Gorączka reumatyczna (G.r) jest wielonarządową chorobą zapalną, która rozwija się na podłożu autoimmunologicznym, w odpowiedzi na zakażenie gardła paciorkowcem ß-hemolizującym z gr. A, u osobników o szczególnej predyspozycji genetycznej (1).

Charakteryzuje się występowaniem zapalenia serca (carditis), zapalenia stawów (arthritis), pląsawicą (chorea minor), guzków podskórnych (moduli subcutanei) i rumienia brzeżnego (erythema marginatum). Trwałym następstwem przebytej gorączki reumatycznej jest nabyta wada serca. Jest to choroba, która może przebiegać rzutami. Po pierwszym epizodzie mogą występować kolejne, zwiększając ryzyko uszkodzenia serca. Ryzyko to jest tym wyższe, im młodszy jest pacjent.

Gorączka reumatyczna występuje w każdej szerokości geograficznej. Najczęściej chorują dzieci w wieku 6-15 lat, z jednakową częstotliwością chłopcy i dziewczynki, rzadko występuje u dzieci poniżej 4. r.ż., sporadycznie chorują dorośli do 45. r.ż.

Zachorowanie występuje w 2-3 tygodnie po infekcji paciorkowcowej gardła, nigdy po paciorkowcowym zapaleniu skóry. W klimacie umiarkowanym największą zapadalność na gorączkę reumatyczną obserwuje się zimą i wczesną wiosną (2, 3). Najczęściej chorują osoby mieszkające w dużych skupiskach ludzkich, o niskim statusie socjalno-ekonomicznym (3-5).

Szacuje się, że rocznie występuje na świecie 470 tys. nowych przypadków gorączki reumatycznej i 230 tys. zgonów z powodu przewlekłej reumatycznej choroby serca (2, 6). Większość zachorowań obserwowana jest w krajach rozwijających się – Afryka, Indie, Etiopia oraz Australia (wśród Aborygenów) i Nowa Zelandia (wśród Maorysów).

Wg WHO, od lat 50. XX stulecia, w krajach Europy Zachodniej i w Ameryce Północnej obserwujemy znaczny spadek zachorowalności na G.r. Zachorowalność obniżyła się z 200/100 tys./rok do 0,5-3/100 tys./rok, co ściśle wiąże się z poprawą statusu ekonomicznego, wprowadzeniem w latach 50. ubiegłego stulecia antybiotyków i powszechnym dostępem do opieki medycznej (3, 5, 7).

Należy jednakże podkreślić, że w ostatnich latach opisywano endemiczne występowanie choroby (3, 5, 8). Przykładem może być zarejestrowany w połowie lat 80. oraz w latach 90. ubiegłego wieku wzrost liczby zachorowań w Stanach Zjednoczonych, Chile, Grecji i we Włoszech. Największa epidemia miała miejsce w Salt Lake City, gdzie zarejestrowano ponad 200 nowych przypadków choroby (9).

Obecnie zapadalność na gorączkę reumatyczną w krajach rozwiniętych wynosi 0,5/100 000/rok (3). Choroba wydaje się w ostatnich latach przebiegać łagodniej, z mniejszą liczbą rzutów.

W Polsce sytuacja epidemiologiczna G.r przedstawia się podobnie jak w innych krajach rozwiniętych. W latach 50. ubiegłego wieku należała do chorób społecznych, zachorowalność wynosiła od 5 do 8,7%. Od lat 70. XX wieku obserwujemy systematyczny spadek zachorowalności, który w latach 80. wynosił 0,06% (3). Obecnie odnotowuje się pojedyncze przypadki choroby. Od 1985 roku w Klinice Reumatologii Wieku Rozwojowego Instytutu Reumatologii w Warszawie hospitalizujemy 1-2 chorych na 2-3 lata, w latach 2005-2010 hospitalizowano zaledwie 5 dzieci z udokumentowaną gorączką reumatyczną. Sytuacja w innych ośrodkach reumatologicznych dla dzieci w Polsce przedstawia się następująco: ośrodek łódzki – 29 pacjentów (w latach: 1991-2001), ośrodek poznański – 86 dzieci (w latach: 1983-1993) (5, 10).

Etiopatogeneza gorączki reumatycznej jest złożona i ciągle jeszcze niejednoznaczna. Oparta jest na czynnikach genetycznych i reakcji autoimmunologicznej.

