Migotanie przedsionków (MP) jest jednym z najczęstszych zaburzeń rytmu serca. Szacuje się, że występuje ono u 1 do 2% osób w populacji rasy kaukaskiej (1). W ciągu ostatnich 20 lat występowanie MP wykazuje tendencje wzrostową – jego częstość wzrosła o 13%. Warto przypomnieć, że ryzyko wystąpienia MP zwiększa się z wiekiem, z < 0,5% u osób między 40. a 50. r.ż. do nawet 10-15% u osób powyżej 80. r.ż. (2). Do najsilniejszych czynników ryzyka wystąpienia MP należy nadciśnienie tętnicze, a także niewydolność serca, wady zastawkowe, zespół bezdechu podczas snu, otyłość oraz nadczynność tarczycy. Należy podkreślić, że spośród wyżej wymienionych źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze pozostaje w najsilniejszym związku przyczynowo-skutkowym z MP (3). Szacuje się, że chorzy na nadciśnienie tętnicze mają zwiększone ryzyko wystąpienia MP o 42%, a aż 60% chorych z MP ma jednocześnie nadciśnienie tętnicze (4). Tak częste współistnienie obu chorób niewątpliwie wpływa na leczenie zarówno samego zaburzenia rytmu serca, jak i właściwy dobór terapii hipotensyjnej. W obecnym opracowaniu przedstawiono zasady postępowania antyarytmicznego oraz hipotensyjnego w tej grupie chorych.

Nadciśnienie tętnicze nie tylko zwiększa zagrożenie wystąpienia migotania przedsionków, ale również obecność NT ma szczególne znacznie u chorego z już stwierdzonym migotaniem przedsionków. Nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko powikłań zatorowych u pacjentów z MP zarówno napadowym, jak i utrwalonym, zwiększa też wskazania do zastosowania terapii przeciwkrzepliwej. I tak nadciśnienie zostało włączone zarówno do stosowanej od kilku lat skali CHADS2, jak i nowej zaproponowanej przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne skali CHADS vasc. (cardiacfailure – niewydolność serca, hypertension – nadciśnienie tętnicze, age – wiek > 75. r.ż., diabetes – cukrzyca, stroke – przebyty udar mózgu lub przemijające niedokrwienie mózgu, tj. TIA) (2). Za każdy z czynników przyznaje się 1 punkt, a za przebyty udar mózgu lub TIA po 2 punkty, chory może więc otrzymać od 0 do 6 punktów. Za pomocą CHADS vasc skali można wskazać pierwszorzędowe czynniki ryzyka (major risk factors): przebyty udar mózgu lub TIA, wiek > 75. r.ż., niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca oraz drugorzędowe czynniki ryzyka (clinically relevant non-major risk factors): choroby naczyń (vascular disease), wiek w przedziale 65-74 lata (age) i płeć żeńska (sex category). Zgodnie z zaleceniami ESC obecność co najmniej 2 punktów jest uznanym wskazaniem do rozpoczęcia doustnej antykoagulacji. Natomiast przy 1 punkcie chory powinien otrzymywać przynajmniej kwas acetylosalicylowy, a w tej grupie chorych preferowane jest jednak zastosowanie antykoagulacji. Zatem należy podkreślić, że chory z migotaniem przedsionków i NT ma wskazanie do przewlekłej terapii przeciwkrzepliwej, a przynajmniej do zastosowania aspiryny.

Jednocześnie NT jest uznanym czynnikiem ryzyka powikłań krwotocznych antykoagulacji, a przy rozpoczynaniu antykaogualcji należy ocenić ryzyko krwawień. Obecnie zalecana jest skala HAS-BLED. W skali tej oprócz innych czynników ryzyka uwzględniono nadciśnienie tętnicze, zdefiniowane jako ciśnienie skurczowe > 160 mmHg. Inne składowe tej skali to między innymi: wiek, upośledzona czynność nerek, upośledzona czynność wątroby, przebyty udar mózgu, krwawienie lub predyspozycje do krwawienia w wywiadzie. Choremu przyznaje się po jednym punkcie za każdy z czynników, maksymalnie 9 punktów. Osoby, które otrzymały w skali HAS-BLED > 3 punkty, zaliczane są do grupy dużego ryzyka wystąpienia krwawienia. Prowadzenie leczenia przeciwkrzepliwego lub antyagregacyjnego w tej grupie chorych wymaga częstej i bardzo regularnej kontroli (2).

