej populacji chorych.

W dostępnej literaturze opisy kaszlu związanych z arytmią występowały sporadycznie w związku z obserwacjami u chorych leczonych farmakologicznie z powodu PVC i SVEB. Standardy diagnostyki i przyczyn przewlekłego kaszlu i dysfagii nie uwzględniały jak dotąd przyczyn arytmicznych dla tego typu objawów. W roku 2010, powołując się na prace z ośrodków polskich, Niemieckie Towarzystwo Pulmonologiczne wprowadziło do standardów konieczność uwzględnienia arytmii serca w diagnostyce różnicowej kaszlu przewlekłego.(148) W pracy oceniającej leczenie antyarytmiczne farmakologiczne i inwazyjne w populacji 120 chorych z PVC, kaszel arytmiczny był związany z wyższym ogólnym poziomem uciążliwości objawów arytmii. Ustąpienie kaszlu arytmicznego po skutecznym leczeniu arytmii wiązało się z poprawą subiektywnych i obiektywnych wskaźników uciążliwości tego objawu dla chorego. Wyników tych nie potwierdzono w większej populacji chorych leczonych inwazyjnie.(20)

Z analiz obserwacyjnych spontaniczna remisja arytmii i związanych z nią objawów może występować do 25% chorych. Jednocześnie w pracy Ventura i wsp. nawroty arytmii występujące w obserwacji 10-letniej następowały średnio po kilku latach obserwacji przy skojarzeniu remisji spontanicznej arytmii u chorych leczonych farmakologicznie w dużym odsetku chorych. (9) W pracy Steca i wsp. spontaniczną remisję w populacji 120 chorych z PVC obserwowano u 8% (10/120) chorych, zaś w pracy z ośrodka niemieckiego dla VT z RVOT u 25% chorych.(9, 20)

W niniejszym badaniu wykazano, że poziom nasilenia objawów nie koreluje bezpośrednio z liczbą PVC w 24-godzinnym badaniu EKG metodą Holtera. Przyczyną tego zjawiska może być fakt indywidualnego wpływu PVC na występowanie i percepcję zaburzeń hemodynamicznych oraz odruchów związanych z IVA. Przewaga kobiet w populacji IVA może sugerować istotny wpływ żeńskich hormonów płciowych i odmiennego odczuwania objawów IVA. Dodatkowo na efekt leczenia i odczuwania arytmii może mieć wpływ zjawisko placebo obserwowane w jedynym randomizowanym badaniu porównującej skuteczność leczenia atenololem i placebo u chorych z idiopatycznymi PVC.(17) Skuteczność leczenia oceniana badaniem EKG metodą Holtera może niedostatecznie określać poprawę jakości życia chorego i intensywność objawów związanych z arytmią. Problem ten jest istotny z punktu widzenia strategii leczenia podkreślającej w tej populacji chorych znaczenie nasilenia (zweryfikowanych) objawów arytmii, nie zaś nasilenie arytmii w badaniu EKG metodą Holtera.(11-13) Może to w przyszłości skutkować kwalifikacją przez lekarzy lub dążeniem przez samych chorych do zabiegów ablacji z bardzo nielicznymi (< 1000 PVC/24 h), ale bardzo objawowymi PVC. U takich chorych może to utrudniać wykorzystanie mapowania aktywacyjnego przy braku arytmii podczas zabiegu. Istnieje zatem potrzeba oceny skuteczności stosowania jedynie mapowania stymulacyjnego i ablacyjnego w różnorodnych lokalizacjach arytmii przy precyzyjnym określeniu położenia 12 odprowadzeń EKG przy klinicznej arytmii.

Wydaje się, że istnieją różne odpowiedzi hemodynamiczne na PVC w formie bigeminii i trigeminii powodujące zaburzenia hemodynamiczne w różnych obszarach unaczynienia tętniczego.(22, 27-30) Przykładem takich zjawisk może być zespół wysiłkowego chromania przestankowego w bigeminii lub zespół spoczynkowego zmęczenia i senności.(27, 125) Odmienną sytuacją może być występowanie zaburzeń widzenia występujących pod wpływem zmiennych fal przepływu w tętnicach kręgowych lub tętnicy środkowej siatkówki zaopatrujących ośrodki odpowiedzialne za zmysł wzroku (dane własne nieopublikowane). U kilku chorych w badanej grupie występowały niewyjaśnione innymi badaniami błyski w oczach (tzw. „eye flashes”) ewidentnie pojawiające się i zanikające w skojarzeniu z PVC. Trwałe wyleczenie arytmii powodowało ustąpienie zaburzeń widzenia.

W badanej populacji w diagnostyce różnicowej objawów arytmii zastosowano unikalne techniki rejestratorów wielofunkcyjnych (polisomnografia, wideobarytografia, manometria wysokiej czułości, USG naczyniowe dla tętnic obwodowych kończyn dolnych i siatkówki) połączonych z monitorowaniem EKG. Badania te potwierdzają wartość bezpośredniej analizy objawów arytmii w skojarzeniu z zapisem EKG i technikami obrazowymi oraz stanowią dowód na możliwości prowadzenia w Polsce interdyscyplinarnych badań na sprzęcie wysokiej klasy (manometria impedancyjna wysokiej czułości u chorej z podejrzeniem dysfagii arytmicznej była wykonana w pierwszym dniu po zainstalowaniu pierwszego w Polsce i piątego w Europie aparatu tego typu, dzięki uprzejmości prof. dra hab. med. Wiesława Tarnowskiego).(25)

W badaniu wykazano występowanie spontanicznej klinicznej arytmii w czasie przystępowania do zabiegu ablacji u 90% chorych. Indukcję arytmii standardowymi i nietypowymi sposobami uzyskiwano przed badaniem elektrofizjologicznym u dodatkowych 10% chorych. W celu podtrzymania występowania arytmii w czasie mapowania aktywacyjnego i możliwości określenia punktu końcowego dla zabiegu ablacji stosowano u 5% chorych nietypowe sposoby indukcji arytmii wykorzystujące nietypowe właściwości związane z aktywacją układu współczulnego i przywspółczulnego chorego, nadwrażliwość na substancje i leki.

