Ogromny polimorfizm obrazu klinicznego chorób reumatycznych, wynikający z zajęcia procesem zapalnym nie tylko stawów i tkanek okołostawowych, lecz także szeregu narządów wewnętrznych stanowi wciąż źródło licznych niepowodzeń diagnostycznych i terapeutycznych. Przypuszcza się, że u podłoża groźnych powikłań narządowych, często kończących się zgonem, leżą zmiany patologiczne w obrębie naczyń krwionośnych, stanowiące obok zaburzeń immunologicznych integralny element patogenezy układowych chorób tkanki łącznej (1, 2). Znaczna różnorodność zmian kliniczno-morfologicznych, spowodowana uszkodzeniem naczyń krwionośnych o różnej wielkości i lokalizacji, stwarza duże trudności diagnostyczne, zwłaszcza w początkowym okresie schorzenia, gdy nie stwierdza się odchyleń od stanu prawidłowego w badaniu histopatologicznym (3). Stąd też wczesna diagnostyka zmian naczyniowych odgrywa szczególne znaczenie w nowoczesnej strategii postępowania terapeutycznego, zwłaszcza wobec indywidualnego przebiegu choroby, trudno poddającego się leczeniu i kontroli.

Rezultatem poszukiwania kolejnych, nieinwazyjnych metod diagnostycznych, pozwalających na jak najwcześniejsze wykrycie zmian naczyniowych jest rosnące zainteresowanie technikami kapilaroskopowymi, umożliwiającymi nie tylko przyżyciowe badanie zmian morfologicznych w obrębie mikrokrążenia, lecz także ich monitorowanie. Spośród licznych technik kapilaroskopowych największe zastosowanie znalazło badanie wideokapilaroskopowe, wprowadzone przez Bollingera w latach siedemdziesiątych ubiegłego stulecia (4). Dzięki sprzężeniu z systemem telewizyjnym, badanie to pozwala na wykorzystanie techniki dynamicznej kapilaroskopii do oceny zaburzeń mikrokrążenia oraz monitorowania dynamiki zmian naczyniowych zarówno w przebiegu chorób reumatycznych, jak i dermatologicznych (łuszczyca, owrzodzenia i martwice), neurologicznych (neuropatie obwodowe, dystrofie neurowegetatywne), hematologicznych (czerwienica prawdziwa, niedokrwistości, przewlekłe białaczki), a także coraz częściej występujących chorób cywilizacyjnych, takich jak cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze (5- 7).

Zasada kapilaroskopii polega na przyżyciowej ocenie morfologii naczyń włosowatych skóry za pomocą technik powiększających. W praktyce klinicznej badanie wykonuje się za pomocą mikroskopu świetlnego lub mikrokamery (wideokapilaroskopu) z użyciem dodatkowego oświetlenia ze źródła zimnego światła, aby zapobiec rozszerzeniu naczyń. Wiązka światła powinna padać na badaną skórę pod kątem 45°, aby uniknąć odbicia od jej powierzchni. W celu zwiększenia przejrzystości naskórka należy nanieść na skórę kroplę olejku immersyjnego (8).

Przed zaplanowaniem terminu badania należy uprzedzić pacjenta, aby nie korzystał z zabiegów kosmetycznych w okolicy wałów paznokciowych i paznokci obu rąk (manicure) przez okres minimum dwóch tygodni. Najczęściej obserwuje się kapilary w obrębie wałów paznokciowych, ponieważ jedynie w tej lokalizacji pętle naczyniowe mają układ równoległy do powierzchni skóry, co umożliwia prześledzenie ich przebiegu na całej długości. W codziennej praktyce badaniu poddawane są cztery palce (II-V) obu rąk, znacznie rzadziej – naczynia w obrębie skóry grzbietu stóp, warg, dziąseł, języka lub spojówek gałek ocznych.

W celu uniknięcia błędów interpretacyjnych należy pamiętać, że ściana naczyń włosowatych, zbudowana z pojedynczej warstwy komórek śródbłonka, nie jest widoczna; tak więc ocenie podlegają jedynie te naczynia, które są wypełnione krwinkami czerwonymi.

Niezwykle ważne jest także zapewnienie podczas badania komfortu psychicznego i termicznego, aby zapobiec skurczowi naczyń w wyniku niskiej temperatury bądź stresu. Badanie należy przeprowadzać w temperaturze pokojowej 20-22°C, zaś pacjent powinien mieć możliwość adaptacji do warunków otoczenia przez okres minimum 15-20 minut (8).

