Ciśnienie tętnicze i kształt fali tętna istotnie się różnią w poszczególnych odcinkach drzewa tętniczego (1-5). Różnica między wartością ciśnienia skurczowego i ciśnienia tętna w aorcie wstępującej, a ich wartościami w tętnicach kończyny górnej u osób młodych z elastycznymi ścianami aorty może sięgać nawet od kilkunastu do ponad dwudziestu milimetrów słupa rtęci (6). U większości osób jest ona jednak nieco mniejsza i jak wykazał Safar i wsp. u osób leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego wynosi przeciętnie 6-11 mmHg (7). Ciśnienie rozkurczowe w tętnicach obwodowych jest nieznacznie niższe niż ciśnienie rozkurczowe w aorcie wstępującej, natomiast średnie ciśnienie tętnicze prawie się nie różni. Ciśnienie tętnicze zmienia się znacznie również w aorcie w miarę oddalania się od serca (8).

Jak przedstawiono na rycinie 1 fala tętna (czyli fala ciśnienia) to suma fali pierwotnej (powstającej w wyniku wyrzutu krwi z lewej komory do aorty) biegnącej od serca w kierunku małych naczyń oraz przemieszczającej się w przeciwnym kierunku fali odbitej od rozgałęzień tętnic i tętniczek oporowych (przesuwająca się fala ciśnienia odbija się od rozgałęzień tętnic i tętniczek oporowych podobnie jak fala dźwiękowa odbija się od zboczy górskich, tworząc zjawisko zwane echem). Wspomniana różnica pomiędzy wartościami ciśnienia mierzonego na różnych poziomach układu tętniczego oraz kształt fali tętna w poszczególnych odcinkach układu tętniczego zależy od amplitudy i kształtu fali pierwotnej, podatności ścian naczyń oraz od stopnia przesunięcia względem siebie faz opisanych wyżej fal. Szybkie zmniejszanie się podatności ścian tętnic przy wzroście ciśnienia wewnątrznaczyniowego pociąga za sobą proporcjonalne zwiększenie szybkości przesuwania się fali tętna, a ponieważ na szczycie fali tętna ciśnienie jest najwyższe, dochodzi nie tylko do zmiany kształtu fali pierwotnej (bardziej strome nachylenie ramienia anakrotycznego), ale przede wszystkim dochodzi do zwiększania amplitudy fali pierwotnej w miarę oddalania się od serca. Wynikiem opisanego mechanizmu jest znacząca różnica między wartościami ciśnienia tętniczego w aorcie wstępującej a ciśnieniem mierzonym na ramieniu. I tak ciśnienie skurczowe oraz ciśnienie tętna w tętnicy ramieniowej są wyższe niż w aorcie wstępującej, ciśnienie rozkurczowe jest nieznacznie niższe natomiast średnie ciśnienie krwi nie różni się istotnie. Ponadto, u zdrowych, młodych osób w aorcie wstępującej fala odbita od tętniczek oporowych i rozgałęzień tętnic nakłada się na falę pierwotną przede wszystkim w czasie rozkurczu, zwiększając wartość ciśnienia rozkurczowego w aorcie wstępującej. Na rycinie 2 przedstawiono krzywe ciśnienia zarejestrowane metodą bezpośrednią w aorcie wstępującej oraz w tętnicy obwodowej.

U osób ze zwiększoną sztywnością ścian dużych tętnic dochodzi do przyspieszenia przesuwania się fali ciśnienia, co prowadzi do jej powrotu do aorty wstępującej jeszcze w fazie skurczu, co z kolei jest powodem zwiększenia ciśnienia skurczowego i ciśnienia tętna w aorcie wstępującej. W tej grupie osób różnica wartości ciśnienia skurczowego między aortą wstępującą, a tętnicami obwodowymi jest mniejsza.

