Postęp dokonujący się w chirurgii małoinwazyjnej, który obserwujemy w ostatnim okresie obejmuje zwłaszcza kilka dziedzin chirurgii. Stały rozwój technologiczny i coraz to nowsze, innowacyjne rozwiązania w chirurgii publikowane są z roku na rok. Operacje sposobem laparoskopowym uważane są obecnie jako klasyczne, a nie tak jak kiedyś za klasyczne uznawano operacje sposobem otwartym. Opisywane są m.in. operacje przez jeden otwór, które już od kilku lat na stałe zagościły na salach operacyjnych. Kolejną dziedziną, która zyskuje coraz to nowych zwolenników jest robotyka. Mimo, że stale istnieją ograniczenia wynikające ze znacznych kosztów operacji przy użyciu robota DaVinci, to jednak publikowane są prace z kolejnych ośrodków.

Wiele ciekawych publikacji przedstawiono także z chirurgii bariatrycznej oraz metabolicznej, zwłaszcza w aspekcie leczenia cukrzycy typ 2. Niestety nadal wiedza o tego typu chirurgii jest wśród lekarzy niewystarczająca.

W ostatnich latach obserwuje się na świecie gwałtowny wzrost zachorowań na cukrzycę typu 2, przybierający wymiary epidemii. Co roku o 11% zwiększa się liczba cierpiących na nią osób. Światowa Organizacja Zdrowia przewiduje, że w roku 2025 na świecie będzie ok. 300 mln chorych na cukrzycę typu 2 (90% wszystkich rodzajów cukrzycy). U chorych na cukrzycę typu 2, zaburzone jest zarówno działanie (insulinooporność), jak i wydzielanie insuliny, przy czym dominującą rolę może odgrywać jedna lub druga nieprawidłowość. Zwykle w początkowej fazie choroby insulina jest wydzielana w większej ilości, ale niewystarczająco do zwiększonych, z powodu insulinooporności, potrzeb organizmu. Dokładne przyczyny rozwoju tych zaburzeń nie są jeszcze poznane. Leczenie polega zazwyczaj na redukcji masy ciała, stosowaniu diety cukrzycowej, wysiłku fizycznego oraz doustnych leków przeciwcukrzycowych, u części chorych po pewnym czasie trwania choroby konieczna jest insulinoterapia. Cukrzyca typu 2 występuje najczęściej u osób starszych, z otyłością lub innymi zaburzeniami metabolicznymi, u których w większości przypadków należy liczyć się z ograniczoną współpracą pacjent-lekarz. Cukrzyca typu 2 prowadzi do powikłań o charakterze mikroangiopatii (retinopatia cukrzycowa, nefropatia cukrzycowa, neuropatia cukrzycowa) i makroangiopatii (choroba wieńcowa, zespół stopy cukrzycowej, choroba niedokrwienna ośrodkowego układu nerwowego). Skraca się też przewidywany okres życia.

Wszystkie stosowane dotychczas metody leczenia mają jednak ograniczoną skuteczność. Stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych wiąże się dodatkowo z określonymi dla każdego preparatu działaniami niepożądanymi, a insulina, często podawana chorym z hiperinsulinizmem, poza korzystnym działaniem na metabolizm węglowodanów, wpływa między innymi na uruchomienie czynników powodujących stwardnienie ścian naczyń (a więc w konsekwencji miażdżycę), przyrost masy ciała i w ostateczności nie chroni przed powikłaniami cukrzycy.

W metaanalizie obejmującej 136 prac i 22 094 pacjentów po operacjach bariatrycznych wykazano, że objawy cukrzycy typu 2 całkowicie ustąpiły w 76,8% przypadków i uległy poprawie w 86,0% przypadków (1). W tym samym badaniu wykazano, że objawy cukrzycy uległy całkowitej remisji u 84% pacjentów po operacji Roux-en-Y gastric by-pass i u > 95% pacjentów po bilio-pancreatic diversion. Co więcej, remisja objawów chorobowych była zjawiskiem trwałym w czasie, a nawrót choroby nawet po ponad 10 latach od operacji występował rzadko. Zaskakujące, że pożądany efekt normalizujący glikemię uzyskuje się już w kilka dni do kilku tygodni od operacji, na długo przed obniżeniem masy ciała. Warunkiem skuteczności zabiegu operacyjnego była długość czasu trwania choroby – poniżej 10 lat.

