Dynamiczny rozwój narzędzi, sprzętu i technik chirurgicznych, zwłaszcza małoinwazyjnych, powoduje stały postęp w chirurgii. Poniżej przedstawiamy wybrane nowe techniki i doniesienia.

U około 50-60% chorych z rakiem jelita grubego wystąpią przerzuty odległe. Przerzuty do wątroby wystąpią u 1/3 tych chorych. Około 10-20% pacjentów z guzami wątroby jest kwalifikowana do leczenia operacyjnego. Tak niski odsetek wynika z lokalizacji trudnej do chirurgicznej eksploracji, z sąsiedztwa ważnych narządów i naczyń krwionośnych oraz współistniejących chorób zwiększających ryzyko znieczulenia, jak i zabiegu. Rozwój urządzeń i technik radioterapeutycznych z wykorzystaniem robotów daje nadzieje dla większości pacjentów z guzami pierwotnymi, jak i przerzutami do wątroby trudnymi lub niemożliwymi do chirurgicznego usunięcia. Takie postępowanie wymaga współpracy chirurgów wątroby, zabiegowych radiologów oraz onkologów. Stintzing i wsp. używali systemu Accuray. Oznaczano specjalnymi znacznikami pod kontrolą tomografii komputerowej guzy z marginesem około 7 mm w każdym z wymiarów. Radioterapia wykonywana była za pomocą robota LINAC, który sam korygował położenie promieni w czasie rzeczywistym podczas ruchów oddechowych pacjenta. Podawano dawkę promieniowania 24Gy. Dzięki dokładnemu nacelowaniu aparatu na tkankę nowotworową zaoszczędza się zdrowe tkanki oraz minimalizuje się liczbę powikłań związanych z radioterapią. Średnia objętość guza wynosiła około 18 ml. Czas obserwacji wynosił 21,3 miesiąca. U 69,4% chorych uzyskano całkowite lub znaczące cofnięcie się zmian chorobowych. Odsetek wznów miejscowych był podobny do innych metod radioterapii. Jedynie przerzuty raka jelita grubego miały istotnie statystycznie większe ryzyko nawrotu, a wiąże się to najprawdopodobniej z zbyt małym marginesem ustawionym w aparacie (1, 2).

Stereotactic body radiotherapy (SBRT) oznacza dokładne napromienianie dobrze zobrazowanych pozaczaszkowych zmian nowotworowych małą liczbą wysokich dawek promieni (1-5). Ważnym jest właściwy wybór chorych z małymi zmianami nowotworowymi. Są już pozytywne próby leczenia przy pomocy SBRT nowotworów rdzenia kręgowego (pierwotnych i przerzutów), nowotworów nerek, trzustki, pierwotnych i przerzutowych nowotworów wątroby, pierwotnych i przerzutów nowotworów do płuc (3).

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest częstą ostrą chorobą, zwłaszcza u ludzi w podeszłym wieku. Cholecystektomia klasyczna lub laparoskopowa jest standardową operacją. Jednak u wielu chorych, zwłaszcza w podeszłym wieku, u chorych z ciężkimi, towarzyszącymi chorobami cholecystektomia może być dużym wyzwaniem. Koebrugge i wsp. przypominają, że przezskórna cholecystostomia jest małoinwazyjnym radiologicznym zabiegiem, często wykonywanym w znieczuleniu miejscowym. Autorzy wykonali przezskórną cholecystostomię u 35 chorych. Ostre objawy chorobowe ustąpiły w ciągu 3 dni u 33 pacjentów. Dwoje chorych wymagało laparotomii ze wskazań pilnych. W okresie 30 dni zmarło 3 chorych (śmiertelność 8,7%) z powodu martwicy pęcherzyka żółciowego, zawału serca i niewydolności wielonarządowej. Średni czas drenażu pęcherzyka żółciowego wynosił 28 dni. U 23 chorych w okresie 44 dni usunięto operacyjnie pęcherzyk żółciowy. Autorzy rekomendują przezskórną cholecystektomię jako skuteczne postępowanie u chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, obciążonych chorobami towarzyszącymi, septycznych, nie nadających się do leczenia chirurgicznego jako zbyt obciążającego (4).

