Większość z opublikowanych w ostatnich latach doniesień z dziedziny chirurgii tarczycy koncentruje się na kilku głównych zagadnieniach: diagnostyki przedoperacyjnej, zwłaszcza różnicowania zmian łagodnych i złośliwych, techniki operacyjnej, w tym głównie – technik minimalnie inwazyjnych, stosowanych także przy pomocy robotów chirurgicznych oraz zapobiegania i leczenia typowych powikłań tyreoidektomii.

Przyjęta obecnie dość powszechnie duża radykalność w leczeniu chirurgicznym wola jest zagadnieniem, które wciąż wymaga dużej metaanalizy. Chirurdzy tureccy przeprowadzili badanie, którego wyniki przemawiają za wycinaniem całości miąższu tarczycy. W grupie 34 chorych, u których wykonano tyreoidektomię, wydzielono w preparatach pooperacyjnych fragmenty około 2 gram tkanki, które pozostałyby po leczeniu nieradykalnym („symulowane” kikuty tarczycy). Tak przygotowane preparaty poddano rutynowej obróbce histopatologicznej oraz immunohistochemicznej. Stwierdzono 4 przypadki mikroraków, w tym jeden w obrębie „symulowanego” kikuta. Mikroguzki stwierdzono w 73,5% kikutów, z indeksem proliferacyjnym 4,65%, wobec 1,91% w tkance zdrowej. Wszystkie wyniki były istotne statystycznie. Rezultaty badania zwracają uwagę na fakt, iż w pozostawionej tkance tarczycy w znacznym odsetku przypadków znajdują się uformowane mikroguzki, które dodatkowo cechują się wysokim indeksem proliferacyjnym w barwieniu Ki-67 (1).

Do dużej radykalności zabiegu przekonują również wyniki polskich badań. Autorzy z ośrodka krakowskiego objęli badaniem prospektywnym 600 pacjentów, operowanych w latach 2000-2003. Porównano wyniki 5-letniej obserwacji chorych, podzielonych na trzy grupy: po tyreoidektomii (grupa I), prawie całkowitym wycięciu gruczołu tarczowego (grupa II) i resekcji subtotalnej (grupa III). Oceniono częstość nawrotu wola, pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc i porażenia nerwu krtaniowego wstecznego. Nawrót choroby wystąpił u 0,52% chorych z grupy I, 4,71% z drugiej i 11,58% z trzeciej grupy. Do reoperacji zakwalifikowano odpowiednio: 0,52, 1,57 i 3,68% chorych z poszczególnych grup. Przejściowa niedoczynność przytarczyc była najczęstsza w grupie I (10,99%) i odpowiednio rzadsza w kolejnych grupach (4,23 i 2,1%). Trwałe porażenie nerwu krtaniowego wstecznego wystąpiło odpowiednio u 1,05% chorych z grupy I, 0,79% z II i 0,53% – z III. Powyższe wyniki świadczą o celowości zastosowania tyreoidektomii, jako metody z wyboru, u chorych z wolem wieloguzkowym (2).

Autorzy włoscy, którzy porównali 1021 tyreoidektomii wykonanych z użyciem noża harmonicznego z 1715 zabiegami, wykonanymi w sposób tradycyjny, wskazują na jedną zaletę zastosowania noża harmonicznego, jaką jest skrócenie czasu zabiegu, a więc także jego kosztów (zabieg z jego użyciem trwał 50-120 min., średnio 80 minut, bez noża: 70-180 min., średnio 120 minut). Częstość przemijających porażeń nn. krtaniowych wstecznych była prawie dwukrotnie wyższa w przypadku użycia noża harmonicznego (1,6% vs. 0,8%), ale częstość porażeń trwałych nie różniła się. Nie stwierdzono również statystycznie istotnych różnic w częstości pooperacyjnej hipokalcemii (9,5% u chorych, u których zastosowano nóż harmoniczny vs. 7,7% u chorych bez noża) (3).

Wykonana z kolei przez autorów niemieckich metaanaliza dotycząca noża harmonicznego objęła 72 badania. Użycie noża harmonicznego skracało czas trwania zabiegu średnio o 22,67 minuty, zmniejszało utratę krwi i ból pooperacyjny (4).

Rośnie liczba doniesień mówiących o coraz większym zakresie i szerszych wskazaniach przeprowadzanych endoskopowo operacji gruczołu tarczowego. Już nie tylko lobektomie czy tyreoidektomie, ale również jednoczasowe operacje układu chłonnego w przypadkach raka, są z powodzeniem wykonywane przy pomocy nowych technik i dostępów operacyjnych.

Z ośrodka chirurgicznego w Seulu (Korea Południowa) pochodzi praca prezentująca 109 przypadków tyreoidektomii z limfadenektomią przedziału środkowego wykonanych techniką endoskopową z obustronnego dostępu pachowo-piersiowego (BABA). Operowaną grupę stanowili chorzy, w większości kobiety, w wieku średnio 39 ± 10 lat. Średni czas trwania zabiegu wyniósł 206 ± 36 minut. Przemijające porażenie n. krtaniowego wstecznego wystąpiło u 16%, a przemijająca hipokalcemia – u 19% operowanych, trwałe powikłania wystąpiły odpowiednio u 1 (porażenie nerwu) i 2 (niedoczynność przytarczyc) chorych. Autorzy pracy zwracają uwagę na doskonałe wyniki kosmetyczne zabiegu (5).

Ci sami autorzy przeprowadzili również w latach 2006-2008 13 zabiegów radykalizacji z powodu wykrytego po lobektomii raka brodawkowatego lub pęcherzykowego. Zarówno pierwotny, jak i powtórny zabieg wykonane były we wspomnianej wyżej endoskopowej technice BABA, która również przy reoperacjach okazała się być bezpieczna. Średni czas trwania zabiegów wyniósł 109,3 ± 23,3 minut. Odnotowano wysoką, szacowaną na 46,2%, częstość pooperacyjnej hipokalcemii, która ustępowała w przeciągu dwóch tygodni od zabiegu oraz jeden przypadek krwawienia z wypreparowanego płata piersiowego (6).

