Pankreatoduodenektomia (PD) jest leczeniem z wyboru w przypadku resekcyjnych okołobrodawkowych guzów (łagodnych i złośliwych guzów pola trzustkowo-dwunastniczego). Zespolenie trzustkowo-jelitowe po PD jest jednym z najtrudniejszych, najbardziej czasochłonnych i obarczonych największą liczbą powikłań wśród zespoleń wykonywanych w obrębie jamy brzusznej. Z tego względu, zespolenie to nazwane jest piętą Achillesa. Zespolenie pomiędzy kikutem trzustki a jelitem można wykonać wieloma metodami. Różne techniki chirurgiczne stosowane są w celu zmniejszenia ilości pooperacyjnych przetok trzustkowych (PPT). Nieszczelność zespolenia trzustkowo-jelitowego jest jedną z ważniejszych przyczyn wzrostu chorobowości, wydłuża znacząco czas hospitalizacji, zwiększa śmiertelność oraz może pogarszać jakość życia w odległym okresie. Wybór najlepszej, najbezpieczniejszej metody zespolenia jest ciągle przedmiotem dyskusji. Wybór techniki zespolenia powinien być zależny od preferencji chirurga i indywidualnych cech pacjenta. Z technicznego punktu widzenia, idealne zespolenie trzustkowo-jelitowe powinno spełniać następujące kryteria: można go wykonać u każdego pacjenta, jest łatwe do wykonania i obarczone niską liczbą PPT wraz z towarzyszącymi powikłaniami (1). Obecnie istnieje ponad 80 metod zespolenia trzustkowo-jelitowego, które cechują się różnorodnością technik chirurgicznych, przy jednoczesnym braku złotego standardu.

Wyróżniamy dwa główne rodzaje zespoleń: zespolenie kikuta trzustki z jelitem metodą inwaginacji i zespolenie przewodu trzustkowego z jelitem (tzw. „duct-to-mucosa”). Wiele czynników uznaje się za zwiększające ryzyko powikłań. Najważniejsze wśród nich, odpowiedzialne za dużą liczbę przetok trzustkowych, to mała średnica przewodu Wirsunga oraz miękka, krucha lub tłuszczowa konsystencja trzustki. Wiele retrospektywnych i prospektywnych badań wykazało konieczność modyfikacji zespoleń w celu zmniejszenia liczby PPT (2). Odsetek powstania przetok waha się pomiędzy 5-30%, w zależności od używanej definicji przetoki (3). Aby wyniki badań i skuteczność metody zespalania były porównywalne, należy ujednolicić definicję przetoki trzustkowej oraz jej ciężkość. Najaktualniejsza, użyteczna i łatwa do zastosowania jest definicja uwzględniająca ciężkość PPT stworzona przez International Study Group on Pancreatic Fistulas (ISGPF) (4, 5).