W chwili obecnej istnieją przekonujące dane oparte na rzetelnych badaniach klinicznych dotyczących pacjentów z BMI < 35 kg/m², u których potwierdzono skuteczność operacji wyłączających dwunastnicę z pasażu jelitowego na normalizację glikemii i ustąpienie cukrzycy oraz objawów zespołu metabolicznego.

W ostatnim roku pojawiło się kilka prac dotyczących cukrzycy typu 2 u osób z BMI poniżej 35, a nawet i u osób z BMI pomiędzy 25-35. Leczenie to wydaje się być na tyle atrakcyjne, że jest obecnie przedmiotem intensywnych badań i prób klinicznych. Tym bardziej, że mogłoby dotyczyć ogromnej liczby pacjentów z cukrzycą.

W badaniach C. Bozy i wsp. przeprowadzonych na grupie 30 chorych z cukrzycą typu 2 i BMI < 35 stwierdzono w rocznej obserwacji remisję choroby u 83,3% (25/30) (2). Po dwóch latach remisja utrzymywała się nadal u 65%, a HbA1C uległa obniżeniu z 8,1% do 5,9%. U wszystkich chorych wykonano by-pass sposobem Roux-en-Y (LRYGB). W grupie chorych, których nie udało się uzyskać całkowitej remisji dawki leków przeciwcukrzycowych uległy radykalnemu zmniejszeniu.

Równie interesujące wyniki uzyskali Chih-Kun Huang i wsp. – badacze z Chin (3). Autorzy wykonali operację LRYGB u 22 pacjentów z BMI pomiędzy 25-35. Po 12 miesiącach obserwacji u 63,6% uzyskano całkowitą remisję, u 27,3% uzyskano pełną kontrolę glikemii, a u pozostałych znaczną poprawę. Autorzy stwierdzili, że lepsze wyniki uzyskano w grupie pacjentów z wyższym BMI, krótszym okresem trwania choroby oraz młodszych. Bardzo interesujące dane przedstawił również Nicola Scopinaro i wsp., który badał dwie grupy pacjentów z cukrzycą typu 2. Jedna z nadwagą (BMI 25-30), a druga z pierwszym stopniem otyłości (BMI 30-35).

U wszystkich wykonano bilio-pancreatic diversion. Uzyskane wyniki nie są już tak jednoznaczne i wskazują raczej na pewne różnice w patogenezie cukrzycy u osób otyłych i szczupłych (4).

Największą chyba popularnością wśród nowych metod chirurgii małoinwazyjnej cieszą się zabiegi wykonywane przez jeden otwór. W 2010 roku opublikowano ponad 1000 artykułów dotyczących tej metody, a każda znacząca firma produkująca sprzęt medyczny ma w swojej ofercie systemy do operacji przez jeden otwór. Zapotrzebowanie na tego typu operacje, wychodzące od pacjentów, stale motywuje chirurgów, przemysł i centra akademickie, aby poszukiwać coraz to nowych wskazań do zastosowania metody czy instrumentarium. Chociaż idea tego typu operacji jest bardzo ciekawa, to jednak stale jest kilka technologicznych problemów, które wymagają udoskonalenia techniki i dodatkowego doświadczenia. Kwestia bezpieczeństwa tego typu operacji jest nadal otwarta ze względu na brak dobrych, randomizowanych prac obejmujących ten temat (5). Chirurgia jednego otworu daje obecnie możliwość wykonania większości operacji kolorektalnych. Prawostronna hemikolektomia, resekcja esicy czy przednia resekcja odbytnicy były już opisywane w poprzednich latach, obecnie przedstawiane są m.in. totalne kolektomie (6, 7), resekcje obwodowe trzustki, resekcji zmian w wątrobie, adrenalektomie czy operacje przepuklin. Urolodzy opisują także pierwsze udane nefrektomie wykonane przez jeden otwór (8).