Ważnym, chociaż nie zawsze możliwym do osiągnięcia, celem terapii u chorego z migotaniem jest przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego. U chorego z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym nie ma szczególnych preferencji dotyczących wyboru leku antyarytmicznego i pacjenci tacy powinni być leczeni zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. Należy jednak pamiętać, że przy stosowaniu diuretyków w terapii hipotensyjnej, wystąpienie hipokaliemii lub hipomagnezemii może indukować napad migotania przedsionków. Należy mocno podkreślić, że chorzy z przerostem lewej komory zdefiniowanym jako grubość jej ścian powyżej 14 mm, czy z niewydolnością serca w przebiegu NT stanowią grupę wymagającą szczególnej terapii antyarytmicznej. Tym samym chorzy z NT i migotaniem przedsionków przy wyborze terapii antyarytmicznej wymagają wykonania echokardiografii z oceną m.in. przerostu lewej komory (LK). Aktualne zalecenia europejskie wskazują, że u pacjentów z przerostem LK leczenie propafenonem lub sotalolem zwiększa częstość proarytmii. Lekami z wyboru w tej grupie chorych są amiodaron lub nowy lek antyaryrtmiczny dronedaron, który powodował istotne zmniejszenie częstość hospitalizacji, a także śmiertelność ze wszystkich przyczyn w grupie chorych, w której 86% badanych miało nadciśnienie tętnicze (5). Dronedaron ma bezpieczniejszy profil bezpieczeństwa niż amiodaron i jest wskazany jako lek kontrolujący częstość rytmu u chorych z napadowym AF w I i II klasie NYHA (6). Ponadto może być również stosowany u chorych z chorobami tarczycy.

Rola układu RAA w patogenezie nadciśnienia tętniczego i niewydolności serca jest dobrze poznana, a wpływanie na jego elementy jest wykorzystywane w leczeniu tych chorób. W ostatnim okresie, szczególne zainteresowanie budzi rola tego układu w patogenezie MP (7). Wykazano, że konwertaza angiotensyny bierze udział w przebudowie elektrycznej i morfologicznej przedsionków. Zarówno mechaniczne rozciąganie przedsionków, jak i samo MP powodują trzykrotne zwiększenie wydzielania enzymu konwertującego w przedsionkach i wynikające z tego zwiększenie stężenia angiotensyny II. Natomiast angiotensyna II prowadzi do przerostu kardiomiocytów w sposób bezpośredni na drodze szlaku przemian zależnych od MAPK (miogen-activated protein kinase) oraz pośrednio przez zwiększenie wydzielania noradrenaliny z postsynaptycznych zakończeń nerwowych, co również wywiera wielokierunkowy efekt na fibroblasty serca (8, 9). Wpływ angiotensyny II na remodeling elektryczny został po raz pierwszy potwierdzony w badaniach eksperymentalnych z zastosowaniem ACEI i ARB w psim modelu migotania przedsionków. Podanie kandesartanu lub kaptoprilu zapobiegało skróceniu czasu efektywnej refrakcji wywołanemu przez angiotensynę II (10). W badaniu na podobnym modelu zwierzęcym, ale z dłuższym czasem obserwacji udowodniono, że blokada receptorów AT1 przez kandesartan, wpływa korzystnie na zahamowanie przewlekłego remodelingu morfologicznego w MP (11).

Wobec tych eksperymentalnych przesłanek, sugerujących możliwość zmniejszenia występowania MP w prewencji pierwotnej oraz wtórnej, przeprowadzono szereg badań klinicznych, mających na celu ocenę tej zależności.

