Chirurgia jest głównym sposobem leczenia nowotworów litych. Zakres resekcji guza pierwotnego i celowość usuwania regionalnych węzłów chłonnych zależy od biologii nowotworu. Margines resekcji guza jest uwarunkowany nie tylko jego biopatologią, ale również dostępnością tkanki w rejonie dotkniętym nowotworem, możliwym wpływem planowanej resekcji na czynność (i wygląd w przypadku powłok ciała) narządu, informacji statystycznych z dotychczasowych badań na temat wskaźnika wznów miejscowych i nawrotów (uogólnienia) choroby przy określonym zakresie resekcji, a także od dostępności leczenia uzupełniającego oraz jego skuteczności. Udoskonalenia techniki operacyjnej polegają na modyfikacji dotychczasowych metod, które powodują lepsze wyniki odległe lub na zmianach, które przy tym samym wyniku onkologicznym łączą się z bardziej oszczędnym zakresem wycinania tkanek, mniejszym okaleczeniem i mniejszym odsetkiem powikłań zarówno wczesnych, jak i odległych. Leczenie chirurgiczne guza litego oparte jest na znanej biologii nowotworu. Ponieważ znajomość biologii i przewidywalność nowotworów jest niepełna, leczenie chirurgiczne odzwierciedla tylko pewne ogólne cechy zachowania się każdego typu histologicznego nowotworu.

Mutacja w genie supresorowym APC (ang. adenomatous polyposis coli) jest związana z występowaniem rodzinnej polipowatości gruczolakowatej jelita grubego (ang. familial adenomatous polyposis – FAP), której rozpoznanie usprawiedliwia wykonanie profilaktycznej prokto-kolektomii, aby zapobiec rozwojowi inwazyjnego raka jelita grubego. Profilaktyczna prokto-kolektomia nie chroni jednak przed rozwojem raka w polipach dwunastnicy, ileostomii, zbiornika jelitowego, a ryzyko ich powstania jest większe wraz z upływem czasu od operacji profilaktycznej. Dlatego zalecane jest coroczne wykonywanie badania endoskopowego. Całkowita duodenektomia z zaoszczędzeniem trzustki jest rekomendowana jako leczenie pojedynczych polipów o wysokim ryzyku (niemożliwych do wycięcia miejscowego) oraz polipowatości dwunastnicy u chorych z zespołem FAP. Operacja ta umożliwia zachowanie całej trzustki i wykonanie mniejszej liczby zespoleń niż w klasycznej operacji Whipple’a, chociaż odsetek powikłań jest zbliżony (1).

Innym nowotworem, którego profilaktyczne leczenie chirurgiczne może być uzasadnione jest wrodzony rozlany rak żołądka (ang. hereditary diffuse gastric cancer). Ten złośliwy nowotwór młodych ludzi (poniżej 45. roku życia) jest spowodowany mutacją genu E-kadheryny (CDH1). Najpierw zaobserwowano rodzinną agregację raka żołądka, a dopiero potem stwierdzono, że u podłoża tej agregacji leży mutacja CDH1. Mutacje CDH1 są dziedziczone w sposób autosomalny dominujący z niepełną penetracją, a nosiciel mutacji ma ponad 80% ryzyka zachorowania na rozlanego raka żołądka (2). Chorzy bez objawów z wywiadem rodzinnym raka żołądka i mutacją CDH1 mają wysokie prawdopodobieństwo inwazyjnego raka, którego nie można rozpoznać endoskopowo. W potwierdzonych przypadkach, profilaktyczne wycięcie żołądka sugerowane jest osobom w młodym wieku przez zespół wielodyscyplinarny (genetyk, chirurg, patolog). Badanie histopatologiczne wyciętego profilaktycznie żołądka ujawnia mnogie ogniska mikroskopowe gruczolakoraka sygnetowato-komórkowego (3). Z chwilą pojawienia się objawów rozpoznanie endoskopowe jest co prawda możliwe, ale obecne już przerzuty znacznie pogarszają rokowanie. Dlatego też nadzór endoskopowy ma ograniczoną wartość, a profilaktyczne wycięcie żołądka jest zalecane u chorych z wywiadem rodzinnym i mutacją CDH1. Jeśli profilaktyczna gastrektomia jest wykonywana u chorych bezobjawowych, przez doświadczonego chirurga (dla zminimalizowania ryzyka powikłań i śmiertelności pooperacyjnej) rokowanie jest dobre (4). Wśród chorych objawowych (zgłaszających już dolegliwości) ten typ histologiczny raka związany jest z bardzo niskim odsetkiem wyleczeń i przeżywalności.