Pankreatoduodenektomia jest zabiegiem obarczonym dużym odsetkiem powikłań zagrażających życiu pacjenta. Jednym z najistotniejszych czynników wpływających na udany zabieg operacyjny i przebieg pooperacyjny jest brak wycieku enzymów trzustkowych do jamy otrzewnowej. Odpowiednio wykonane zespolenie jelitowo-trzustkowe zmniejsza ryzyko powstania przecieku. Większość chirurgów preferuje zespolenie przewodu trzustkowego ze śluzówką jelita pod warunkiem, że średnica przewodu jest większa niż 5 mm. Jeśli jest mniejsza zakłada się dren do przewodu i zespala się jelito z kikutem trzustki. Peng Li i wsp. opisali sposób zespolenia jelita cienkiego pozbawionego śluzówki z kikutem trzustki – modyfikacja sposobu Murra (5). Technika operacji przedstawia się następująco: po usunięciu preparatu chirurgicznego (głowa trzustki i dwunastnica) uzyskiwano hemostazę kikuta za pomocą pojedynczych szwów wchłanianych (nie obcinano szwów, aby użyć je później jako szwy do podciągania kikuta trzustki). Kikut trzustki wypreparowano na odległość 3 cm od miejsca cięcia. Koniec jelita cienkiego wywinięto na długości 3 cm od brzegu, w jego warstwie surowicówkowo-mięśniowej, przyszywając luźno szwami do boku jelita (ok. 6 cm od obciętego brzegu). Od wywiniętej ściany jelita oddzielano śluzówkę, którą następnie usuwano. Zakładano dren do przewodu Wirsunga i obszywano go dwoma szwami wchłanianymi monofilamentowymi. Kikut trzustki wsuwano za pomocą szwów hemostatycznych wyprowadzonych przez przygotowany otwór w jelicie do zespolenia z przewodem żółciowym. Na wolny koniec jelita zakładano szew kapciuchowy. Koniec jelita umocowywano sześcioma szwami PDS II do kikuta trzustki (3 cm od linii cięcia). Linię tego zespolenia pokrywa się kikutem jelita pozbawionego błony śluzowej. Kikut jelita umocowuje się na trzustce, uprzednio założonym na jelito, szwem kapciuchowym. Zespolenie przewodu żółciowego z jelitem wykonywano w odległości ok. 10 cm od pankreaticojejunostomii. Rutynowo stosowano somatostatynę. Według autorów takie wykonanie zespolenia jest bezpieczne i dosyć łatwe w porównaniu z innymi metodami zespoleń. Pozbawienie śluzówki daje łatwiejszy i szybszy zrost zapalny przyspieszający proces gojenia. To tzw. teleskopowe zespolenie trzustkowo-jelitowe z jelitową mukozektomią wykonano u 33 pacjentów. W przebiegu pooperacyjnym obserwowano przetokę trzustkową u 2 pacjentów (6).

Zakażona matrwica trzustki (ZMT) jest najgroźniejszym powikłaniem ostrego zapalenia trzustki. W okresie ostatnich 30 lat śmiertelność z powodu tego powikłania obniżyła się z 50 do 20%. Postępowaniem z wyboru w leczeniu ZMT były powtarzane laparotomie połączone z chirurgicznym „debridement” zakażonych tkanek martwiczych. Sleeman i wsp. rekomendują przezskórny drenaż i powtarzane płukania trzustki i okolic okołotrzustkowych poprzez 1-5 drenów o kalibrze 10-16 French. Płukanie jest powtarzane 2-3 razy w tygodniu. Metodą tą leczono 62 chorych. Średnia liczba płukań wynosiła 21 (od 11-75). W grupie 62 leczonych ośmiu chorych zmarło. Dwunastu z 62 chorych wymagało otwartego drenażu poprzez laparotomię. Według autorów drenaż przezskórny może być postępowaniem alternatywnym do laparotomii u chorych stabilnych (7).

Przeglądając suplement nr 1 czasopisma Gut, zawierający streszczenia prac prezentowanych podczas 18 United European Gastroenterological Week w Barcelonie, znaleźliśmy kilka ważnych informacji. Kalkan L.H. i wsp. (poster P0981) wykazali, że przedoperacyjnymi czynnikami rokowniczymi wystąpienia zapalenia zbiornika jelitowego po proktokolektomi odtwórczej z powodu colitis ulcerosa są: cięzki kliniczny przebieg, sterydozależność, wysoki endoskopowy wskaźnik Rachmilewitza oraz wysoki wskaźnik aktywności choroby (Mayo score) (8). Gamar L. i wsp. wykazali, że początek choroby Leśniowskiego-Crohna przed 40. rokiem życia i lokalizacja w jelicie cienkim i grubym postaci zwężająco-przetokowej choroby rokują, że resekcja jelita będzie pierwszą opcją w leczeniu chirurgicznym choroby Crohna (9).

Tonelli i wsp. opublikowali wyniki odległe plastyki krętnico-kątniczej w porównaniu do grupy pacjentów z resekcją krętniczo-kątniczej w chorobie Crohna. Lokalizacja ta jest najczęstszą w tej chorobie. Wskazaniem do operacji jest zwężenie niepoddające się leczeniu farmakologicznemu. Standardowym postępowaniem jest resekcja okolicy krętniczo-kątniczej z zespoleniem krętniczo-okrężniczym. Duża liczba nawrotów (do 90% w ciągu jednego roku) zwiększa ryzyko ponownych operacji oraz resekcji jelita cienkiego. Dlatego zabiegi oszczędzające jelito przeciwdziałają powstaniu zespołu krótkiego jelita. Takim zabiegiem jest plastyka połączenia krętniczo-kątniczego (plastyka Finneya). Polega ona na zdwojeniu pętli jelita końcowego i zespolenia bok do boku kątnicy w okolicy zastawki Bauhina. Tak zoperowano 14 pacjentów w okresie od 1994 do 2000 roku. Powikłania okołooperacyjne, nawroty choroby, jak i wyniki odległe nie różnią się znacząco od zabiegów resekcyjnych, a oszczędzają fragment jelita cienkiego przed wycięciem (10).

Czy resekcja jelita w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna należy już do przeszłości? – pyta F. Michelassi w artykule redakcyjnym „World Journal of Surgery” (11). Pierwsze operacje plastyki zwężeń w chorobie Crohna wykonywali Emanuel Lee i Papaioannou w latach 1976-1982. Niestety, pomimo coraz to nowych propozycji operacji mających na celu oszczędzanie jelita cienkiego u chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna to jednak resekcja jelita jest nadal najczęściej wykonywaną operacją, zwłaszcza przy lokalizacji choroby w okolicy krętniczo-kątniczej.