Wykazano, że wielkość różnicy między obwodowym i centralnym ciśnieniem tętniczym zależy między innymi od wieku, płci, częstości rytmu serca, obecności chorób układu krążenia, cukrzycy, niewydolności nerek, stosowanych leków, a także stanu hemodynamicznego układu krążenia (9). Ponadto należy uwzględnić możliwość błędu związanego z pomiarem ciśnienia na tętnicy ramieniowej. Wielość czynników wpływających na wspomnianą różnicę powoduje, że lekarz w gabinecie nie może dokładnie oszacować wartości ciśnienia centralnego na podstawie zmierzonego na kończynie górnej ciśnienia obwodowego oraz na podstawie cech klinicznych i demograficznych pacjenta. Wiemy jednak, że różnica ta maleje z wiekiem, jest większa u osób wysokich i mniejsza u osób z chorobami prowadzącymi do upośledzenia podatności ścian dużych tętnic (9). Reasumując, przy takim samym ciśnieniu w tętnicach kończyny górnej osoby starsze, niskie oraz z upośledzoną podatnością ścian dużych tętnic mają wyższe ciśnienie w aorcie wstępującej niż osoby młode, wysokie oraz osoby z podatnymi ścianami dużych tętnic.

Ciśnienie centralne może być mierzone przy pomocy technik inwazyjnych oraz nieinwazyjnych. Pomiar inwazyjny, jako metoda bezpośrednia, jest najdokładniejszy pod warunkiem zachowania odpowiednich procedur oraz użycia czujników o odpowiedniej czułości. W praktyce klinicznej monitorowanie ciśnienia tętniczego w czasie wykonywania procedur inwazyjnych przeprowadza się najczęściej przy pomocy systemu wypełnionego płynem. Dokładność tej metody jest zazwyczaj wystarczająca pod warunkiem zapewnienia odpowiednich własności dynamicznych systemu. Warto pamiętać, że w Polsce rocznie wykonuje się sto kilkadziesiąt tysięcy wewnątrznaczyniowych procedur inwazyjnych, najczęściej u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, którzy mogliby odnieść szczególnie dużą korzyść z uwzględnienia ciśnienia centralnego w ocenie rokowania. Niestety, rzadko wykorzystuje się możliwość szybkiego, taniego i bezpiecznego pomiaru ciśnienia centralnego u pacjentów poddawanych wewnątrznaczyniowym procedurom inwazyjnym.

Nieinwazyjna ocena ciśnienia centralnego opiera się na zasadach tonometrii aplanacyjnej. Jest to nieinwazyjne badanie, podczas którego rejestruje się krzywą fali ciśnienia tętniczego, najczęściej na tętnicy szyjnej lub tętnicy promieniowej. Wcześniej należy metodą tradycyjną zmierzyć ciśnienie na tętnicy ramieniowej. W ten sposób dzięki niewielkiej różnicy między wartościami średniego ciśnienia tętniczego w różnych częściach układu tętniczego można skalibrować krzywą ciśnienia zarejestrowaną na tętnicy szyjnej lub promieniowej.

U podstaw rejestracji krzywej ciśnienia na tętnicy szyjnej leży założenie, że różnica wartości ciśnień w aorcie wstępującej oraz w tętnicy szyjnej jest na tyle mała, że można ją pominąć (należy jednak pamiętać, że różnica między wartościami ciśnienia skurczowego w aorcie wstępującej i w tętnicy szyjnej wynosi przeciętnie 1,5-2 mmHg) (10). Dzięki temu bezpośrednio po kalibracji krzywej ciśnienia wartościami ciśnienia zmierzonego na tętnicy ramieniowej otrzymujemy wartość ciśnienia centralnego. Istotnym ograniczeniem tej metody są zdarzające się czasem trudności z ustabilizowaniem czujnika tonometru. Ponadto badanie musi być przeprowadzone w niewygodnej pozycji – na leżąco, z głową odchyloną do tyłu. Należy pamiętać, że drażnienie baroreceptorów w ścianie tętnicy szyjnej może doprowadzić do pobudzenia układu parasympatycznego, a co za tym idzie, do zmiany parametrów hemodynamicznych i fałszywych wyników. Wreszcie u niektórych pacjentów nie można wykonać badania z powodu złej tolerancji ucisku tętnicy szyjnej.