U chorych na nowotwory lite stan regionalnych węzłów chłonnych w ocenie histopatologicznej jest jednym z najistotniejszych czynników predykcyjnych wznowy oraz rokowniczych (przewidywanie czasu przeżycia). Dokładna ocena stopnia zaawansowania nowotworu, skuteczne rozpoznanie jego szerzenia się drogą naczyń chłonnych oraz uzyskanie informacji o rokowaniu, możliwe jest na podstawie (śródoperacyjnego) badania patologicznego najczęściej jednego lub rzadziej kilku węzłów chłonnych, pierwszych na drodze spływu chłonki z obszaru guza nowotworowego, tzw. węzłów wartowniczych (ang. sentinel node).

Chirurgia onkologiczna w oparciu o „nawigację” węzła wartowniczego (ang. sentinel node navigation surgery) jest określana jako minimalnie inwazyjne leczenie chirurgiczne, dzięki któremu można uniknąć niepotrzebnego wycięcia (zdrowych i posiadających istotne funkcje ochronne) węzłów chłonnych na podstawie szczegółowego badania (cyto-/immuno-histo-chemio-) patologicznego.

Stwierdzenie przerzutów w węźle wartowniczym jest wskazaniem do regionalnej limfadenektomii, a następnie rozważenia leczenia uzupełniającego (na podstawie ostatecznego badania histopatologicznego stanu regionalnych węzłów chłonnych z bloczków parafinowych). Biopsja węzła wartowniczego (ang. sentinel node biopsy) jest obecnie postępowaniem standardowym u chorych na czerniaka skóry lub raka piersi, głównie w oparciu o metodę izotopowo-barwnikową. Nadzieją na dalsze usprawnienie tej metody jest zastosowanie jako barwnika zieleni indocyjanowej w połączeniu z detekcją fluoroscencyjną (5).

Przydatność tej minimalnie inwazyjnej metody oceny regionalnego spływu chłonnego (ang. lymphatic mapping) badana jest w nowotworach przewodu pokarmowego (6). We wczesnym raku żołądka (T1N0M0) po ujemnym wyniku badania histopatologicznego węzła wartowniczego, laparoskopowa resekcja żołądka wraz z wycięciem węzłów regionu wartownika może stać się w przyszłości nowym standardem leczenia (7). W ramach badań klinicznych, wykonanie limfadenektomii uzależnione jest od wyniku badania węzła wartowniczego. Identyfikacja i pobranie do badania histopatologicznego węzła wartowniczego wykonywane jest zwykle metodą izotopowo-barwnikową. Znacznik izotopowy jest podawany przed operacją podśluzówkowo w czasie endoskopii, a niebieski barwnik śródoperacyjnie podsurówicówkowo w okolicę guza. W czasie operacji laparoskopowej węzeł wartowniczy jest identyfikowany wzrokowo (niebieskie zabarwienie) oraz przy użyciu ręcznego detektora promieniowania jonizującego (zliczanie impulsów, sygnał dźwiękowy). Następnie jest on wypreparowywany i usuwany do śródoperacyjnego badania histopatologicznego. W przypadku braku przerzutów w węźle wartowniczym można ograniczyć limfadenektomię do stacji węzłowych, w których znajdował się węzeł wartownik np. 7, 8 i 9 (limfadenektomia D1+α lub β). W Japonii, gdzie rak żołądka jest wykrywany we wczesnym stopniu zaawansowania, coraz częściej częściowe wycięcie żołądka wykonywane jest laparoskopowo. Oszczędzająca resekcja żołądka wykonana laparoskopowo w oparciu o „nawigację węzła wartowniczego” umożliwia szybszy powrót do pełnej sprawności po operacji oraz lepszą jakość życia chorych w odległej obserwacji. Leczenie oszczędzające i ograniczenie zakresu limfadenektomii powinno być wykonywane jedynie w ośrodkach wysokospecjalistycznych, w ramach kontrolowanych badań klinicznych. Doświadczenia ośrodków polskich w biopsji węzła wartownika u chorych na raka żołądka zostały przedstawione w jednym z rozdziałów monografii (8). W dzisiejszej praktyce klinicznej po wykonaniu laparotomii i potwierdzeniu wstępnego podejrzenia (na podstawie dokładniej diagnostyki przedoperacyjnej: KT, EUS, rozpoznanie typu histologicznego raka żołądka), że możemy mieć do czynienia z wczesnym rakiem warto rozważyć zlokalizowanie węzła wartownika metodą barwnikową, a następnie przystąpić do standardowej resekcji żołądka z limfadenektomią D2. Po wykonaniu etapu resekcyjnego operacji można wypreparować wybarwiony węzeł wartowniczy (lub 2-4 węzły, ex vivo) jako oddzielny preparat do szczególnie precyzyjnego badania histopatologicznego (w tym barwienia immunohistochemiczne w celu wykrycia mikroprzerzutów). Zebranie takiego doświadczenia z wielu ośrodków polskich mogłoby być interesującym oryginalnym badaniem prospektywnym. Opublikowano już wyniki badań ośrodka niemieckiego z zastosowaniem dodatkowego barwnika węglowego oraz biopsji wartownika ex vivo po gastrektomii, co umożliwiło znaczne zwiększenie liczby zbadanych histopatologicznie węzłów chłonnych, a przez to rzetelną i szczegółową ocenę regionalnego układu chłonnego (9).