Konkurencją do operacji wykonywanych przez jeden otwór mogą być zabiegi z wykorzystaniem narzędzi o średnicy portów – 3 mm, po zastosowaniu których praktycznie nie ma blizny. Umożliwiają one wykorzystanie wszystkich zalet klasycznej laparoskopii, m.in. triangulacji czy bardzo dobrej wizualizacji miejsca operowanego, co w przypadku operacji z jednego portu jest niemożliwe lub utrudnione.

Chirurgia przez naturalne otwory – NOTES (natura orfice transluminal endoscopic surgery), nie znajduje wielu zwolenników i wydaje się, że będzie ograniczona do technik hybrydowych lub jej rozwój zmieni dopiero wyprodukowanie nowych, lepszych narzędzi, które sprostają nowym wyzwaniom. Nadal nie ma jasnych odpowiedzi na wiele istotnych problemów związanych z NOTES, m.in. prewencją zakażeń, rozwojem instrumentarium, czy np. rozpoznawaniem i leczeniem powikłań, takich jak krwawienie wewnątrzotrzewnowe (9). Nie opublikowano także żadnych randomizowanych prac zarówno klinicznych, jak i laboratoryjnych, porównujących NOTES z innymi małoinwazyjnymi technikami (np. laparoskopią). Bez takich prac porównawczych potencjalne przewagi NOTES będą tylko teoretyczne (10).

Laparoskopowe operacje jelita grubego na stałe zagościły na blokach operacyjnych, a w ostatnich dwóch latach przedstawiono kilka ważnych wieloośrodkowych prac podsumowujących odległe wyniki laparoskopowych resekcji okrężnicy i odbytnicy z powodu nowotworów, ale także choroby uchyłkowej.

W 2010 roku opublikowano wyniki dużej metaanalizy, obejmującej 22 prace z 18 lat, porównującej planowe resekcje esicy w chorobie uchyłkowej wykonywane metodą laparoskopową i otwartą. Porównano 1538 operacji laparoskopowych i 9360 operacji otwartych. We wnioskach stwierdzono, że laparoskopowe resekcje esicy z powodu choroby uchyłkowej zajmują więcej czasu, w porównaniu z operacjami otwartymi, są jednak bezpieczne i mają niższy odsetek powikłań, w porównaniu z grupą operacji otwartych, a także obserwuje się wcześniejszy powrót perystaltyki, a chorzy są krócej hospitalizowani, w porównaniu z tymi operowanych metodą otwartą (11).

Kolejną ważną publikacją było opisanie wyników randomizowanej próby CLASICC pochodzącej z Wielkiej Brytanii. Próba porównywała 5-letnie wyniki operacji otwartych i laparoskopowych u chorych z rakiem okrężnicy i odbytnicy. Do operacji otwartych zakwalifikowano 268 chorych, do laparoskopowych 526 chorych. W badaniu nie stwierdzono różnic między oboma typami operacji, w odniesieniu do odległych wyników onkologicznych (5-letniego przeżycia, przeżycia bez nawrotów, a także przerzutów miejscowych, odległych). Odsetek wszczepów w miejscach po trokarach wyniósł 2,4%. Wznowy miejscowe raka okrężnicy wystąpiły średnio w 10,1%, odpowiednio 8,7% w grupie operacji otwartych i 10,8% w grupie operacji laparoskopowych. W przypadku raka odbytnicy wznowy miejscowe stwierdzono w 8,9% po przedniej resekcji odbytnicy i 17,7% po brzuszno-kroczowej resekcji odbytnicy. Przerzuty odległe w trakcie 5 lat obserwacji wystąpiły w 20,9%, bez różnicy w odniesieniu do typu operacji. Odsetek konwersji do operacji otwartej wyniósł 34%, a średnia liczba wyciętych węzłów chłonnych wyniosła 12 dla operacji laparoskopowych i 13,5 dla operacji otwartych (12).