Pierwszym badaniem klinicznym, w którym wykazano zmniejszenie częstości występowania MP u osób stosujących ACEI było badanie TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation). Analiza post hoc tego badania udowodniła, że stosowanie trandolaprilu u chorych po zawale serca z niską frakcją wyrzutową prowadziło do zmniejszenia ryzyka wystąpienia MP o 45% w porównaniu z zastosowaniem placebo (12). Podobnie badanie SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) u pacjentów z dysfunkcją lewej komory, wykazało, że enalapril powodował istotne zmniejszenie (do 78%), częstości wystąpienia MP w porównaniu z placebo (13). Kolejna analiza tego samego badania wykazała nawet zmniejszenie częstości hospitalizacji i zgonów z powodu nadkomorowych zaburzeń rytmu (14). W badaniu Val-HeFT (Valsartan HeartFailure Trial) dodanie valsartanu do podstawowego leczenia u pacjentów z niewydolnością serca, zmniejszyło ryzyko wystąpienia MP o 37% w porównaniu z leczeniem podstawowym. Ponadto w badaniu tym wykazano, że stężenie BNP i wiek były najsilniejszymi czynnikami ryzyka wystąpienia MP (15). Badanie CHARM (Candesartan in Heart Failure Assesment of Reduction in Mortality and Morbidity), z użyciem innego ARB, kandesartanu, również udowodniło skuteczność blokady układu RAA w zapobieganiu wystąpienia MP u chorych z objawową niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową. W czasie obserwacji przez średnio 37,7 miesięcy MP wystąpiło u 6,74% osób z grupy kontrolnej i u 5,55% z grupy leczonej kardesartanem (16).

Jednak w żadnym z wyżej wymienionych badań wystąpienie MP nie było pierwszorzędowym punktem końcowym, a wszyscy badani mieli niewydolność serca. Na podstawie tych badań nie można wysnuć wniosku, czy zmniejszenie częstości występowania MP, było wynikiem lepszej kontroli nadciśnienia tętniczego, czy wynikało z antyarytmicznych właściwości ACEI lub ARB. Pierwszym badaniem, które miało za zadanie odpowiedzieć na to pytanie, było badanie VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation). W badaniu wzięło udział 15 245 pacjentów z leczonym i nie leczonym nadciśnieniem tętniczym, których zrandomizowano do 2 grup, pierwszej leczonej valsartanem i drugiej leczonej amlodypiną. Obserwacja trwała do czasu wystąpienia pierwszorzędowych punktów końcowych, tj. śmierci z przyczyn sercowych lub incydentu sercowego u 1450 pacjentów. Chociaż redukcja ciśnienia krwi była większa u chorych leczonych amlodypiną, nie zanotowano jednak różnic w częstości występowania MP (17). Należy podkreślić, że przedłużona obserwacja wykazała jednak wyższość leczenia valsartanem w porównaniu do grupy leczonej amlodypiną w zapobieganiu pierwszorazowemu MP. I tak pierwszorazowe MP wystąpiło u 3,67% leczonych valsartanem w porównaniu do 4,34% pacjentów otrzymujących amlodypinę. Podobne zależności obserwowano w odniesieniu do występowania przetrwałej formy tej arytmii w 1,35% w grupie leczonej valsartanem i 1,97% w grupie leczonej amlodypiną (18). Badanie to wskazuje na potencjalne, niezależne od redukcji ciśnienia tętniczego antyarytmiczne działanie valsartanu. Innym badaniem potwierdzającym korzyści ze stosowania blokerów układu RAA u chorych z nadciśnieniem tętniczym w redukcji ryzyka wystąpienia MP było badanie LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension). W badaniu tym porównano losartan z atenololem u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cechami przerostu LK w EKG. Migotanie przedsionków wystąpiło częściej u chorych, u których stosowano atenolol (5,28%) niż u chorych leczonych losartanem (2,49%), pomimo takiej samej kontroli ciśnienia tętniczego (19). Metaanaliza wymienionych badań wskazywała, że zarówno ACE I, jak i ARB są skuteczne w zapobieganiu MP u osób z lewokomorową niewydolnością serca lub z przerostem lewej komory (20). W odróżnieniu od tych obserwacji, analiza badań CAPP (Captopril Prevention Project) i STOP Hypretension-2 (Swedish Trial in Old Patients Ruth Hypertension-2), nie wykazała zmniejszenia ryzyka wystąpienia MP u chorych leczonych odpowiednio captoprilem i enalaprilem (21, 22). Należy podkreślić, że największym przeprowadzonym do tej pory badaniem, które nie udowodniło korzystnego wpływu ARB na zapobieganie MP było badanie GISSI-AF (Gruppo Italiano per lo Studio Della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardio-Atrial Fibrillation). W badaniu tym testowano rolę valsartanu vs placebo w zapobieganiu pierwszorazowemu i utrwalonemu MP u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, cukrzycą lub powiększeniem lewego przedsionka. W żadnej z badanych grup nie udowodniono korzyści z dodania valsartanu do standardowego leczenia. Zauważono jedynie nieistotny statystycznie trend na korzyść valsartanu w grupie chorych z niewydolnością serca lub z niewydolnością skurczową lewej komory (23). Jednak ważnym ograniczeniem tego badania, które mogło w znaczący sposób wpłynąć na jego wyniki był fakt, że ponad połowa badanych w chwili rozpoczęcia badania przyjmowała ACE I, a ponad 70% leki antyarytmiczne z I i II grupy, co oznacza, że efekt antarytmiczny mógł zostać osiągnięty przed rozpoczęciem obserwacji (24). W badaniach HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) (25) i TRANSCEND (Telmisartan Randomised Assessment Study in ACE Intolerant Subjects with CardiovasculaDisease) (26) również nie zanotowano różnic w pierwotnej prewencji MP po zastosowaniu odpowiednio ramiprilu i telmisartanu u chorych z różnymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, a należy podkreślić, że chorzy na nadciśnienie tętnicze stanowili ponad 50% w badaniu HOPE i ponad 70% w badaniu TRANSCEND.