Wartość badania węzła wartownika, jako niezmiernie dokładnej metody identyfikacji niewykrywalnych klinicznie przerzutów do węzłów chłonnych, potwierdzona została również w badaniach u chorych na raka przełyku (10). Rozszerzony zakres limfadenektomii przyczynia się do poprawy przeżycia we wszystkich stopniach zaawansowania z wyjątkiem przypadków najwcześniejszych (TisN0M0/ciężka dysplazja) i najbardziej zaawansowanych raka przełyku (≥ 7 węzłów chłonnych z przerzutami). Rekomendowane jest wycięcie 10-30 węzłów w zależności od głębokości naciekania przełyku (T1 – 10, T2 – 20, T3/4 – 30). Optymalnym sposobem jest tzw. dwu- lub trójpolowa limfadenektomia (regionalny chłonny spływ brzuszny, piersiowy i ew. szyjny). Dotychczas w klinicznej selekcji chorych do rozszerzenia limfadenektomii o pole szyjne (oraz górne śródpiersie) stosowano EUS, USG szyi z biopsją lub PET. Pomocna w tej kwalifikacji może być identyfikacja węzła wartownika i stwierdzenie w nim przerzutów, np. w ok. nerwu krtaniowego wstecznego. Podobnie u chorych na raka dalszej części przełyku, jeśli węzły wartownicze odnalezione tylko w spływie brzusznym są negatywne, można pokusić się o przezrozworową ezofagektomię bez limfadenektomii śródpiersia.

Definicje poszczególnych cech TNM (wydanie siódme z 2010 roku) zmieniły się przede wszystkim w odniesieniu do cechy N (11). Wynik badania histologicznego preparatu chirurgicznego po regionalnej limfadenektomii powinien zawierać ocenę więcej niż 15 węzłów chłonnych.

Siódme wydanie klasyfikacji TNM wg UICC/AJCC z roku 2010, a także nowa wersja japońskiej klasyfikacji raka żołądka i zaleceń leczniczych (Japońskie Towarzystwo Raka Żołądka; JGCA; 3. ed. 2010), zmienia definicje limfadenektomii D1/D2 w zależności od rozległości resekcji żołądka:

Wycięcie kwadrantu piersi (margines 2 cm, z powięzią) lub szerokie miejscowe wycięcie (margines 1 cm) guza piersi, uzupełnione radioterapią z pól zewnętrznych (ang. external beam radiation therapy – EBRT) całej piersi, stało się standardem leczenia większości chorych na „wczesnego” miejscowo zaawansowanego raka piersi. Odsetek wznów miejscowych jest niski, a przeżycia całkowite w ciągu ostatniej dekady uległy znacznej poprawie wraz z wprowadzeniem do praktyki klinicznej bardziej skutecznego uzupełniającego leczenia systemowego hormonalnego i chemioterapii. Taktyka EBRT dla każdej chorej po operacji oszczędzającej pierś jest jednak związana z wieloma praktycznymi trudnościami (np. precyzyjnej lokalizacji loży po guzie dla podwyższenia dawki – tzw. boost), zarówno ostrymi, jak i późnymi odczynami popromiennymi, z których wszystkie umniejszają oczywiste korzyści z EBRT. Ponadto, w chorobie tak częstej jak rak piersi (w Polsce o wciąż narastającej zachorowalności), która wymaga zazwyczaj zaawansowanych technik planowania radioterapii oraz wielu frakcji (dni) leczenia, leczenie chirurgiczne, a następnie EBRT uzależnione jest od zasobów specjalistycznej kadry i sprzętu w szpitalach onkologicznych, co powoduje opóźnienia w rozpoczęciu leczenia. Wiele chorych, które mieszkają w znacznej odległości od ośrodka onkologicznego dysponującego radioterapią, rezygnuje z leczenia oszczędzającego wybierając znacznie bardziej okaleczającą alternatywę – mastektomię. Problem będzie narastał wraz ze starzeniem się populacji, gdy większość chorych na raka piersi będą stanowiły kobiety w wieku podeszłym, u których współistnienie chorób serca uniemożliwia lub znacznie utrudnia radioterapię przy umiejscowieniu choroby w lewej piersi. Dlatego też obserwuje się rosnące zainteresowanie technikami częściowego napromieniania piersi, a przede wszystkim radioterapią śródoperacyjną (ang. intraoperative radiotherapy – IORT), którą początkowo stosowano wyłącznie jako boost w połączeniu z EBRT całej piersi. Niebagatelne znaczenie może mieć skrócenie odstępu czasowego pomiędzy leczeniem chirurgicznym a radioterapią, co jak wykazano ma korzystny wpływ na odsetek wznów miejscowych (12).