Porównanie ogólnych kosztów leczenia chirurgicznego wykonanego techniką MIVAT i klasycznie, przeprowadzone przez laryngologów amerykańskich, nie wykazało istotnych statystycznie różnic (7).

Chirurdzy z Anderson Cancer Center w Houston (USA) opisują technikę RATS (robotic assisted transaxillary surgery), wprowadzoną przez Chunga i wsp., przy pomocy której wykonali 14 operacji tarczycy i przytarczyc, ze średnim czasem trwania zabiegu 142 minuty i bez powikłań (8). Po raz pierwszy wykonano tą techniką również radykalizację u chorego z rakiem pęcherzykowym (9).

Autorzy z kolejnego ośrodka w Korei Południowej przedstawili na łamach „Surgery” wyniki tyreoidektomii z limfadenektomiami przedziałów środkowych i bocznych, wykonanych w technice endoskopowej z asystą robota da Vinci. Operacje przeprowadzono w okresie od 2007 do 2009 roku u 33 chorych. Większą część guzów stanowiły mikroraki brodawkowate (61%). Średnia liczba wyciętych węzłów chłonnych wynosiła 6,1 ± 4,4 dla przedziału środkowego i 27,7 ± 11,0 – dla bocznego. Nie odnotowano poważniejszych powikłań, w tym porażeń nerwów (10).

Jak dotąd, brakuje badań porównawczych, które wykazałyby ewentualną przewagę zabiegu endoskopowego z użyciem robota nad „klasycznym” zabiegiem endoskopowym. O ile roboty wyznaczą przyszłość chirurgii, procedury z użyciem da Vinci długo jeszcze zarezerwowane będą dla dużych centrów chirurgicznych i doświadczonych operatorów.

Na łamach „World Journal of Surgery” ukazała się praca prof. Schardey’a z Monachium, w której podsumowuje on 30 lobektomii przeprowadzonych opracowaną przez siebie już 2 lata temu nowatorską techniką videoskopową z dostępu grzbietowego. Wielkość wycinanych płatów sięgała 40 cm³, średnio ok. 18 cm³. Czas trwania zabiegu wynosił od 80 do 320 minut. Zanotowano 1 przypadek porażenia nerwu krtaniowego wstecznego i 1 przypadek krwawienia pooperacyjnego. Wśród zalet metody wymienia się bliznę, ukrytą w obrębie owłosienia głowy oraz możliwość jego przeprowadzenia przez jednego operatora, bez użycia gazu. Wadą jest dostęp do jednego płata tarczycy (11).

Z uwagi na stawiany dość często tzw. „zabiegom bez blizny” zarzut wywoływania znacznie większego, z powodu rozległego preparowania tkanek, urazu operacyjnego, autorzy chińscy zbadali reakcję organizmu na tyreoidektomię klasyczną i endoskopową, wykonaną z przedniego dostępu piersiowego. W obydwu grupach (47 chorych) oznaczono poziom białych krwinek, CRP i poziom IL-6. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic (12).

Pojedyncze doniesienia dotyczą alternatywnych dla chirurgicznego sposobów leczenia, zarezerwowanych w praktyce dla bardzo wyjątkowych wskazań. Przezskórną ablację laserową pojedynczego, nieczynnego hormonalnie guzka lub dominującego guzka w wolu wieloguzkowym proponują autorzy z Włoch. U 122 pacjentów w wieku średnio 52,2 ± 12,3 lat wykonano jednorazowy zabieg przy pomocy lasera Nd:YAG. Zaprezentowane przez autorów wyniki pochodzą z okresu 3 lat po przebytym zabiegu – obserwowano zmniejszenie guzków średnio o około 50%, bez istotnych powikłań (13).

159 chorym poddanym operacjom tarczycy wykonano obustronne blokady powierzchownych splotów szyjnych. Połowa otrzymała bupiwakainę, a połowa placebo. W każdej z tych grup wydzielono dwie następne – w jednej blokadę wykonywano na początku, w drugiej – na końcu zabiegu. W grupie chorych, u których użyto bupiwakainy, niezależnie od tego, na jakim etapie zabiegu – obserwowano znacznie mniejsze dolegliwości bólowe niedługo po zabiegu. Łączne zużycie środków przeciwbólowych, czy długość pobytu w szpitalu nie różniły się jednak istotnie statystycznie pomiędzy grupami (14).

Limfadenektomia przedziału środkowego u chorych z rakiem brodawkowatym, wykonywana profilaktycznie, a więc przy braku klinicznych cech zajęcia węzłów tego przedziału, rodzi pewne wątpliwości, gdyż zwiększa ryzyko potencjalnych powikłań, przy braku jednoznacznych dowodów na istnienie korzyści. Autorzy amerykańscy przeanalizowali retrospektywnie przypadki 143 chorych operowanych w latach 2002-2009. U 65 z nich wykonano tyreoidektomię, u 78 – tyreoidektomię z limfadenektomią przedziału środkowego. U 28,6% z tych ostatnich znaleziono zajęte przez przerzuty węzły chłonne, co spowodowało zastosowanie wyższych dawek promieniowania w następowym leczeniu radiojodem (15).

Lekarze z Japonii przeprowadzili badanie celem sprawdzenia, czy supresyjne dawki tyroksyny podawane chorym po tyreoidektomiach z powodu raka brodawkowatego tarczycy mają wpływ na wystąpienie nawrotu nowotworu. Ocenie poddano dwie grupy chorych, operowanych w latach 1996-2005: 218 pacjentów z supresją (TSH < 0,01 U/ml) i 215 – bez supresji. Badanie potwierdziło, że czas przeżycia nie różnił się istotnie statystycznie pomiędzy grupami (16).

