Dokładne poznanie patofizjologii chorób toruje drogę nowoczesnej diagnostyce i terapii. W ostatnich latach jesteśmy świadkami licznych zmian w organizacji nauk medycznych, które wynikają ze stale poszerzanej wiedzy w zakresie mechanizmów patologicznych chorób, a także powszechnego stosowania zaawansowanej technologicznie aparatury. Z jednej strony powstają szczegółowe specjalności, takie jak medycyna nuklearna, hipertensjologia, medycyna snu, czy dobrze już ugruntowana diabetologia, z drugiej natomiast, konsoliduje się nasza wiedza na temat znanych od wieków chorób człowieka. Jesteśmy świadkami wspólnych przedsięwzięć kardiologów, nefrologów czy diabetologów, a wyniki ich połączonej pracy często ogłaszane są nam w trakcie konferencji „kardio-diabetologicznych”, „kardio-nefrologicznych” czy „nefro-diabetologicznych”. Opisane przemiany doskonale obrazuje przykład naszego rozumienia problematyki obturacyjnego bezdechu sennego (OBS). Oczywiście, charakterystyczny fenotyp ze współtowarzyszącymi objawami OBS znany jest medycynie od starożytności (1), niemniej dopiero w drugiej połowie XX w. zaczęła wzrastać świadomość bezdechu jako niebywale powszechnej, potencjalnie groźnej dla życia choroby. I tak, z pewnego rodzaju uciążliwej przypadłości kosmetycznej (obraz doskonale opisany przez Karola Dickensa), bezdech senny na stałe zagościł we współczesnej nozologii. Co więcej, w ostatnich dwóch dekadach, śródsenne zaburzenia oddechu w czasie snu z pozycji mniej istotnej jednostki chorobowej z katalogu pulmonologicznego, zyskały rangę poważnego czynnika ryzyka chorób układu krążenia (ryc. 1). Stanowisko to ostatecznie zostało potwierdzone obowiązującymi wytycznymi dużych towarzystw medycznych zarówno hipertensjologicznych, kardiologicznych, jak i diabetologicznych (2, 3).

W niniejszym artykule przedstawione zostaną obowiązujące standardy diagnostyki i leczenia bezdechu sennego oraz nowe kierunki badań, wynikające ze współczesnej pozycji bezdechu w chorobach układu krążenia.

Niezmiennie od kilkudziesięciu lat „złotym standardem” w diagnostyce różnych dyssomnii, w tym bezdechu sennego, jest badanie polisomnograficzne (PSG). Istotą tego badania jest jednoczasowa rejestracja w czasie snu wielu sygnałów, obejmująca swym zakresem m.in. elektroencefalografię, okulografię, miografię, ruchy oddechowe klatki piersiowej i brzucha, przepływ powietrza przez górne drogi oddechowe, pulsoksymetrię, EKG, pozycję ciała i aktywność ruchową. Badanie to pozwala potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie, a także ocenić zaawansowanie bezdechu.

Pomimo systematycznego upowszechniania dostępu do badań snu, długi czas oczekiwania na polisomnografię chorych z podejrzeniem OBS jest trudny do zaakceptowania. Fakt ten podyktowany jest głównie kosztami diagnostyki PSG oraz koniecznością szkolenia specjalistycznej kadry. Co ciekawe, problem ten nie jest typowy jedynie dla sektora ochrony zdrowia w Polsce, ale dotyczy w podobnym stopniu innych krajów, w których publiczne nakłady na zdrowie znacznie przewyższają polskie realia (4).