Aby sprawdzić możliwość zastąpienia całego 4-6 tygodniowego programu EBRT jednorazowym zastosowaniem IORT w czasie operacji oszczędzającej, przeprowadzono duże międzynarodowe, randomizowane badanie kliniczne u wybranych chorych, w którym z Polski uczestniczył ośrodek lubelski (13). Na podstawie 4-letniej obserwacji ponad 2200 chorych stwierdzono, że pojedyncza dawka IORT fotonami o niskiej energii jest równoważna z konwencjonalną, frakcjonowaną radioterapią całej piersi w wyselekcjonowanej grupie chorych na wczesnego raka piersi o względnie niskim ryzyku. Jak wynika z naszego doświadczenia, IORT fotonami o niskiej energii za pomocą systemu Intrabeam PRS 500 (od 2005 roku w Klinice Chirurgii Onkologicznej UM w Lublinie leczono 218 chorych za pomocą IORT) wydłuża operacje o ok. 30 minut i nie niesie za sobą zwiększonego ryzyka zarówno wczesnych powikłań chirurgicznych, jak i późnych odczynów popromiennych, przy zachowaniu bardzo dobrego efektu estetycznego (14-16).

Rekonstrukcja piersi ma na celu zastąpienie tkanki usuniętej podczas (częściowej) mastektomii z powodu raka piersi. Celem rekonstrukcji jest odtworzenie kształtu utraconej (części) piersi tak, aby nowa pierś była jak najbardziej podobna do drugostronnej. Kształt piersi może być odtworzony przy użyciu implantu umieszczanego pod skórą i mięśniem piersiowym większym (ekspander-/proteza) lub przy wykorzystaniu płatów skórno-mięśniowych, najczęściej z podbrzusza (ang. transverse rectus abdominis myocutaneous – TRAM). Operacje te mają pewne przeciwwskazania, a ponadto są obarczone ryzykiem powikłań, które mogą być przyczyną kalectwa i głębokiego stresu dla chorej. Bezpieczną alternatywą dla dotychczasowych sposobów rekonstrukcji piersi jest wypełnienie ubytku piersi przeszczepem tłuszczu wzbogaconym komórkami macierzystymi (ang. adipose derived stem cells – ADSCs) (17). W odróżnieniu od dotychczas stosowanego autologicznego przeszczepu tłuszczu jest to metoda pozwalająca na uzyskanie trwałego, satysfakcjonującego chorych efektu bez konieczności wielokrotnego powtarzania zabiegu (18). W Klinice Chirurgii Onkologicznej UM w Lublinie do tego celu stosuje się od 2010 roku system do pozyskiwania komórek macierzystych w technologii Celution 800/crs (Cytori^®).

Twórca polskiej chirurgii onkologicznej profesor Tadeusz Koszarowski w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku podał zasady, które mimo upływu lat i postępu, jaki dokonał się w chirurgii nadal są aktualne i dotyczą m.in. opanowania różnych specjalnych technik operacyjnych.

Agresywne postępowanie chirurgiczne u chorych z pierwotnym lub wtórnym nowotworem otrzewnej zostało zainicjowane przez grupę badawczą Sugarbakera (19). Przełom dla upowszechnienia tej metody leczenia zrakowacenia otrzewnej (carcinomatosis peritonei) przyniosły w ostatnich latach publikacje wieloośrodkowych badań Francuskiego Towarzystwa Chirurgicznego (Association Francaise de Chirurgie) (20). Skuteczne leczenie nowotworów powierzchni otrzewnej jest możliwe poprzez jednoczesne zastosowanie chirurgii cytoredukcyjnej (ang. cytoreductive surgery – CRS) wraz z chemioterapią dootrzewnową w hipertermii (ang. hyperthermic intraperitoneal chemotherapy – HIPEC). Jest ona z powodzeniem stosowana u chorych na śluzaka rzekomego otrzewnej (pseudomyxoma peritonei), międzybłoniaka (mesothelioma), a także ograniczonym i możliwym do wycięcia zrakowaceniem otrzewnej w przebiegu raka jelita grubego (21). Może być także zastosowana u chorych na raka żołądka, raka jajnika, a także w przerzutach raka jelita grubego lub raka żołądka do jajnika. Wiele kontrowersji wzbudza zastosowanie HIPEC u chorych na raka żołądka ze zrakowaceniem otrzewnej, które do niedawna uważane było za niemożliwe do wyleczenia. Wyniki ostatnich badań randomizowanych wskazują na możliwość uzyskania mediany przeżycia 11 miesięcy oraz 13% przeżyć 5-letnich (22). Wyniki leczenia mogą być jeszcze lepsze (mediana przeżycia 15 miesięcy, 23% przeżyć 5-letnich) jeżeli resekcja będzie makroskopowo radykalna (CCR0 – patrz niżej) (23). Dlatego u chorych na raka żołądka, u których istnieje ryzyko poważnych powikłań, nie należy podejmować prób HIPEC jeżeli nie ma możliwości wykonania doszczętnej resekcji zmian na otrzewnej (mediana przeżycia poniżej 8 miesięcy). Skuteczność leczenia zależy od właściwej kwalifikacji opartej na ilościowej ocenie stopnia zaawansowania za pomocą tzw. wskaźnika zrakowacenia otrzewnej (ang. peritoneal carcinomatosis index – PCI) obliczanego w punktach od 0 do 39, które opisują wielkość zmian nowotworowych w całej jamie otrzewnej podzielonej na 13 rejonów lub za pomocą uproszczonego wskaźnika SPCI – ile spośród 7 okolic jamy brzusznej dotkniętych jest chorobą. Liczba punktów w każdej okolicy jest uzależniona od wielkości zmian nowotworowych: od 0, gdy brak jest zmian widocznych makroskopowo; 1 pkt, gdy zmiana ma poniżej 5 mm; 2 pkt, gdy zmiana ma wielkość od 5 mm do 5 cm; 3 pkt, dla zmian wielkości powyżej 5 cm. Suma wartości punktowych w każdej z 13 lokalizacji tworzy PCI. Wartość PCI nie przekraczająca 20 punktów (lub SPCI poniżej 5 okolic zajętych) wskazuje na możliwość zastosowania CRS oraz HIPEC z korzyścią dla chorego. U chorych na raka żołądka ta graniczna wartość PCI wynosi prawdopodobnie 12 pkt.