Doświadczenie kliniczne wskazuje, że najczęstszym miejscem wznowy choroby Crohna jest okolica zespolenia jelitowego. Kono w 2003 roku opisał metodę przeciwkrezkowego, czynnościowego zespolenia jelita cienkiego „koniec do końca”. Po zbliżeniu zamkniętych „na głucho” kikutów jelita, nacina się podłużnie jelito na długości 7-8 cm na brzegu przeciwkrezkowym. Nastepnie wykonuje się poprzeczne do osi jelita zespolenie jelitowe ciągłymi lub pojedyńczymi szwami typu Gambee (szew 3/0 vicryl). W grupie 69 pacjentów, u których wykonano ten typ zespolenia częstość nawrotów po 5 latach obserwacji wynosiła 0% w porównaniu do 15% w grupie chorych po konwencjonalnym zespoleniu jelitowym (12).

Odbarczająca stomia i leczenie biologiczne mają korzystny wpływ na naturalny przebieg okołoodbytowej choroby Leśniowskiego-Crohna. Hang i wsp. oceniali wpływ tzw. faecal diversion na przebieg choroby Crohna zlokalizowanej w okolicy krocza i okołoodbytowej. Przez 22 miesiące po wytworzeniu stomii odbarczajacej chorzy byli leczeni biologicznie. Autorzy oceniali 21 chorych. U 4 chorych (19%) zmiany chorobowe były bez zmian, u 6 (29%) stwierdzono czasową poprawę, u 7 (33%) trwałą poprawę, zaś tylko u 4 (19%) zmiany chorobowe uległy wygojeniu. Tak więc stomia i leczenie biologiczne tylko u 19% chorych doprowadziły do wygojenia choroby, co umożliwiło zamknięcie odbarczającej stomi (13).

West i wsp. zauważyli, że po przeprowadzeniu szkoleń z zakresu wykonywania operacji TME – Total Mesorectal Excision uzyskano poprawę rokowania i wyników leczenia chorych na raka odbytnicy. Na tej podstawie przeniesiono pomysł na udoskonalenie operacji leczących raka okrężnicy. Technika CME+CVL (complete mesocolic excision + central vascular ligation) jest porównywana do TME. Całkowite wycięcie krezki oraz ośrodkowe podwiązywanie naczyń w miejscu ich odejścia od dużych pni naczyniowych daje większy (lepszy) materiał tkankowy do badania histopatologicznego. Metoda ta polega na odpreparowaniu wzdłuż przestrzeni embriologicznych tkanek celem usunięcia całkowitego krezki razem z okolicą guza oraz jego dróg odpływu krwi i chłonki. Naczynia przecinane są jak najwyżej, najlepiej tuż po ich rozwidleniu. Operacje wykonywane były zarówno techniką „na otwarto”, jak i laparoskopowo. Materiał wysyłany do badania histopatologicznego był szczegółowo oceniany. Mierzono go, określano odległość linii cięcia od guza oraz liczbę węzłów chłonnych. Wyniki jednoznacznie sugerowały przewagę jakościową i ilościową metody CME+CVL nad standardowymi procedurami. Liczba węzłów chłonnych wyciętych była większa w grupie preparatów uzyskiwanych techniką CME+CVL (28 vs 18). Liczba powikłań (19,7%) oraz śmiertelność (3,1%) nie różniła się znacząco od opisywanej w literaturze. Jednak nie ma jeszcze badań oceniających odległe przeżycie chorych leczonych techniką CME+CVL (14).

Wiadomym jest, że powikłania pooperacyjne zwiększają 30-dniową śmiertelność pooperacyjną z 2 do 17%, zaś roczną śmiertelność z 12 do 36%. Samantha Hendren i wsp. wykazali w swojej pracy, że powikłania pooperacyjne u chorych operowanych z powodu raka jelita grubego w III stadium zaawansowania istotnie niekorzystnie opóźniają lub wręcz wykluczają pooperacyjną uzupełniającą chemioterapię. Autorzy analizowali 17 108 chorych z rakiem jelita grubego. Jedno lub więcej powikłań obserwowano u 18% operowanych. Chemioterapii nie zastosowano u 46% chorych w grupie pacjentów, u których wystąpiły powikłania pooperacyjne w porównaniu z 31% chorych w grupie bez powikłań. Powikłania pooperacyjne powodowały opóźnienie wdrożenia chemioterapii pooperacyjnej u 18% (powyżej 120 dni od rozpoznania) w porównaniu z 8% u chorych bez powikłań (15).

Ważną rokowniczo informację, która dotyczyła liczby węzłów chłonnych w preparacie chirurgicznym u chorych z rakiem odbytnicy i po przebytej przedoperacyjnej radioterapii, podaje Chuan-Ju i wsp. W grupie chorych z rakiem w II stadium zaawansowania po przedoperacyjnej radioterapii uzyskiwano 7-11 węzłów chłonnych, zaś w grupie chorych bez przedoperacyjnej radioterapii liczba węzłów chłonnych przekraczała 12. Autorzy uważają, że u chorych z rakiem odbytnicy po przedoperacyjnej radioterapii mniejsza liczba węzłów chłonnych w preparacie chirurgicznym ma wartość rokowniczą (16).

Ważną pracą oceniającą powikłania po małoinwazyjnej technice TEM (transanal endoscopic microsurgery) jest praca R.O. Pereza z zespołu prof. Angelity Habr-Gama. Autorzy ocenili wyniki zastosowania TEM w grupie 36 chorych, u których usunięto raka odbytnicy po przedoperacyjnej chemioradioterapii. U 56% chorych wystąpiły powikłania w okresie 30 dni po operacji w porównaniu z 23% w grupie chorych bez chemioterapii. Ponownego przyjęcia do szpitala z powodu powikłań wymagało 43% chorych w grupie po chemioradioterapii w porównaniu z 7% bez chemioradioterapii przedoperacyjnej (17).