W odpowiedzi na potrzebę łatwo dostępnej i szybkiej diagnostyki bezdechu sennego, Amerykańska Akademia Medycyny Snu w 2007 roku opublikowała konsensus dotyczący prawidłowego stosowania uproszczonej aparatury skriningowej dedykowanej diagnostyce bezdechu (urządzenia typu 3; badania poligraficzne; PG) (5). W badaniach PG, które nie obejmują rejestracją sygnałów umożliwiających ocenę struktury snu, zdecydowanie skrócony został czas instalacji urządzenia, analizy i raportowania danych, a także istotnie zredukowany został koszt procedury. W przypadku sugestywnego wywiadu, jak również charakterystycznego fenotypu dla pacjentów z OBS, można potwierdzić rozpoznanie obturacji w czasie snu dodatnim badaniem skriningowym. Stosując aparaty typu 3, problemem w dalszym ciągu pozostają przypadki chorych z ujemnym, bądź granicznym wynikiem skriningu przy towarzyszącym typowym wywiadzie klinicznym. Również inne formy zaburzonego oddechu w czasie snu (bezdech centralny – CSA) nie kwalifikują się do wyłącznej diagnostyki PG. W tej grupie pacjentów należy uzupełnić badanie pełną rejestracją PSG. Badania przesiewowe prowadzone w oparciu o rejestrację w czasie snu pojedynczego sygnału (np. pulsoksymetria) jedynie przybliżają do rozpoznania choroby, ale nie upoważniają do postawienia ostatecznej diagnozy bezdechu sennego. Podobne znaczenie mają różnego rodzaju ankiety, mające na celu oszacowanie ryzyka występowania bezdechu (6). Kliniczna przydatność badań kwestionariuszowych dodatkowo ograniczona jest do wybranych grup pacjentów (7).

Bardzo obiecujące na tym tle wydają się wyniki nowatorskich badań w kierunku bezdechu sennego, opartych o analizę fali tętna oraz sygnału EKG, a zatem ugruntowanych metod, które na stałe wpisane są w diagnostykę chorób układu krążenia.

Prawidłowa architektonika snu, która determinuje wzorzec zmian aktywności nerwowego układu autonomicznego jest zasadniczo zaburzona u chorych z OBS. Krótkookresowa regulacja ciśnienia tętniczego i rytmu serca w tej grupie pacjentów zostaje uwolniona spod kontroli fizjologicznie nawracających faz snu, a w sposób ścisły zależy od bezdechów sennych. Należy odnotować, że chory z ciężką postacią OBS doświadcza w ciągu jednej nocy (7-8 godz. patologicznego snu) co najmniej 210-240 epizodów zaburzonego oddechu (AHI ≥ 30). Zaburzona regulacja aktywności nerwowego układu autonomicznego rejestrowana na poziomie serca i naczyń daje patofizjologiczne podstawy dla nowych metod diagnostycznych bezdechu sennego.

Pierwszą godną uwagi metodą badawczą jest tonometria obwodowych naczyń tętniczych (ang. peripheral arterial tone – PAT). PAT umożliwia rejestrację aktywności układu współczulnego na podstawie chwilowych zmian objętości tętnic. Bardzo istotnym dla celności metody wydaje się prawidłowy algorytm obliczeniowy, który automatycznie analizuje dane sekwencji zmian objętości naczyń oraz wahania częstotliwości rytmu serca. Czujnik PAT, który instalowany na palcu badanego wyglądem przypomina zwykły pulsoksymetr, w istocie działania opiera się o zmodyfikowaną pletyzmografię optyczną (www.watchpat.pl) oraz zmiany objętości palca. Rejestrowany sygnał, z akceptowalną zgodnością odwzorowuje zmiany napięcia układu autonomicznego wtórne do bezdechu sennego i istotnie przybliża rozpoznanie choroby (8, 9). Trafność diagnozy w oparciu o PAT można istotnie zwiększyć, łącząc tę technologię z rejestracją innego sygnału powszechnie stosowanego w badaniach polisomnograficznych np. chrapania.

Alternatywnym podejściem do problemu diagnostyki bezdechu, szczególnie wartym poświęcenia dalszej uwagi, jest połączenie funkcji holtera EKG ze skriningiem w kierunku śródsennych zaburzeń oddechu (10-13). Już wczesne badania regulacji układu krążenia chorych z bezdechem sennym wykazały bardzo charakterystyczne zmiany częstotliwości rytmu serca w odpowiedzi na epizody zaburzonego oddechu. Uważa się, że najczęstszym zaburzeniem rytmu serca wtórnego do OBS są nawracające w czasie snu okresy brady- i tachykardii (ang. cyclic variations of heart rate – CVHR) (14). Warto w tym miejscu odnotować, że rzadko spotyka się klasyczne raporty z badania PSG z choćby elementarną analizą krzywej EKG (krzywa elektrokardiograficzna jest praktycznie zawsze rejestrowana w trakcie PSG). Z drugiej strony, zapis z holtera EKG nie zawsze jest sugestywny dla obecności bezdechu pomimo nawracających okresów brady-, i tachykardii (analiza graficzna ułatwią ocenę).