Lekarze z Tokijskiego Instytutu Onkologii dokonali podziału mikroraka brodawkowatego na trzy typy biologiczne, wymagające odmiennego postępowania. W przypadku typu I, bezobjawowego, wystarcza, według autorów, jedynie powtarzana kontrola USG co 6-12 miesięcy. Typ II jest zwykle wczesnym stadium rosnącego guza brodawkowatego, którego właściwe leczenie to lobektomia, a typ III to guz objawowy, z powodu którego chory powinien zostać poddany tyreoidektomii z następową radiojodoterapią. Prospektywnym badaniem objęto 300 pacjentów z mikrorakiem, poddanych średnio 5-letniej obserwacji w okresie od 1995 do 2008 roku. Stwierdzono, iż w 90% przypadków wielkość guza nie zmieniła się, w 7% – wzrosła, a w 3% – zmalała. U żadnego z chorych nie obserwowano przekroczenia przez nowotwór granicy tarczycy ani przerzutów odległych. Operacji poddano ostatecznie 9 chorych, u których zaobserwowano powiększanie się guza oraz 3, u których wykryto przerzuty do węzłów chłonnych. Wykazano, iż większość (90%) przypadków mikroraka nie wymaga leczenia chirurgicznego, a jedynie powtarzanych kontroli USG (17).

Zespół z Rzymu przedstawia wyniki obserwacji (w okresie 5-23 lat, śr. 6,7 roku) swoich 312 chorych z mikrorakiem brodawkowatym tarczycy. Autorzy dowodzą, iż pacjenci spełniający określone kryteria (stadium T1N0M0 i jednoogniskowość guza, brak naciekania torebki tarczycy, klasyczny wariant histologiczny, ujemny wywiad rodzinny dotyczący raka tarczycy, brak przebytego napromieniania szyi w wywiadzie) mogą być bezpiecznie poddani mniej intensywnemu nadzorowi pooperacyjnemu (USG szyi, poziom tyreoglobuliny, TSH i przeciwciał przeciw tyreoglobulinie – określane raz w roku) (18).

Na łamach „Thyroid” przedstawiono wyniki pracy, w której przeanalizowano przypadki 63 kobiet, które po przebytym w latach 1992-2009 leczeniu z powodu raka brodawkowatego rodziły dzieci. Średni czas od zakończenia leczenia do porodu wynosił 5,08 ± 4,39 lat, a obserwacji po porodzie: 4,84 ± 3,80. U 6 kobiet z przetrwałą chorobą nowotworową w momencie zapłodnienia, stwierdzono progresję choroby w czasie trwania ciąży, którą trudno przypisać jednoznacznie wpływowi samej ciąży. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy progresją choroby, a takimi parametrami jak: zaawansowanie histopatologiczne guza, odstęp czasu pomiędzy diagnozą a ciążą, poziom TSH w czasie ciąży czy poziom tyreoglobuliny przed zapłodnieniem. Nie stwierdzono przypadku nawrotu choroby w trakcie trwania ciąży. Ciekawa jest obserwacja, że pomiędzy poziomem TSH a nawrotem nowotworu w czasie ciąży nie ma związku (19).

Na całym świecie obserwuje się rosnącą liczbę nowych przypadków raka tarczycy. Rośnie zatem znaczenie badań w kierunku lepszych metod diagnostyki różnicowej, dotyczących zarówno markerów, jak i np. diagnostyki obrazowej. Istotne jest również nadal zagadnienie optymalnego postępowania operacyjnego i pooperacyjnego.

Problemem rosnącej liczby chorych z rakiem tarczycy zajęli się autorzy z Cleveland (USA). Stwierdzili, że w okresie od 1973 do 2006 roku liczba ta zwiększyła się 2,6 raza, przy czym liczba przypadków raka brodawkowatego – 3,2 raza. Analizie poddano również wzrost liczby nowych przypadków raka brodawkowatego w zależności od wielkości guza. Wbrew powszechnej opinii, że za obserwowane zjawisko odpowiada znaczny wzrost liczby wykrywanych małych raków brodawkowatych, stwierdzili, że pomiędzy rokiem 1983 a 2006 przyrost liczby diagnozowanych guzów ≤ 1 cm średnicy wynosił średnio 19,2%/rok, ale dla większych guzów był niewiele mniejszy: 1,1-2 cm – 12,3%, 2,1-5 cm – 10,3%, > 5 cm – 12%. Przyczyny większej częstości raka gruczołu tarczowego nie można zatem upatrywać wyłącznie w doskonalszej diagnostyce obrazowej (20).

Ukazało się ciekawe doniesienie amerykańskich lekarzy, dotyczące wykrywania we krwi pacjentów z guzkami gruczołu tarczowego mRNA dla receptora TSH przy pomocy RT-PCR. Stężenie > 1 ng/ml okazało się mieć 96% pozytywną wartość predykcyjną w wykrywaniu nowotworu złośliwego u chorych z guzem pęcherzykowym. Ponadto marker ten może prawdopodobnie posłużyć w przyszłości do monitorowania leczenia pooperacyjnego – w obserwowanych przez autorów przypadkach poziom TSHR mRNA stawał się nieoznaczalny już w pierwszej dobie po radykalnym leczeniu operacyjnym i pozostawał taki w czasie długiej obserwacji, co korelowało z brakiem klinicznych cech wznowy (21).

Mutacja BRAF od wielu lat jest przedmiotem zainteresowania licznych grup badaczy.

Autorzy z Australii zwracają uwagę na większą częstość wznów węzłowych raka brodawkowatego u pacjentów, u których wykryto obecność mutacji BRAF(V600E), w porównaniu do chorych bez tej mutacji. Jej nosiciele wymagali ostatecznie reoperacji, w odróżnieniu od chorych bez mutacji, u których wznowy węzłowe poddawały się leczeniu radiojodem (22).

Autorzy niemieccy proponują, oprócz oceny cytologicznej materiału z BACC guzków tarczycy również oznaczanie w tym samym materiale obecności mutacji BRAF V600E i RET/PTC1 przy pomocy PCR. Badaniu poddali oni 290 guzków, wśród których 30 okazało się złośliwych. Zastosowanie dodatkowo oceny obecności mutacji zwiększyło czułość BACC z 70,4 do 85,7%, pozytywną wartość predykcyjną z 59,4 do 64,9%, a negatywną wartość predykcyjną z 84,0 do 91,3% (23).