Wytyczne wymieniają tylko kilka sposobów indukcji PVC/VT za pomocą stymulacji komory do 2-3 pobudzeń dodatkowych ze skracaniem sprzężenia impulsu dodatkowego do refrakcji komory lub 200 msek. Uzasadnione jest stosowanie powtarzania stymulacji na wlewie izoproterenolu. W badaniu Ventura i wsp. spontaniczne arytmie z RVOT występowały jedynie u 34% chorych, w tym w 69% były to formy proste. U chorych bez arytmii spontanicznej nadal 22% nie miało indukcji arytmii po podaniu leku. Ostatecznie możliwość indukcji PVC/VT po badaniu elektrofizjologicznym stwierdzono u 86% chorych.(9) W badaniu Tanaka i wsp. podsumowującym ablacje w największej (n = 625) grupie chorych z idiopatycznymi PVC/VT mapowanie prowadzono po stymulacji programowanej komór z dwóch miejsc prawej komory i stymulacji stopniowanej komory do 250 msek z następowym wlewem izoproterenolu. Nie stwierdzono indukcji arytmii u 52/625 (8,3%) chorych, u których zabieg ablacji przeprowadzono w oparciu o mapowanie stymulacyjne 11-12/12. Obserwację odległą prowadzono w tym badaniu jedynie w okresie 3 miesięcy po zabiegu i nie scharakteryzowano szczegółowo tej populacji chorych.(74)

Nieindukowalność lub zanik spontanicznej arytmii w czasie mapowania jest istotnym problemem w czasie zabiegu mogącym ograniczać decyzje o wykonaniu ablacji i ocenę skuteczności zabiegu. W niniejszej pracy częściej występował efekt zabiegu „nieokreślony/do oceny klinicznej” niż zabieg „nieskuteczny”. W dużych seriach oceniających zanik arytmii w czasie mapowania (bez zjawiska mapowania z uciskiem mechanicznym) określono jego występowanie w 5-10% przypadków.(50, 74) Prowadziło to do oparcia strategii ablacji o mapowanie stymulacyjne lub o zaniechanie wykonania zabiegu ablacji po badaniu elektrofizjologicznym. Brak jest szczegółowych opracowań dużych grup chorych z oparciem strategii ablacji o mapowanie stymulacyjne. W analizowanej grupie chorych z typową lokalizacją arytmii z RVOT stosowano mapowanie stymulacyjne wraz z mapowaniem ablacyjnym cieplnym, co skutkowało podobną skutecznością odległą zabiegu w porównaniu do ablacji w oparciu o mapowanie aktywacyjne i inne. Autor nie podejmował ablacji jedynie w oparciu o mapowanie ablacyjne w innych lokalizacjach niż RVOT. Ograniczeniem stosowania mapowania ablacyjnego mogą być lokalizacje arytmii (np. płatki aortalne), w których mała ilość tkanki arytmicznej ulega uszkodzeniu w ciągu pierwszych sekund aplikacji nie wywołując zjawiska wzmożonego automatyzmu.(50) W niniejszym opracowaniu nagły zanik arytmii przy aplikacji wystąpił w 28% ognisk arytmii. Warto podkreślić, że mapowanie u chorych z nsVT/VT w około 90% opierało się na mapowaniu PVC zgodnych z klinicznymi nsVT/VT, nie zaś na mapowaniu VT.

Stosowanie mapowania ablacyjnego cieplnego jako jedynej możliwej techniki ablacji wykorzystano i przeanalizowano w niewielkich grupach w przypadku lokalizacji arytmii komorowej z RVOT i tylnej wiązki lewej odnogi.(124, 149) Są to jednocześnie lokalizacje, w których najczęściej dochodzi do wystąpienia zjawiska ucisku mechanicznego z ryzykiem niewykonania ablacji po zaniku arytmii po manipulacji elektrodami.(50, 127) W pracy Kuhne i wsp. wykazano, że w RVOT zjawisko ucisku może dotyczyć aż 39% chorych. Miejsca wystąpienia mapowania z ucisku charakteryzowały się wcześniejszym występowaniem potencjałów wewnątrzsercowych (-31 ± 7 msek vs 25 ± 3, p < 0,04) w porównaniu do skutecznych miejsc u innych chorych, u których nie wystąpiło zjawisko ucisku mechanicznego.(127) W niniejszej pracy wykazano, że zjawisko ucisku mechanicznego występuje nie tylko w RVOT ale również w przypadku IVA o innej lokalizacji. Wystąpienie zjawiska ucisku mechanicznego wykazano u około 5% chorych z IVA. Ablacja w oparciu o mapowanie z uciskem mechanicznym może mieć niższą skuteczność odległą wynikającą z nieprecyzyjnego położenia elektrody i skuteczności aplikacji, ucisku mechanicznego trwającego dłużej niż zabieg ablacji i powodującego nawrót ektopii z miejsca nie poddawanego trwałej aplikacji.(50) Wydaje się, że precyzyjne mapowanie z uciskiem mechanicznym (powtarzalne okresy zaniku i nawrotu ektopii przy zmianie pozycji elektrody) może wskazywać na bardziej endokardialne położenie ogniska arytmii. Rejestracja miejsca wystąpienia mapowania z ucisku mechanicznego (pętla filmu ze skopii rtg określająca położenie elektrody i zapamiętanie potencjałów wewnątrzsercowych tuż przed wystąpieniem zaniku arytmii) powinno być rutynowo stosowaną techniką przy klasycznym mapowaniu oraz przy wykorzystaniu technik mapowania trójwymiarowego (zapis lokalizacji punktu na mapie elektroanatomicznej). Nierozpoznanie wystąpienia ucisku mechanicznego może spowodować brak możliwości mapowania arytmii, konieczność oczekiwania na jej pojawienie się (wydłużenie lub rezygnacja z zabiegu) lub złudzenie skuteczności zabiegu (jeśli wcześniej wykonano nieskuteczne aplikacje, a po nich wystąpił ucisk mechaniczny ogniska arytmii).