Podobne wyniki opublikowali z wieloośrodkowej pracy pt. LAPKON II autorzy niemieccy. Nie stwierdzili oni istotnych statystycznie różnic między obiema metodami operacji w odniesieniu do powikłań pooperacyjnych zarówno chirurgicznych, jak i ogólnych oraz śmiertelności. Nieszczelność zespoleń wystąpiła w 3,2% w grupie laparoskopowej i 2,3% w grupie otwartej. W publikacji niemieckiej zaobserwowano mniejszy odsetek konwersji – 11,2% w porównaniu do 34% opisanych w CLASICC. Jednak w badaniu LAPKON pacjenci byli randomizowani do grupy otwartej lub laparoskopowej dopiero po wstępnej ocenie wykonanej w trakcie laparoskopii diagnostycznej, gdyby pacjenci byli randomizowani przed operacją, jak w pracy z Wielkiej Brytanii, odsetek konwersji byłby podobny i wyniósł ok. 29,7% (13).

Laparoskopowe resekcje wątroby znajdują w ostatnich latach coraz szersze miejsce w chirurgii wątroby. Opublikowano ponad 120 publikacji identyfikując 2804 chorych poddanych laparoskopowej resekcji wątroby. Operacje z powodu guzów złośliwych stanowiły 50%, 45% to resekcje dotyczące zmian łagodnych. Trzy czwarte operacji wykonano całkowicie laparoskopowo, a 17% były to operacje „hand assisted”. Najczęściej (45%) wykonywaną operację była klinowa resekcja lub segmentektomia, ale duże resekcje w opisanym materiale stanowiły 9% dla prawostronnej i 7% dla lewostronnej hemihepatektomii. Operacje te przeprowadzane przez doświadczony zespół są bezpieczne, z akceptowalnym odsetkiem powikłań i śmiertelności, a 3- i 5-letnie przeżycie po resekcjach z powodu HCC (hepatocellular carcinoma) i przerzutów raka jelita grubego do wątroby są porównywalne do grupy operacji otwartych (14).

O zaawansowaniu technik małoinwazyjnych może świadczyć fakt, że nawet jedna z największych operacji brzusznych – pankreatoduodenektomia sposobem Wihpla, jest z powodzeniem wykonywana od kilku lat w technice laparoskopowej. Co prawda opisano dopiero 146 osób zoperowanych sposobem laparoskopowym i prawdopodobnie nie będzie to jeszcze przez wiele lat dominująca metoda operacji, ale uzyskane wyniki przemawiają za tym, że jest to procedura możliwa do wykonania z dopuszczalnym odsetkiem powikłań i śmiertelności (15).

W chirurgii małoinwazyjnej choroby refluksowej opublikowano wyniki podwójnie ślepej, randomizowanej próby porównującej fundoplikację sposobem Nissana z przednią 90-stopniową fundoplikacją. Pacjenci po obu typach operacji uzyskali po 5 latach podobny stopień satysfakcji, jednak po fundoplikacji sposobem Nissena 88% pacjentów uzyskało dobry lub bardzo dobry wynik antyrefluksowy, w porównaniu z 77% po przedniej fundoplikacji (16). Przedstawiona została także metaanaliza siedmiu randomizowanych prac porównujących fundoplikację sposobem Nissena oraz Toupeta. Fundoplikacja sposobem Toupeta zmniejsza objawy dysfagii porównywalnie do operacji Nissana, jednak odsetek reoperacji był wyższy po operacjach sposobem Nissana, mimo braku różnic w nawrocie refluksu kwaśnego czy zapalenia przełyku, objawy związane z tzw. gas bloating są częściej obserwowane po operacji Nissana. Wyniki tej metaanalizy mają siłę oddziaływania 1a i uznają fundoplikację sposobem Toupeta jako tylną fundoplikację z wyboru w przypadkach refleksu żołądkowo przełykowego (17).