Znaczenie obecności mutacji BRAF podkreślają również autorzy z Chin. Jej obecność badali w próbkach z BACC raków brodawkowatych u 61 pacjentów, poddawanych następnie tyreoidektomii. Stwierdzono, iż obecność mutacji korelowała z wieloogniskowścią choroby, przekraczaniem granic tarczycy i zajęciem węzłów chłonnych bocznego przedziału. Obecność mutacji BRAF, zajęcie przedziału centralnego szyi oraz lokalizacja ogniska w górnym biegunie tarczycy okazały się być niezależnymi czynnikami predykcyjnymi obecności przerzutów w bocznym przedziale szyi (24).

Zespół prof. Miccolego, jako jeden z wiodących na świecie w badaniach mutacji BRAF, stwierdził z kolei korelację pomiędzy obecnością mutacji BRAF V600E w guzach < 20 mm, a stopniem inwazyjności guza, po zbadaniu 1060 przypadków. Ogólna częstość występowania tej mutacji wyniosła 44,6% i wyraźnie korelowała z wariantem cytologicznym guza, jego wielkością, wieloogniskowością, brakiem torebki, naciekaniem okolicznych tkanek, zajęciem węzłów chłonnych i młodszym wiekiem chorego (25).

Ten sam zespół podjął się oceny jej obecności u chorych z pęcherzykowym wariantem raka brodawkowatego. Przeprowadzone w latach 2006-2009 badanie objęło łącznie 187 pacjentów. Nie potwierdzono częstszego występowania mutacji w wariancie pęcherzykowym raka brodawkowatego (26).

Wartość USG szyi wykonywanego przed zabiegiem przez chirurga podkreślają autorzy z USA.

W poddanej takiej ocenie grupie 286 chorych, u 46 (17,6%) wynik badania na tyle istotnie odbiegał od tego spoza ośrodka, że wpływał na zastosowane postępowanie lecznicze. U 18 pacjentów nie stwierdzono w ogóle obecności guzków, u 9 – cechy zapalenia Hashimoto, u 5 – guzki były zbyt małe, aby je poddawać biopsji, a u 12 chorych – stwierdzono obecność nieopisywanych wcześniej powiększonych węzłów chłonnych, z czego w 3 przypadkach – w następowej BACC wykryto przerzuty raka (27).

Elastografia (USE – Ultrasound Elastography, RTE – Real Time Elastography) jest znaną od kilku lat i obiecującą metodą diagnostyki obrazowej. Chirurdzy pod kierownictwem prof. Wahla zastosowali USE u 309 pacjentów, poddanych następnie tyreoidektomii. W grupie 96 chorych z tzw. zmianami miękkimi nie wykryto w badaniu pooperacyjnym nowotworu złośliwego. Spośród 132 guzków o „pośredniej twardości” 15 (11,4%) okazało się zmianami złośliwymi, podobnie jak 43,2% z 81 guzków o „dużej twardości” (28).

Polski zespół pod kierownictwem prof. Zgliczyńskiego również poddał ocenie wartość elastografii w różnicowaniu guzków złośliwych i łagodnych tarczycy. Badaniem objęto 52 chorych w wieku od 28-77 lat. Wysoko oceniono zarówno czułość, jak i swoistość elastografii – odpowiednio na 86 i 97% (29).

Zbliżone wyniki uzyskali autorzy z Francji, którzy po przebadaniu 146 guzków określili czułość elastografii w różnicowaniu zmian łagodnych i złośliwych na 85,2%, a swoistość na 93,9% (30).

Podobnie wysoką, określaną na około 90%, czułość i swoistość tej metody podkreślają autorzy z Włoch po przebadaniu 195 guzków (31).

W dotyczącej elastografii metaanalizie autorów niemieckich, która ukazała się w 2010 roku uwzględniono wyniki 8 badań dotyczących łącznie 639 guzków. Czułość techniki określono na 88-96%, swoistość na 85-95% (32).

Autorzy amerykańscy zajęli się problemem tyreoidektomii wykonywanych z powodu guzów pęcherzykowych, wykrywanych w biopsjach gruczołów tarczowych przez patomorfologów spoza ośrodka chirurgii tarczycy. Poddali powtórnej ocenie cytologicznej próbki pochodzące z BACC 331 chorych, z których większość miała później wykonaną tyreoidektomię z różnych wskazań. Aż w 42% przypadków guzków określonych pierwotnie jako guz pęcherzykowy, drugi z analizujących próbkę patomorfologów rozpoznał zmianę łagodną. W 95% przypadków wynik ten potwierdził się w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym.

Zmiany określane jako guz pęcherzykowy przy pierwszej ocenie BACC, okazują się być złośliwe w około 13% przypadków, podczas gdy te określone jako złośliwe przy drugiej ocenie BACC – w 29%. Powtórna ocena cytologiczna pozwoliłaby, według autorów, uniknąć około 25% wykonanych tyreoidektomii (33).

W piśmiennctwie dużo uwagi poświęca się pooperacyjnym zaburzeniom głosu oraz sposobom identyfikacji nerwów krtaniowych wstecznych.

Porażenie fałdów głosowych ma wieloczynnikową i często niewyjaśnioną etiologię, a jego występowanie, jako powikłanie operacji tarczycy, ma niewielki udział w ogólnej liczbie przyczyn. Amerykańscy laryngolodzy przeanalizowali przypadki 308 chorych z dysfonią pod względem współistnienia u nich chorób tarczycy. Grupę kontrolną stanowiły 333 osoby z czuciowymi zaburzeniami słuchu. Współistniejące choroby tarczycy (wole wieloguzkowe, zapalenie, nadczynność lub niedoczynność i rak tarczycy) stwierdzono u 146 osób z dysfonią (47,4%), podczas gdy tylko u 16,5% chorych z zaburzeniami słuchu. Wyjaśnienie tego zjawiska nie jest jeszcze znane, ale jego świadomość umacnia rolę badania laryngologicznego jako standardu postępowania przed tyreoidektomią (34).