Rejestracja krzywej ciśnienia na tętnicy promieniowej jest łatwiejsza technicznie. Po kalibracji ciśnieniem zmierzonym na tętnicy ramieniowej, przy założeniu równości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia w tętnicy ramieniowej i promieniowej oraz przy założeniu równości ciśnienia średniego w tętnicy promieniowej i ramieniowej oraz w aorcie wstępującej, stosując matematyczną funkcję przejścia (matematyczna funkcja przekształcająca krzywą ciśnienia rejestrowaną na tętnicy promieniowej na krzywą ciśnienia w aorcie wstępującej) obliczane są wartości ciśnienia centralnego. Wskazuje się, że różnica między wartościami skurczowego ciśnienia w tętnicach ramieniowej i promieniowej może prowadzić do istotnego zafałszowania wyników pomiarów ciśnienia centralnego. Podkreśla się również, że przekształcanie fali tętna przy pomocy matematycznej funkcji przejścia może być w niektórych przypadkach przyczyną istotnych błędów.

Niedawno naukowcy austriaccy zmodyfikowali powyższą metodę (11). Do rejestracji krzywej fali tętna na tętnicy ramieniowej zastosowali metodę oscylometryczną (stosując specjalnie zaprojektowane urządzenie), a uzyskaną krzywą przekształcają przy pomocy matematycznej funkcji przejścia w krzywą ciśnienia centralnego. Krzywa jest kalibrowana ciśnieniem mierzonym w miejscu rejestracji krzywej fali tętna. Dzięki temu unika się błędu związanego z różnicą między wartościami ciśnienia w tętnicy ramieniowej i promieniowej. Metoda ta ma pozwalać na uzyskanie wartości prawie identycznych z uzyskanymi przy użyciu urządzenia SphygmoCor wartościami centralnego ciśnienia skurczowego przy mniejszej czasochłonności (11).

W ostatnich latach opublikowano badania sugerujące, że wysokość fali odbitej w tętnicach obwodowych dobrze koreluje z wartością skurczowego ciśnienia centralnego (12, 13). Ta metoda oceny wartości centralnego ciśnienia skurczowego pozbawiona jest wad związanych z matematycznym przekształcaniem obwodowej fali tętna, jak również ujemnych stron pomiarów ciśnienia centralnego na tętnicy szyjnej. Wymaga jednak (podobnie jak inne metody) kalibracji ciśnieniem zmierzonym metodą tradycyjną. Nie ma pewności, że ta metoda lepiej odwzorowuje wartość centralnego ciśnienia tętniczego. Chociaż dotychczasowe badania wskazują, że wartości centralnego ciśnienia skurczowego uzyskane dzięki zastosowaniu metody opartej na analizie wysokości fali odbitej w tętnicy promieniowej nie różnią się w znacznym stopniu od wartości uzyskanych przy zastosowaniu matematycznego przekształcania obwodowej fali tętna, sugeruje się, że wysokość odbitej fali w tętnicach obwodowych może być mniej wiarygodnym wskaźnikiem ciśnienia centralnego u osób młodych, z niskimi wartościami ciśnienia (12, 13). Obecnie trwają badania wartości tej metody w ocenie ciśnienia centralnego.

Najnowszą metodą nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia centralnego, również opartą o tonometrię aplanacyjną, jest metoda n-punktowej średniej kroczącej (ang. n-point moving average) (14). Metoda ta pozbawiona jest wad związanych z zastosowaniem matematycznej funkcji przejścia, wymaga jednak kalibracji ciśnieniem zmierzonym metodą tradycyjną. Istotną zaletą tej metody może być możliwość oceny 24-godzinnego profilu centralnego ciśnienia skurczowego (ryc. 3) (15).

W praktyce klinicznej przyzwyczajeni jesteśmy do pomiaru ciśnienia tętniczego na tętnicy ramieniowej. Wynika to z dwóch powodów: po pierwsze, do niedawna nie było możliwości nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia centralnego, a po drugie, zakładano, że różnica między wartościami obwodowego i centralnego ciśnienia nie ma istotnego znaczenia klinicznego. Jednak ostatnie doniesienia naukowe wskazują, że to założenie było błędne. W rzeczywistości to właśnie ciśnienie centralne bezpośrednio odpowiada za obciążenie lewej komory, determinuje ukrwienie serca i mózgu, a także działa na ściany tętnic wieńcowych i szyjnych, będąc jedną z najważniejszych przyczyn powstawania miażdżycy o takiej lokalizacji (6). Powstawanie tętniaków aorty również należy wiązać bezpośrednio z wartością ciśnienia centralnego, a tylko pośrednio z wartością ciśnienia tętniczego w tętnicach kończyny górnej.

