Omawiając postępy w neurochirurgii nie można pominąć znaczenia aktualnie dostępnej diagnostyki obrazowej. Spektroskopia rezonansu magnetycznego zbliża nas niemal do zdefiniowania biologicznej natury guza. Badanie perfuzji dostarcza dodatkowo informacji o jego unaczynieniu. Czynnościowe badania rezonansu magnetycznego ukazują obszary elokwentne, ważne dla zachowania integracyjnej funkcji mózgu. Traktografia uwidacznia włókna nerwowe istoty białej w obrębie mózgowia, jak również rdzenia kręgowego oraz ich stosunek do zmiany patologicznej. W diagnostyce chorób naczyniowych angio MR pozwala w sposób mało inwazyjny ukazać patologie naczyniowe w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Komputerowa tomografia (KT), stosowana powszechnie dla zdefiniowania zmian pourazowych i guzów OUN, jest również niezwykle czułym badaniem dla wykrycia obecności krwotoku podpajęczynówkowego (wykrywalność około 95%). W opcji trójwymiarowej (3 D) badanie angio KT niemal wyparło inwazyjne badania naczyniowe, z dużą dokładnością ukazując istniejące patologie naczyniowe. Klasyczne badania angiograficzne z podaniem kontrastu do naczyń metodą ich cewnikowania używane są obecnie jedynie w przypadkach planowanej embolizacji malformacji naczyniowych, takich jak: tętniaki, naczyniaki czy bogato unaczynione guzy. W badaniach kręgosłupa użyteczność KT jest bezdyskusyjna w zakresie oceny struktur kostnych, podczas kiedy MR kręgosłupa obrazuje lepiej tkanki miękkie i patologie w ich obszarze. Tak więc w diagnostyce chorób kręgosłupa te dwa badania należy traktować komplementarnie. Współcześnie rozpoczyna się era czynnościowych badań obrazowych kręgosłupa, w tym badań dynamicznych MR, oraz łączenie z innymi technikami diagnostycznymi, np. radioizotopowymi. Wszystkie te najnowsze, wyszukane formy diagnostyki obrazowej wywierają niewątpliwy wpływ na działalność stricte operacyjną. Dane uzyskane z przestrzeni wirtualnej pozwalają na zastosowanie takich technik jak neuronawigacja lub fluoronawigacja, służących do precyzyjnego dotarcia do zmiany patologicznej w trakcie operacji neurochirurgicznej mózgu czy kręgosłupa. Techniki te stanowią podstawę do robotyzacji coraz bardziej wkraczającej do neurochirurgii światowej (1, 2). Można tu wspomnieć o kilku stosowanych rozwiązaniach technicznych. Jeden z systemów polega na nadzorowaniu przez neurochirurga czynności robota typu przemysłowego, działającego w oparciu o koordynaty uzyskane z badań obrazowych. Kolejny to system telechirurgiczny, kiedy neurochirurg kontroluje ruchy robota angażując się podczas procedury w czasie rzeczywistym i może ręcznie przez specjalny interfejs modyfikować działalność urządzenia. Istnieje również system mieszany, kiedy ruchy chirurga są modyfikowane lub wspomagane przez robota. Bardzo istotne i uznane za swoisty przełom w działalności operacyjnej w neurochirurgii jest wprowadzenie wspomnianych technik diagnostycznych na sale operacyjne.

Neurochirurgia, podobnie jak inne dziedziny medycyny zmienia się, a zwłaszcza te jej działy, które właśnie dzięki nowym możliwościom diagnostyki obrazowej, jak również nowym technologiom, przeżywają swój renesans. Do takich bez wątpienia należy stereotaksja i ewidentny wzrost zainteresowania neurochirurgią czynnościową (3). Pojawienie się zaawansowanych technologicznie implantów bioelektronicznych (stymulatorów) spowodowało odwrót od procedur zwanych dawniej ablacyjnymi na rzecz neuromodulacji. Zastosowanie stymulatorów pozwala na blokowanie lub stymulację czynności głębokich struktur OUN bez konieczności nieodwracalnego ich uszkodzenia. Bez wątpienia dzisiejsze odkrywne de novo techniki w połączeniu z nowymi technologiami dają wręcz futurystyczne, trudne jeszcze do przewidzenia możliwości. Przykładem może być powrót do psychochirurgii. Początków chirurgicznego leczenia chorób psychicznych należy szukać w latach 30. ubiegłego stulecia, kiedy to Egas Moniz (4) po raz pierwszy zastosował lobotomię czołową i uzyskał za to nagrodę Nobla. Metoda stosowana przez wiele lat, była poważnie krytykowana z uwagi na powikłania. W latach 50., po wprowadzeniu leków przeciwdepresyjnych, psychochirurgia została zarzucona. Wspomniane możliwości głębokiej stymulacji mózgu (Deep Brain Stimulation – DBS), stosowane w neurochirurgii czynnościowej i leczeniu bólu przewlekłego, obecnie wdrażane są do psychochirurgii. DBS jest stosowana w leczeniu ciężkiej postaci lekoopornej depresji (5). Ostatnio ukazują się też prace wskazujące na skuteczność leczenia zaburzeń łaknienia czy otyłości przy stymulacji jąder podwzgórza przy stosowaniu tej techniki (6). Kolejna nowa technologia stosowana przy użyciu technik stereotaktycznych to wszczepianie multipotencjalnych komórek pnia do mózgu.