Zespół z Łodzi przedstawił na łamach „Langenbeck’s Archieves of Surgery” metodę oceny ruchomości fałdów głosowych przy pomocy ultrasonografii dopplerowskiej o wysokiej rozdzielczości. Ocena przeprowadzona u 50 chorych przed operacją i po operacji gruczołu tarczowego odpowiadała wynikom badania laryngologicznego. Technika ta, jako tania i łatwo dostępna, może znaleźć zastosowanie we wczesnej pooperacyjnej ocenie ruchomości fałdów głosowych (35).

Występowanie nerwu krtaniowego niewstecznego po stronie prawej jest anomalią rozwojową, której obecność (warunkowana brakiem pnia ramienno-głowowego), stwarza dużą trudność w śródoperacyjnej identyfikacji nerwu i znaczne ryzyko jego uszkodzenia w trakcie operacji tarczycy. Chirurdzy z Tajwanu przebadali przy pomocy USG z sondami 3,5 oraz 10 MHz grupę 2330 chorych zakwalifikowanych do operacji tarczycy. Wykryto 11 przypadków bezpośredniego odejścia t. podobojczykowej i t. szyjnej prawej od łuku aorty. Zastosowanie głowicy 3,5 MHz skutkowało 100% czułością i swoistością w wykrywaniu wymienionej wyżej anomalii naczyniowej (36).

Mimo coraz częstszego stosowania neuromonitoringu w ośrodkach zajmujących się chirurgią tarczycy, czekamy wciąż na przeprowadzenie badania obejmującego, z punktu widzenia mocy statystycznej, dostatecznie dużą grupę chorych, którego wyniki pozwoliłyby jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie: czy zastosowanie neuromonitoringu w porównaniu do tradycyjnej lokalizacji nerwu krtaniowego wstecznego zmniejsza częstość trwałego porażenia nerwu krtaniowego wstecznego po tyreoidektomii. Wiadomo jak dotąd, że pozostaje bez wpływu na częstość występowania porażeń przemijających.

Autorzy z Tajwanu donoszą o zastosowaniu neuromonitoringu do identyfikacji 333 nerwów krtaniowych wstecznych u 220 pacjentów poddanych lobektomii lub tyreoidektomii. Odstetek przejściowych porażeń n. krtaniowego wstecznego wyniósł 0,6%, nie stwierdzono porażeń trwałych (37).

Autorzy włoscy przeanalizowali przypadki 152 tyreoidektomii z powodu raka. Przed zabiegami i po zabiegach chorzy byli poddani ocenie laryngologicznej. Śródoperacyjnie, we wszystkich przypadkach, uwidoczniono obydwa nerwy krtaniowe wsteczne, a przy wykonaniu połowy zabiegów dodatkowo zastosowano urządzenie do neuromonitoringu. Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego wystąpiło u 3,9% chorych, u których zastosowano neuromonitoring (w tym u 1,3% – trwałe) i u 9,2% chorych z grupy bez neuromonitoringu (u 2,6% – trwałe) (38).

Zespół ze Stuttgartu badał bezpieczeństwo stosowania tzw. ciągłego neuromonitoringu śródoperacyjnego celem ochrony nerwu krtaniowego wstecznego. Stwierdzono zaburzenia w funkcjonowaniu autonomicznego systemu nerwowego, z przewagą układu przywspółczulnego. Nie odnotowano zaburzeń rytmu serca, ani spadków ciśnienia tętniczego (39).

Autorzy z Chicago podjęli się zadania sprawdzenia, jakie znaczenie ma ewentualne zastosowanie lub niezastosowanie neuromonitoringu do identyfikacji nerwu krtaniowego wstecznego w czasie operacji tarczycy, dla rozstrzygnięć w czasie procesu sądowego o odszkodowanie. W okresie 1989-2009 w USA miały miejsce 143 procesy o błąd w sztuce związane z operacjami gruczołu tarczowego. Niewielka część z nich, bo jedynie 15, dotyczyło uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego. W żadnym z tych przypadków nie zastosowano neuromonitoringu, ale i w żadnym z nich nie stało się to przedmiotem zarzutu ze strony sądu (40).

Autorzy z Kanady wykazali w badaniu obejmującym 1000 osób poddanych tyreoidektomii, iż 63% pacjentów z przedoperacyjnym poziomem wapnia w surowicy krwi poniżej 2,27 mmol/L doświadcza pooperacyjnej hipokalcemii (w porównaniu z 24% wśród chorych, którzy przed operacją mieli poziom wapnia powyżej tej wartości), a więc są kandydatami do wczesnej profilaktycznej suplementacji wapnia (41).

W „British Journal of Surgery” opublikowano wyniki dużego badania dotyczącego przedłużającej się hipokalcemii po tyreoidektomii. Badaniu poddano 442 chorych (343 z wolem wieloguzkowym i 99 z rakiem). U 222 chorych (50,2%) rozwinęła się pooperacyjna hipokalcemia. Spośród 211 poddanych dalszej obserwacji, u 131 czynność przytarczyc powróciła w ciągu 1 miesiąca. U pozostałych 80 obserwowano przedłużającą się hipokalcemię, która wyraźnie częściej miała miejsce u pacjentów po przebytej limfadenektomii, z mniej niż 3 gruczołami przytarczycznymi pozostawionymi w miejscu i tych, u których doszło do przypadkowej paratyreoidektomii. Objawy hipokalcemii ustąpiły u 78% z nich w ciągu 1 roku. Późny powrót czynności przytarczyc korelował z wyższym poziomem wapnia i niskim, ale oznaczalnym, poziomem PTH w pierwszym miesiącu po zabiegu, co z kolei związane było z wyższymi dawkami wapnia i kalcytriolu w suplementacji. Nie stwierdzono, aby autotransplantacja przytarczyc chroniła przed przetrwałą niedoczynnością przytarczyc (42).