Analiza odstępów RR, a także zmienności oddechowej rejestrowanej w ciągłym zapisie EKG pozwala w diagnostyce bezdechu sennego wg różnych autorów uzyskać bardzo wysoką czułość, porównywalną z badaniem polisomnograficznym. Nierozwiązanym problemem omawianej metody, szczególnie gdy analiza sygnału EKG sprowadza się tylko do wykrywania okołobezdechowych oscylacji rytmu serca (bez analizy amplitudy QRS i sygnału oddechowego), jest niska swoistość. Jednym z częstszych zaburzeń diagnozowanych w ośrodkach medycyny snu są okresowe ruchy kończyn oraz zespół niespokojnych nóg, które istotnie modulują częstotliwość rytmu serca. Ich odzwierciedlenie w obrazie krzywej EKG może przypominać epizody obturacji górnych dróg oddechowych w czasie snu. Również odpowiedź autonomiczna na poziomie serca w przebiegu bezdechów centralnych i oddechu Cheyne’go i Stokes’a jest praktycznie nie do odróżnienia od obrazu OSA. Innym potencjalnym problemem, którego dotychczas nie badano jest naturalne ograniczenie metody u pacjentów z wtórną dysfunkcją autonomiczną, szczególnie w przebiegu wieloletniej cukrzycy (neuropatia autonomiczna). Istotą tego powikłania cukrzycy jest „usztywnienie” rytmu serca oraz zmniejszenie responsywności rytmu serca w odpowiedzi na bodźce (nawracające bezdechy senne). Także tłumienie reakcji chronotropowej przy pomocy szeroko stosowanych leków blokujących układ adrenergiczny na poziomie beta 2 receptorów (beta-blokerów) np. w chorobie wieńcowej, nadciśnieniu tętniczym, zaburzeniach rytmu serca (15) wymaga dalszego sprawdzenia w aspekcie przydatności diagnostycznej opisywanej metody.

Koniecznym warunkiem dla stosowania tego rodzaju skriningu jest zachowany podstawowy rytm zatokowy, nie zaburzony zbyt licznymi pobudzeniami ektopowymi. Metoda ta jest bezużyteczna w diagnostyce chorych z migotaniem przedsionków.

Warto odnotować, że zarówno dla technologii PAT, jak i diagnostyki OBS opartej o analizę EKG, naturalnym ograniczeniem omawianych metod jest niespecyficzna odpowiedź układu autonomicznego dla różnych bodźców (bezdechy senne, okresowe ruchy kończyn w czasie snu czy bodziec akustyczny w postaci szczekającego psa na ulicy). Z tego powodu zasadnym wydaje się łączenie nowych metod badawczych z rejestracją dodatkowego sygnału powszechnie stosowanego w pełnej polisomnografii (np. przezskórnej oksymetrii).

W roku 1981 Colin Sullivan wykazał skuteczność aparatów CPAP (ang. continuous positive airway pressure; stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych) w leczeniu bezdechu sennego o typie obturacyjnym (16). Należy podkreślić, że dotychczas nie wynaleziono równie skutecznej strategii terapii OBS, która cechowałaby się zbliżonym efektem populacyjnym. Nieinwazyjny charakter stosowania CPAP oraz wysoka skuteczność w eliminacji nie tylko bezdechów, ale także korzyść wynikająca ze zmniejszenia chorobowości sercowo-naczyniowej spowodowała, że stała się ona najpowszechniejszą metodą leczenia obturacji górnych dróg oddechowych w czasie snu. Pomimo, że skomplikowane algorytmy ustalania ciśnienia protezy powietrznej (17) mogą u większości pacjentów zostać zautomatyzowane (18), to objawowy charakter leczenia CPAP i związane z nim niedogodności są realnym problemem w kontekście utrzymania terapii w wieloletniej perspektywie. Z tego powodu prowadzone są ustawiczne prace nad alternatywnymi metodami leczenia OBS, warunkującymi trwały efekt kliniczny.