W kilku badaniach wykazano, że wartość centralnego ciśnienia tętniczego nie tylko koreluje z grubością kompleksu intima-media tętnicy szyjnej, nasileniem miażdżycy tętnic wieńcowych, czy przerostem mięśnia lewej komory serca, ale przede wszystkim lepiej niż ciśnienie obwodowe przewiduje ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (zgon, zawał serca i udar mózgu) (16-21).

W ostatnich latach zrealizowano kilka badań oceniających wartość prognostyczną centralnego ciśnienia tętna. Safar i wsp. obserwując pacjentów z krańcową niewydolnością nerek stwierdzili istotną korelację między centralnym ciśnieniem tętna a ryzykiem zgonu i jednocześnie nie wykazali takiego związku dla ciśnienia tętna mierzonego przy pomocy sfigmomanometru na tętnicy ramiennej (17). Z kolei Roman i wsp. obserwowali przez prawie 5 lat grupę 3520 osób bez objawów chorób układu krążenia (48% badanej populacji miało cukrzycę, 54% nadciśnienie tętnicze) i dowiedli, iż centralne ciśnienie tętna (oceniane przy pomocy analizy obwodowej fali tętna) lepiej przewiduje występowanie powikłań sercowo-naczyniowych niż ciśnienie obwodowe (18). Wykazano również, że w grupie osób w wieku ≥ 65 lat ciśnienie centralne ma wyższą wartość prognostyczną w porównaniu do ciśnienia obwodowego (20). W tej grupie ciśnienie obwodowe nie było, niezależnie od zmiennych zakłócających, związane z ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (20). We wszystkich cytowanych powyżej badaniach ciśnienie centralne było mierzone przy pomocy metod nieinwazyjnych. W 2008 roku opublikowano wyniki prawie pięcioletniej obserwacji ponad tysiącosobowej grupy osób poddawanych badaniu koronarograficznemu. W tym badaniu wykazano, iż po uwzględnieniu wszystkich potencjalnych zmiennych, zakłócających mierzone metodą bezpośrednią w aorcie wstępującej ciśnienie tętna jest najważniejszym czynnikiem przewidującym ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (19). Ostatnio opublikowano wyniki metaanalizy badań prospektywnych, oceniających związek między ciśnieniem centralnym a rokowaniem (22). W analizie związku między centralnym ciśnieniem tętna a ryzykiem wystąpienia poważnych powikłań sercowo-naczyniowych uwzględniono 6 badań (do trzech włączano pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, do jednego pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, do jednego losowo wybranych przedstawicieli populacji ogólnej, a do jednego osoby w wieku powyżej 65 lat). Łącznie w metaanalizie uwzględniono dane 4778 osób. Wyniki wskazują, że zwiększenie centralnego ciśnienia tętna o 10 mmHg zwiększa ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych o około 14%. W porównaniu związku między rokowaniem i ciśnieniem centralnym, a rokowaniem i ciśnieniem obwodowym uwzględniono pięć publikacji. Metaanaliza tych badań wykazała, że ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych rośnie prawie dwukrotnie szybciej, gdy zwiększa się centralne ciśnienie tętna w porównaniu ze wzrostem obwodowego ciśnienia tętna, chociaż różnica ta nie osiągnęła istotności statystycznej (p = 0,057). Trzeba jednak zauważyć, że nie we wszystkich badaniach obwodowe i centralne ciśnienie było mierzone tą samą metodą (nieinwazyjna vs inwazyjna), w tych samych warunkach.