W chirurgii laparoskopowej przepuklin stale dyskutowane są różne metody mocowania siatek. Bittner przedstawił pracę, w której porównywał mocowanie siatki u chorych z przepukliną pachwinową operowanych metodą laparoskopową przezotrzewnową (TAPP – trans abdominal preperitoneal). Do fiksowania siatki wykorzystywany był klej tkankowy lub klipsy/takery. Stwierdzono większy ból w 4. i 7. dobie pooperacyjnej u pacjentów, u których siatka mocowana była takerami. W późniejszym okresie obserwacji nie było istotnych różnic między obiema metodami. We wnioskach autorzy stwierdzili, że mocowanie siatek za pomocą kleju tkankowego jest dobrym rozwiązaniem, zmniejszającym ból we wczesnym okresie pooperacyjnym, ale także zabezpiecza chorych przed przewlekłym bólem pooperacyjnym (18).

Podobny problem, dotyczący jednak chorych po operacjach przepuklin brzusznych, opublikowali w randomizowanej pracy autorzy holenderscy. Porównywali oni trzy metody mocowania siatki: z wykorzystaniem szwów wchłanianych i takerów; samych takerów oraz szwów niewchłanialnych i takerów. W grupie 199 chorych oceniano ból w 2., 6. i 12. tygodniu po operacji oraz jakość życia po 3 miesiącach od operacji. Wyniki pracy były porównywalne między grupami, a we wnioskach autorzy stwierdzili, że żadna z badanych metod mocowania siatki nie ma istotnej przewagi nad innymi. Jedyna znacząca różnica między grupami dotyczyła czasu operacji, który był krótszy w grupie, w której siatkę mocowano tylko przy użyciu takerów. Autorzy nie zaszywali ubytku w powięzi przed położeniem siatki, wychodząc z założenia, że może to zwiększyć pooperacyjny ból, chociaż w dwóch dużych próbach, na które powołują się autorzy nie wykazano istotnych różnic w bólu pooperacyjnym u chorych, u których zamykano lub nie zamykano ubytek w powięzi (19).

Kolejną stale dyskutowaną kwestią laparoskopowych operacji przepuklin pachwinowych są ich koszty. Eklund i wsp. ze Szwecji opublikowali w randomizowanej, wieloośrodkowej pracy porównanie kosztów operacji laparoskopowych (TEP – totalny extraperitoneal aproach) w porównaniu do operacji sposobem Lichtensteina. W zbadanej grupie 1370 chorych analiza kosztów wykazała, że laparoskopowe operacje są droższe od operacji otwartych o 710 euro. Wliczając w analizę koszty związane z nawrotami i powikłaniami koszty wzrosły do 795 euro, jednak biorąc pod uwagę 5-letni okres obserwacji wraz z kosztami społecznymi różnica ta spadła do 292 euro (20).

Interesującą publikację przedstawił Alkhoury i wsp., oceniając wpływ laparoskopii na ilość operacji otwartych, wykonywanych przez rezydentów chirurgii. Autorzy przestudiowali amerykańską bazę danych dotyczącą operacji wykonywanych przez rezydentów chirurgii w latach 1999-2008. Porównywano ilość wykonanych otwartych i laparoskopowych appendektomii, operacji przepuklin pachwinowych i resekcji jelita grubego. Ilość otwartych appendektomii zmniejszyła się o 29%, a laparoskopowych wzrosła o 278%, a operacji przepuklin pachwinowych i resekcji jelita grubego zmniejszyła się odpowiednio o 12,5 i 10,4%, przy wzroście liczby tych samych operacji z dostępu laparoskopowego o 87 i 550%. Przytoczone liczby wskazują na to, że rozwój technik małoinwazyjnych może mieć znaczący wpływ na kompetencje młodych chirurgów w chirurgii otwartej oraz rodzi niepokój o dalsze kierunki rozwoju nauczania chirurgii (21).