Mając na uwadze komfort i konieczność aktywnego zaangażowania się pacjenta w proces leczniczy, preferowanym rodzajem eliminacji OBS byłaby niewątpliwie farmakoterapia, która pozbawiona jest wszystkich niedogodności związanych ze stosowaniem aparatów CPAP. Niestety wyniki dotychczasowych prac w tym aspekcie nie wykazały, aby jakakolwiek forma farmakoterapii śródsennych zaburzeń snu była dostatecznie skuteczna. Bardziej obiecujące dane, które pochodzą z interwencji w bezdechu centralnym, są zbyt skąpe (pochodzą głównie z prostych, niekontrolowanych prób) by przekuły się w rutynowe postępowanie. Z kolei niespójne wyniki badań w bezdechach obturacyjnych, jak również efektywność tego rodzaju leczenia nie przekraczająca redukcji współczynnika AHI o 50% nie stwarza obecnie realnej alternatywy dla CPAP (19). Warto odnotować, że pomimo korzystnych, wstępnych wyników badań nad nowoczesnymi lekami przeciwdepresyjnymi zostały naturalnie ograniczone z powodu występowania powszechnego skutku ubocznego tego rodzaju terapii – przyrostu masy ciała (20). Indeks masy ciała (BMI) jest ściśle, dodatnio skorelowany z zaawansowaniem bezdechu wyrażonym współczynnikiem RDI (ang. respiratory disordered breathing), co wykazano zarówno w badaniach przekrojowych oraz interwencyjnych (21, 22). Te ostatnie ze szczególną mocą podkreślają rolę leczenia otyłości w walce z obturacyjnym bezdechem sennym.

Zyskujące w ostatnich latach powszechne uznanie chirurgiczne leczenie otyłości (trwałe lub okresowe utrzymanie anatomicznych warunków sprzyjających deficytowi kalorycznemu; tzw. zabiegi bariatryczne), cechuje się licznymi korzyściami odległymi, które wykraczają poza eliminację bezdechu sennego (ryc. 2) (23). Należy podkreślić, że występowanie powszechnych powikłań otyłości, takich jak nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, udar niedokrwienny mózgu czy nieprawidłowa regulacja gospodarki węglowodanowej są również bezpośrednim następstwem nieleczonego OBS niezależnym od BMI. Z tego powodu, pomimo wysokiego kosztu jednorazowego terapii i zwiększonego ryzyka okołooperacyjnego, korzystny bilans kliniczny i ekonomiczny operacji bariatrycznych jest zauważalny już w kilkuletniej perspektywie (24).

Bardzo ważnym aspektem u chorych zakwalifikowanych do operacyjnego leczenia otyłości, którzy stosują już objawowe leczenie bezdechu sennego protezą powietrzną, jest konieczność ścisłego monitorowania terapii CPAP. Pacjenci dynamicznie redukujący masę ciała będą wymagać zmniejszenia ciśnienia terapii, co wynika ze zmiany oporności górnych dróg oddechowych. W niektórych ośrodkach zajmujących się leczeniem bariatrycznym postuluje się nie tylko prowadzenie rutynowych badań PSG w tej ściśle wyselekcjonowanej grupie chorych, ale również wdrażanie u objawowych pacjentów empirycznej terapii protezą powietrzną, zawsze w sytuacji utrudnionego dostępu do PSG (25, 26). Pomimo epidemiologicznych i klinicznych przesłanek do tego rodzaju działań, stanowiska tego nie poparto w zaleceniach European Association of Endoscopic Surgery (2005) (27).

Konsekwentne udoskonalanie aparatów CPAP otworzyło możliwości prowadzenia terapii protezą powietrzną u szerszej grupy pacjentów, nie tylko chorych z izolowaną postacią obturacyjnego bezdechu sennego (bezdech obturacyjny dominuje wśród wszystkich chorych z śródsennymi zaburzeniami oddechu, ~90%). W zespole nakładania (tj. OBS współwystępujący z inną chorobą płuc) w przypadku stwierdzenia hiperkapnii, leczenie prostym aparatem CPAP jest przeciwwskazane. Preferowanym postępowaniem w tej sytuacji klinicznej jest wdrożenie terapii BiPAP, która zasadniczo polega na aplikacji dodatniego ciśnienia dwóch różnych wysokości (Bi-level), w zależności od fazy oddechowej (niższe na wydechu). Takie leczenie, poza eliminacją bezdechu, może skutecznie zredukować wartości dwutlenku węgla we krwi.