Uważa się, że dochodzi do nadmiernej odpowiedzi immunologicznej zarówno komórkowej, jak i humoralnej, w wyniku zakażenia paciorkowcem β-hemolizującym z gr. A, ale tylko jego reumogennymi typami (M 1,3,5, 6,14,18). W mechanizmie mimikry molekularnej dochodzi do reakcji autoimmunologicznej, w postaci reakcji krzyżowej między paciorkowcowymi epitopami N-acetyloglukozaminy i białka M a poszczególnymi tkankami gospodarza. Autorektywne limfocyty T mogą aktywować limfocyty B do produkcji zarówno przeciwciał przeciwpaciorkowcowych, jak i swoistych autoprzeciwciał skierowanych przeciwko tkankom gospodarza (6). Wynikiem tego są występujące w surowicy autoprzeciwciała dla miozyny i tropomiozyny (mięsień sercowy), lamininy (zastawki serca), wimetyny (błona maziowa), keratyny (skóra), lizogangliozydom (podwzgórze i jądro ogoniaste), które są odpowiedzialne za procesy zapalne w G.r

W gorączce reumatycznej podkreśla się również rolę czynników genetycznych. Wykryto powiązanie G.r z allelami MHC klasy II ( DR i DQ) na chromosomie 6. U rasy białej istnieje powiązanie z antygenami HLA -DR 7, HLA-DR1, HLA DRW 6 (7).

Swoistym wskaźnikiem G.r wydaje się być przeciwciało monoklonalne IgM oznaczone symbolem D8/17 (wyprodukowane przez myszy immunizowane limfocytami B pochodzącymi od chorych na G.r). U chorych na G.r wykryto obecność antygenu na limfocytach B, który reaguje z przeciwciałem D8/17. Obecność tego antygenu, wykrytego za pośrednictwem przeciwciał D8/17, stwierdza się u prawie 100% chorych na G.r bez względu na narodowość. Potwierdzenie obecności tego markera jest szczególnie istotne u chorych z czystą pląsawicą, gdy nie ma innych objawów choroby reumatycznej. Antygen ten wydaje się identyfikować populację specjalnego ryzyka wystąpienia G.r, choć wymaga to dalszych badań (7).

Warto pamiętać, że pierwsze kryteria gorączki reumatycznej sformuował w 1898 roku William Cheadle. Choroba była w tamtym czasie znana w Londynie. Opisywane jej objawy to: guzki podskórne, zapalenie serca, rumień brzeżny oraz zapalenie wielostawowe (3).

Obraz kliniczny G.r. zawarty jest w kryteriach Jonesa (z 1944 roku) – patrz tabela 1, zmodyfikowanych w 1992 roku przez American Heart Association (AHA) (1, 3).

Do rozpoznania pierwszego rzutu gorączki reumatycznej wystarczy, aby spełnione były 2 kryteria większe lub 1 większe i 2 mniejsze oraz dowody potwierdzające zakażenie paciorkowcowe. G.r możemy rozpoznać również, mimo że nie są spełnione kryteria Jonesa, w przypadku odosobnionej pląsawicy lub zapalenia serca o podstępnym początku, długotrwałym przebiegu i niewielkiej progresji zmian, po wykluczeniu innych przyczyn. Należy podkreślić niską wartość diagnostyczną kryteriów Jonesa dla rozpoznania kolejnych rzutów gorączki oraz dla rozpoznania przewlekłej reumatycznej choroby serca.

Zapalenie serca występuje u 50% chorych z I rzutem G.r. (11). Ujawnia się zwykle w pierwszych 3 tygodniach choroby. Najczęściej obserwowane jest zapalenie wsierdzia. Zmiany obejmują głównie: zastawkę mitralną (82,6%), prowadząc do jej niedomykalności, mitralną i aortalną (13%), rzadko wybiórczo aortalną (4,4%) (12, 13). Niedomykalność zastawki mitralnej może być przyczyną powiększenia lewej komory, ograniczenia ruchomości płatków zastawki lub ich wypadania. W badaniu klinicznym stwierdza się wówczas patologiczne szmery, związane z zajęciem procesu zapalnego zastawek. W badaniu EKG często występuje blok AV – I stopnia. Ustępowanie niedomykalności zastawek, po zastosowaniu leczenia podczas pierwszego rzutu G.r, może w wątpliwych przypadkach potwierdzać rozpoznanie (13, 14). Badanie echokardiograficzne ma obecnie podstawowe znaczenie w rozpoznaniu i monitorowaniu zmian zastawkowych w przebiegu gorączki reumatycznej. Stąd spotyka się coraz więcej postulatów , aby włączyć do kryteriów Jonesa konieczność potwierdzenia zapalenia serca badaniem echokardiograficznym.

Zapalenie wsierdzia może być objawem izolowanym, może też współistnieć z zapaleniem mięśnia sercowego i osierdzia, objawiającymi się powiększeniem sylwetki serca, zastoinową niewydolnością krążenia, zaburzeniami rytmu, bólem w klatce piersiowej, dusznością i kaszlem.

Zapalenie osierdzia w G.r. nigdy nie występuje w postaci izolowanej. Taka manifestacja powinna skłaniać klinicystów do szukania innej etiologii choroby.