Stymulację unerwienia tętnicy płucnej lub uszka prawego przedsionka w celu indukcji arytmii wykorzystano u jednego chorego. Brak jest jednak innych prac oceniających stosowanie tej techniki dla prowadzenia mapowania i ablacji u chorych z objawowym PVC z zanikiem arytmii spontanicznej i brakiem jej indukowalności.(150, 151)

Jak wykazują przedstawione w pracy nietypowe sposoby indukcji arytmii szczególnie istotne jest ocenianie czynników warunkujących wystąpienie lub nasilenie objawów arytmii w nietypowych sytuacjach, co może umożliwić wykonanie skutecznego zabiegu ablacji. Idiopatyczne arytmie komorowe mogą u kobiet zależeć od zaburzeń hormonalnych i fazy cyklu miesiączkowego, co wykazali Marchlinski i wsp. dla lokalizacji w RVOT.(72) Z tego względu możliwe są różnice w częstości występowania populacji kobiet w różnych lokalizacjach. U kobiet w okresie połogu idiopatyczne PVC/VT najczęściej zanikają po pierwszej miesiączce i zakończeniu karmienia. Potwierdzono związek idiopatycznych PVC/VT kierowanych do zabiegu ablacji z zaburzeniami hormonalnymi u kobiet i przewlekłym stresem i przeciążeniem fizycznym u mężczyzn.(50, 72)

Dla indukcji arytmii może mieć istotne znaczenie odmienność unerwienia chorych z PVC/VT.(17, 18, 152) U chorych z PVC/VT z RVOT udowodniono strefy denerwacji. Po ablacji PVC/VT zmieniają się wskaźniki aktywności układu współczulnego i przywspółczulnego.(50) Przy ablacjach PVC/VT może dochodzić do występowania zjawisk odruchowych zaburzeń przewodzenia i odruchów wazowagalnych. Występowanie odruchów kaszlowych i objawów dysfagii w populacji chorych z PVC/VT dowodzi również złożonego wpływu PVC/VT na unerwienie innych narządów i występowanie odruchów sercowo-przełykowych i sercowo--płucnych.(18-29)

Ciekawym zagadnieniem jest wykorzystanie testu ściskania pięści do indukowalności arytmii. Ewidentny związek tego testu z indukcją arytmii klinicznej stwierdzono u 3,5% chorych. W doświadczeniu autora test ten może być wykorzystywany do indukcji arytmii nadkomorowych i komorowych podczas badania elektrofizjologicznego i ogranicza konieczność stosowania izoproterenolu.

Na indukowalność arytmii może mieć wpływ znieczulenie ogólne i miejscowe, do którego stosuje się 1% lignokainę o właściwościach antyarytmicznych.(50) W przedstawianej pracy nie stosowano znieczulenia ogólnego i ograniczano leki sedatywne. Ograniczano również do maksymalnie dwóch dawek znieczulenie miejscowe żyły i tętnicy udowej w łącznej dawce lignokainy nie przekraczającej 3 mg/kg mc.

W podsumowaniu, obecność spontanicznej arytmii pozwala na wykorzystanie mapowania aktywacyjnego i określenie miejsca skutecznej aplikacji, pod wpływem której zanika arytmia. W przypadku chorych z nsVT/VT strategię mapowania należy oprzeć na występujących u chorych PVC zgodnych z nsVT/VT. Przy braku spontanicznej arytmii wskazane jest zastosowanie standardowych i nietypowych technik indukcji arytmii oraz wykorzystanie niestandardowych substancji indukujących arytmię o potwierdzonym związku przyczynowo-skutkowym z wywiadu chorego lub badań patofizjologicznych.

Nasilenie objawów arytmii, zbliżony mechanizm arytmii, przebieg i skuteczność zabiegu ablacji i mapowania, oraz występowanie kardiomiopatii arytmicznej u chorych z PVC oraz liczne badania wskazują na potrzebę uznania idiopatycznych PVC i idiopatycznych VT z drogi odpływu prawej i lewej komory jako ciągłości (kontinuum) tej samej choroby.(50, 66, 146) Wydaje się zatem uzasadnione rozważenie ujednolicenia poziomu wskazań do zabiegu ablacji u chorych z objawowymi PVC i nsVT/VT.