Ang i wsp. zwracają uwagę na dużą wartość progostyczną przerzutu w tzw. węźle chłonnym apikalnym (apical node). Terminem tym określa się węzeł chłonny położony najbardziej proksymalnie w preparacie chirurgicznym. Dla lewej połowy jelita grubego jest to węzeł położony tuż przy odejściu tętnicy krezkowej dolnej od aorty lub poniżej dolnego brzegu trzustki. Dla prawej połowy okrężnicy węzeł apikalny to węzeł położony poniżej dolnego brzegu dwunastnicy, trzustki lub przy odejściu naczyń okrężniczych od tętnicy krezkowej górnej. Przerzut w węźle apikalnym rokuje źle, szczególnie w raku jelita grubego w stadium Dukes’a C. Przeżycie 5-letnie chorych z rakiem w stadium Dukes C bez przerzutu w węźle apikalnym, z przerzutem w węźle apikalnym oraz chorych z przerzutami odległymi wynosiło odpowiednio 36, 10,2 i 6,2% (18).

Po konwencjonalnym leczeniu chirurgicznym raka odbytnicy 75% wznów miejscowych raka występuje w pierwszych 2 latach po operacji. Powszechne wdrożenie techniki całkowitego wycięcia mezorektum oraz przedoperacyjna, 5-dniowa radioterapia w istotnym stopniu zmniejszyły ryzyko miejscowej wznowy, ale wydłużyły w czasie jej powstawanie. Merkel i wsp. w pracy poglądowej wykazali, że przerzuty powyżej 5 lat po TME i po przedoperacyjnej radiochemioterapii wystąpiły w 24% chorych w porównaniu z 8% chorych po wyłącznie chirurgicznym leczeniu. Tak więc, chorzy z rakiem odbytnicy po leczeniu skojarzonym powinni być obserwowani co najmniej przez 7-8 lat w aspekcie wznowy raka (19).

Niska przednia resekcja odbytnicy (low anterior resection – LAR) u większości chorych z rakiem odbytnicy jest operacją z wyboru. Najcięższym powikłaniem LAR jest nieszczelność zespolenia. Ryzyko definitywnej stomii w grupie chorych z objawami nieszczelności zespolenia wynosi około 56%. Lindgren i wsp. wykazali, że ryzyko ostatecznej stomii u pacjentów po przedniej resekcji wykonanej z powodu raka odbytnicy wynosi 19%. Jest to ważna informacja dla lekarzy i pacjentów z rakiem odbytnicy, którym rekomendujemy niską przednią resekcję jako metodę z wyboru (20).

Istnieje konieczność ujednolicenia definicji nieszczelności zespolenia jelitowego. Według International Study Group of Rectal Cancer nieszczelność zespolenia po niskiej przedniej resekcji odbytnicy określa się jako ubytek w ciągłości ściany jelita na poziomie zespolenia okrężniczo-odbytniczego lub okrężniczo-odbytowego, prowadzący do komunikacji pomiędzy światłem jelita i przestrzenią pozajelitową. Ropień miedniczny w okolicy zespolenia i przetokę odbytniczo-pochwową zalicza się do nieszczelności zespolenia. Nieszczelność zespolenia dzieli się na trzy stopnie, zależnie od ciężkości i stopnia zaawansowania:

Stopień A – jest głównie przeciek radiologiczny, objawy kliniczne i biochemiczne są minimalne, stan chorego nie wymaga intensywnego leczenia, można rozważać opóźnienie zamknięcia odbarczającej stomii.

Stopień B – chorzy wymagają intensywnego leczenia, ale bez konieczności laparotomii.

Stopień C – stan chorego ciężki, chorzy wymagają leczenia chirurgicznego (21).

Powikłania raka okrężnicy wymagające leczenia chirurgicznego w trybie pilnym występują w około 17-20% przypadków. Gunnarsson i wsp. analizując grupę 604 chorych z rakiem okrężnicy operowanych w latach 1996-2005 stwierdzili powikłania, które wymagały doraźnej operacji u 19% chorych. Powikłania te u 36% chorych wystąpiły w okresie letnim (od czerwca do sierpnia). Powtarzalność i przyczyny sezonowości występowania powikłań raka jelita grubego wymagają dalszych badań (22).

Jak wynika z wielu prac z randomizacją, przedoperacyjne 5-dniowe napromienienie chorych z rakiem odbytnicy (5 x 5 Gy) znacząco zmniejsza ryzyko wznowy raka. Marit Tiefenthal i wsp. chcieli wykazać, czy ten korzystny efekt krótkiej, przedoperacyjnej radioterapii występuje w badaniach populacyjnych. W okresie 1995-2001 operowano w Szwecji (Swedish Rectal Cancer Registry) 6878 pacjentów z rakiem odbytnicy w I-III stadium zaawansowania. Krótką, 5-dniową, przedoperacyjną radioterapię zastosowano w 41% przypadków. Wykazano, że wznowy raka po 5 latach obserwacji wystapiły u 6,3% chorych, u których zastosowano radioterapię w porównaniu z 12,1% w grupie chorych bez przedoperacyjnej radioterapii. Okres wolny od nowotworu i całkowity czas przeżycia był dłuższy w grupie chorych napromienianych, a różnice były istotne statystycznie w grupie chorych z niskim rakiem odbytnicy (23).