Na łamach „Thyroid” autorzy z Wiednia dowodzą, iż obserwowana w czasie operacji tarczycy sama tylko zmiana zabarwienia przytarczycy nie jest wystarczającym powodem dla jej autotransplantacji (przy braku innych wskazań). W prospektywnym badaniu wzięło udział 29 chorych w wieku 53,2 ± 13,0 lat. W grupie A znaleźli się chorzy z uwidocznionymi i prawidłowo zabarwionymi wszystkimi czterema gruczołami, w grupie B – chorzy, u których 3 lub 4 gruczoły miały zmienioną barwę, w grupie C – 4 chorych, u których dokonano autotransplantacji 2 przytarczyc. W porównaniu z grupą A, w grupach B i C pooperacyjny spadek poziomu PTH był gwałtowniejszy, z kolei jego powrót do normy – był szybszy w grupie B niż w C. Ogółem, nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w pooperacyjnej kinetyce PTH, ale stwierdzono istotnie częstsze wystąpienie objawów przedłużającej się ( > 14 dni) hipokalcemii w grupie C (43).

We włoskim, prospektywnym, randomizowanym badaniu, którym objęto 126 chorych poddanych tyreoidektomi z powodu wola wieloguzkowego obojętnego udowodniono, że podwiązanie końcowej gałązki t. tarczowej dolnej zamiast jej pnia istotnie statystycznie wiąże się z wyższym pooperacyjnym poziomem wapnia i PTH, co przekłada się na krótszy czas hospitalizacji (44).

Na łamach „Head and Neck” opisano stosowanie profilaktyki przeciw nudnościom, wymiotom oraz bólowi poopearcyjnemu, a także zaburzeniom głosu, z użyciem pojedynczej dawki 8 mg deksametazonu, podawanego dożylnie tuż przed znieczuleniem do tyreoidektomii. Randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą wykazało istotnie statystycznie mniejsze dolegliwości bólowe, mniejsze nasilenie nudności oraz obniżone zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe i przeciwwymiotne (45).

Częstość występowania wymagającego reoperacji krwiaka w loży po tarczycy ocenili autorzy włoscy, analizując 2559 przypadków, głównie tyreoidektomii, wykonanych w okresie 2002-2009. Krwawienie wystąpiło u 1,25% chorych, 3 razy częściej u mężczyzn i ponad dwukrotnie częściej u chorych ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, w porównaniu do chorych bez nadciśnienia. Z uwagi na niekiedy odległy czas dzielący wystąpienie tego powikłania od zabiegu operacyjnego, autorzy wskazują na ryzyko związane z operacjami tarczycy wykonywanymi ambulatoryjnie lub w trybie „chirurgii jednego dnia”, zwłaszcza w wymienionej grupie chorych (46).

Na łamach „American Journal of Surgery” oceniono zasadność zastosowania drenażu szyi w przypadku limfadenektomii bocznej z powodu raka brodawkowatego. Oceniono retrospektywnie wyniki 165 operacji, w trakcie których zastosowano drenaż w 102 przypadkach. Całkowity odsetek powikłań w postaci krwiaków i surowiczaków określono na około 3%, nie stwierdzając istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami, co potwierdza brak konieczności rutynowego stosowania drenażu w takich sytuacjach (47).

Prof. Dralle i współpracownicy przedstawili wyniki leczenia przetoki limfatycznej powstałej po tyreoidektomiach z różnych wskazań (wole wieloguzkowe obojętne, wole nawrotowe, rak tarczycy). Ogółem częstość występowania tego powikłania oszacowano na 0,5%. U 66% pacjentów uzyskano początkowo zamknięcie przetoki przy pomocy leczenia zachowawczego (u 26% nastąpił nawrót), a pozostałe 34% pacjentów wymagało od początku leczenia chirurgicznego (nawrót u 20%). Autorzy proponują podział chorych z tym powikłaniem na dwie grupy – pacjentów, u których dobowy drenaż nie przekracza 200 ml i mogą być oni leczeni zachowawczo oraz tych z drenażem > 300 ml/dobę, którym szanse daje jedynie leczenie operacyjne (48).

Na łamach „Head Neck” opublikowano pracę zwracającą uwagę na powikłanie radiojodoterapii z powodu nowotworów tarczycy, w postaci zaburzeń sekrecji śliny, głównie dotyczącego ślinianek przyusznych i prowadzącego w następstwie do zaburzeń połykania. Szczególnie narażeni są pacjenci w podeszłym wieku (49).

Przytarczyce – jako jedne z najmniejszych objętościowo narządów – zdecydowanie kwalifikują się do zabiegów minimalnie inwazyjnych. Stąd liczne doniesienia o rozwoju operacji małoinwazyjnych, podobnie jak w przypadku tarczycy, z udziałem robotów chirurgicznych, przede wszystkim z dostępu pachowego. Autorzy publikacji w „Surgery” donoszą o 14 tego typu zabiegach przeprowadzonych dotąd w USA i pojedynczych – w innych krajach (25-27). Z wykorzystaniem systemu da Vinci przeprowadzono w ośrodku berlińskim dwa zabiegi torakoskopowej paratyreoidektomii z powodu ektopowego, śródpiersiowego położenia gruczołów u chorych z nadczynnością wtórną przytarczyc (50).

Chirurdzy z Marburga donoszą o zakończonej sukcesem operacji gruczolaka przytarczyc u 37-letniej kobiety, z dostępu przez jamę ustną (operacja typu NOTES). Poprzedziły ją próby na zwierzętach i zwłokach ludzkich. Autorzy przekonują, że cięcie podjęzykowe, a następnie eksploracja szyi w dół, zgodnie z embriologicznym kierunkiem zstępowania tarczycy i przytarczyc, są anatomicznie uzasadnione (51, 52).

W licznych doniesieniach analizuje się zastosowanie różnych technik lokalizacyjnych w diagnostyce przed- i śródoperacyjnej u chorych z nadczynnością przytarczyc. Niska, jak dotychczas, czułość tych badań jest główną przeszkodą we wprowadzeniu rutynowych operacji przytarczyc metodami videoskopowymi.