Prawidłowe badanie kapilaroskopowe obejmuje ocenę nie tylko morfologii naczyń włosowatych, ich układu architektonicznego, liczby, kształtu i rozmiarów, lecz także stopnia wypełnienia kapilar, charakteru przepływu erytrocytów oraz przejrzystości skóry, widoczności podbrodawkowego splotu żylnego i obecności zmian patologicznych w obrębie podścieliska łącznotkankowego (4, 5).

Prawidłowy obraz kapilaroskopowy charakteryzuje homogenny układ równolegle położonych pętli naczyniowych, które zbudowane są z ramienia tętniczego, żylnego oraz odcinka szczytowego (4, 5, 8). Ostrożność i rozwaga, konieczne przy interpretacji badania, wynikają z faktu znacznej indywidualnej różnorodności dotyczącej morfologii pętli naczyniowych, zwłaszcza w zakresie odcinka żylnego, który może być kręty, poszerzony lub rozgałęziony. Zmiany te są znacznie częściej obserwowane u osób w starszym wieku oraz u dzieci, co należy uwzględnić przy ocenie wyniku badania (9, 10). Ponadto powyżej 70. roku życia u 25% osób na ramieniu żylnym pętli mogą pojawiać się mikrotętniaki, w wyniku rozwoju zmian miażdżycowych (10).

U osób zdrowych, w obrębie wałów paznokciowych rąk, liczba naczyń włosowatych wynosi od 10 do 30 w 1 mm² (4, 5). Przy ocenie liczby pętli należy zwrócić uwagę na obecność obrzęku podścieliska łącznotkankowego oraz grubość naskórka, które mogą w znacznym stopniu utrudniać właściwą interpretację badania. W warunkach prawidłowych podbrodawkowy splot żylny jest niewidoczny. Jednakże może być on zauważalny przy bardzo cienkiej warstwie naskórka, zwłaszcza u dzieci oraz u osób starszych (9, 10).

Z uwagi na fakt, iż obraz kapilaroskopowy, kontrolowany w różnych odstępach czasu, nawet przez lata, pozostaje u osób zdrowych taki sam, istotne znaczenie przy interpretacji wyniku badania odgrywa ocena dynamiki zmian naczyniowych.

Obok zmian morfologicznych, liczba, rozmiar, układ pętli naczyniowych, cechy podścieliska, a także ocena prędkości przepływu erytrocytów decydują o prawidłowości bądź patologii obrazu (4, 8). Jednakże należy podkreślić, iż poza doświadczeniem osoby badającej, kompleksowa ocena kliniczna odgrywa kluczową rolę w procesie diagnostycznym, warunkując uzyskanie obiektywnej interpretacji wyniku badania kapilaroskopowego.

Obrazy patologiczne charakteryzują się obecnością pętli nieregularnych, różniących się pod względem długości, szerokości, kształtu, układu, jak też odległości między kapilarami. Istotne znaczenie odgrywa także ocena barwy, przejrzystości oraz obecności zmian patologicznych w obrębie podścieliska naczyniowego, takich jak wynaczynienia czy też obszary całkowicie pozbawione kapilar (obszary awaskularyzacji) (11).

Najbardziej charakterystyczne zmiany patologiczne występują u ponad 90% chorych z twardziną układową (12, 13). Mikroangiopatia typowa dla twardziny układowej charakteryzuje się zmniejszeniem liczby naczyń włosowatych, obecnością olbrzymich pętli naczyniowych (megakapilar), pętli rozgałęzionych (tzw. drzewkowatych lub krzaczastych) oraz obszarów awaskularyzacji (12, 13). Często obserwuje się wybroczyny czapeczkowate, które mogą pojawiać się także w wyniku urazu, tak więc nie należą do zmian swoistych. Rozpoznanie utrudnia fakt, iż zmiany patologiczne w badaniu kapilaroskopowym nie występują jednocześnie, lecz obraz jest zmienny i uwarunkowany klinicznym przebiegiem twardziny (13). Zależność ta stała się podstawą do opracowania przez Cutolo i wsp. klasyfikacji, obejmującej trzy typy zmian kapilaroskopowych w przebiegu twardziny układowej (12). Typ wczesny charakteryzuje się prawidłowym układem naczyń, obecnością pojedynczych megakapilar z towarzyszącymi wybroczynami, typ aktywny cechuje się występowaniem pojedynczych obszarów awaskularyzacji, licznych megakapilar i wybroczyn, zaś typ późny wyróżnia się licznymi obszarami awaskularyzacji, obecnością pętli drzewkowatych i krzaczastych oraz prawie całkowitym brakiem megakapilar (12). Autorzy sugerują korelację między typem zmian kapilaroskopowych a czasem trwania objawu Raynauda oraz twardziny układowej (14). Kolejne badania wykazały, że występowanie zmian o typie późnym charakteryzowało pacjentów z rozlaną postacią twardziny układowej, w przeciwieństwie do grupy chorych z postacią ograniczoną, u których zmiany zakwalifikowano jako typ wczesny lub aktywny (15).