Od dawna wiadomym jest, że kwas foliowy jest niezbędnym do syntezy DNA, RNA, do prawidłowego podziału komórki i do prawidłowego dojrzewania tkanek. Z badań epidemiologicznych wynikało, że niedobór kwasu foliowego jest jedną z przyczyn większego rozwoju nowotworów i powstawania malformacji. Stąd wynikała obligatoryjna rekomendacja wzmocnienia diety, produktów żywnościowych kwasem foliowym. Duże, kontrolowane, randomizowane prace wykazały, że suplementacja kwasem foliowym w dawce 0,5-2,5 mg/dobę zapobiega rozwojowi raka jelita grubego. Fife i wsp. wykazali, że po 3 latach suplementacji kwasem foliowym w dawce 5-10 mg/dobę wzrasta ryzyko powstawania gruczolaków jelita grubego (odds ratio 1,35; 95% confidence interval 1,06-1,70) i rozwoju raka jelita grubego (odds ratio 1,5; confidence interval 1,06-2,10). Dane te są w sprzeczności z ogólnie znanymi danymi. Okazuje się, że kwas foliowy ma podwójne działanie. W okresie prawidłowego rozwoju tkanek (bez neogenezy) kwas foliowy działa protekcyjnie zapobiegając rozwojowi gruczolaków i raka. W fazie wczesnej neogenezy podawany kwas foliowy nasila istniejąca już carcinogenezę. Tak więc, prewencyjne podawanie kwasu foliowego powinno być stosowane po wykluczeniu wszelkich zmian przednowotworowych i nowotworowych. W chemioterapii nowotworów stosuje się od dawna leki hamujące metabolizm kwasu foliowego, jak np. leukoworyna (24).

Ogólnie znane są przyczyny i mechanizm powstawania pełnościennego wypadania odbytnicy. Istnieje wiele metod leczenia operacyjnego zarówno z dostępu brzusznego, jak i kroczowego. Do technik chirurgicznych na „otwarto” doszły techniki laparoskopowe. W 12 pracach prospektywnych, randomizowanych oceniano wyniki leczenia operacyjnego u 380 chorych bez wskazania, która z metod operacyjnych jest metodą z wyboru. Karas i wsp. przedstawiają wyniki wieloośrodkowej pracy zajmującej się leczeniem operacyjnym wypadania odbytnicy. Autorzy zebrali 252 chorych. Celem pracy była odpowiedź na pytanie czy po pełnej mobilizacji odbytnicy należy ją umocować do kości krzyżowej, czy też wystarczy sama mobilizacja odbytnicy dla leczenia wypadania i zapobiegania nawrotowi wypadania. Nawroty choroby po 5 latach wystąpiły u 8,6% chorych w grupie bez rektopeksji (tylko mobilizacja odbytnicy) w porównaniu z 1,5% w grupie chorych z rektopeksją (25).

Kroczowa resekcja odbytnicy i esicy jako metoda leczenia wypadania odbytnicy jest znana od 1882 roku. Operacja ta była bardzo często wykonywana w pierwszej połowie XX wieku. Wysoki odsetek nawrotów wypadania po tej operacji spowodował, że kroczową rektosigmoidektomię wykonuje się tylko u osób w bardzo podeszłym wieku i obciążonych chorobami towarzyszącymi, które uniemożliwiają wykonanie operacji z dostępu brzusznego. William Cirocco uważa jednak, że operację Altemeiera można wykonywać u chorych w każdym wieku. Autor przedstawia wyniki leczenia wypadania odbytnicy u 103 chorych operowanych w okresie od 2000 do 2009 roku. Pozycją z wyboru do wykonania operacji Altemeiera jest pozycja na brzuchu (prone jack-knife position). Po resekcji wypadającego odcinka odbytnicy i esicy autor zaleca wykonanie przedniej i tylnej plastyki mięśni dźwigaczy odbytu tak, aby odległość pomiędzy nimi przepuszczała dwa palce. Zespolenie w kanale odbytu kikuta bliższego i dalszego jelita grubego wykonuje sie ręcznie przy użyciu szwów pojedynczych. Nikt z chorych nie zmarł, niewielkie powikłania wystąpiły u 14% chorych. Do chwili publikacji nie obserwowano nawrotów wypadania odbytnicy (26).

Postępowanie w zapaleniu uchyłków ciągle ewoluuje. Trzyetapowe leczenie (drenaż + kolostomia odbarczająca, resekcja chorego odcinka jelita, zamknięcie stomii i odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego) zostało wyparte na rzecz operacji sposobem Hartmana oraz operacji jednoetapowej. Zabiegi resekcyjne klasyczne lub laparoskopowe konieczne są w stopniu Hinchey 4 zapalenia uchyłków. W świetle najnowszych badań nie ma konieczności resekcji zmienionego jelita w Hinchey 3 (zapalenie uchyłka z ropnym zapaleniem otrzewnej). Przyczyną powstania zapalenia nie jest perforacja uchyłka, a pęknięcie ropnia międzypętlowego do jamy otrzewnej. Zabiegiem wykonywanym w tym stadium choroby jest laparoskopowe płukanie jamy brzusznej. Zaletami tej małoinwazyjnej techniki są: małe ryzyko zgonu, uniknięcie stomii, zminimalizowanie zakażenia rany oraz krótszy czas operacji. Ryzyko nawrotu choroby jest takie same jak w pierwotnej resekcji i zespoleniu (27).