Całkowite usunięcie wszystkich widocznych zmian nowotworowych (CRS) ma zasadniczy wpływ na przeżycia odległe chorych na nowotwory złośliwe otrzewnej. Doszczętność cytoredukcji (ang. completness of cytoreduction – CCR) jest określana wg następującej klasyfikacji: CCR0 – brak widocznych ognisk choroby; CCR1 – pozostałe ogniska nowotworowe nie przekraczają 2,5 mm (uważa się, że chemioterapia dootrzewnowa penetruje takie zmiany i opisywana jest jako całkowita cytoredukcja); CCR2 – ogniska pozostałe mają wymiar od 2,5 mm do 2,5 cm (niecałkowita cytoredukcja lub umiarkowana choroba resztkowa); CCR3 – w przypadku nieusuniętych zmian powyżej 2,5 cm (cytoredukcja niecałkowita, makroskopowa choroba resztkowa).

Doszczętność operacji cytoredukcyjnej (CRS) jest najistotniejszym czynnikiem rokowniczym. W zależności od lokalizacji zmian nowotoworych w otrzewnej mogą być wykonywane następujące procedury chirurgiczne: wycięcie sieci większej i śledziony, peritonektomia przeponowa lewo- i/lub prawostronna, usunięcie zmian z torebki Glissona wątroby i torby sieciowej, wycięcie sieci mniejszej z cholecystektomią i wypreparowanie więzadła wątrobowo-dwunastniczego, peritonektomia miednicza, resekcje żołądka, jelita cienkiego i grubego. Wycięcie zarówno otrzewnej przeponowej, jak i miednicznej, a czasem również ściennej powłok brzucha określane jest mianem peritonektomii całkowitej.

Po przygotowaniu i uruchomieniu krążenia perfuzyjnego (metoda otwarta, półotwarta lub zamknięta) i uzyskaniu odpowiedniej temperatury w jamie brzusznej (ok. 42°C ) wprowadza się do otrzewnej roztwór cytostatyku. Podwyższenie temperatury płynu perfuzyjnego do 42°C powoduje zwiększone przenikanie cytostatyku do tkanek, zwiększa cytotoksyczność chemioterapeutyków oraz działa przeciwnowotworowo samo w sobie. Najczęściej stosowane do perfuzji otrzewnej cytostatyki to mitomycyna C, doksorubicyna, cisplatyna lub oksaliplatyna (24). U chorych na raka jelita grubego przy zastosowaniu tej metody leczenia przeżycia 5-letnie stanowią blisko 50%, a więc wyniki zbliżone do tych, jakie obecnie osiągnąć można w leczeniu skojarzonym przerzutów do wątroby. Natomiast u chorych na śluzaka rzekomego otrzewnej wyniki są lepsze, a przeżycia 5-letnie wahają się od 52 do 96% (25).