Szczególne znaczenie kapilaroskopii w praktyce klinicznej wiąże się z możliwością istotnego zwiększenia czułości dotychczasowych kryteriów rozpoznania wczesnych postaci twardziny układowej (16). Na podkreślenie zasługują dwudziestoletnie badania prospektywne Koeniga i wsp., wskazujące na zjawisko sekwencji zmian w obrazie kapilaroskopowym od megakapilar i wynaczynień, których liczba rośnie wraz z aktywnością choroby, poprzez proces utraty naczyń, widoczny pod postacią obszarów awaskularyzacji, aż do dezorganizacji ich architektury, będącej wyrazem neowaskularyzacji, cechującej zaawansowaną postać twardziny układowej (17). Wyniki najnowszych badań sugerują przydatność kapilaroskopii do diagnostyki różnicowej włóknienia płuc w przebiegu twardziny układowej z idiopatycznym włóknieniem płuc (18).

Ponadto wykazanie związku między upośledzeniem autonomicznej funkcji mięśnia sercowego a stopniem zaawansowania zmian morfologicznych w badaniu kapilaroskopowym u chorych z twardziną układową stwarza kolejną możliwość zastosowania tej metody do identyfikacji pacjentów z większym ryzykiem zgonu z powodu powikłań sercowo-naczyniowych w przebiegu twardziny (19).

Reasumując, badanie kapilaroskopowe pozwala nie tylko na wczesne rozpoznanie zaburzeń mikrokrążenia, wyprzedzających rozwój powikłań narządowych w przebiegu twardziny układowej, lecz także ocenę dynamiki procesu chorobowego. Jednakże, pomimo obecności charakterystycznych zmian kapilaroskopowych w twardzinie układowej należy pamiętać o występowaniu mikroangiopatii typowej dla twardziny w przebiegu innych układowych chorób tkanki łącznej.

Zmiany w obrazie kapilaroskopowym w przebiegu pozostałych chorób tkanki łącznej są mniej charakterystyczne, pozwalają jednak na ocenę stopnia zaawansowania i dynamiki rozwoju zaburzeń mikrokrążenia.

Kolejnym, klinicznym zastosowaniem kapilaroskopii jest obiektywizacja diagnostyki pierwotnego i wtórnego zespołu Raynauda. Pierwotny zespół Raynauda charakteryzuje się obecnością pętli przebiegających równolegle, o prawidłowym kształcie i morfologii oraz bladoróżowym podścieliskiem łącznotkankowym. Po ekspozycji na zimno naczynia włosowate stają się bardzo słabo wypełnione, zaznaczona jest ich segmentacja, pojawia się obrzęk i zasinienie podścieliska (15). Natomiast stwierdzenie obecności zmian organicznych w obrębie skóry i płytek paznokciowych, bądź jednej lub więcej patologicznych cech w obrazie kapilaroskopowym (poszerzenie kapilar, wynaczynienia, pętle olbrzymie, zastoinowe, obszary awaskularyzacji) w co najmniej dwóch palcach, upoważnia do rozpoznania wtórnego zespołu Raynauda (15).

Mikroangiopatia typowa dla twardziny układowej występuje u kilkunastu procent chorych z objawem Raynauda, co wiąże się z większą predyspozycją do rozwoju układowych chorób tkanki łącznej (20). Z klinicznego punktu widzenia niezwykle ważna jest obserwacja, wskazująca na prognostyczne znaczenie patologicznego obrazu kapilaroskopowego u chorych z izolowanym zespołem Raynauda i obecnością przeciwciał przeciwjądrowych w surowicy. Wykazano bowiem, iż obecność typowych zmian w obrębie mikrokrążenia i specyficznych autoprzeciwciał u pacjentów z objawem Raynauda bez cech układowej choroby tkanki łącznej wiąże się z wysokim prawdopodobieństwem rozwoju twardziny układowej (17).