Do niedawna G.r wg AHA, była uważana za najczęstszą przyczynę nabytych wad serca u dzieci. W krajach rozwiniętych obecnie jest nią Choroba Kawasaki (15). W krajach rozwijających się G.r nadal jest jedną z głównych przyczyn śmiertelności z powodów kardiologicznych wśród dzieci w wieku szkolnym i młodych dorosłych (13).

Jest to najczęstszy ale najmniej swoisty obraz choroby. Występuje u 80% chorych, głównie u nastolatków i młodych dorosłych, rzadko występuje u dzieci poniżej 5. r.ż. (16). Na ogół zajęte są duże stawy: kolanowe, łokciowe, skokowe, nadgarstkowe, najczęściej więcej niż pięć. Zajęcie stawów jest niesymetryczne, ma „wędrujący” charakter. Charakteryzuje się: ostrym początkiem z gorączką, z silnym bólem i pozostałymi miejscowymi objawami zapalenia oraz bardzo dobrą odpowiedzią na leczenie kwasem acetylosalicylowym. W zapaleniu stawów w przebiegu gorączki reumatycznej obserwujemy całkowite, samoistne wygaszenie zapalenia w ciągu 3 tygodni, bez pozostawienia następstw.

W różnicowaniu zmian stawowych należy uwzględnić popaciorkowcowe reaktywne zapalenie stawów, które występuje u dorosłych i dzieci, jest stacjonarne, symetryczne, często z wysiękiem, utrzymuje się wiele tygodni i charakteryzuje się złą odpowiedzią na leczenie kwasem acetylosalicylowym.

Około 10-20% pacjentów z gorączką reumatyczną ma pląsawicę Sydenhama.

Jest to najczęstsza postać nabytej pląsawicy u dzieci (17). Występuje w pierwszej lub drugiej dekadzie życia, częściej u dziewcząt, nie występuje u dorosłych mężczyzn i w wieku przedszkolnym.

Choroba charakteryzuje się długim okresem wylęgania, nawet rok, średnio ok. 3 miesięcy oraz skrytym początkiem. Może być jedynym objawem G.r. (pląsawica czysta lub odosobniona). Wskaźniki ostrej fazy i miano p/ciał/paciorkowcowych są wówczas zwykle prawidłowe.

W pląsawicy charakterystyczny jest obraz zaburzeń motorycznych. Są to nagłe, krótkie, szybkie, niepowtarzalne, bezcelowe, mimowolne ruchy, najczęściej obręczy barkowej, tułowia, kończyn, mięśni twarzy i języka z dysartrią. Objawy są zwykle obustronne, czasem połowicze (18). Ustępują we śnie, nasila je stres, zmęczenie. Częste są zaburzenia koordynacji ruchów celowych np. pogorszenie pisma, zaburzenia chodu. Charakterystyczna jest hipotonia mięśniowa. W pląsawicy nie występują zaburzenia mięśni gałkoruchowych ani zaburzenia czucia. W pląsawicy Sydenhama występują również objawy psychiczne, które na ogół pojawiają się na 2-3 tyg. przed patologiczną aktywnością ruchową. Występują w postaci zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych, izolowanego lęku, zespołu nadaktywności i chwiejności emocjonalnej, zaburzeń uwagi, drażliwości, depresji. Odległymi następstwami pląsawicy Sydenhama mogą być obserwowane u niektórych pacjentów zaburzenia zachowania.

W rozpoznaniu różnicowym pląsawicy Sydenhama należy uwzględnić: tiki, łagodną pląsawicę rodzinną, toczeń rumieniowaty układowy, chorobę Wilsona, padaczkę, zapalenie naczyń mózgu, neuroboreliozę.

Do 1990 roku pląsawica Sydenhama była uważana za jedyne neurologiczne następstwo infekcji paciorkowcowej. Po epidemii infekcji paciorkowcowej na Rodos wyodrębniono grupę zaburzeń nazwaną PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infections) (19).

Grupa ta obejmuje, rozpoczynające się przed okresem dojrzewania, głównie u chłopów zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i tiki będące następstwem zakażenia paciorkowcem beta-hemolizującym z grupy A. Średni wiek występowania pierwszych objawów to 6.-8. r.ż., chłopcy stanowią ³/₄ chorych (19, 20). Występowanie zespołu PANDAS, jak i pląsawicy Sydenhama jest skutkiem reakcji krzyżowej przeciwciał pojawiających się w trakcie zakażenia, które reagują z jądrami podstawy mózgu, u osób genetycznie predysponowanych. Obecność przeciwciał przeciw jądrom podstawy (ABGA) potwierdza tę hipotezę (19, 21). Różnicowanie między pląsawicą Sydenhama a PANDAS jest istotne ponieważ w PANDAS nie stosujemy profilaktyki przeciwpaciorkowcowej, a glikokortykosteroidy mogą nasilać tiki i zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (17, 22).