Częściową odpowiedź na problemy poruszone w zacytowanym powyżej artykule możemy odnaleźć w pracy zespołu znanego autorytetu w chirurgii kolorektalnej – S. Wexnera, dotyczącej przeglądu dostępnych metod symulacyjnych w nauczaniu chirurgii. Autorzy podkreślają, że metody symulacji w chirurgii są znane od dawna, jednak w ostatnich latach stały się bardzo popularne, pozwalając na zwiększenie bezpieczeństwa operowanych pacjentów i skrócenie tzw. krzywej uczenia się. Wexner przytacza dane z 1999 roku mówiące o tym, że rocznie każdy z rezydentów na bloku operacyjnym powoduje straty rzędu ok. 50 tys. USD. Ta niezwykła kwota może być wg autorów przynajmniej teoretycznie zmniejszona poprzez odpowiednie szkolenie na symulatorach. Nie ma jednak ekonomicznego, pod względem kosztów, systemu, który w 100% odwzorowywałby realne sytuacje spotykane na bloku operacyjnym. Wydaje się, że niezbędne jest korzystanie z kilku dostępnych symulatorów, aby zoptymalizować możliwości nauczania. Znane w środowisku chirurgicznym powiedzenie „see one, do one, teach one” powinno być w obecnych czasach, kiedy dominuje chirurgia małoinwazyjna zmienione na: „see several, learn the skils and simulations, do one, teach one” (22).

Na uwagę zasługuje także rozwój kolejnej z technik małoinwazyjnych, a mianowicie robotów chirurgicznych systemu da Vinci. Robot został po raz pierwszy przedstawiony w 1994 roku. W założeniu system został wymyślony, aby być używany jako zdalnie sterowany robot operacyjny podczas wojny w Zatoce. W następnych latach zaczął być coraz szerzej stosowany. Obecnie ocenia się, że wykonano już około 280 000 operacji z wykorzystaniem robota da Vinci. System opiera się na wykorzystaniu właściwego robota z kilkoma ramionami, obsługującego cały panel dostępnych narzędzi laparoskopowych, a obsługiwany przez chirurga siedzącego przy konsoli, sterowanej ręcznie. Podstawową zaletą systemu jest obraz stereoskopowy – 3D i zdecydowanie większy zakres oraz precyzja możliwych ruchów, w porównaniu z konwencjonalną laparoskopią.

Zabiegi urologiczne, m.in. totalna prostatektomia, zdominowały robotykę i stanowią około 70% (200 000) operacji robota da Vinci, ale system jest także stosowany w ginekologii, chirurgii gastroenterologicznej, a nawet w kardiochirurgii (20 000 operacji) (23). W chirurgii gastroenterologicznej wykonywane są m.in. fundoplikacje, gastrektomie, operacje bariatryczne, resekcje jelita grubego i odbytnicy czy rektopeksje. Operacje przy użyciu robota wiążą się z szybszym powrotem perystaltyki i krótkim pobytem w szpitalu, chociaż sama operacja zajmuje więcej czasu. Dla pełnego obrazu skuteczności ww. operacji potrzebne są jednak randomizowane prace (24). Z pewnością dużą przeszkodą w szerszym rozpropagowaniu operacji z wykorzystaniem robota są koszty. Samo urządzenie kosztuje około 1,2 miliona dolarów, a roczne utrzymanie sprzętu pochłania około 138 tys. dolarów. Wydatki te zapewne zmniejszą się wraz ze wzrostem ilości operowanych chorych. Niestety roboty obecne są jedynie w niektórych dużych centrach uniwersyteckich, co wpływa także na ograniczenie dostępności dla lekarzy chcących się szkolić w tej małoinwazyjnej technice (25).

W Polsce obecnie wykorzystywany jest jeden robot da Vinci.