W badaniach prospektywnych wykazano, iż u 20% chorych z pierwotnym zespołem Raynauda po 10 latach rozwija się zespół wtórny (21), zaś w innych badaniach u prawie 15% chorych – w ciągu 29,4 ± 10 miesięcy obserwowano pojawienie się objawów układowej choroby tkanki łącznej (22). Z tego względu zaleca się powtarzanie badania kapilaroskopowego co pół roku (22).

W przebiegu tocznia rumieniowatego układowego obserwuje się zmiany niespecyficzne, najczęściej pod postacią poszerzenia ramienia żylnego, skrócenia pętli naczyniowych i zaburzeń przepływu naczyniowego o charakterze zmian zastoinowych (23, 24). Rozgałęzione, drzewkowate lub krzaczaste pętle naczyniowe, będące wyrazem neowaskularyzacji oraz obecność wynaczynień, występują w zaawansowanych postaciach tocznia i świadczą o uszkodzeniu naczyń przez proces zapalny (23, 24). W oparciu o wiedzę dotyczącą sekwencji zmian naczyniowych w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego opracowano autorską, czterostopniową skalę oceny stopnia zaawansowania zaburzeń mikrokrążenia w badaniu kapilaroskopowym (23, 24). Umożliwiła ona wyodrębnienie grupy chorych z zaawansowanymi zmianami w obrazie kapilaroskopowym, u których wykazano znamiennie częstsze występowanie powikłań narządowych oraz wyższe stężenia niektórych wskaźników aktywacji śródbłonka naczyniowego w odniesieniu do pacjentów z niewielkimi zmianami w kapilaroskopii (24).

Wyniki badań własnych, wskazujących na korelację między obecnością powikłań narządowych a stopniem zaawansowania zmian w badaniu kapilaroskopowym potwierdzają przydatność tej metody do monitorowania przebiegu klinicznego tocznia rumieniowatego układowego (25). Także w badaniach innych autorów wykazano korelację między stopniem zaawansowania zmian w kapilaroskopii a aktywnością choroby oraz obecnością autoprzeciwciał (26).

Aczkolwiek w pierwotnym zespole antyfosfolipidowym nie stwierdza się charakterystycznych zmian w badaniu kapilaroskopowym, u 53% chorych obserwuje się występowanie symetrycznych wynaczynień oraz obecność niespecyficznych zmian zanikowych (27).

Wspólną cechą zapalenia skórno-mięśniowego (wielomięśniowego) oraz mieszanej choroby tkanki łącznej (MCTD – mixed connective tissue disease) jest częste występowanie mikroangiopatii typowej dla twardziny układowej (50-65%), co przyczyniło się do zaliczenia tych chorób do grupy jednostek określanych jako spektrum twardziny układowej (28).

W przebiegu obu jednostek chorobowych charakterystyczna jest obecność licznych pętli nieregularnych, poszerzonych, drzewkowatych lub krzaczastych z obszarami awaskularyzacji. Pomimo braku typowego obrazu kapilaroskopowego, stwierdzenie cech neowaskularyzacji sugeruje obecność zaawansowanych zmian w obrębie naczyń mikrokrążenia i stanowi przydatne narzędzie diagnostyczne do oceny dynamiki procesu chorobowego (29).

Mikroangiopatia typowa dla twardziny układowej opisywana jest u ok. 14% chorych z niezróżnicowaną chorobą tkanki łącznej i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju twardziny układowej (30). Badanie kapilaroskopowe, aczkolwiek niecharakterystyczne, stanowi przydatną metodę, pozwalającą na identyfikację pacjentów, u których w przyszłości może rozwinąć się twardzina układowa lub toczeń rumieniowaty układowy (30).