CRS i HIPEC powinny być wykonywane w wyselekcjonowanych ośrodkach referencyjnych z uwagi na długą krzywą uczenia się, zawierającą się pomiędzy liczbą 70 i 130 operacji, po zakończeniu której odsetek powikłań i czas hospitalizacji osiągają plateau, a zespół lekarski uzyskuje odpowiednie doświadczenie w kwalifikacji chorych (26, 27). W Klinice Chirurgii Onkologicznej UM w Lublinie metoda ta stosowana jest od 2010 roku przez zespół wielodyscyplinarny, w którego skład wchodzą chirurdzy onkolodzy, onkolog kliniczny i perfuzjonista do obsługi systemu perfuzyjnego w monitorowanej hipertermii Sunchip^® (Gamidatech, Francja).

Pomimo opublikowania wyników dużych randomizowanych badań klinicznych, wskazujących na podobne wyniki odległe leczenia chirurgicznego raka okrężnicy techniką laparoskopową oraz tradycyjną (poprzez laparotomię), upowszechnienie chirurgii minimalnie inwazyjnej w tym wskazaniu napotyka wiele barier (28-30). Niektóre ośrodki i chirurdzy poczynili w tym zakresie olbrzymi postęp, uzyskując godne pozazdroszczenia wyniki wczesne (2% konwersji, mediana czasu operacji poniżej 2 godzin, mediana hospitalizacji 4 dni, 4% ponownych przyjęć do szpitala), które są trudne do osiągnięcia w otwartej chirurgii (31). Nawet rozszerzone resekcje guzów T4 (w obrębie miednicy) w rękach ekspertów chirurgii laparoskopowej możliwe są do wykonania z dobrym skutkiem (32). Niemniej jednak uwagę zwraca wciąż niewielkie rozpowszechnienie chirurgii laparoskopowej raka jelita grubego, dla której być może ostatnią barierą jest rak odbytnicy w oczekiwaniu na wyniki badań COLOR2 oraz American College of Surgeons Oncology Group Z6051 (33). Już teraz jednak w niektórych krajach (Wielka Brytania) zaleca się, aby zespoły wielodyscyplinarne (patrz podrozdział niżej) oferowały chorym dostęp do eksperta w dziedzinie laparoskopowej chirurgii raka jelita grubego. Jednocześnie z postępami chirurgii laparoskopowej raka jelita grubego obserwuje się konieczność wprowadzenia narodowych i/lub europejskich programów nadzoru jakości leczenia (European Registration of Cancer Care – EURECCA) tego wciąż narastającego w Polsce pod względem zachorowalności nowotworu (34).

Wykrycie przerzutów pozawątrobowych raka jelita grubego było powszechnie uznawane za przeciwwskazanie do resekcji przerzutów w wątrobie, a także nawet częściej, względne przeciwwskazanie do resekcji guza pierwotnego w przypadku choroby bezobjawowej. Postępy w zrozumieniu procesu uogólnienia choroby nowotworowej, w obrazowaniu, w zakresie technik operacyjnych i leczenia systemowego, stopniowo zmieniają to nastawienie.

Świadomość chirurga o obecności przerzutów synchronicznych obniża techniczną stronę wykonania resekcji guza pierwotnego oraz wpływa na radykalność resekcji jelita grubego (pozytywny margines radialny) (35). Nowoczesne leczenie systemowe (chemioterapia w połączeniu z czynnikami biologicznie czynnymi: bewacyzumab, cetuksymab) pozwala na zmniejszenie (ang. downsizing) przerzutów pierwotnie nieresekcyjnych, które w 20% stają się resekcyjne. Niestety, określenie „nieresekcyjności” jest różne w zależności od zespołów chirurgicznych, zmienia się wraz z upływem czasu, podczas gdy powinno opierać się wyłącznie na kryteriach technicznych. Znaczenie chemiowrażliwości mnogich przerzutów w wątrobie i pozawątrobowych wykazano u chorych po resekcji wątroby z co najmniej 4 przerzutami. Pięcioletnie przeżycia uzyskano u 37% chorych ze zmianami chemiowrażliwymi, a tylko u 8% chorych chemioopornych (36). Przerzuty do płuc powinny być leczone podobnie jak przerzuty do wątroby (metastazektomia), co pozwala na pięcioletnie przeżycia u 37% chorych. Przerzuty do jajników w 22% przypadków są synchroniczne do ogniska pierwotnego. Po ich wycięciu, ryzyko rozwoju zrakowacenia otrzewnej wynosi ok. 70%, dlatego należy rozważyć profilaktycznie HIPEC, która w zrakowaceniu otrzewnej w przebiegu raka jelita grubego jest skuteczna (37). Metachroniczne przerzuty do jajników występują w 88% przypadków, głównie jednocześnie z przerzutami do otrzewnej lub wątroby. U chorych z jednoczesnymi przerzutami do jajników i do wątroby, po zastosowaniu chemioterapii, 88% przerzutów jajnikowych ulega progresji (!), podczas gdy w wątrobie stwierdza się 57% obiektywnych odpowiedzi (38). Chemiooporność przerzutów jajnikowych skłania onkologów do proponowania chorym wczesnej operacji, zanim staną się one objawowe, natomiast chirurgów zmusza do zastanowienia się nad celowością profilaktycznego wycięcia jajników w czasie pierwotnej operacji zaawansowanego raka jelita grubego, położonego powyżej załamka otrzewnej.