Obserwując postępy w takich dziedzinach jak genetyka, niewątpliwie zbliżamy się do zmiany naszego podejścia w leczeniu guzów mózgu. Wprawdzie nie mamy jeszcze twardych dowodów na skuteczność terapii genowej, ale wyniki badań naukowych z zakresu biologii molekularnej dają podstawy do takich stwierdzeń. Pomimo to nie należy przewidywać, że w najbliższym czasie wyeliminujemy leczenie chirurgiczne guzów mózgu. Nie dają również takiej nadziei obserwowane postępy w radiochirurgii. Współczesna aparatura pozwala na precyzyjne zogniskowanie energii radiacyjnej w zmianie patologicznej, co w efekcie znacznie ogranicza martwicę popromienną. Technika radiochirurgii, dzięki wciąż doskonalonej aparaturze dostępnej również w Polsce, znajduje coraz więcej zastosowań. Od lat, zgodnie z pragmatyką, stosowana jest w leczeniu promienioczułych złośliwych guzów oraz jako leczenie uzupełniające po operacjach neurochirurgicznych. Radiochirugia coraz częściej jest stosowana jako metoda alternatywna w leczeniu małych łagodnych guzów o trudnej lokalizacji. Pomimo powszechnej dostępności diagnostyki obrazowej nadal do neurochirurga trafiają chorzy z dużymi guzami mózgu i rdzenia. Te duże łagodne guzy, m.in. oponiaki lub nerwiaki, poprzez wywierany efekt masy zagrażające życiu chorych, nie kwalifikują się do leczenia innymi, jak tylko chirurgicznymi metodami. Podobnie leczenie operacyjne guzów przysadki jest postępowaniem pierwszego rzutu lub czasem leczeniem uzupełniającym. Niekwestionowany postęp w farmakoterapii guzów prolaktynowych czy niektórych gruczolaków somatotropowych sprawił, że zostały one bez mała „wyjęte” z praktyki neurochirurgicznej. Jednakże i ta grupa guzów w przypadkach lekooporności wymaga leczenia operacyjnego. W technikach operacyjnych należy odnotować postęp w aspekcie coraz szerszego wprowadzania metod endoskopowych w leczeniu guzów przysadki. Techniki te znajdują coraz szersze zastosowanie również w innych operacjach mózgowych. Opisywane postępy w diagnostyce obrazowej odgrywają szczególną rolę we współcześnie lansowanym podejściu do leczenia glejaków o niskim stopniu złośliwości. Zgodnie z definicją WHO są to guzy z obserwowanym rozrostem komórkowym, bez cech proliferacji naczyniowej i bez cech anaplazji komórkowej. Obecnie uważa się, że leczenie tej grupy glejaków nisko zróżnicowanych powinno być prowadzone w oparciu o wielospecjalistyczny zespół w składzie: neurochirurg, neuroradiolog, neuropsycholog, neurofizjolog, neuropatolog i neuroonkolog. Technika mikrochirurgiczna stosowana przy usuwaniu tych guzów jest wspomagana neuronawigacją lub środoperacyjnym MR. Najnowszej generacji aparaty MR dużej mocy (3 Tesla) pozwalają na ocenę skuteczności działania chirurgicznego w czasie rzeczywistym i ukazują radykalność przeprowadzanej operacji (8).

