Znaczny wzrost zainteresowania chirurgią bariatryczną wśród chirurgów, wynikający z powiększającej się ilości chorych otyłych i narastającego z tego powodu poważnego problemu zdrowotnego, doprowadził do zauważalnego wzrostu wykonywania procedur bariatrycznych w coraz większej liczbie oddziałów chirurgicznych. Rozliczne prace ukazujące się w piśmiennictwie świadczą dobitnie o znacznym wzroście zainteresowania chirurgią otyłości. Prowadzone przez wiele lat szkolenia, sympozja czy kursy w znacznym stopniu doprowadziły do podniesienia wiedzy lekarzy, a co szczególnie cieszy chirurgów, lekarzy internistów, którzy po początkowej niechęci do chirurgicznego leczenia otyłości, po pogłębieniu wiadomości na temat uzyskiwanych wyników leczenia i niewielkiej skali niebezpieczeństwa wynikającego z operacji zgodzili się na stwierdzenie, że chirurgia bariatryczna jest obecnie jedyną skuteczną metodą leczenia. Oczywiście chirurdzy zajmujący sie wykonywaniem operacji bariatrycznych oprócz sukcesów muszą zmierzyć się z porażkami wynikającymi z przeprowadzonych operacji. W porównaniu ze skutecznością leczenia zachowawczego (5-10% chorych odnotowuje ubytek masy ciała i utrzymuje go przez kilka lat) leczenie chirurgiczne ma znaczną przewagę. Należy jednoznacznie stwierdzić, że nie wszyscy chorzy poddani takiemu leczeniu odniosą sukces. Jest grupa chorych określana na ok. 10-20%, którzy pomimo leczenia operacyjnego nie odnotują wyniku zadowalającego, który mierzony jest w ubytku nadwagi i powinien wynosić co namniej 50% EWL (percentage of excess weight loss). Ta grupa chorych wymaga zamiany operacji pierwotnej na inną. Najczęściej dotyczy to chorych po operacjach restrykcyjnych. Jako, że problem operacji rewizyjnych jest mało znany, dlatego w tym artykule postaram się przybliżyć, na czym one polegają (1).

Sam termin operacje rewizyjne odnosi się do chorych, u których przeprowadzono wcześniej jeden z zabiegów bariatrycznych, który okazał się mało skuteczny lub po początkowym dobrym wyniku nastąpił wzrost masy ciała. Oczywiście w pewnych przypadkach możemy mówić o planowej operacji rewizyjnej, tak jak w przypadku operacji mankietowej resekcji żołądka (sleeve resection), gdzie pierwotnie wykonujemy usunięcie znacznej jego części, a w drugim etapie wykonujemy dodatkową operację bariatryczną polegającą na ponownym zmniejszeniu żołądka i/lub dołączeniu wyłączenia pewnej części jelita cienkiego z pasażu. Wykonanie tej drugiej, planowej operacji jest także w pewnym sensie operacją rewizyjną, ale planową (2).

Chorzy poddani operacjom restrykcyjnym powinni być informowani o możliwości wystąpienia wzrostu masy ciała po przeprowadzonym zabiegu. Nie jesteśmy w stanie określić konkretnie kiedy to nastąpi, bo zależy to i od rodzaju operacji (VBG – vertical banded gastroplasty, ASGB – adjustable silicone gastric banding, sleeve resection). Co możemy zaproponować chorym po tego typu operacjach wykonanych tylko i wyłącznie w zakresie żołądka?

Uważana przez wiele lat za złoty standard operacja VBG – pionowa plastyka żołądka, okazała się bardzo skutecznym narzędziem w leczeniu otyłości. Jednakże część chorych po utracie masy ciała trwającej kilka lub kilkanaście lat zaczynała tyć. Okazało się, że najczęstszą przyczyną było rozejście linii szwów dzielących żołądek. Inne przyczyny to wysoko kaloryczna dieta, znaczne rozciągnięcie górnego zbiorniczka, a także przenikanie opaski do żołądka. Tacy chorzy szybko przybierali na wadze i często dochodzili do wyjściowej masy ciała sprzed wielu lat. Jednakże widząc co stracili zgłaszali się do ponownej operacji. W takich przypadkach jest kilka możliwości wykonania operacji rewizyjnych. Najchętniej zamieniamy operację na ominięcie żołądkowo-jelitowe. Wielu chirurgów bariatrycznych wychodzi z założenia, że nie powinno się wykonywać tej samej operacji. Jednakże jest grupa chorych, którzy uważają, że uprzednia operacja jest dla nich dobra i nie chcą lub obawiają się konsekwecji wyłączenia fragmentu jelita cienkiego. W takich przypadkach jest możliwe wykonanie u nich reoperacji i ponowne wykonanie VBG. Ewentualnie możemy u nich wykonać mankietową resekcję żołądka. W wielu przypadkach wykonanie reoperacji jest możliwe techniką laparoskopową. Wymaga to dużego doświadczenia od operatora i doskonałego opanowania techniki laparoskopowej. Jednak najczęsciej wykonywanym zabiegiem w takich przypadkach jest ominięcie żołądkowo-jelitowe. Operacja ta musi uwzględniać przebyty zabieg operacyjny, czyli wytworzenie górnego zbirnika żołądkowego powinno być wykonane w zakresie poprzedniej operacji, tak aby opaska i szwy znalazły się w części dalszej odciętego żołądka. W innym razie możemy doprowadzić do zamknięcia fragmentu żołądka i powstania „ślepego“ zbiornika. Również szczególnej uwagi wymaga zespolenie żołądkowo-jelitowe, często jest ono wykonywane w tkankach pogrubiałych, co może prowadzić do nieszczelności zespolenia. Pozostała część operacji, czyli typowe zespolenie jelitowo-jelitowe, na ogół nie stanowi problemu chirurgicznego (3).