Sekhar Dharmarajan i wsp. przedstawili wyniki nieoperacyjnego leczenia ostrego zapalenia uchyłków, powikłanego przedziurawieniem, u 136 chorych. Zlokalizowany zbiornik wolnego gazu w jamie otrzewnowej stwierdzono u 19 chorych, u 45 pacjentów stwierdzono ropień o średnicy mniej niż 4 cm lub odległy zbiornik powietrza o grubości mniej niż 2 cm, u 66 chorych był ropień o średnicy większej niż 4 cm lub odległy zbiornik gazu o grubości większej niż 2 cm, a u 6 pacjentów obserwowano wolny płyn i gaz w jamie otrzewnowej. Tylko 5 chorych wymagało operacji w trybie pilnym, a 7 chorych wymagało doraźnej operacji z powodu nieskuteczności leczenia nieoperacyjnego. Tak więc ponad 90% chorych było skutecznie leczonych metodami niechirurgicznymi (przezskórny drenaż, żywienie parenteralne). Podstawowym badaniem diagnostycznym w powikłanej chorobie uchyłkowej jest tomografia komputerowa jamy brzusznej. Z punktu widzenia klinicznego ważnym jest CT grading system oceniający ciężkość zapalenia uchyłków z przedziurawieniem:

Stopień 1 – gaz zlokalizowany wokół okrężnicy, bez objawów ropnia.

Stopień 2 – odległy mały zbiornik gazu (< 2 cm) albo mały ropień (< 4 cm).

Stopień 3 – duży odległy zbiornik gazu (> 2 cm) lub duży (> 4 cm) ropień.

Stopień 4 – wolny gaz z nieograniczonym wolnym płynem w jamie otrzewnowej (kałowe zapalenie otrzewnej) (28).

Starzejące się społeczeństwo, dieta pozbawiona błonnika powodują coraz częstsze występowanie w populacji uchyłkowatości jelita grubego. Powikłaniem jej jest perforacja w obrębie uchyłka i jego zapalenie. Mimo, że są dowody na skuteczność i bezpieczeństwo leczenia jednoetapowego w takich przypadkach, to dosyć często wykonywana jest operacja Hartmanna. Z założenia stomia jest czasowa. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego wymaga kolejnej operacji. Vermeulen i wsp. opisali i opracowali statystycznie na ich materiale metodę SIR – stomal incision reversal. Zamiast laparotomii wykonywali jedynie nacięcie wokół stomii i przez tę ranę uwalniali ręcznie zrosty oraz wykonywali zespolenie jelita grubego z odbytnicą (koniec do końca) staplerem okrężnym. W przypadku braku możliwości uwolnienia zrostów lub niepewnego zespolenia wykonywali cięcie laparotomijne (3 konwersje na 16 chorych poddanych SIR). SIR skraca czas operacji z 141 do 75 min. Znamiennie krótszy był też czas hospitalizacji (4 vs 9dni). Ilość pooperacyjnych powikłań, w tym nieszczelności zespoleń była podobna do grupy pacjentów po odtworzeniu ciągłości za pomocą laparotomii (29).

Wykonywana jest najczęściej przy zespoleniach okrężnico-odbytniczych i okrężnico-odbytowych. Jej celem jest ochrona pacjenta przed następstwami nieszczelności niskiego zespolenia. Standardem jest ileostomia pętlowa, jednak może być ona sama w sobie źródłem powikłań i dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta. Van der Sluis i wsp. opisali wyniki modyfikacji ileostomii polegającej na zamknięciu i wszyciu w tkankę podskórną końca pętli dystalnej jelita cienkiego (i przyszycie jej do pętli doprowadzającej) i wyłonieniem ileostomii sposobem Brooke’a na pętli proksymalnej. Takie wykonanie odbarczenia zmniejszało powikłania miejscowe w obrębie skóry okolicy okołostomijnej, przy możliwości odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego bez cięcia laparotomijnego. Ileostomia pętlowa powoduje cięższe, dłużej trwające oraz częstsze dolegliwości ze strony skóry wokoło stomii niż ileostomia końcowa. Zamknięcie pętli dystalnej i umieszczenie jej w tkance podskórnej przy pętli doprowadzającej wykazuje podobną ilość powikłań związanych ze skórą jak ileostomia końcowa. Dodatkową korzyścią jest brak przejścia treści pokarmowej do pętli odprowadzającej, a co za tym idzie, całkowite wyłączenie z pasażu obwodowo położonego zespolenia jelita grubego (30).

Odbarczająca pętlowa ileostomia jest zalecana u chorych po niskiej przedniej resekcji odbytnicy wykonywanej z powodu raka. Ileostomia zmniejsza ciężkość zakażenia w miednicy małej w następstwie nieszczelności zespolenia. Zamykanie ileostomii jest obciążone mniej niż 3% śmiertelnością, ale operacji towarzyszy wysokie ryzyko zakażenia miejsca po ileostomii. Takashi Akiyoshi i wsp. omawiają powikłania towarzyszące zamykaniu ileostomii odbarczającej u 125 chorych po niskiej przedniej resekcji odbytnicy z powodu raka. Pooperacyjne powikłania wystąpiły u 21 chorych (16,8%), a głównie było to zakażenie miejsca po ileostomii. Na podstawie analizy wieloczynnikowej ustalono, że czynnikami ryzyka zakażenia były płeć męska i przebyte zakażenie miejsca operowanego po pierwotnej operacji. Autorzy zalecają inne niż pierwotne zamykanie rany, sposoby zaopatrzenia miejsca po ileostomii. Wśród wielu alternatywnych sposobów wymienia się szew odroczony, zakładanie okrężnego szwu na tkankę podskórną lub pozostawianie rany z niezaszytą tkanką podskórną i skórą do gojenia przez ziarninowanie (31).

Przepuklina okołostomijna jest najczęstszym powikłaniem stomii i występuje w około 30-50% pacjentów ze stomią. Częstość występowania przepukliny zależy od okresu obserwacji. Jedną z rekomendowanych metod zapobiegania powstawania przepukliny okołostomijnej jest wszywanie siatki wokół stomii. Metoda ta jest kosztowna i niesie ryzyko zakażenia siatki.

