Rozwój kardiochirurgii, podobnie jak jej historia, nieodłącznie wiąże się z rozwojem kardiologii. Dzięki kardiologii rozwinęła się kardiochirurgia. Dzięki rozwojowi kardiochirurgii rozwijała i rozwija się kardiologia. Obie dziedziny nie byłyby w stanie rozpocząć walki z chorobami serca, gdyby nie nowe technologie. Największe kroki milowe stały się możliwe dzięki rozwojowi technologicznemu. Powstanie aparatu do krążenia pozaustrojowego, protez zastawek serca, protez naczyniowych to tylko kilka przykładów z wielu rozwiązań technologicznych, które umożliwiły leczenie chirurgiczne wcześniej nieuleczalnych chorób serca.

Przez wiele lat leczenie operacyjne stanowiło jedyną opcję terapeutyczną w większości chorób serca. Ze wzlędu na powikłania i ryzyko zwiaząne z operacją, część chorych nie mogła z niej skorzystać. Wraz z rozwojem technik przeznaczyniowych i nowoczesnych technologii, pojawiły się alternatywne w stosunku do leczenia chirurgicznego metody. Początkowo dotyczyły one jedynie leczenia choroby niedokrwiennej serca i jej najprostszych postaci, tj. choroby jednonaczyniowej. W ostatnich latach interwencje przezskórne stwarzają możliwości leczenia coraz bardziej zaawansowanej miażdżycy tętnic wieńcowych, a także – co jest największym przełomem ostanich lat – chorób zastawek serca. Nowe metody powstały w efekcie połączenia kilku dekad doświadczeń w leczeniu chirurgicznym chorób serca z doświadczeniami w stosowaniu technik przeznaczyniowych oraz najnowszych osiągnięć technologicznych, szczególnie metod obrazowych. Kolejny raz rozwój technologiczny umożliwił postęp w leczeniu chorób serca. Stał on się również możliwy dzięki połączeniu sił i współpracy kardiologów z kardiochirurgami.

Współistnienie kilku opcji terapeutycznych wymaga rzetelnej oceny wyników leczenia każdej z nich tak, aby określić co w rzeczywistości oferują pacjentowi. Obecnie, w czołowych ośrodkach leczenia chorób serca, kwalifikacja do leczenia zabiegowego odbywa się w oparciu o tzw. heart team, czyli zespół doświadczonych kardiologów i kardiochirurgów, którzy wspólnie wybierają optymalną metodę leczenia dla danego pacjenta.

Przez ostatnie dwie dekady plastyka zastawki mitralnej stała się rutynową i preferowaną metodą leczenia ciężkiej niedomykalności mitralnej. Wyniki leczenia chirurgicznego są bardzo dobre. Kryteria kwalifikacji do leczenia operacyjnego są wciąż zdaniem wielu kardiochirurgów zbyt rygorystyczne. Zalecają one leczenie chirurgiczne chorych z umiarkowaną lub ciężką niedomykalnością zastawki mitralnej dopiero, gdy pojawią się objawy lub pogorszenie funkcji lewej komory. W pracy opublikowanej przez Kang i wsp. (1) porównano wyniki leczenia bezobjawowych chorych z ciężką niedomykalnością mitralną. 161 chorych zakwalifikowano do leczenia operacyjnego naprawy zastawki mitralnej znacznie wcześniej niż zalecają wytyczne ACC/AHA, a 286 chorych z prawidłową funkcją lewej komory poddano 7-letniej obserwacji. Śmiertelność w grupie chorych leczonych operacyjnie wyniosła 0%, a w grupie leczonej zachowawczo wyniosła 5(+/-2)%. Częstość wszystkich zadarzeń sercowo-naczyniowych w grupie leczonej operacyjnie wyniosła 1(+/-1)%, w porównaniu do 16(+/-4)% w grupie leczonej zachowawczo. Tak dobre wyniki leczenia operacyjnego są tym ważniejsze, że w ciągu ostatnich kilku lat, dzięki wprowadzeniu nowych technologii, pojawiła się techniczna możliwość przeprowadzenia zabiegu przeznaczyniowego. Zabieg ten polega na połączeniu środkowych segmentów obu płatków niedomykalnej zastawki klipsem kobaltowo-chromowym, tj. implantem z dwoma ramionami w kształcie litery V (ryc. 1), w efekcie czego powstaje dwulufowe ujście mitralne bez niedomykalności zastawki (ryc. 2).