W przebiegu pierwotnego zespołu Sjögrena obraz kapilaroskopowy jest także niecharakterystyczny, a zmiany dotyczą zarówno morfologii kapilar (pętle skrzyżowane lub kręte z poszerzonym odcinkiem żylnym), jak też obecności wynaczynień, przy czym częstość ich występowania nie różni się od zdrowej populacji (31). Patologiczne zmiany w kapilaroskopii występują znacznie częściej wśród osób z zespołem Sjögrena, u których stwierdza się dodatni objaw Raynauda. Natomiast wśród pacjentów z zespołem Sjögrena oraz obecnością przeciwciał antycentromerowych, aż u 80% chorych wykazano mikroangiopatię typową dla twardziny układowej (31). Stąd też badanie kapilaroskopowe posiada szczególną wartość diagnostyczną w grupie chorych z zespołem Sjögrena oraz współistniejącym objawem Raynauda i obecnością przeciwciał antycentromerowych (31).

W przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów zmiany morfologiczne w badaniu kapilaroskopowym są niecharakterystyczne i przejawiają się uszkodzeniem naczyń włosowatych (pętle zanikowe, rozgałęzione z towarzyszącymi wynaczynieniami), którym towarzyszy dobra widoczność podbrodawkowego splotu żylnego (32). W oparciu o autorską ocenę stopnia zaawansowania zmian naczyniowych, u pacjentów z zaawansowanymi zmianami w badaniu kapilaroskopowym wykazano dłuższy czas trwania choroby, częstszą obecność nadżerek i powikłań narządowych w odniesieniu do chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów, u których zmiany naczyniowe były niewielkie (33). Ponadto stwierdzono współistnienie klinicznych cech vasculitis w obrębie skóry z obecnością mikroangiopatii w badaniu kapilaroskopowym (33, 34). Jednocześnie u większości chorych z zaawansowanymi zmianami mikrokrążenia stwierdzono znamiennie wyższe stężenia rozpuszczalnej formy cząsteczki adhezji międzykomórkowej (soluble Intercellular Adhesion Molecule-1, sICAM-1) w surowicy krwi, co potwierdza udział aktywacji śródbłonka w procesie uszkodzenia naczyń w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (35).

Reasumując, kapilaroskopia jest przydatnym badaniem w diagnostyce zaburzeń mikrokrążenia w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, które znajduje zastosowanie do klinicznej oceny pozastawowej manifestacji choroby.

Do najczęściej stwierdzanych zmian w obrazie kapilaroskopowym w przebiegu łuszczycowego zapalenia stawów należy obecność kapilar o krętym przebiegu, z poszerzonym odcinkiem żylnym lub rozgałęzionych, w kształcie litery „M”. Ponadto typowe jest zmniejszenie liczby i długości pętli, obecność obszarów awaskularyzacji oraz obrzęku podścieliska (35). Z obserwacji klinicznych wynika, że stwierdzenie obecności zmian morfologicznych w badaniu kapilaroskopowym u chorych na łuszczycę stanowi dodatkowe narzędzie diagnostyczne, przydatne do oceny stopnia zaawansowania i progresji procesu chorobowego (37).

Postęp techniczny przyniósł nowe możliwości wprowadzenia kolejnych metod kapilaroskopowych, do których należą: mikroskopia szerokiego pola, kapilaroskopia dynamiczna oraz wideomikroskopia fluorescencyjna i cyfrowa. Metody te umożliwiają dokonanie dokładnych pomiarów morfometrycznych, prędkości przepływu krwi w obrębie pojedynczej pętli, ocenę wyglądu poszczególnych pętli, a także wizualizację rejestrowanego obrazu i jego archiwizację. Możliwość cyfrowej rejestracji danych pozwala na ocenę dynamiki zmian w czasie (8).

Szerokie zastosowanie kapilaroskopii w codziennej diagnostyce klinicznej wynika z licznych zalet tej metody, do których obok wartości diagnostycznych należą nieinwazyjność i możliwość wielokrotnego powtarzania badań, co jest niezwykle istotne w monitorowaniu przebiegu choroby oraz stosowanego leczenia. Coraz częściej podkreślane, prognostyczne znaczenie kapilaroskopii, zwłaszcza w przebiegu zespołu Raynauda, stwarza perspektywę wczesnej diagnostyki osób z wysokim ryzykiem powikłań narządowych, wymagających wnikliwej, regularnej obserwacji klinicznej.

Ciągłe doskonalenie metod kapilaroskopowych umożliwia otwarcie „okna na mikrokrążenie”, zaś poznanie struktury i funkcji naczyń włosowatych, a także obserwacja dynamiki zmian, stanowią realną szansę wczesnego wdrożenia postępowania terapeutycznego, zmierzającego do poprawy jakości życia pacjentów z chorobami reumatycznymi.