Wieloogniskowość miejsc przerzutowych jest prawdopodobnie mniej istotna niż całkowita liczba przerzutów. Koncepcja, że rokowanie jest lepsze, gdy przerzuty ograniczają się tylko do jednego narządu, jest niezgodna z wynikami badań na temat krążących komórek nowotworowych i patofizjologii przerzutów. W sprzeczności pozostaje obserwowany 29% okres przeżyć pięcioletnich u chorych po jednoczesnej resekcji wątroby oraz pozawątrobowych ognisk przerzutowych, które nie są bezwzględnym przeciwwskazaniem do resekcji wątroby z powodu przerzutów (39). Rokowanie po resekcji jest w większym stopniu związane z całkowitą liczbą wyciętych przerzutów (wewnątrz i na zewnątrz wątroby), niż z lokalizacją tych przerzutów (tylko w wątrobie lub dodatkowo poza nią). U 27% chorych jednocześnie z resekcją wątroby z powodu przerzutów raka jelita grubego wykonano również resekcję przerzutów pozawątrobowych. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że całkowita liczba przerzutów (wewnątrz i poza wątrobą) miała większą wartość prognostyczną, niż obecność lub brak przerzutów pozawątrobowych. W zależności od całkowitej liczby wyciętych przerzutów (bez względu na ich miejsce), pięcioletnie przeżycia wyniosły: 38% u chorych z 1-3 przerzutami; 29% u chorych z 4-6 przerzutami; 18% u chorych z > 6 przerzutami (40). Dlatego też, obecność przerzutów pozawątrobowych, o ile są one tylko resekcyjne, nie musi być przeciwwskazaniem do resekcji wątroby.

Wątroba jako pierwszy narząd szerzenia się choroby, nie wydaje się już „uprzywilejowanym” do resekcji przerzutów, ale powinna być traktowana na równi z każdym innym miejscem rozsiewu raka jelita grubego.

W obliczu zaawansowanego, często uogólnionego nowotworu właściwym postępowaniem jest połączenie całkowitego wycięcia choroby widocznej makroskopowo z chemioterapią mikroskopowych ognisk resztkowych. W koncepcji odmiennego leczenia makroskopowej (chirurgia) i mikroskopowej (chemioterapia) części nowotworu (ale w sposób skojarzony), całkowite wycięcie przerzutów raka jelita grubego jest ważniejsze niż miejsce przerzutów. Całkowita liczba wyciętych przerzutów, niezależnie od ich miejsca (narządu), pozostaje najsilniejszym czynnikiem rokowniczym. Stosując leczenie skojarzone można osiągnąć 40-50% przeżyć pięcioletnich u chorych z przerzutami do wątroby, ze zrakowaceniem otrzewnej i z innymi przerzutami pozawątrobowymi.

Czerniak skóry charakteryzuje się największą dynamiką wzrostu zarówno liczby zachorowań, jak i w mniejszym stopniu, zgonów w porównaniu z jakimkolwiek innym nowotworem złośliwym. U chorych na tzw. cienkiego czerniaka (wg Breslowa do 2 mm grubości) rokowanie jest stosunkowo pomyślne, a 1 cm boczny margines wycięcia skóry jest wystarczający (41). W czerniakach o pośredniej grubości (1-4 mm) efektywny jest 2 cm margines wycięcia skóry (42). Rokowanie w czerniakach „grubych” (ponad 4 mm) jest poważne i postępowanie chirurgiczne ma niewielki wpływ na jego zmianę. W chwili rozpoznania czerniak u 15% chorych jest w stadium regionalnego zaawansowania, a u ponad 5% chorych ma charakter uogólniony (IV stopień zaawansowania; M1 wg TNM). Na podstawie lokalizacji narządowej przerzutów oraz aktywności dehydrogenazy mleczanowej dokonuje się dalszej klasyfikacji na trzy kategorie M1a (skóra, tkanka podskórna, pozaregionalne węzły chłonne), M1b (płuca) lub M1c (wszystkie inne przerzuty trzewne, z prawidłowym lub podwyższonym poziomem LDH). Przeżycia 1-roczne w poszczególnych kategoriach wynoszą odpowiednio 62, 53 i 33%.