Neuronawigacja to specjalny system komputerowy przetwarzający dane uzyskane w czasie badań diagnostycznych MR czy KT na rzeczywiste koordynaty położenia zmiany w mózgowiu. System ten pozwala na planowanie przedoperacyjne z uwzględnieniem szczegółów anatomicznych uzyskanych w czasie diagnostyki obrazowej. Szczególnie użyteczne są dane z traktografii oraz maping kory mózgowej uzyskany w badaniu czynnościowym rezonansu magnetycznego Zastosowanie techniki mikrochirurgicznej z użyciem mikroskopu operacyjnego, sprzężonego dodatkowo z nawigacją, pozwala na radykalne i małoinwazyjne usunięcie zmiany patologicznej. Na uwagę zasługuje stosowanie techniki operacyjnej z wybudzeniem chorego podczas operacji, tzw. awake surgery. Obecność neuropsychologa w czasie zabiegu stwarza szanse na usunięcie zmiany z zachowaniem ważnych struktur nerwowych w obszarach elokwentnych, „mownych”. Na radykalność operacji wpływa możliwość zastosowania znaczników wybarwiających guz podczas operacji i widocznych przy użyciu specjalnej iluminacji z mikroskopu operacyjnego. Należy wspomnieć o dynamicznym rozwoju technik elektofizjologicznego monitoringu przed operacją i w czasie operacji. Badanie elektrofizjologiczne jest obowiązującym standardem dla monitorowania nerwów czaszkowych przy operacjach guzów podstawy czaszki oraz guzów rdzenia kręgowego. Jest to badanie niezbędne w neurochirurgii czynnościowej. W leczeniu padaczki monitoring elektrofizjologiczny jest konieczny i przy użyciu techniki elektrokortykografii pozwala na bardzo precyzyjne działania neurochirurga. Leczenie chirurgiczne padaczki musi być poprzedzone przeprowadzeniem specjalistycznych badań, takich jak elektro- czy magnetoencefalografia lub videoelektroencefalografia. W wybranych przypadkach konieczne jest użycie specjalnych elektrod głęboko aplikowanych do mózgu. W leczeniu lekoopornej padaczki należy wspomnieć o metodach nieablacyjnych, takich jak stymulacja nerwu błędnego.

W leczeniu malformacji naczyń mózgowych, takich jak naczyniaki i tętniaki, następuje dalszy rozwój technik wewnątrznaczyniowych. Standardem jest zaopatrywanie malformacji tętniczo-żylnych oraz tętniaków o trudnych lokalizacjach, jak np. naczyń kręgowo-podstawnych, drogą embolizacji wewnątrznaczyniowej. Leczenie operacyjne sprowadza się do przypadków, w których procedur wewnątrznaczyniowych nie daje się z różnych względów zastosować. Mówiąc o postępach w leczeniu operacyjnym malformacji naczyniowych należy podkreślić możliwość śródoperacyjnego monitorowania przepływu krwi w naczyniach po zaklipsowaniu tętniaka. W najnowszej generacji mikroskopach operacyjnych podanie środka kontrastowego metodą luminescencji uwidacznia przepływ naczyniowy z możliwością oceny cyfrowej analizy przepływu.

Istotnym działem aktywności neurochirurgicznej jest chirurgia kręgosłupa. Tu również obowiązuje generalna zasada chirurgii małoinwazyjnej, minimalizującej skutki urazu jatrogennego związanego z operacją. W chirurgii kręgosłupa należy spełnić dwa równoważne aspekty. Aspekt neurochirurgiczny, czyli dekompresja struktur nerwowych i naczyniowych oraz aspekt ortopedyczny, czyli stabilizacja, prowadząca do zespolenia operowanego odcinka kręgosłupa. Dekompresja spełniana jest przez użycie technik mikrochirurgicznych, w tym mikroskopu operacyjnego, endoskopu i odpowiedniego instrumentarium. Do stabilizacji operowanego odcinka używane są coraz to bardziej wyszukane rodzaje implantów. Pozwalają one na szybkie uruchomienie chorego i wdrożenie wczesnej rehabilitacji. Należy podkreślić wciąż zmieniające się trendy w chirurgii kręgosłupa, od promowania rozległych stabilizacji w chorobach zwyrodnieniowych, do powrotu do tradycyjnych technik małoinwazyjnych. Obserwuje się stałą tendencję poszukiwania nowych rozwiązań technicznych w aspekcie ich minimalnej inwazyjności. W tym procesie nie można nie uwzględniać lobby przemysłowego, mającego niewątpliwy wpływ na promowanie pewnych technik czy urządzeń i na wytwarzanie aury mody na ich stosowanie. Przykładem może być historia pierwszego wszczepu międzykolczystego, tzw. X-stop, służącego do poszerzenia otworów międzykręgowych w przypadkach ciasnoty kanału kręgowego w chorobie zwyrodnieniowej. Sama idea wszczepu była bardzo słuszna, ale implant ten, od okresu początkowego zachwytu po ostrą krytykę został wycofany, aż do czasu zakończenia badań wieloośrodkowych. Obserwuje się coraz śmielsze stosowanie technik endoskopowych w leczeniu nie tylko choroby dyskowej kręgosłupa, ale również w wybranych procesach nowotworowych. Wśród tych technik endoskopowych za jedną z częściej stosowanych, poza operacjami odcinka lędźwiowo-krzyżowego, należy wymienić videotorakoskopię, używaną zarówno do operacji dysków piersiowych, jak również do usuwania guzów kręgów włącznie z zastosowaniem odpowiedniej instrumentacji do stabilizacji kręgosłupa.