Autorzy z Bremen przedstawili 10 przypadków operacji z powodu pierwotnej nadczynności przytarczyc u pacjentów z towarzyszącym wolem wieloguzkowym, co uniemożliwiło tradycyjną przedoperacyjną lokalizację powiększonych gruczołów z użyciem izotopu Tc^99m-MIBI i techniki SPECT. Z powodzeniem zastosowano sondę do radionawigacji śródoperacyjnej, u 9 chorych wykryto i usunięto pojedynczy gruczolak, u innego – dwa gruczolaki. Okres obserwacji pooperacyjnej wyniósł średnio 17,5 miesiąca, nie obserwowano powikłań pooperacyjnych ani nawrotu choroby. W podsumowaniu autorzy stwierdzili, że zastosowanie sondy śródoperacyjnej w tych przypadkach, w których nie można przedoperacyjnie zlokalizować ognisk gromadzenia znacznika na szyi z użyciem izotopu technetu, pozwala na bezbłędną lokalizację gruczolaków przytarczyc, bez konieczności szerokiej eksploracji szyi (53).

Badacze włoscy z kolei wskazują na poprawę skutecznosci leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc z użyciem technik małoinwazyjnych oraz jednoczesnego zastosowania techniki SPECT/CT, wysokiej rozdzielczości USG oraz wspomagania sondą śródoperacyjną i szybkim śródoperacyjnym pomiarem stężenia parathormonu (54).

Podobnego zdania są amerykańscy autorzy z Cincinnati, według których łączenie technik, a zwłaszcza Tc-SESTAMIBI oraz USG śródoperacyjnego, jest wysoce efektywne w małoinwazyjnych technikach operacyjnych (55). Powyższe wyniki potwierdzają również nasze własne obserwacje.

Nową techniką ułatwiającą wizualizację gruczołów przytarczycznych jest zastosowanie metody fluorescencji wywoływanej za pomocą fotouczulacza. W niemieckim ośrodku akademickim w Mannheim zastosowano tą technikę u 25 pacjentów z pierwotną lub wtórną nadczynnością przytarczyc. Operacje z videoasystą (MIVAP) przeprowadzono po zastosowaniu kwasu aminolewulinowego jako fotouczulacza. Pozwoliło to na szybką i bezbłędną lokalizację przytarczyc in situ u 48% operowanych chorych. U dalszych 44% fluorescencja znacznie ulatwiła lokalizację gruczołów w polu operacyjnym (56).

Najnowsze publikacje dotyczące chirurgii nadnerczy podkreślają zalety zabiegów małoinwazyjnych. Dominują doniesienia o operacjach z użyciem jednego portu (SPA – Single Port Access, LES – Laparoscopic Single Site, SILS – Single Incision Laparoscopic Surgery oraz pochodnych) zarówno laparoskopowych, jak i pozaotrzewnowych, a także z wykorzystaniem robotów operacyjnych.

Chirurdzy z Ravensburga donoszą o wykonaniu 4 pozaotrzewnowych i 4 przezotrzewnowych adrenalektomii videoskopowych z użyciem pojedynczego portu. Pacjenci zakwalifikowani do tych operacji mieli pojedyncze łagodne guzy nadnercza o średnicach od 1,2 do 2,4 cm. W 7 przypadkach był to zespół Conna, w 1 – guz chromochłonny. Średni czas operacji wyniósł 76 minut dla techniki pozaotrzewnowej i 82 minuty dla przezotrzewnowej. Nie odnotowano powikłań (35).

Pojedyncze adrenalektomie z użyciem jednego portu są przedstawiane przez zespoły z USA i Turcji, a także z Polski. Wszyscy autorzy donoszą o korzystnym efekcie kosmetycznym, bezpieczeństwie dla pacjenta oraz małym odsetku powikłań, wymagana jest jednak dłuższa obserwacja i ocena odległych efektów leczenia chirurgicznego (57-59).

Doświadczenia naszego ośrodka potwierdzają przyszłość zabiegów z dostępu do nadnercza przez jeden port, a jednocześnie – wysoką przydatność ultrasonografii śródoperacyjnej z głowicą videoskoopową do lokalizacji guza.

Część ośrodków opracowała własne techniki dostępu jednoportowego w oparciu o retraktor typu Alexis, składający się z dwóch elastycznych pierścieni, połączonych specjalną przezroczystą folią oraz typowych narzędzi laparoskopowych. W ośrodku tajwańskim przeprowadzono tą techniką 7 adrenalektomii, bez konieczności konwersji, ze średnim czasem operacji 159 minut i długością pobytu w szpitalu od jednego do trzech dni (60). Z ośrodka koreańskiego pochodzi doniesienie o wykonaniu dwóch adrenalektomii spośród 34 operacji jednoportowych z użyciem retraktora Alexis oraz rękawiczki lateksowej. Jak piszą autorzy, tego typu dostęp jest równie efektywny jak typowe fabryczne zestawy wielokanałowe, jeśli chodzi o zakres ruchu narzędzi oraz umieszczanie w ranie operacyjnej, natomiast redukcja kosztów jest wyraźna (61).

W 2010 roku wykonano także pierwszą obustronną adrenalektomię laparoskopową z użyciem pojedynczego portu. Jak donoszą autorzy z Korei Południowej, u 40-letniego pacjenta z hiperaldosteronizmem w przebiegu obustronnych gruczolaków kory nadnercza wykonano po jednej stronie całkowitą, po drugiej częściową adrenalektomię LESS bez powikłań śród- i pooperacyjnych (62).

Doświadczenia w użyciu robota chirurgicznego do adrenalektomii laparoskopowych przedstawili chirurdzy amerykańscy, na łamach „International Journal of Medical Robotics”. W ciągu dekady wykonali oni łącznie 42 operacje nadnerczy (21 prawo-, 20 lewostronnych i 1 obustronną). Wielkość guzów wynosiła średnio 5,5 cm (max. do 10 cm), średni czas operacji 118 minut, a utrata krwi 27 ml. Pobyt w szpitalu wyniósł średnio 4 dni (63).