Zespolenie pomiędzy trzustką a jelitem można wykonać koniec do końca z inwaginacją oraz koniec do boku z zespoleniem „duct-to-mucosa” lub bez. Zespolenia koniec do końca z inwaginacją nie można wykonać, gdy proporcje między średnicą przekroju jelita i trzustki są nieodpowiednie, nie wymaga jednak dodatkowego nacięcia jelita jak w metodzie koniec do boku. Wg niektórych autorów zespolenie koniec do końca z inwaginacją jest bezpieczniejsze u pacjentów z grupy dużego ryzyka, z wąskim przewodem Wirsunga lub miękką, kruchą trzustką (6, 7). Podobny pogląd mają Yang i wsp. (2). Zalecają on swoją zmodyfikowaną metodę (zmodyfikowana metoda Childa), w której zespolenie trzustkowo-jelitowe koniec do końca wykonuje się dwoma warstwami szwów polipropylenowych, szczególnie w sytuacji, gdy położenie zespalanego przekroju trzustki jest niekorzystne lub/i trzustka jest miękka. Autorzy tej modyfikacji uważają, że dwie warstwy szwów ciągłych zapewniają równomierne rozłożenie napięcia zespalanych tkanek. Ciekawą modyfikację zespolenia koniec do końca przedstawili również autorzy chińscy, którzy stosowali zespolenie trzustkowo-jelitowe koniec do końca z wgłobieniem z użyciem szwów „U” prowadzonych przez całą grubość miąższu trzustki (8). W swoim materiale (88 pacjentów) stwierdzili oni 2,2% pooperacyjnych przetok trzustkowych. Dobre wyniki uzyskali również Zhang i wsp., stosując szwy pojedyncze „U” pomiędzy pełnej grubości ścianą jelita a torebką trzustki (9). Autorzy nie stwierdzili pooperacyjnych przetok trzustkowych. Prospektywne randomizowane badanie porównujące klasyczne zespolenie trzustkowo-jelitowe z zespoleniem typu „binding” (szew otaczający, obwiązujący obwód trzustki wraz z nasadzonym na nią jelitem) przedstawili Peng i wsp. (10). W metodzie tej szczególnie ważne jest odpowiednie założenie szwów typu „binding” tak, aby zachować prawidłowe ukrwienie jelita i trzustki. Błona śluzowa jelita, w miejscu przylegania do trzustki, została częściowo zniszczona przez zastosowanie 10% fenolu, a następnie spłukana 75% alkoholem i solą fizjologiczną. Inni autorzy do zniszczenia śluzówki jelita używają powierzchownej koagulacji (11). Usuwanie śluzówki ma zmniejszyć wydzielanie jelitowe i ułatwić gojenie zespolenia. Peng i wsp. wykazali, że wchłanialny szew „binding” zmniejsza ilość PPT (10). Nie zgadzają się z tym Maggiori i wsp., twierdząc, że ten rodzaj szwu charakteryzuje się dłuższym okresem gojenia PPT oraz, że jego stosowanie wiąże się z większą liczbą pooperacyjnych krwotoków (12). W doświadczalnej pracy Bai i wsp. porównali trzy rodzaje zespoleń: koniec do końca z inwaginacją, koniec do boku z zespoleniem „duct-to-mucosa” i zespolenie „binding” (13). Oceniali oni funkcjonalność zespoleń oraz funkcję egzokrynną trzustki. Funkcjonalność zespolenia oceniano po 8 tygodniach, badając przyrost masy ciała, ciśnienie w przewodzie trzustkowym, wykonując test sekretynowy, pankreatografię oraz makroskopowe i histologiczne zmiany w miejscu zespolenia. Wykazali oni, że największe nasilenie różnego stopnia przewężeń, poszerzeń i zmienności w przebiegu przewodu Wirsunga oraz nasilone zwłóknienie w obrębie wgłobienia występowało po wykonaniu zespoleniu koniec do końca z inwaginacją (13).

Nasza metoda wgłobienia bez zakładania dwóch warstw szwów umożliwia dobre, niewymuszone i beznapięciowe przyleganie ściany jelita do trzustki. Ponieważ podstawą gojenia zespoleń w obrębie jamy brzusznej jest stworzenie przez chirurga możliwości wytworzenia zlepu pomiędzy błonami surowiczymi, zasadę tą zastosowaliśmy też w chirurgii trzustki. Tradycyjne wgłobianie przekroju trzustki do jelita skutkuje przyleganiem niewielkiej tylko powierzchni trzustki do błony surowiczej, większa część kikuta przylega do wydzielającej błony śluzowej. Szczegółowy opis naszej metody zamieszczony będzie w odrębnej publikacji. Zespolenie zaczynamy od wypreparowania kikuta trzustki na długości ok. 2-2,5 cm i identyfikacji przewodu Wirsunga. Na jelito zakładamy trzy szwy wgłębiające jego ścianę do wewnątrz, które po zawiązaniu wytwarzają mankiet do którego wsunięta będzie trzustka (fot. 1). Te trzy szwy zakładamy w odległości ok. 5,5-6 cm od brzegu jelita. Wytworzony mankiet ma dł. ok. 3 cm. Następnie wykonujemy zespolenie trzustki z jelitem za pomocą dwóch szwów zakładanych najpierw na jelicie (przez całą grubość ściany) w odległości 5 cm od brzegu mankietu. Każdy ze szwów przeprowadzony jest następnie przez całą grubość miąższu trzustki i ponownie przechodzi przez całą grubość ściany jelita (fot. 2). Szwy te mają charakter cugli, które umożliwiają wciągnięcie przekroju trzustki do wytworzonego mankietu. Po zawiązaniu mocują one wgłobiony kikut trzustki do mankietu z jelita. Czasami zakładamy kilka dodatkowych, pojedynczych szwów pomiędzy miąższem trzustki i warstwą surowicówkowo-mięśniówkową jelita. Naszą metodę oparliśmy na założeniu jak najmniejszej ilości szwów pomiędzy trzustką a jelitem. Duża ilość szwów może uszkadzać miąższ trzustki (co ma znaczenie szczególnie w przypadku miękkiej trzustki), może powodować zbliznowacenie w linii zespolenia z niedokrwieniem miąższu (szczególnie w zespoleniach dwuwarstwowych) oraz zwłóknienie miąższu. W naszej metodzie zastosowaliśmy szwy założone przez pełną grubość miąższu trzustki. Podobne szwy w zespoleniach trzustki z jelitem lub żołądkiem stosowali również inni autorzy (1, 14-16).