Technika ta naśladuje starą technikę chirurgiczną, rzadko stosowaną w przypadku leczenia operacyjnego, nazywaną Alfieri Stich (2). Jej atrakcyjność dla pacjentów polega na tym, że nie wymaga torakotomii, ani stosowania krążenia pozaustrojowego. Zabieg jest przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym, pod fluoroskopią, z zastosowaniem echokardiografii przezprzełykowej. Klips mitralny można ściągnąć, jeżeli podczas zabiegu okaże się, że jest on nieskuteczny. Wyniki odległe są na razie nieznane.

W badaniu z randomizacją EVEREST II (3), przeprowadzonym na grupie 279 chorych z umiarkowaną lub ciężką niedomykalnością mitralną, porównano wyniki leczenia operacyjnego 95 chorych z leczeniem zabiegowym i 184 chorych z zastosowaniem klipsa mitralnego. Chorzy, biorący udział w tym badaniu, należeli do grupy podwyższonego ryzyka leczenia operacyjnego. W 12-miesięcznym okresie obserwacji po zastosowaniu leczenia aż 21% (37 z 178) chorych, u których zastosowano klips mitralny, wymagało leczenia operacyjnego z powodu ciężkiej niedomykalności mitralnej. 46% leczonych zabiegowo miało niedomykalność mitralną co najmniej umiarkowaną. Odsetek chorych bez niedomykalności mitralnej lub ze śladową falą zwrotną, a więc z dobrym efektem plastyki po 12 miesiącach w grupie leczenia zabiegowego wyniósł jedynie 43%, a w grupie leczonej operacyjnie 76%. Te wyniki mogą pomóc w wyselekcjonowaniu grupy chorych, która mogłaby w przyszłości skorzystać z takiego leczenia. Dalsze wnioski będą mogły być wyciągnięte po uzyskaniu wyników 5-letniej obserwacji.

Dolegliwości u chorych z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej pojawiają się późno, jednakże ich wystąpienie jest objawem złego rokowania. W okresie do 2 lat od ich wystąpienia bez leczenia umiera nawet 50% chorych (4). Leczenie operacyjne, polegające na usunięciu zwapniałej zastawki aortalnej i wszczepieniu protezy zastawkowej (biologicznej lub mechanicznej), jest rutynowo stosowaną metodą. Śmiertelność okołooperacyjna jest niska. Pomimo dobrych wyników i niskiego ryzyka około 30% chorych nie jest kwalifikowanych do leczenia operacyjnego z powodu zaawansowanego wieku, upośledzenia funkcji lewej komory serca oraz współwystępujących chorób (5). Z myślą o takiej grupie chorych, dzięki możliwościom technologicznym, rozpoczęto przeprowadzanie zabiegów tzw. przezskórnego wszczepiania zastawki aortalnej. Są one przeprowadzane w specjalnej sali operacyjnej, tzw. sali hybrydowej, która jest salą kardiochirurgiczną, wyposażoną w angiokardiograf. W znieczuleniu ogólnym, pod kontrolą echokardiografii przezprzełykowej oraz angiokardiograficzną, po chirurgicznym odsłonięciu tętnicy udowej/biodrowej lub po minitorakotomii i odsłonięciu koniuszka serca, w ujście aortalne wprowadzana jest osadzona na cewniku proteza zastawkowa. Zastawka, a właściwie same jej płatki, są zawieszone w stencie, który podczas wprowadzania do serca zostaje ciasno zwinięty w rulon, tak aby zmieścił się w cewniku o jak najmniejszej śrenicy (ryc. 3).

Po wprowadzeniu w miejsce chorej zastawki stent z zastawką w środku jest rozprężany balonem znajdującym się w cewniku pod bardzo dużym ciśnieniem, w taki sposób, aby proteza została trwale w niej umocowana. Skutkiem tego zabiegu jest istotne powiększenie powierzchni ujścia aortalnego pomimo, że stara zastawka nie została usunięta, ale zmiażdżona (ryc. 4)

Zabieg jest przeprowadzany dzięki współpracy i połączeniu umiejętności i doświadczenia kardiologów, kardiochirurgów, anestezjologów i echokardiografistów. Jest w pewnym sensie szczytem możliwości technologicznych i know-how w kardiologii i kardiochirurgii. Metoda ma dwa istotne ograniczenia. Po pierwsze, trwałość tak skonstruowanej i wprowadzonej zastawki nie jest znana. Po drugie, zabieg związany jest z dużym odsetkiem powikłań, szczególnie neurologicznych, w porównaniu do klasycznego leczenia operacyjnego. Podczas rozprężania stentu w mocno zwapniałej, starej, chorej zastawce dochodzi do jej pękania. Im ciaśniejsze zwężenie zastawki tym większe ryzyko, że drobne cząsteczki wapna popłyną z prądem krwi do mózgu i spowodują udar.