Zespół z ośrodka chirurgii endokrynologicznej w Cleveland przedstawił doniesienie podsumowujące 23 adrenalektomie videoskopowe z użyciem robota, przeprowadzone w ciągu roku, z czego 8 było wykonanych z dostępu tylnego z użyciem trzech 5-mm trokarów. Średni czas operacji wyniósł 214,8 minuty, utrata krwi średnio 24 ml, wszyscy pacjenci zostali w ciągu 24 godzin wypisani ze szpitala (43). Z tego samego miesiąca pochodzi publikacja zespołu z Kliniki Chirurgii z Temple w Teksasie, w której przedstawiono 6 przypadków adrenalektomii videoskopowej z dostępu tylnego z użyciem robota. W tym doniesieniu średni czas operacji wyniósł 121 minut, nie obserwowano powikłań (64).

W ośrodku chirurgicznym w Filadelfii wykonano bezpiecznie i skutecznie adrenalektomię laparoskopową z użyciem robota u 34-letniej Afroamerykanki w drugim trymestrze ciąży powikłanej zdiagnozowaniem guza chromochłonnego (65). Z użyciem systemu da Vinci operowane są również dzieci, jak donoszą autorzy z Arabii Saudyjskiej na łamach „World Journal of Surgery” (66).

Ciekawą pracę przedstawili członkowie Niemieckiego Rejestru Raków Kory Nadnerczy. Porównali oni przebieg pooperacyjny pacjentów z rakiem kory nadnercza (ACC) operowanych laparoskopowo (35 pacjentów) i klasycznie (117 pacjentów). Pod uwagę wzięto czas przeżycia zależny od choroby, okres życia wolny od wznowy, częstość uszkodzenia torebki guza i rozsiew raka w jamie otrzewnowej oraz częstość i przyczyny konwersji zabiegów laparoskopowych do otwartych. Wszystkie oceniane parametry nie różniły się istotnie w obydwu grupach. W podsumowaniu stwierdzono, że w rękach doświadczonego chirurga zabieg laparoskopowy w przypadku ACC nie wiąże się z gorszym przebiegiem onkologicznym chorego (67). Podobnego zdania są chirurdzy z ośrodka argentyńskiego na podstawie retrospektywnej oceny 13 przypadków złośliwych zmian nadnerczy (pierwotnych i przerzutowych) u pacjentów operowanych laparoskopowo (68).

Podobnej tematyki, choć z odmienną konkluzją, dotyczy publikacja autorów francuskich na łamach „European Journal of Endocrinology”. Zadali oni pytanie czy dostęp chirurgiczny jest czynnikiem ryzyka zrakowacenia otrzewnej w ACC. Do badania włączono retrospektywnie 58 chorych operowanych metodą otwartą i 6 laparoskopowo. Stwierdzono rozsiew raka w otrzewnej po operacji u 15 chorych. Z ocenianych parametrów, takich jak wielkość guza, stopień zaawansowania choroby, czynność guza czy kompletność zabiegu jedynie rodzaj dostępu miał istotny statystycznie wpływ na rozsiew w otrzewnej (67% w ciągu 4 lat obserwacji po zabiegach laparoskopowych i 27% po otwartych). Autorzy wskazują, że istnieje konieczność przeprowadzenia prospektywnego randomizowanego badania dla jednoznacznej oceny wpływu dostępu chirurgicznego na zrakowacenie otrzewnej w przebiegu ACC (69).

Różnicowanie zmian złośliwych i łagodnych w nadnerczach przed planowanym leczeniem operacyjnym napotyka na wiele ograniczeń. Z tego powodu trwają poszukiwania między innymi markerów biochemicznych pozwalających na wczesne wykrycie zmian złośliwych. Jednym z takich markerów może być w przyszłości TNF-α, którego podwyższone stężenie obserwowano przed operacją u pacjentów ze złośliwymi rozrostami kory i zespołem Conna. Oznaczenia dokonano na grupie 39 pacjentów w Katedrze Endokrynologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Stężenie to spadało znamiennie po operacji (70).

Diagnostyka guzów chromochłonnych przysparza wciąż wiele trudności. Autorzy amerykańscy zastanawiają się jak często dochodzi do fałszywie dodatnich rozpoznań i jakie są tego implikacje kliniczne. Analizie poddano przypadki 1896 chorych hospitalizowanych w latach 2000-2008. U 24 pacjentów ze znacząco podwyższonymi wynikami badań, które były fałszywie dodatnie, wykonano 65 procedur diagnostyki obrazowej i jedną adrenalektomię. Jako przyczyny fałszywych rozpoznań stwierdzono w 33% zaburzenia fizjologiczne, w 29% błędy laboratoryjne, a w 21% wpływ przyjmowanych leków. Najmniej wyników fałszywie dodatnich dał test na kwas wanilinomigdałowy (9%), najwięcej – oznaczenie w moczu metanefryn (50%). Autorzy zwracają uwagę na rozważenie wszystkich możliwych aspektów przy diagnozowaniu pheochromocytoma oraz znamiennie podwyższonych wynikach badań, ze względu na znaczną częstość wyników fałszywie dodatnich (50). W konkluzji do powyższej obserwacji należy podkreślić, że wszyscy chorzy z podejrzeniem guza chromochłonnego powinni być przygotowani do zabiegu przy pomocy alfa-blokerów.

Na łamach amerykańskiego pisma „Endocrine Practice” ukazała się praca oceniająca retrospektywnie wartość diagnostyki guzów chromochłonnych z użyciem scyntygrafii MIBG (metajodobenzyloguanidyny) w okresie od 1995 do 2008 roku u 98 pacjentów. Wskazaniem do badania było podejrzenie pheochromocytoma u 75 chorych. Badanie z MIGB wykluczyło chorobę u 48, a potwierdziło u 15 pacjentów, u 12 nie udało się postawić diagnozy. Badanie to pozwoliło potwierdzić lub wykluczyć chorobę w 63% przypadków. Autorzy podsumowują, że metoda ta, ze względu na niską czułość – 73% i swoistość – 69%, nie jest konieczna w dzisiejszej praktyce w większości przypadków (71).