Operacje rewizyjne po opasce regulowanej wykonywane są w przypadkach jej zsunięcia, przeniknięcia czy też braku tolerancji. Początkowo wykonywano operacje jednoczasowego zdjęcia opaski i wykonania drugiej procedury bariatrycznej. Okazało się, że operacje zdjęcia opaski często są trudne technicznie do wykonania z powodu przerastania opaski, czy też zrostów powstałych w następstwie ciała obcego. Szczególnie trudne są w przypadkach ich zakażenia. Dlatego obecnie większość chirurgów decyduje sie na dwuczasowe operacje polegające na zdjęciu opaski i wykonaniu kolejnej procedury po kilku miesiącach. Często chorzy po operacji zdjęcia opaski zaczynają przybierać na wadze, także kolejne operacje są wykonywane często już u chorych otyłych. Najczęściej wykonywaną operacją rewizyjną jest ominięcie żołądkowo-jelitowe, a trudności w wytworzeniu górnego zbiornika są czasem jeszcze większe niż po VBG. Czasami jest niemożliwe wykonanie gastric by-passu ze względu na lite, twarde zrosty górnej części żołądka i w takich przypadkach należy rozważyć wykonanie klasycznej operacji Scopinaro, czyli wyłączenia żółciowo-trzustkowego. Dlatego wszystkich chorych przed operacją rewizyjną należy uprzedzić o możliwości wykonania innego zabiegu i otrzymać na takie postępowanie zgodę chorego. W przypadku braku takiej zgody uważam, że chirurg nie powinien podejmować się wykonania operacji (4, 5).

Obecnie dużą popularnością cieszy się operacja mankietowej resekcji żołądka. Jest to typowa operacja restrykcyjna z elementem endokrynologicznym, polegającym na zmniejszeniu wydzielania greliny w następstwie usunięcia komórek ją produkujących, zlokalizowanych w części resekowanego żołądka. Obecne wieloletnie obserwacje wykazały, że operacja ta przynosi bardzo dobry efekt ubytku masy ciała. Ten typ zabiegu stosuje się głównie u chorych z BMI > 50 kg/m² jako pierwszy etap operacji, a w kolejnym wykonywane jest głównie ominięcie żołądkowo-jelitowe lub wyłączenie żółciowo-trzustkowe typu BPD-DS. Można również wykonać założenie nieregulowanej opaski w górnej części żołądka, ale ten rodzaj stosuje się tylko w przypadkach osób, które nie wyrażają zgody na operacje skracające przewód pokarmowy (6-8).

Jest również pewna grupa chorych, którzy pomimo wykonania operacji ominięcia żołądkowego zaczyna stopniowo przybierać na wadze. U tych chorych można wykonać operację typu Fobiego, polegającą na założeniu opaski nieregulowanej na górny zbiornik żołądkowy i dodatkowo skrócić pętlę wspólną do 1 metra, tak jak w operacji BPD (9, 10).

Jest również pewien, niewysoki odsetek chorych (ok. 0,5% chorych z obserwacji własnej), którzy proszą o odwrócenie operacji ze względu na złe jej tolerowanie. Szczególnie chodzi tu o chorych po operacjach restrykcyjnych z opaską, czyli VBG i AGB. W tych przypadkach jest to oczywiście możliwe. Usunięcie opaski zdecydowanie poprawia ich jakość życia, ale w szybkim tempie osoby te przybierają na wadze i zgłaszają się do lekarzy z prośbą o kolejną operację. Takich chorych należy kwalifikować z dużą ostrożnością do kolejnych procedur bariatrycznych (11).

Jak wspomniałem operacje rewizyjne są często bardzo trudne technicznie, ale każdy chirurg bariatra musi się liczyć z możliwością ich wykonania. Często też chorzy z nawrotem otyłości szukają innego ośrodka, w którym mogliby wykonać operację. Chorych do operacji rewizyjnej należy kwalifkować z dużą ostrożnością, ale nie należy ich pozbawiać możliwości leczenia choroby, prowadzącej do obniżenia jakości życia, jak i licznych schorzeń, a w szczególności zespołu metabolicznego.