Najbardziej zaawansowane technologicznie aparaty dedykowane są pacjentom z zaburzeniami oddechu typu centralnego, głównie o periodyce oddechu Cheyne’go-Stokes’a (Adaptive Servo-ventilation – ASV). Istota ich działania polega na zastąpieniu lub wspomaganiu rytmu oddechowego chorego w okresie hypo-, apnoë. Rytmika pracy aparatów ASV jest wypracowywana indywidualnie dla każdego chorego w procesie analizy okresu niezaburzonego oddychania, a mechanizmem wyzwalającym wspomaganie są bezdechy (oddechy spłycone). Aparaty te skutecznie normalizują nie tylko zaburzony oddech i przywracają fizjologię snu, ale również korzystnie wpływają na pracę serca (28, 29).

Kilka słów uwagi należy poświęcić zaskakującym wynikom obserwacji stosowania prostego trybu CPAP (w założeniu dedykowanego eliminacji obturacji górnych dróg oddechowych) u pacjentów z różnymi formami zaburzeń oddechu o typie centralnym. Zauważono ograniczoną skuteczność takiego postępowania w eliminacji CSA, co tłumaczy się stabilizacją oddechu stałym dodatnim ciśnieniem w górnych drogach oddechowych, a w konsekwencji poprawą kontroli układu krążenia i lepszym rokowaniem w niewydolności serca (30). Istotnym ograniczeniem cytowanych wyników badań, jest brak jednoznacznych informacji nt. odsetka form mieszanych, złożonych czy obturacyjnych bezdechów w badanych populacjach, co zasadniczo może zmienić interpretację tego fenomenu.

W strategię leczenia bezdechu obturacyjnego od lat na stałe wpisane są wszystkie działania, mające na celu poszerzenie światła górnych dróg oddechowych. Szereg interwencji laryngologicznych, chirurgiczna korekcja kości twarzoczaszki czy coraz powszechniej stosowane aparaty ortodontyczne wymuszające prognację, stanowią alternatywę lub uzupełnienie terapii CPAP. W tym aspekcie należy odnotować bardzo interesujące próby związane z aplikowaniem impulsów elektrycznych w okolicy mięśnia podbródkowo-językowego/nerwu podjęzykowego (31). Zwiększenie napięcia mięśni gardła w wyniku działania prądu elektrycznego aplikowanego bądź to bezpośrednio na mięśnie, bądź w okolice przebiegu nerwów czaszkowych skutecznie przeciwdziałają zapadaniu się górnych dróg oddechowych w czasie snu. Głównym ograniczeniem rutynowego stosowania terapii elektrycznej może być pogorszenie architektoniki snu, spowodowanej wzbudzeniami rejestrowanymi w EEG w trakcie wyładowań. Ten objaw uboczny wydaje się być silniej wyrażony w trakcie bezpośredniej stymulacji mięśni niż okolicy przebiegu nerwu. Pomimo, że ostatnie doniesienia pozwalają optymistycznie myśleć o przyszłości tego rodzaju terapii to na rekomendacje zastosowania prądu niskonapięciowego w terapii bezdechu musimy poczekać.

Bezdech senny na trwałe wpisał się w nowoczesną diagnostykę i leczenie schorzeń układu krążenia. Ranga problemu OBS jako istotnego czynnika ryzyka chorobowości i śmiertelności sercowo-naczyniowej stwarza konieczność zwiększenia rozpoznawalności oraz wdrożenia skutecznych form terapii tej choroby. Pomimo stałego upowszechniania badań snu, usystematyzowania uproszczonych form diagnostyki oraz implementacji nowych metod badawczych, rozpoznawalność bezdechu pozostaje alarmująco niska. Niestety, także realnym problemem jest grupa chorych ze zdiagnozowanym OBS, którzy nie podlegają skutecznemu leczeniu. Zastosowanie nowych metod badawczych bezdechu, które od lat z powodzeniem wykorzystywane są w diagnostyce chorób układu krążenia, może wymiernie poprawić rozpoznawalność tej powszechnej choroby.