Ze względu na wpływ układu RAA na remodeling morfologiczny przedsionków wiele badań poświęcono roli ACE I i ARB w prewencji wtórnej MP. Wyniki pierwszego badania tego typu potwierdziły korzystny wpływ lisinoprilu na utrzymanie rytmu zatokowego po kardiowersji elektrycznej u chorych z niewydolnością serca i MP (27). W dwóch badaniach u chorych z nadciśnieniem tętniczym i MP również wykazano zmniejszenie częstości nawrotów MP w grupie chorych leczonych ACE I i ARB. Udowodniono większą skuteczność leczenia losartanem w połączeniu z amiodaronem niż amlodypiny z amiodaronem (28). W badaniu porównującym valsartan, ramipril i amlodypinę wykazano wyższość ARB i ACE I nad amlodypiną w utrzymaniu rytmu zatokowego pomimo podobnej kontroli ciśnienia tętniczego. Co więcej, korzystny efekt był większy u chorych stosujących valsartan niż ramipril. Sugerowano, że może to być związane z korzystnym wpływem ARB na dyspersje fali P (29). Jednak w ostatnio opublikowanym badaniu J-RHYTHM II (Japanese Rhytm Management Trial II for Atrial Fibrillation), w którym porównywano skuteczność kandesartanu i amlodypiny u chorych z nadciśnieniem tętniczym i napadowym migotaniem przedsionków, nie wykazano większych korzyści ze stosowania ARB (30). W niedawno zakończonym badaniu ANTIPAF (Trial to Investigate the Efficacy of Olmesartan in Paroxysmal Atrial Fibrillation), nie obserwowano skuteczności olmesartanu w zapobieganiu nawrotom napadowego MP (31).

Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najsilniejszych czynników ryzyka wystąpienia MP. Współistnienie obu chorób znacznie zwiększa ryzyko powikłań zatorowych i w większości przypadków pacjenci tacy powinni być leczeni przeciwkrzepliwie. Jednak należy pamiętać, że NT jest silnym czynnikiem ryzyka wystąpienia krwawień. Chorzy z NT wymagają oceny przerostu LK, ponieważ pogrubienie jej ścian powyżej 14 mm jest przeciwwskazaniem do stosowania propafenonu, natomiast lekami z wyboru są amiodaron i dronedaron.

Poznanie mechanizmów odpowiedzialnych za współwystępowanie NT i MP jest podstawą skutecznego ich leczenia i zapobiegania powikłaniom. Wydaje się, że kluczową rolę w patogenezie MP i nadciśnienia tętniczego odgrywa układ RAA. Badania doświadczalne wykazały istotną rolę angiotensyny II w remodelingu morfologicznym i elektrycznym serca, a przez to wpływ na powstawanie i utrwalenie MP. Jednak badania z zastosowaniem ACE-I i ARB nie potwierdziły korzystnego wpływu tych leków na zapobieganie MP u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Stosowanie ACE I i ARB jak się wydaje jest skuteczne w zapobieganiu MP u chorych z nadciśnieniem tętniczym z towarzyszącą lewokomorową niewydolnością serca lub z przerostem mięśnia LK.