Lokalizację arytmii podzielono według aktualnie stosowanej lokalizacji anatomicznej. Zwraca uwagę, że pochodzenie arytmii z RVOT występuje w 2/3 przypadków, a nie jak uważano we wcześniejszych pracach przed rokiem 2000 – do 80% chorych.(50, 66, 85, 86) Może to być związane z rozpoznawaniem wariantów lewostronnych arytmii poprzednio nieskutecznie poddawanych ablacji z RVOT lub nie kwalifikowanych do zabiegu ablacji z powodu braku doświadczenia i niskiej skuteczności.(50, 58, 59, 66, 85, 86)

Wydaje się, że wyższa częstość lokalizacji IVA w RVOT jest związana z odmiennymi właściwościami elektrofizjologicznymi i podatnością na zaburzenia unerwienia i hormonalne tej okolicy.(18-19, 50) Należy podkreślić, że PVC z RVOT (o kształcie QRS o typie LBBB i osi skierowanej w dół) występują najliczniej w populacji ogólnej i najczęściej są rozpoznawane u chorych bezobjawowych.(7, 10) Nie jest dokładnie poznana przyczyna wyższej częstości arytmii z RVOT. W pracach Tada i wsp. oraz Tanaka i wsp. obejmujących jedną z największych populacji chorych z idiopatycznymi PVC/VT lokalizację arytmii w RVOT stwierdzono u około 50% chorych. Kolejne lokalizacje dotyczyły płatków zastawki aortalnej i epikardium (21%), przegrody międzykomorowej i okolicy pęczka Hisa (7%), niskiej przegrody międzykomorowej lewej (7%), pierścienia mitralnego (5%), LVOT (5%), pierścienia trójdzielnego (2%), tętnicy płucnej (1%) oraz innych sporadycznie występujących lokalizacji w lewej komorze (1%).(74, 75)

Należy podkreślić, że na podstawie morfologii EKG i dostępnych algorytmów istnieje możliwość określenia z wysokim prawdopodobieństwem typowej morfologii arytmii z RVOT i poza RVOT, co powinno wpływać istotnie na podejmowanie leczenia ablacją arytmii poza RVOT w wyspecjalizowanych i doświadczonych ośrodkach.(81-101, 133)

Skuteczność bezpośrednia i odległa przedstawiana w niniejszej pracy jest wysoka. Uzyskano wyższą skuteczność odległą, a ponad 80% chorych miało wykonany tylko jeden zabieg. W pracy udokumentowano wzrost skuteczności zabiegu związany z remisją objawów i arytmii po zabiegach określanych jako nieskuteczne lub o nieokreślonym efekcie. Bezpośrednia skuteczność ablacji wyniosła około 80% (do 95% przy włączeniu chorych z efektem do oceny klinicznej), co jest zgodne z obserwacjami Tada i wsp. (79%) w różnorodnych lokalizacjach oraz z obserwacjami Ventura i wsp. w PVC/VT z RVOT (82%). Należy zaznaczyć, że nie przeprowadzono do tej pory tak szczegółowej analizy dużej grupy chorych z różnorodnych lokalizacji arytmii obejmującej obserwacje powyżej kilkunastu miesięcy.

W przeciwieństwie do pracy Tanaka i wsp. wykazano bardzo wysoką efektywność ablacji w zatokach Valsalvy zastawki aortalnej. W badaniu Tanaka i wsp. zastosowano elektrody jednego typu (bez systemu chłodzenia i bez stopu złota o większym potencjale przenikania energii i zmniejszonym ryzyku zakrzepów na elektrodzie i zwęgleń).(74) Badania wskazują na potrzebę stosowania w tej lokalizacji elektrod typu chłodzonego, a ostatni rejestr ablacji w Hiszpanii dowodzi przewagi stosowania elektrod typu chłodzonego (88%) w ablacjach arytmii o lokalizacji lewostronnej.(59, 134) W niniejszym badaniu elektrodami pierwszego rzutu w populacji chorych z IVA były elektrody ze stopu złota, co pośrednio może dowodzić ich korzystnych właściwości w płatkach aortalnych. W niniejszym badaniu stwierdzono 100% skuteczność ablacji w zatokach Valsalvy zastawki aortalnej, podczas gdy w badaniu Tanaki i wsp. obejmującym ponad 100 chorych w tej lokalizacji wyleczenie uzyskano u jedynie 61% (73/119). Wydaje się, że może to mieć związek z innym klasyfikowaniem chorych z lewej zatoki Valsalvy oraz niestosowaniem elektrod chłodzonych i ze stopu złota, które mogą mieć istotne znaczenie dla powodzenia zabiegu.(74, 134)

W niniejszym badaniu wykazano, że istnieje kilka parametrów elektrofizjologicznych (łączny czas aplikacji ≤ 400 sekund, dwuliterowy kształt potencjału jednobiegunowego, odpowiedź na ablację typu „warm-up” lub nagły zanik arytmii) i lokalizacja ogniska arytmii w RVOT, które pozwalają przewidywać bezpośrednią skuteczność zabiegu. Jednak żaden parametr elektrofizjologiczny nie okazał się użyteczny w przewidywaniu odległego efektu zabiegu.