Wśród technik przezskórnych następuje dalszy rozwój wertebroplastyki i kyfoplastyki. Wertebroplastyka jest techniką polegającą na podaniu specjalnego cementu do trzonu kręgowego i jest stosowana w złamaniach na tle osteoporozy, naczyniakach trzonów kręgowych oraz zmianach nowotworowych kręgów. Kyfoplastyka, stosowana w leczeniu złamań pourazowych lub osteoporotycznych kręgosłupa, wiąże się z wprowadzeniem balonu do trzonu, celem jego repozycji i z wtórnym podaniem cementu do loży wytworzonej przez balon.

W leczeniu choroby dyskowej technika mikrodisektomii, polegająca na usunięciu wypadniętego jądra miażdżystego przy użyciu mikroskopu operacyjnego, uznawana jest wciąż za złoty standard postępowania. Współcześnie odnotowuje się próby odtworzenia jądra miażdżystego za pomocą implantacji do krążka międzykręgowego autogenicznych chondrocytów uzyskanych na drodze hodowli komórkowych. W warunkach klinicznych technika ta stosowana jest już od roku 2002 i wdrażana pilotażowo w nielicznych ośrodkach, również w Polsce. Badania porównawcze nie ukazują jednak ewidentnych różnic. W obrazach MR stwierdza się wprawdzie cechy lepszego uwodnienia dysku, ale bez wpływu na odtworzenie jego wysokości. Badacze zajmujący się tym tematem wskazują na konieczność oceny segmentu przyległego do operowanego techniką transplantacji chondrocytów (9). W chirurgicznym leczeniu chorób kręgosłupa następuje też dalszy rozwój technik zmniejszających przeciążenie segmentu przyległego do miejsca osteosyntezy. Przeciążenie to prowadzi w efekcie do odczynu zwyrodnieniowego lub wtórnej niestabilności. Mają temu zapobiegać coraz szerzej stosowane półsztywne implanty zmniejszające sztywność zespolenia i w sumie promujące zrost kości, jak również sztuczne dyski. Wspomniana tendencja jest kierunkiem, od którego, jak się wydaje, nie ma odwrotu.

W badaniach nad regeneracją w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym obserwuje się pewien postęp. Wysiłki badaczy są związane ze stosowaniem komórek macierzystych lub węchowych, wszczepianych do rdzenia. Innym kierunkiem jest bioinżynieria z użyciem specjalnych stymulatorów w zespoleniach, omijających miejsce uszkodzenia rdzenia. Okresowo pojawiają się sensacyjne doniesienia o powrocie czynności uszkodzonego rdzenia po stosowanej terapii. Brakuje jednak udokumentowanego potwierdzenia dokonania się regeneracji czynnościowej, którą obserwuje się w obwodowym układzie nerwowym (10).

W chirurgii nerwów obwodowych trwają poszukiwania macierzy komórkowej stymulującej regenerację. W krótkich ubytkach, zamiast pobierania nerwu skórnego jako donora przeszczepu, stosuje się z powodzeniem rurki z biomateriałów. Nadal dramatem w chirurgii nerwów obwodowych są pourazowe uszkodzenia splotu ramiennego z wyrwaniem korzeni z rdzenia. Bardzo trudne, wielogodzinne operacje, z zastosowaniem techniki nurotyzacji, w niewielkim stopniu poprawiają jakość życia chorych. Z pewnością właściwym kierunkiem poszukiwań jest profilaktyka urazów splotu przez zastosowanie odpowiednich ubiorów ochronnych.

Kolejnym ważnym problemem w neurochirurgii jest leczenie spastyczności oraz różnych zespołów bólowych, w tym bólu przewlekłego. W leczeniu spastyczności stosowane są pompy baklofenowe, wstrzyknięcia z botuliny lub neurostymulatory. W leczeniu zespołów bólowych nerwów czaszkowych, w neuralgii nerwu trójdzielnego, przy zdiagnozowanym konflikcie naczyniowo-nerwowym, metodą z wyboru jest technika mikrochirugicznej dekompresji naczyniowej. W leczeniu bólu przewlekłego stosowane są stymulatory zewnątrzrdzeniowe oraz techniki stereotaktyczne połączone ze stymulacją kory ruchowej. Obserwując niekwestionowany postęp w neurochirurgii należy podkreślić istotę współpracy interdyscyplinarnej. Widoczna jest również tendencja do powstawania swoistych grup ekspertów i proces ten będzie się stale rozwijać. Wynika to m.in. z faktu przenikania jednych specjalności w zakres działania drugich i ich wyodrębniania się w podspecjalizacje. Obserwowany postęp technologiczny sprawia, że aby nadążyć za nowoczesnością potrzebne są ogromne nakłady finansowe i kadrowe. Wynika z tego konieczność koncentracji sił i środków na wyselekcjonowane ośrodki, w tym akademickie.