Podsumowując, większość opublikowanych badań dowodzi, że centralne ciśnienie tętnicze pozwala lepiej niż ciśnienie obwodowe przewidzieć ryzyko wystąpienia udaru mózgu, zawału serca czy zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Doniesienia te pozostają w logicznym związku z danymi wskazującymi, że ciśnienie tętnicze bierze bezpośredni udział w patogenezie miażdżycy oraz, że ciśnienie w tętnicach kończyny górnej w większości przypadków różni się znacznie od jego wartości w aorcie wstępującej.

Wykazano, że dobowy profil obwodowego ciśnienia tętniczego (średnia ciśnienia z całej doby, zmienność, nocny spadek i poranny wzrost ciśnienia) ma większą wartość rokowniczą niż jednorazowy pomiar ciśnienia. Od niedawna można oceniać dobowy profil centralnego ciśnienia skurczowego (15). Otwarło to nowe pole do intensywnych badań w hipertensjologii.

Każda z interwencji obniżających średnie ciśnienia tętniczego (zarówno interwencje farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne) wpływa na jego wartość tak w tętnicy ramieniowej, jak i w aorcie wstępującej i w tętnicach od niej odchodzących. Nieco inaczej jest z ciśnieniem skurczowym i ciśnieniem tętna. Wpływ różnych klas leków przeciwnadciśnieniowych na ciśnienie skurczowe w tętnicy ramieniowej może się różnić od ich wpływu na wartość centralnego ciśnienia skurczowego.

Dysponujemy coraz liczniejszymi danymi dowodzącymi, że wpływ leków hipotensyjnych na parametry hemodynamiczne układu tętniczego decydujące o zachowaniu się fali tętna, a poprzez to na centralne ciśnienie skurczowe i ciśnienie tętna ma większe znaczenie kliniczne niż dotąd przypuszczano. Wpływ leków przeciwnadciśnieniowych na centralne ciśnienie tętnicze oceniano w ponad dwudziestu badaniach. W badaniu CAFE (The Conduit Artery Function Evaluation) porównywano atenolol w połączeniu z diuretykiem tiazydowym i amlodypinę z peryndoprylem w grupie 2073 chorych (23). Badanie wykazało, że pomimo porównywalnego ciśnienia skurczowego i ciśnienia tętna w tętnicy ramiennej, ciśnienie tętnicze w aorcie było znacząco niższe (o 3,7 mmHg) w grupie leczonej amlodypiną i peryndoprylem. Co ważne, różnica ta nie ulegała istotnej zmianie w okresie kilkuletniej obserwacji.

Wyniki większości badań wskazują, że leki o działaniu wazodylatacyjnym (inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, antagoniści wapnia, sartany) w nieco większym stopniu obniżają centralne ciśnienie skurczowe, a leki β-adrenolityczne słabiej (w niektórych badaniach atenolol podnosił centralne ciśnienia tętna w porównaniu z placebo), diuretyki natomiast w podobnym stopniu wpływają na wartość obwodowego i centralnego ciśnienia skurczowego (tab. 1). Podsumowując, obecnie nie ma wątpliwości, że leki przeciwnadciśnieniowe różnią się pod względem swojego wpływu na ciśnienie centralne i że mierząc ciśnienie na kończynie górnej często nie jesteśmy świadomi, jak zmienia się pod wpływem leczenia ciśnienie w aorcie wstępującej.

Obecnie uważa się, że omówione powyżej różnice we wpływie leków przeciwnadciśnieniowych na centralne i obwodowe ciśnienie tętnicze mogą wynikać ze zmniejszania napięcia mięśni gładkich ścian tętniczek oporowych i arterioli oraz wydłużania czasu wyrzutu krwi do aorty w związku ze zwolnieniem częstości rytmu serca. Zmniejszenie napięcia mięśni gładkich ścian tętniczek oporowych i arterioli pod wpływem leków wazodylatacyjnych opóźnia powrót fali odbitej do aorty wstępującej, gdyż uśrednione miejsce odbicia przesuwa się w kierunku obwodu, a więc odległość od uśrednionego miejsca odbicia do aorty wstępującej staje się większa (24). Przypuszcza się również, że po zastosowaniu leku wazodylatacyjnego fala odbita ma mniejszą wysokość (gdyż mniej energii ulega odbiciu). Dlatego fala odbita powraca do aorty nieco później, ma mniejszą wysokość, a więc w mniejszym stopniu wzmacnia ciśnienie skurczowe w aorcie wstępującej. Z kolei wydłużenie czasu wyrzutu krwi z lewej komory do aorty (na przykład pod wpływem leków β-adrenolitycznych) powoduje, że powracająca do aorty fala odbita od tętniczek oporowych w większym stopniu nakłada się na fazę skurczową fali pierwotnej, co ostatecznie również prowadzi do zwiększenia wartości ciśnienia skurczowego i ciśnienia tętna w aorcie wstępującej (24). Uważa się również, że tzw. „plejotropowe” właściwości niektórych klas leków przeciwnadciśnieniowych (większy wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe niż to wynika z wpływu na obwodowe ciśnienie tętnicze) przynajmniej częściowo mogą wynikać z nie w pełni wykrywalnego przy pomiarze ciśnienia na kończynie górnej wpływu na ciśnienie centralne (25).