Czynniki warunkujące skuteczność bezpośrednią i odległą zabiegu ablacji są złożone. Na efekt bezpośredni zabiegu może mieć wpływ występowanie spontanicznej arytmii, możliwość dokładnego mapowania aktywacyjnego oraz doświadczenie pierwszego operatora. Dodatkowymi elementami są właściwości elektrod ablacyjnych i osiągane efektywne energie aplikacji.(50) W porównaniu z poprzednimi pracami, w niniejszym badaniu rozszerzono znacznie charakterystykę potencjałów jednobiegunowych. Pofragmentowany i dwuliterowy kształt ujemnego potencjału jednobiegunowego okazał się istotnym czynnikiem rokowniczym powodzenia zabiegu, zaś wartość mapowania aktywacyjnego nie była niezależnym czynnikiem skuteczności zabiegu.

Pewnym zaskoczeniem w wynikach badania jest brak wartości rokowniczej mapowania aktywacyjnego i stymulacyjnego. Są to podstawowe elementy wykorzystywane podczas mapowania. Podkreśla się znaczenie występowania niskonapięciowych potencjałów w płatkach aortalnych i w arytmiach pochodzenia epikardialnego.(85-100) Możliwa jest zatem zmienna wartość osobnicza lub lokalizacyjna najwcześniejszego mapowania aktywacyjnego osiąganego u chorych z IVA, dlatego wartość wyprzedzania potencjału dwubiegunowego nie okazała się czynnikiem rokowniczym skuteczności zabiegu. Wartość mapowania stymulacyjnego 12/12 i aktywacyjnego jest również ograniczona z uwagi na szeroką strefę mapowania stymulacyjnego 12/12, możliwość przewodzenia preferencyjnego pomiędzy strukturami serca (np. z RVOT płatków aortalnych) oraz odmienne właściwości elektrofizjologiczne wybranych struktur serca (np. AMC – często wartości mapowania stymulacyjnego < 11-12/12 i płatki aortalne – brak możliwości stymulacji). Na efekt odległy mają wpływ zarówno zjawiska remisji spontanicznej, remisji opóźnionej po zabiegu, efekt obrzęku (a nie całkowitej ablacji ogniska arytmicznego) oraz późnych nawrotów arytmii lub wystąpienia nowych ognisk arytmii.(9, 50, 74) W przedstawianej grupie 1% chorych miał aplikacje wykonywaną epikardialnie i większość zabiegów kolejnych była skuteczna z dojścia endokardialnego. Wartość rokownicza czasu aplikacji ≤ 400 sekund dla przewidywania skuteczności bezpośredniej zabiegu dowodzi, że powyżej tego czasu może wzrastać częstość obrzęku ograniczającego skuteczność i penetrację energii do ogniska arytmii. Skuteczne miejsca apliakcji mogą być łatwiej i szybciej mapowane i poddawane ablacji (np. nie są położone w zachyłkach mięśniowych i głębiej w mięśniu serca). Jednocześnie u jedynie 25% chorych wystarczyło 180 sekund aplikacji prądu, podczas gdy u większości skuteczność osiągnięto po dodatkowych kilku minutach aplikacji. Istnieje zatem możliwość, że w niektórych lokalizacjach należy stosować wiele aplikacji obok siebie oczekując skumulowania się energii i strefy uszkodzenia, izolacji wszystkich miejsc wyjścia arytmii oraz modyfikacji nie tylko substratu, ale również unerwienia miejsca arytmii.(75, 76, 118-122, 152) Należy podkreślić znaczenie poszerzania strefy ablacji obejmującej obszar endokardium i miokardium w kierunku epikardium, z którego mogą wywodzić się arytmie ulegające ablacji pod wpływem aplikacji endokardialnych.

Część z przedstawianych powyżej teorii jest bardzo trudna do potwierdzenia w czasie zabiegu i „in vivo”, jednak dalszy postęp diagnostyki obrazowej, technik ablacji (efekt penetracji energii, przezścienności i trwałości aplikacji oraz siły nacisku elektrody) i badań może pozwolić na wyjaśnienie tych zjawisk, prowadząc do poprawy skuteczności zabiegu. Być może zastosowanie systemów 3D, nawigacji zdalnej lub robotów poprawi skuteczność zabiegu, ale wymaga to dalszych badań porównawczych.

W badaniu Tanaka i wsp. podsumowującym ablacje na największej (n = 625) grupie chorych z idiopatycznymi PVC/VT skuteczność ogólna po zabiegu wyniosła 78%, z najniższą skutecznością w drodze odpływu lewej komory (58%), przegrody międzykomorowej prawej i lewej przy pierścieniach przedsionkowo-komorowych (50%).(74) W tym badaniu niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi dla powodzenia zabiegu ablacji w analizie wieloczynnikowej okazały się wiek i lokalizacja lewostronna epikardialna. Korzystnym czynnikiem okazała się lokalizacja na pierścieniu mitralnym bocznym. W analizie jednoczynnikowej niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi były starszy wiek, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, poszerzony wymiar i masa lewej komory, lokalizacja epikardialna lewostronna, w zatokach Valsalvy zastawki aortalnej oraz na przegrodzie międzykomorowej przy pierścieniu trójdzielnym, zaś czynnikami prognostycznymi związanymi ze skutecznością zabiegu były jedynie lokalizacja lewostronna mitralna boczna i w drodze odpływu prawej komory. Najwyższą skuteczność w badaniu Tanaka i wsp. obserwowano w okolicy dolno-przegrodowej tylnej lewostronnej (100%), pierścienia mitralnego bocznego (93%) i drogi odpływu prawej komory (88%). Skuteczność zabiegów ablacji z RVOT była istotnie wyższa niż z LVOT oraz na przegrodzie międzykomorowej. Do tej analizy wieloczynnikowej nie wprowadzono jednak parametrów zabiegu ablacji i nie jest możliwe porównanie ich z wynikami w populacji polskiej.(74) Z uwagi na ograniczenia metodyczne w niniejszym badaniu podsumowano w analizie wieloczynnikowej jedynie IVA jednoogniskowe, pierwsze zabiegi ablacji, miejsca skutecznych aplikacji lub miejsca optymalne przy zabiegach nieskutecznych lub o efekcie nieokreślonym.