W celu oceny przydatności tej techniki oraz jej wyników przeprowadzono badanie PARTNER (6). Grupę chorych, zdyskwalifikowanych z leczenia operacyjnego ze względu na zbyt duże ryzyko operacyjne, losowo dobrano do grupy poddanej przezskórnemu wszczepieniu zastawki aortalnej lub do grupy leczenia zachowawczego. Po roku obserwacji w grupie leczonej zachowawczo zmarło 50,7% chorych, a w grupie leczonej zabiegowo 30,7% chorych. Okazało się, że w tej grupie najciężej chorych pacjentów leczenie zabiegowe przynosi wymierną korzyść. W tym samym badaniu inną grupę chorych, tj. zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego, ale o bardzo dużym ryzyku, losowo przydzielono do leczenia operacyjnego lub przezskórnego wszczepienia zastawki. Po roku obserwacji nie wykazano istotnie statystycznych różnic pomiędzy grupami w śmiertelności. Częstość występowania powikłań w tej nieco zdrowszej grupie była niższa, w porównaniu do chorych zdyskwalifikowanych z leczenia operacyjnego, a wylosowanych do leczenia zabiegowego. Pojawiła się więc nowa opcja leczenia dla najciężej chorych pacjentów. Jednakże koszty zastosowania tej nowej technologii są na razie astronomiczne. Sama zastawka kosztuje około 80 tysięcy złotych (w porównaniu do 3-5 tysięcy w przypadku zastawek klasycznych), a koszty samego zabiegu są wyższe niż koszty leczenia operacyjnego. Łączne koszty leczenia wynoszą 4-6-krotnie więcej niż klasyczna operacja. Z uwagi na stopień skomplikowania zabiegu, większy niż przy klasycznym leczeniu odsetek powikłań, nieznany czas funkcjonowania zastawki oraz jej koszt wydaje się, że metoda zostanie na razie zarezerwowana dla najciężej chorych pacjentów, którzy jednocześnie mają szansę jak najdłuższego życia po skutecznie przeprowadzonym zabiegu. Wydaje się zasadne, aby nie stosować „na siłę“ tej technologii u chorych, których rokowanie ze względu na współistniejące choroby jest złe.