Zmiany skórne w postaci rumienia brzeżnego i guzków podskórnych występują obecnie rzadko, a ich wartość diagnostyczna jest kwestionowana. Nie są objawem izolowanym, towarzyszą zapaleniu serca.

Na obraz rumienia brzeżnego składa się jasnoróżowa zmiana skórna z charakterystycznym wolnym środkiem, o zmiennej wielkości, nie towarzyszy jej świąd. Najczęściej występuje na tułowiu, proksymalnych częściach kończyn, nigdy na twarzy. Może zmieniać swoje położenie, kształt, miejscowe ogrzanie może go indukować, a ucisk powoduje jego zblednięcie (1).

Guzki podskórne, klinicznie i histopatologicznie nie różnią się od guzków reumatoidalnych. Zlokalizowane są w sposób typowy, w tkance podskórnej na wyprostnych powierzchniach kończyn, potylicy oraz wzdłuż kręgosłupa. Nie wywołują miejscowego odczynu zapalnego. Ustępują samoistnie po 2-3 tygodniach (1).

Leczenie gorączki reumatycznej obejmuje:

1. Leczenie przeciwpaciorkowcowe: (profilaktyka pierwotna i wtórna).

2. Leczenie przeciwzapalne.

Profilaktyka pierwotna to prawidłowe leczenie paciorkowcowej infekcji gardła, czyli zapobieganie pierwszemu rzutowi G.r. Lekiem z wyboru jest nadal penicylina fenoksymetylowa lub benzylobenzatynowa (ale tylko w warunkach szpitalnych) (23).

W przypadku chorych z nadwrażliwością na penicylinę (z wyjątkiem reakcji typu natychmiastowego) stosujemy cefalosporyny pierwszej generacji. Makrolidy mają zastosowanie jedynie u pacjentów z nadwrażliwością natychmiastową na beta-laktamy. Dopuszczalne jest stosowanie: erytromycyny, klarytromycyny, azytromycyny i klindamycyny. Nie należy stosować: sulfonamidów, trimetoprimu, tetracykliny i fluorochinolonów (24).

Profilaktyka wtórna to zapobieganie kolejnym rzutom G.r poprzez przewlekłe stosowanie leczenia przeciwbakteryjnego (penicylina fenoksymetylowa lub benzylobenzatynowa, ew. makrolid). Zaleca się ciągłą profilaktykę wtórną u osób z pewnym rozpoznaniem G.r, ponieważ każde paciorkowcowe zapalenia gardła, nawet bezobjawowe, może wywołać nawrót choroby. Większość nawrotów ma miejsce w pierwszych dwóch latach, zwiększa się wraz z liczbą przebytych rzutów, a zmniejsza się wraz z wydłużeniem czasu od ostatniego rzutu (2, 24).

Czas profilaktyki wtórnej należy ustalić indywidualnie, w zależności od tego czy doszło do zajęcia serca i czy zajęcie serca ma charakter trwały:

G.r. z zapaleniem serca prowadzącym do przewlekłej zastawkowej choroby serca – profilaktyka przez 10 lat lub do ukończenia 40. r.ż. (należy wybrać dłuższą opcję), czasem całe życie.

G.r. z zapaleniem serca ale bez przetrwałej wady serca – profilaktyka 10 lat lub do ukończenia 21. r.ż. (należy wybrać dłuższą opcję).

G.r. bez zapalenia serca – profilaktyka 5 lat lub do ukończenia 21. r.ż. (należy wybrać dłuższą opcję) (24).

Zgodnie z rekomendacjami, u wszystkich członków rodziny chorego na G.r. należy wdrożyć leczenie p/bakteryjne, jeżeli wyhodowano u nich w wymazie z posiewu z gardła paciorkowca beta-hemolizującego.

W przypadku zajęcia serca stosujemy glikokortykosteroidy (GKS) – prednison 1-2 mg/kg/dobę), przez 2-3 tygodnie, następnie stopniowo redukujemy dawkę. Łączny czas leczenia prednisonem trwa 6 tygodni. W okresie redukcji dawki prednisonu należy włączyć kwas acetylosalicykowy – 60 mg/kg/dobę.

W postaci stawowej G.r. stosujemy kwas acetylosalicylowy w dawce początkowej 75-80 mg/kg/dobę, którą stopniowo zmniejszamy w ciągu 6-12 tygodni.

W leczeniu pląsawicy stosujemy leki uspokajające, przeciwpadaczkowe, w niektórych przypadkach GKS, wlewy immunoglobulin lub plazmaferezę.