Skuteczność bezpośrednia zabiegów ablacji PVC/VT bez systemów 3D określana jest między 60 a 100%.(50) Jednak przy skuteczności zabiegu 82% w RVOT-VT wykazano, że nawroty VT występowały w 50% chorych średnio po 20 miesiącach od zabiegu.(9) Dodatkowo, w badaniu Ventura i wsp. wykazano, że 67% nawrotów VT miało inną morfologię QRS niż poddawana ablacji. U około połowy chorych kwalifikowanych do leczenia farmakologicznego udało się uzyskać remisję objawów i remisje arytmii po odstawieniu leków. W rejestrze hiszpańskim z roku 2006 skuteczność zabiegów wyniosła jedynie 67% i była najniższa dla lokalizacji lewostronnej.(58) W pracy Tada i wsp. w grupie 352 chorych uzyskano skuteczność 79%. Najniższą skuteczność wykazano dla grupy chorych z PVC z okolicy przegrody przy pęczku Hisa (ParaHis – 27%), zatok Valsalvy i epikardium ocenianych łącznie (60%), drogi odpływu lewej komory (63%).(75)

W niniejszym opracowaniu potwierdzono bardzo niską częstość powikłań bezpośrednich oraz odległych. Niewyjaśniony, nagły zgon, w 4 tygodniu po zabiegu ablacji u młodego chorego stanowi wyraźne potwierdzenie tezy, że w populacji tej mogą również występować nieokreślone czynniki sprzyjające NZK. Dodatkowo należy podkreślić, że u kilku chorych w tej grupie wystąpiły niestabilne VT/VF przed zabiegiem ablacji, wymagające wszczepienia ICD, oraz rozpoznanie choroby genetycznie uwarunkowanej po zabiegu ablacji.

W pracy nie wykazano obecności zjawisk zwęglenia na końcówce elektrody ablacyjnej przy zastosowaniu elektrod 4 mm i 8 mm typu Gold oraz elektrod chłodzonych 4 mm elektrod platynowo-irydowych.

Należy podkreślić bardzo niską (< 1%) częstość dużych powikłań, oraz brak ciężkich powikłań okołozabiegowych (takich jak zgon, udar, zatorowość obwodowa, zawał serca, tamponada, zator płucny, blok przedsionkowo-komorowy wymagający wszczepienia stymulatora, odma, infekcyjne zapalenie wsierdzia, uszkodzenie zastawek, krwotok z przetoczeniem krwi).

Dla porównania w rejestrze hiszpańskim obejmującym poniżej 200 chorych z IVA duże, ciężkie powikłania wystąpiły u 3 (2%) chorych i obejmowały: 2 tamponady serca i 1 zawał serca.(58) W podsumowaniu ostatnich 8 lat działalności wysokospecjalistycznego ośrodka elektrofizjologicznego w Bostonie u 131 chorych z IVA bezpośrednią skuteczność osiągnięto u 72% chorych przy ryzyku dużych, ciężkich powikłań sięgającym 2,7% (2 tamponady serca, 1 przemijający udar niedokrwienny mózgu i 1 blok całkowity przedsionkowo-komorowy).(117)

Dodatkowo w niniejszym opracowaniu w czasie zabiegów bez wykorzystania systemu 3D uzyskano niskie dawki ekspozycji na promieniowanie rtg. U niektórych chorych z IVA z płatków zastawki aortalnej lub z okolicy ciągłości aortalno-mitralnej są one dodatkowo zawyżone z uwagi na wykonywanie podczas ablacji jednoczasowej koronarografii. W niniejszym podsumowaniu u 20 chorych wykonano skuteczną i bezpieczną ablację w zatokach Valsalvy zastawki aortalnej.

Wykonywanie zabiegów ablacji z minimalną liczbą elektrod lub pojedynczą elektrodą bez systemu 3D z dojścia udowego jest skuteczne i bezpieczne. Pozwala to ograniczyć liczbę powikłań związanych z dostępem naczyniowym (większa liczba wkłuć), manipulacją kilkoma elektrodami i koszty zabiegów ablacji.

W niniejszym badaniu wykazano, że w populacji IVA kierowanych do zabiegu ablacji VT-DCM występuje mniej powszechnie niż PVC-DCM. PVC-DCM i VT-DCM występowały częściej u mężczyzn i u chorych z bardzo licznymi PVC. Brak jest jednak innych czynników określających ryzyko rozwoju DCM u tych chorych. Ogniska PVC/VT związane z DCM występowały we wszystkich głównych lokalizacjach arytmii. Wykonanie skutecznego bezpośrednio zabiegu ablacji u chorego z PVC/VT-DCM pozwala przewidywać wysoką odległą skuteczność i remisję kardiomiopatii.