Od niedawna można oceniać dobowy profil centralnego ciśnienia skurczowego (ryc. 3) (15). Należy oczekiwać, że najbliższe lata przyniosą publikację wielu badań oceniających wpływ różnych schematów leczenia na całodobową kontrolę ciśnienia centralnego, jak również na takie parametry jak zmniejszenie wartości ciśnienia centralnego w nocy, czy poranny jego wzrost.

Obowiązujące wytyczne dotyczące zarówno rozpoznawania nadciśnienia tętniczego, jak i zasad prawidłowego leczenia oparte są na tradycyjnych pomiarach sfigmomanometrycznych (lub oscylometrycznych) (26). Jednak jak wspomniano założenie, że ciśnienie mierzone na tętnicy ramieniowej odzwierciedla wysokość ciśnienia centralnego w aorcie nie odpowiada prawdzie. Co więcej, wyniki prawidłowo zrealizowanych badań wskazują, że wartość ciśnienia centralnego lepiej niż ciśnienie obwodowe przewiduje ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Wykazano również, że niektóre klasy leków odmiennie wpływają na ciśnienie obwodowe i centralne. Wyjaśnienie tego mechanizmu było jednym z powodów zmiany zaleceń Brytyjskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, w których nie rekomenduje się już leków β-adrenolitycznych jako leków pierwszego rzutu u osób z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym (27).

Chociaż obecnie dysponujemy kilkoma metodami nieinwazyjnego pomiaru centralnego ciśnienia tętniczego, nie przeprowadzono dotąd badań oceniających korzyści z leczenia nadciśnienia tętniczego zgodnie z wartościami ciśnienia centralnego. Ponadto, podnoszone są wątpliwości, co do dokładności nieinwazyjnych metod pomiaru centralnego ciśnienia. Niemniej, niektórzy eksperci już obecnie proponują stosowanie nieinwazyjnej oceny wartości centralnego ciśnienia tętniczego w codziennej praktyce lekarskiej (28). Dotąd jednak nie wykazano, że takie postępowanie ma istotną przewagę nad leczeniem nadciśnienia tętniczego zgodnie z wartościami ciśnienia obwodowego. Być może w ciągu najbliższych lat doczekamy się redefinicji kryteriów rozpoznawania nadciśnienia tętniczego oraz celów jego leczenia w oparciu o ciśnienie centralne. Wcześniej jednak należałoby potwierdzić, że nieinwazyjna ocena ciśnienia centralnego jest nie tylko wiarygodna i pozwala na bardziej precyzyjną ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego, ale również, że leczenie nadciśnienia na tej podstawie poprawi rokowanie w porównaniu z leczeniem prowadzonym na podstawie pomiarów obwodowego ciśnienia tętniczego.

Opublikowane dotąd badania sugerują, że analiza wpływu leków przeciwnadciśnieniowych na centralne ciśnienie tętnicze może stać się standardową procedurą wymaganą do rejestracji nowych preparatów.

Reasumując, pomiar centralnego ciśnienia tętniczego stanowi cenne narzędzie badawcze, które w najbliższych latach będzie coraz częściej stosowane w nowoczesnych centrach hipertensjologicznych i kardiologicznych.