Leczenie choroby niedokrwiennej serca, której przyczyną jest miażdżyca tętnic wieńcowych, pomimo tak wielkiego postępu w medycynie w ostatnich latach jest wciąż paliatywne. Konkurujące ze sobą metody leczenia: wewnątrznaczyniowa – przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych oraz zewnątrznaczyniowa, czyli leczenie operacyjne tzw. bypassy, nie usuwają przyczyny choroby, a więc blaszek miażdżycowych, a jedynie poprawiają ukrwienie serca. Terapia wewnątrznaczyniowa, jaką jest przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych z implantacją stentów uwalniających leki, daje coraz lepsze wyniki. Zaczęto ją w ostatnich latach częściej stosować w bardziej zaawansowanych postaciach choroby niedokrwiennej serca (tj. obejmujących większą liczbę naczyń oraz większy stopień skomplikowania zmian) wypierając leczenie operacyjne. Zaletą metody jest jej małoinwazyjność, w porównaniu do klasycznej operacji tzw. bypassów, a także bezpośrednia kontrola efektu zabiegu zaraz po jego przeprowadzeniu. Stąd chętnie jest szeroko stosowana. Istotną jej wadą jest większa niż w przypadku leczenia operacyjnego, które w ostatnich latach stało się bardzo bezpieczne, konieczność wykonywania powtórnych zabiegów w miejscach poprzednio poddanych angioplastyce oraz w innych, nowych lokalizacjach. Leczenie operacyjne daje lepszy wynik odległy za cenę większej inwazyjności, ale też nie gwarantuje życia bez konieczności przeprowadzania kolejnych zabiegów przezskórnych. Wybór metody leczenia mogą ułatwić wieloośrodkowe badania z randomizacją. W badaniu SYNTAX, które przeprowadzono w celu porównania wyników leczenia za pomocą technik przezskórnych i leczenia operacyjnego okazało się jednak, że już nawet po roku, szczególnie w podgrupie pacjentów z większym stopniem zaawansowania choroby wyniki leczenia operacyjnego są lepsze (9). Natomiast leczenie przezskórne w podgrupie chorych o mniejszym stopniu zaawansowania choroby daje porównywalne wyniki do leczenia chirurgicznego. Ze względu na przewlekły przebieg choroby obie metody wzajemnie się uzupełniają. Nierzadko pacjenci mają wykonywane ponowne zabiegi przezskórne po leczeniu operacyjnym lub też, mimo skutecznego leczenia przezskórnego mniej zaawansowanych zmian, pozostałe tętnice wieńcowe wymagają później leczenia operacyjnego. Wraz z pojawieniem się hybrydowych sal operacyjnych, umożliwiających stosowanie obu metod w trakcie jednej procedury, coraz większym zainteresowaniem cieszą się tzw. zabiegi hybrydowe. Polegają one na połączeniu sił i wykonaniu rewaskularyzacji zarówno z wykorzystaniem technik przezskórnych, jak i chirurgicznych, co maksymalnie zmniejsza ryzyko operacji oraz konieczność wykonywania ponownych zabiegów.

Przeszczepienie serca pozostaje wciąż standardem leczenia przewlekłej niewydolności serca, w której leczenie farmakologiczne oraz dostępne obecnie metody zabiegowe są nieskuteczne. Z uwagi na ciągły niedobór dawców coraz częściej u chorych oczekujących na przeszczepienie serca stosuje się urządzenia mechanicznie wspomagające układ krążenia. Najczęściej są stosowane przez krótki okres czasu i pozwalają one przeżyć pacjentowi do operacji przeszczepienia serca. Zachęcające, coraz dłuższe okresy przeżycia chorych, którym wszczepiono urządzenia wspomagające serce najnowszej generacji spowodowały, że u najciężej chorych pacjentów, niekwalifikujących się do przeszczepienia serca, zaczęto je stosować jako tzw. terapię docelową. Przez wiele lat doświadczeń wydawało się, że najlepiej sprawdzającym się klinicznie rozwiązaniem będzie stosowanie urządzeń tzw. pulsacyjnych, które niejako naśladują funkcję serca poprzez generowanie pulsacyjnego przepływu krwi. W ostatnich latach coraz większą popularność uzyskały tzw. pompy osiowe – niewielkie urządzenia całkowicie mieszczące się w klatce piersiowej, które posiadają w środku wirnik generujący przepływ ciągły (ryc. 5). W odróżnieniu od pomp pulsacyjnych pacjent z pompą osiową nie ma tętna.

Przeprowadzono badanie porównujące wyniki leczenia tymi dwoma rodzajami pomp w grupie 200 pacjentów z ciężką niewydolnością serca – zbyt chorych, aby kwalifikować się do przeszczepienia serca (7). Okazało się, że dwuletnie przeżycie wyniosło 58% w grupie chorych z pompą osiową, w porównaniu do 24% w grupie chorych z pompą pulsacyjną. Wyniki tego badania, choć wciąż o wiele gorsze od wyników przeszczepienia serca, otwierają zupełnie nowy rozdział w stosowaniu przewlekle mechanicznego wspomagania krążenia, które już wkrótce coraz częściej będzie wykorzystywane jako alternatywa do przeszczepienia serca (ryc. 6) (8).

Rozwój technologiczny pozwolił na zbliżenie do siebie kardiochirurgii i kardiologii ramię w ramię w zabiegowym leczeniu chorób serca w sali hybrydowej. W zależności od stopnia zaawansowania patologii serca preferowane jest leczenie operacyjne lub zabiegowe lub też hybrydowe. Wydaje się, że przyszłość należeć będzie do wspólnych oddziałów leczenia chorób serca, gdzie od ręki, w jednym zespole będą wykorzystywane najnowsze osiągnięcia kardiologii i kardiochirurgii.