Ostatnie doniesienia podkreślają, że rozwój i remisja kardiomiopatii z PVC może wystąpić w ciągu 4 tygodni od wystąpienia i ustąpienia permanentnej bigeminii komorowej. Jej rozwój może zależeć od występowania pobudzeń komorowych wtrąconych i słabszym odczuwaniu przez chorych kołatań serca.(147, 153-154) W niniejszej pracy ogólne nasilenie objawów było zbliżone do populacji bez DCM związanej z arytmią. Liczne PVC mogą powodować istotne zaburzenia hemodynamiczne oraz prowadzić do rozwoju dysfunkcji rozkurczowej i skurczowej oraz wzrostu parametrów niewydolności serca. Skuteczna ablacja może prowadzić do remisji objawów i parametrów niewydolności serca.(30, 32, 34-38, 40) Jednym z dodatkowych narzędzi w ocenie tej kardiomiopatii powinna stać się ergospirometria badająca kompleksowo zaburzenia sercowo-płucne. Pierwsze doniesienia abstraktowe z wykorzystaniem ergospirometrii w tej populacji chorych i u chorych z dusznością zostały również przygotowane we współpracy z ośrodkiem, w którym pracuje autor.(31, 94)

W badanej populacji potwierdzono zbliżony jak w innych badaniach (do 80%) odsetek chorych z podejrzeniem PVC-DCM, u których skuteczny zabieg ablacji poprawia wskaźniki niewydolności serca lub prowadzi do całkowitej remisji kardiomiopatii.(32-38, 40) Dalsze badania powinny wykazać korzyści z ablacji chorych bezobjawowych i skąpoobjawowych z bardzo licznymi PVC.

Standardowy protokół wykorzystywany przez autora i z powodzeniem stosowany w kilku ośrodkach w Polsce zakłada szczegółową analizę wywiadu i dokumentacji medycznej, udokumentowanie PVC/VT w EKG 12-odprowadzeniowym, uzyskanie spontanicznej lub powtarzalnie indukowanej arytmii oraz wykorzystania 4 technik mapowania klasycznego niezależnie od stosowanej elektrody. Przy kwalifikacji do zabiegu stosowana jest szczegółowa analiza typowych, mniej typowych i nietypowych objawów arytmii. Przy mapowaniu aktywacyjnym wskazane jest poszukiwanie miejsc o najlepszym lokalnym czasie aktywacji potencjałów dwubiegunowych przy kształcie potencjału jednobiegunowego odpowiadającemu literze W i/lub występowaniu poprzedzających go niewielkich załamków o typie v lub w. Przy braku takich miejsc akceptowane wydaje się stosowanie ablacji z potencjałami typu V i wyprzedzaniem potencjału dwubiegunowego podczas mapowania aktywacyjnego powyżej 20-25 msek od początku QRS w klinicznym PVC/VT (tab. 5). Mapowanie stymulacyjne jest stosowane jako metoda uzupełniająca lub jedyna przy zaniku spontanicznych PVC/VT z RVOT. Należy obserwować częstość PVC i kształt 12/12 PVC w celu określenia zjawiska ucisku mechanicznego, efektu „warm-up”, zaniku PVC w czasie aplikacji lub powstania innych PVC będących objawem przesunięcia się elektrody (drażnienie mechaniczne) lub innego punktu wyjścia arytmii. Wykonuje się aplikacje utrwalające z wartością energii powyżej 30 Watt i co najmniej 60 sekundową aplikacją po zaniku spontanicznych PVC/VT. Po skutecznych aplikacjach, w okresie co najmniej 15 minutowej obserwacji, stosuje się intensywne protokoły indukcji arytmii typowymi i nietypowymi sposobami oraz analizuje możliwość indukcji arytmii dodatkowych.

Istotne jest współdziałanie członków zespołu (lekarzy, pielęgniarki i/lub technika radiologicznego/ratownika medycznego) celem optymalizacji zabiegu. W przeważającej większości arytmii nie jest potrzebny system do mapowania 3D i nie trzeba go rutynowo stosować. Ocena obszarów niskonapięciowych może również odbywać się przy pomocy mapowania potencjałowego i funkcji „trigger mode”. Systemy 3D oraz echo wewnątrzsercowe mogą być przydatne przy wybitnie trudnych lokalizacjach arytmii (np. zatoki Valsalvy zastawki aortalnej lub okolice mięśni brodawkowatych lewej komory) lub w celu sprawniejszej edukacji adeptów, kontroli położenia elektrody, poprawy bezpieczeństwa zabiegu i redukcji dawki promieniowania rentgenowskiego. Wydaje się, że lokalizacja lewostronna arytmii powinna skłaniać do stosowania elektrod typu chłodzonego, pozwalających uzyskiwać stałą energię, ablację w zachyłkach mięśniowych lub odgałęzieniach zatoki wieńcowej.

Wykonanie ablacji wymaga długoterminowej oceny efektów leczenia chorych, w tym ponawiania oceny klinicznej po skutecznym i nieskutecznym zabiegu ablacji. Jest to szczególnie ważne u chorych z podejrzeniem arytmicznej DCM, u chorych z omdleniami w wywiadzie i podejrzeniem chorób genetycznie uwarunkowanych z uwagi na możliwość nawrotu PVC/VT lub podwyższonego ryzyka SCD, konieczności weryfikacji rozpoznania i wprowadzenia odpowiedniej diagnostyki i leczenia chorego i jego krewnych.