Stephenson i wsp. proponuje modyfikację wykonywania stomii, która zapobiega powstawaniu przepukliny. Metoda ta nazwana Lateral Rectus Abdominis Positioned Stomia (LRAPS) opiera się na następujących działaniach:

– wycięcie krążka skóry i tkanki podskórnej,

– poziome nacięcie przedniej blaszki pochewki mięśnia prostego brzucha, tak aby odsłonić zewnętrzny brzeg mięśnia prostego,

– mięsień prosty przemieszczamy do środka odsłaniając tylną blaszkę pochewki mięśnia prostego, którą też nacinamy poziomo, tak aby wyjąć na zewnątrz jelito,

– szwami pojedyńczymi zszywamy nacięte przednią i tylną blaszkę pochewki mięśnia prostego, przyśrodkowo od wyłonionego jelita,

– typowe uformowanie stomii, która znajduje sie na zewnatrz od mięśnia prostego brzucha.

Według doświadczenia Stephensona i wsp. technika LRAPS zmniejsza ryzyko powstawania przepuklin okołostomijnych (32).

Do jednych z najczęstszych powikłań operacji w jamie brzusznej należy powstawanie zrostów jelitowych. Chirurgia klasyczna, w przeciwieństwie do technik laparoskopowych, jest obarczona dużym odsetkiem powstawania zrostów jelitowych oraz powikłań z nimi związanych. Prowadzonych jest wiele badań nad przyczynami powstawania zrostów i możliwościami ich zapobiegania. Do zabiegów o największym ryzyku powstania zrostów jelitowych i ich następstw zaliczane są operacje na jelicie grubym, operacje ginekologiczne, urologiczne oraz appendektomia. Ważną rolę w zapobieganiu powstawania zrostów ma odpowiednia technika operacyjna. Używanie jak najmniejszej ilości szwów, szczególnie tych niewchłanianych, anatomiczne preparowanie, unikanie masywnego krwawienia, dokładna hemostaza i oczywiście unikanie kontaminacji jamy brzusznej przez florę bakteryjną jelit. Uzyskiwanie hemostazy za pomocą elektrokoagulacji i urządzeń, takich jak Liga’sure oraz nóż harmoniczny przyczynia się do powstawania mniejszej liczby zrostów. Prowadzi się cały czas badania nad płynami, błonami oraz żelami „antyzrostowymi”. Mają na celu odseparowanie miejsca operowanego od reszty jamy brzusznej w trakcie procesu gojenia się. Każda z tych metod ma swoje wady. Jedną z głównych wad jest niekorzystny wpływ na gojenie się zespoleń i ryzyko powstawania nieszczelności oraz niekorzystny wpływ na gojenie się rany pooperacyjnej. Na dzień dzisiejszy nie istnieje jedna metoda zapobiegania powstawaniu zrostów wewnątrzotrzewnowych. Nadal ostrożna, atraumatyczna technika operacyjna jest najlepszym sposobem zmniejszenia ryzyka powstawania zrostów (33). Fang i wsp. opisali na modelu mysim zmniejszenie liczby zrostów poprzez śródoperacyjne płukanie jamy brzusznej fizjologicznym roztworem soli o temperaturze 4°C. Wyniki są obiecujące (34).

Przetoka okołoodbytowa jest przewlekłym zapaleniem i najczęściej zejściem sepsy okołoodbytowej. Charakteryzuje się przewlekłym wydzielaniem zawartości ropnej i okresowymi zaostrzeniami pod postacią ostrych bólów i objawów ropnia okołoodbytowego. Zapadalność na przetoki okołoodbytowe wynosi 5,6/100 000 u kobiet, a 12,7/100 000 u mężczyzn. Około 35% ropni ze stanu ostrego przechodzi w stan przewlekły, tzn. w przetokę okołoodbytową. Odkryptowe zakażenie jest najczęściej cytowaną w literaturze przyczyną powstawania ropni i przetok okołoodbytowych. Koncepcję tę popierali Eisenhammer i Parks. Goligher był przeciwny tej teorii, ponieważ z jego zdaniem nie było prowadzonych badań mikrobiologicznych ani immunologicznych potwierdzających hipotezę odkryptowego zakażenia jako przyczyny powstawania ropni i przetok (Zimmmerman). Istnieje wiele metod leczenia przetoki, ale żadna z nich nie jest skuteczną w 100%. W leczeniu chirurgicznym przetok najważniejszym jest zachowanie zwieraczy tak, aby nie uszkodzić mechanizmu kontroli oddawania gazów i stolca. Jedną z ostatnich rekomendowanych metod jest tzw. LIFT (the ligation of intersphincteric fistula tract) opisana przez Rojanasakula w 2007 roku. Metoda ta polega na dojściu do kanału przetoki przezzwieraczowej w przestrzeni międzyzwieraczowej i podwiązaniu kanału przetoki. Szczegóły operacji i wyniki jej stosowania zainteresowani znajdą w pracach Rojanasakula, Shanwani, Bleiera (35-37).