Leczenie chirurgiczne w czerniaku jest postępowaniem z wyboru, jednak przy pojawieniu się przerzutów odległych jego celem jest łagodzenie objawów. Operacyjne wycięcie zmian przerzutowych w skórze, tkankach miękkich, węzłach chłonnych czy też ograniczonych zmian w mózgu, płucach lub jelitach należy zawsze rozważyć u chorych w dobrym stanie ogólnym, u których liczba zajętych narządów trzewnych nie przekracza dwóch, a całkowita liczba przerzutów nie przekracza ośmiu (43). Dobre wyniki uzyskuje się u chorych z przerzutami w tkance podskórnej, o ograniczonej liczbie zarówno przerzutów, jak i narządów zawierających przerzuty, przy ich dobrym stanie sprawności, u których można wykonać doszczętną operację, a także leczenie neo- lub/i adiuwantowe, w ośrodku o dużym doświadczeniu (44). W przeciwieństwie do leczenia zachowawczego, wycięcie ogniska pierwotnego i przerzutów czerniaka przy minimalnych powikłaniach oraz krótkim pobycie szpitalnym daje szybką odpowiedź kliniczną. W przypadku nawrotów można powtarzać doszczętne wycięcie, natomiast przy chemioterapii takie postępowanie jest ograniczone ze względu na wzrost oporności guza na leki. Leczenie chirurgiczne jest usprawiedliwione tylko w grupie chorych o korzystnych czynnikach rokowniczych. Resekcja hematogennych przerzutów czerniaka umożliwia przeżycie 5 lat u ok. 40% chorych (45).

Leczenie chirurgiczne przerzutów należy indywidualnie dostosować do każdego chorego. Przerzuty do skóry, tkanki podskórnej, węzłów chłonnych, pojedyncze przerzuty trzewne (w tym płucne; szczególnie te powoli rosnące, których czas podwojenia guza wynosi powyżej 60 dni) należy zawsze w całości wycinać, o ile to tylko możliwe (debulking nie ma sensu) (46). Takie leczenie jest dostępne dla wielu chorych, a wskaźnik odpowiedzi wynosi 100%. Czas operacji najczęściej nie przekracza 6 godzin, a (niepowikłanej w przebiegu pooperacyjnym) hospitalizacji waha się od 5 do 15 dni. Pozwala to na potrojenie (!) mediany przeżycia.

W ostatnim czasie duże nadzieje na wydłużenie przeżycia chorych na uogólnionego czerniaka wiąże się z nowymi lekami ukierunkowanymi molekularnie – ipilimumab (przeciwciało monoklonalne przeciwko cząsteczce CTLA4) oraz wemurafenib (inhibitor BRAF) (47). Im większy postęp dokona się w terapii systemowej nowotworów, tym większe zainteresowanie budzić będzie możliwość (dotychczas niecelowego) wycięcia nowotworu w nadziei na trwałe wyleczenie.

U chorych na mięsaki kończyn możliwe jest obecnie skuteczne miejscowo chirurgiczne leczenie oszczędzające (kończynę) z dobrym wynikiem odległym dzięki zastosowaniu (neo-)adiuwantowej radioterapii w 90% przypadków (48). Zastosowanie dotętniczej perfuzji kończynowej (TNF-α) stwarza również szansę na zaoszczędzenie (ważnej części) kończyny (49). Bezwzględnym wymogiem chwili w naszym kraju staje się centralizacja leczenia mięsaków (również zaotrzewnowych leczonych przypadkowo na oddziałach chirurgii ogólnej) dla ratowania życia stosunkowo niewielkiej grupy chorych, która może odnieść wielką korzyść z leczenia w ośrodku referencyjnym. Przeżycia pięcioletnie u chorych leczonych na mięsaki tkanek miękkich wahają się znacznie 35-75%. Najniższe przeżycia odnotowuje się na oddziałach chirurgicznych bez doświadczenia w leczeniu tych nowotworów. Najlepsze wyniki uzyskują (narządowe) zespoły wielodyscyplinarne, organizowane w ośrodkach onkologicznych (bezpośredni dostęp do radio- i chemioterapii) i w pełni korzystające z ich zasobów (50).

Skuteczne leczenie skojarzone nowotworów powinno mieć charakter wielodyscyplinarny. Optymalne warunki dla podejmowania decyzji klinicznych w zespole wielodyscyplinarnym to:

– cotygodniowe spotkania lekarzy wielu specjalności (nawet z różnych instytucji): gastroenterologia, radiologia, patologia, onkologia kliniczna, radioterapia onkologiczna, chirurgia onkologiczna (inne w zależności od specyfiki narządowej),

– strategia długotrwałego leczenia może być wypracowana tylko i wyłącznie po zakończeniu diagnostyki mającej na celu określenie stopnia zaawansowania,

– rekomendacje zespołu wielodyscyplinarnego powinny być obligatoryjne dla instytucji (zespołu lekarzy) leczącej konkretnego chorego.

Potencjalnym liderem takiego zespołu jest chirurg-onkolog, gdyż z reguły to on, mając najczęściej pierwszy i bezpośredni kontakt z chorym, przedstawia mu propozycje wielodyscyplinarnego konsylium, a przede wszystkim to on wskazuje czy, kiedy i jakie leczenie chirurgiczne podjąć.