We współczesnej medycynie opartej na wysokospecjalistycznych technologiach informatycznych, wirtualnej nawigacji i technologii 3D nadal podstawowym narzędziem diagnostyki różnicowej powinien być wywiad lekarski, proste badanie przedmiotowe i testy przyłóżkowe. Integracja współczesnych technik diagnostycznych i tworzenia zindywidualizowanych strategii diagnostycznych pozwala na rozszerzanie wiedzy w zakresie nowych i nietypowych zjawisk związanych z IVA.(20, 21, 23-25, 27, 28, 31, 37, 41, 94, 113-115, 125, 155-156)

Ocenę objawów klinicznych prowadzono w większości chorych prospektywnie (zbieranie wywiadu i analiza danych w ramach poprzednio prowadzonych projektów naukowych), jednak u około 50 chorych był ona przeprowadzona i uzupełniana retrospektywnie. Analizy takie są również stosowane w innych publikacjach z uwagi na potrzebę scharakteryzowania nowej grupy chorych z IVA poddawanych zabiegom ablacji. Celem uzyskania jak największej liczby danych prospektywnie pominięto w analizie grupę chorych poddanych zabiegowi ablacji przed rokiem 2005, kiedy nie prowadzono jeszcze projektów naukowych związanych z tą grupą chorych. Szczegółowe dane dotyczące wywiadu zbierał osobiście lekarz-elektrofizjolog (autor badania).

Do analizy skuteczności odległej wykorzystano jedynie obserwację redukcji PVC/VT w badaniu EKG metodą 3-odprowadzeniowego Holtera (u kilku procent chorych 12-odprowadzeniowego przy 2 ogniskach arytmii).

Nie oceniono w sposób pełny jakości życia oraz wpływu ablacji na jej parametry. Stosowano jedynie skalę VAS. Jednak trzeba podkreślić, że nie ma dostępnego uniwersalnego kwestionariusza jakości życia stworzonego specjalnie dla osób z IVA.

W populacji chorych z IVA klasyczna ablacja RF bez systemu 3D i w większości zabiegów z wykorzystaniem jednej elektrody jest zabiegiem skutecznym i bezpiecznym, tak więc może być rozważana na wstępnym etapie leczenia, szczególnie u chorych z nasilonymi objawami lub ryzykiem rozwoju PVC-DCM lub VT-DCM. W całej populacji odległą skuteczność ablacji arytmii osiągnięto u 95% chorych po wykonaniu średnio 1,2 ± 0,5 zabiegu.

Wykazano, że istnieje kilka parametrów elektrofizjologicznych (łączny czas aplikacji ≤ 400 sekund, dwuliterowy kształt potencjału jednobiegunowego, odpowiedź na ablację typu „warm-up” lub nagły zanik arytmii) i lokalizacja ogniska arytmii w RVOT, które pozwalają przewidywać, że w ocenie bezpośredniej zabieg będzie skuteczny. Jednak żaden parametr elektrofizjologiczny nie jest użyteczny w przewidywaniu odległego efektu zabiegu w populacji chorych z IVA.

Chorzy z IVA cechują się różnorodną symptomatologią, co ma istotne znaczenie w diagnostyce różnicowej i kwalifikacji do zabiegu ablacji. U 1/4 chorych występują nietypowe objawy, a nasilenie arytmii w badaniu EKG metodą Holtera nie koreluje z nasileniem objawów arytmii.

Chorzy z prostymi i złożonymi postaciami IVA charakteryzują się zbliżoną symptomatologią, parametrami przebiegu i skuteczności zabiegu ablacji.

Najczęstszą lokalizacją IVA jest RVOT. Najwyższą skuteczność bezpośrednią i odległą ablacji stwierdzono w zatokach Valsalvy płatków aortalnych, następnie RVOT i ciągłości aortalno-mitralnej.

Nasilenie arytmii w badaniu EKG metodą Holtera jest skorelowane odwrotnie z EF. W populacji ogólnej IVA rozpoznanie i remisja kardiomiopatii (tachy)arytmicznej wystąpiła u 8% chorych. PVC-DCM występuje 5-krotnie częściej niż VT-DCM. Skuteczny zabieg ablacji prowadzi u tych chorych do remisji DCM i braku nawrotów arytmii w obserwacji długoterminowej.

Dziękuję za pomoc przy przygotowaniu pracy oraz wsparcie mojej drogi naukowej od czasów Studenckiego Koła Naukowego – Profesorowi Andrzejowi Budajowi – Kierownikowi Kliniki Kardiologii CMKP, w której powstała niniejsza praca.

Wiele też wyrazów wsparcia i wiedzy, za które jestem wdzięczny, otrzymałem od swoich współpracowników, współautorów prac i przyjaciół, lekarzy i pielęgniarek, nauczycieli medycyny, z którymi leczyłem i konsultowałem chorych z arytmiami komorowymi. Należą do nich: Janusz Śledź, Monika Klank-Szafran, Beata Zaborska, Piotr Kukla, Piotr Kokowicz, Tomasz Kryński, Małgorzata Soszyńska, Joanna Szymot, Elżbieta Błachnio, Bartosz Ludwik, Mariusz Mazij, Jerzy Śpikowski, Magdalena Grabczak, Sebastian Szmit, Magdalena Zagrodzka, Marta Makuch, Małgorzata Banasik, Magdalena Bzymek, Michał Chrabąszcz, Michał Labus, Arkadiusz Śledź, Dariusz Karbarz, Maciej Bochniak, Ewa Kraszewska, Konrad Dudek, Maciej Kluczewski, Andrzej Stanke, Ewa Makowska, Aleksandra Czepiel, Maciej Świątkowski, inż. dr hab. Gerard Cybulski, prof. Leszek Szydłowski, prof. Wiesław Tarnowski, prof. Jan Zieliński, prof. Łukasz Szumowski, prof. Michael Farkouh, prof. Vivek Reddy i prof. Josef Kautzner.