Przetoka okołoodbytowa w kształcie końskiej podkowy (deep horseshoe fistula) jest bardzo trudną do leczenia przetoką. Miejscem powstawania ropnia i przetoki podkowiastej jest przestrzeń pomiędzy odbytem, odbytnicą, kością ogonową, więzadłem odbytowo-guzicznym i mięśniami dźwigaczami odbytu. Metodą leczenia chirurgicznego ropnia podkowiastego jest szerokie nacięcie i długotrwały drenaż. Donghwi Choi i wsp. opisali metodę drenażu, który umożliwia płukanie jamy ropnia podkowiastego przez chorego. Do drenażu wykorzystuje się silikonowy dren Penrose’a o średnicy 8 mm, w którym wycina się kilka bocznych otworów. Do światła drenu Penrose’a wprowadza się dren okrągły typu Jackson-Pratta, którego koniec umocowuje się w 1/3 obwodowej drenu Penrose’a. Po wprowadzeniu drenów do jamy ropnia koniec drenu wewnętrznego przymocowuje sie do lewego podbrzusza pacjenta. Chory dwa razy dziennie płucze jamę ropnia lub przetoki roztworem antybiotyku (wg posiewu i antybiotykogramu) w ilości około 1000 ml. Płukanie najlepiej wykonywać w pozycji siedzącej na sedesie. Czas gojenia przetoki podkowiastej przy zastosowaniu techniki self-irrigation wynosił około 21,5 vs 32,5 dnia w porównaniu do techniki konwencjonalnej. Nawroty przetoki obserwowano w 8,3% przypadków w grupie chorych stosujących technikę self-irrigation, zaś w grupie chorych po tradycyjnym drenażu nawroty przetoki i ropnia wystąpiły w 16,7% przypadków (38).

Palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka powstawania ropni i przetok okołoodbytniczych dwukrotnie zwiększając ryzyko w stosunku do pacjentów niepalących (39).

Boczne przecięcie zwieracza wewnętrznego (lateral anal internal sphincterotomy – LAIS) jest najskuteczniejszą metodą leczenia szczeliny odbytu. Jednak po operacji pozostaje gojąca sie rana, która często sprawia ból w okolicy odbytu. W celu przyspieszenia gojenia sie rany po LAIS stosuje się miejscowo metronidazol, leki antyseptyczne, antybiotyki oraz miejscowo działające anestetyki.

Gupta zaproponował stosowanie miejscowe 7% maści zawierającej sucralfate. Pacjent, po wykonaniu kąpieli typu nasiadówka, nakłada ok. 3 g maści na okolicę rany w kanale odbytu. Zabieg ten powtarza się dwa razy dziennie przez 6 tygodni. Zagojenie uzyskano u 95% chorych w grupie z sucralfatem w porównaniu z 73% w grupie kontrolnej (40).

Mimo postępu w technikach i sprzęcie operacyjnym, nadal utrzymuje się duży odsetek powikłań w chirurgii jelita grubego (10-20%). Zmiana systemu opieki nad chorym w okresie okołooperacyjnym przyczynia się do zmniejszenia liczby powikłań. ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), zwany także fast track surgery, jest to program postępowania z chorym poddawanym zabiegom operacyjnym. Dzieli się go na 3 części: przedoperacyjną, śródoperacyjną oraz pooperacyjną. W przygotowaniu do operacji unika się mechanicznego oczyszczania jelita, głodzenia, premedykacji oraz podaje się prebiotyki i probiotyki. Doustnie na dwie godziny przed zabiegiem zaleca się wypicie czystych, wodnych roztworów węglowodanów. W okresie śródoperacyjnym zwraca się uwagę na zbilansowane podawanie płynów, utrzymywanie stałej temperatury, dobre natlenienie pacjenta oraz optymalne znieczulenie. Po operacji zaleca się: znieczulenie zewnątrzoponowe, wczesne usuwanie cewników, wczesne uruchomienie, wczesne żywienie drogą doustną, unikania sond nosowo-żołądkowych, drenów w jamie otrzewnej. Eskicioglu i wsp. dokonali metaanalizy prac dotyczących ERAS. Stwierdzili znacznie krótszy czas hospitalizacji oraz mniejszą liczbę powikłań u chorych włączonych do programu ERAS. Śmiertelność w grupie pacjentów z ERAS i bez była podobna (41). Celem ERAS jest chirurgia pozbawiona stresu, bólu oraz ryzyka powikłań, takich jak: niedrożność jelit, odleżyny, powikłania zakrzepowo-zatorowe (42). Kuwabara i wsp. wykazali, że czas trwania operacji i jakość opieki okołooperacyjnej mają istotny wpływ na czas rozpoczęcia żywienia doustnego u chorych po gastrektomii. Im dłużej trwała operacja, tym dłuższy był okres głodzenia pooperacyjnego (43). Chen Li i wsp. analizowali wyniki leczenia 161 chorych z rakiem żołądka, u których wykonano radykalną gastrektomię. Autorzy ci wykazali, że radykalna gastrektomia może być bezpiecznie wykonana bez odbarczania nosowo-żołądkowego. Rutynowe, profilaktyczne zakładanie zgłębnika nosowo-żołądkowego jest niepotrzebne (44). Hai Peng Liu i wsp. przedstawili wyniki leczenia 438 pacjentów (cztery randomizowane prace), u których wykonano radykalną gastrektomię. Chorych podzielono na grupę chorych, u których pozostawiano dren w jamie brzusznej i grupę bez drenów. Nie stwierdzono statystycznie znamiennych różnic w częstości zakażenia miejsca operowanego, pooperacyjnych powikłań płucnych, ropni wewnątrzbrzusznych, śmiertelności pooperacyjnej i czasu trwania niedrożności pooperacyjnej. Pobyt w szpitalu i częstość wymienionych powikłań pooperacyjnych była niezamiennie niższa w grupie chorych bez drenów. Autorzy uważają, że drenowanie jamy brzusznej po radykalnej gastrektomii nie jest konieczne (45).