Najczęściej wykonywane zespolenia koniec do boku trzustki z jelitem to: koniec do boku z zespoleniem „duct-to-mucosa” oraz zespolenie koniec do boku z inwaginacją (typu „dunking”). Istnieje wiele modyfikacji tych zespoleń. Szczegółowo metodę inwaginacji i „duct-to-mucosa” opisali Kennedy i wsp. (17). W swojej pracy autorzy opisują również pozostałe zespolenia wykonywane podczas rekonstrukcji po PD z zachowaniem odźwiernika (sposób Traverso), zespolenie drogi żółciowej z jelitem i dwunastnicy z jelitem. Szczegóły zespolenia trzustkowo-jelitowego opisał również Warshaw (18). Twierdzi on, że jeśli to możliwe, to zespolenie tworzy w dwóch warstwach koniec do boku, zewnętrzna warstwa to szwy pojedyncze niewchłanialne 3-0, warstwa wewnętrzna to szwy pojedyncze syntetyczne wchłaniane 4-0 „duct-to-mucosa”. Prospektywne randomizowane badanie porównujące nową technikę zespolenia trzustki z jelitem sposobem Mattress z techniką Cattella (odmiana „duct-to-mucosa”) przedstawili autorzy niemieccy (14). Wykazali oni, że nie ma znaczących różnic między obiema grupami i technika Mattress wydaje się tak samo bezpieczna i skuteczna jak sposób Cattella. Należy zaznaczyć, że w opisywanej metodzie Cattella usuwa się surowicówkę z obszaru, do którego przylegać będzie trzustka, a pełnej grubości nacięcie jelita wykonuje się tylko w miejscu zespolenia śluzówki jelita z przewodem trzustkowym (14). W technice Mattress otwór w jelicie odpowiada wielkością przekrojowi wgłębianej trzustki (inwaginacja określana jako „telescope” lub „dunking”). Szwy zakładane są przez całą grubość miąższu trzustki. Nowy rodzaj zespolenia „duct-to-mucosa” opisali Hakamada i wsp. (3). Nazwali ją metodą „kontaktową”, ponieważ nie zakładają oni klasycznych szwów pomiędzy przewodem trzustkowym a jelitem. W tej modyfikacji szybko resorbujące się szwy (polyglactin 910) są używane do zbliżenia przewodu Wirsunga i błony śluzowej jelita przez okres około tygodnia oraz do zabezpieczenia drenażu zewnętrznego soku trzustkowego. Jeden szew szybko resorbujący się zakładają oni jako mocujący dren do przewodu Wirsunga, drugi, po zawiązaniu, mocuje końcówkę tego drenu w jelicie (oba jak szwy kapciuchowe). Po wykonaniu tylnej ściany zespolenia dociągają do siebie oba szwy, uzyskując zbliżenie przewodu do otworu wytworzonego w ścianie jelita. Na zakończenie wykonują zespolenie przedniej ściany zespolenia. Autorzy podają, że metoda jest łatwa, można ją stosować nawet w przypadku miękkiej trzustki i wąskiego przewodu trzustkowego (pooperacyjna przetoka trzustkowa B lub C wystąpiła u 17% pacjentów) (3). Randomizowaną prospektywną pracę porównującą metodę zespolenia koniec do boku z inwaginacją i „duct-to-mucosa” przedstawili Berger i wsp. (5). W tym badaniu, znacznie mniejsza ilość przetok pooperacyjnych wystąpiła po sposobie z wykonaniem inwaginacji w porównaniu z metodą „duct-to-mucosa” (odpowiednio 12 i 24%). Potwierdzono także większą ilość przetok w przypadku miękkiej trzustki w porównaniu z twardą. Jednakże są również prace, które nie wykazują różnic pomiędzy ilością PF po zespoleniu „duct-to-mucosa” i inwaginacji typu „dunking” po pankreatoduodenektomii (19). Natomiast Hayashibe i wsp. porównywali powikłania po zespoleniu „duct-to-mucosa” w grupach z poszerzonym i nieposzerzonym przewodem Wirsunga (20). Nie wykazali oni różnic w ilości pooperacyjnych PF w obu grupach (w badaniu brało udział 55 pacjentów, w żadnej z grup nie obserwowano nieszczelności zespolenia). W podsumowaniu autorzy stwierdzili, że niezależnie od średnicy przewodu trzustkowego, zalecają zespolenie „duct-to-mucosa”, ponieważ ta zaawansowana technika operacyjna zmniejsza ryzyko nieszczelności zespolenia.

Są również chirurdzy, którzy rodzaj zespolenia uzależniają od konsystencji trzustki i średnicy przewodu Wirsunga (21). Zespolenie „duct-to-mucosa” może być trudne technicznie, szczególnie w przypadkach, gdy zespalany przewód trzustkowy jest wąski, a miąższ trzustki miękki. Hashimoto i Traverso potwierdzili, że nieszczelność zespolenia trzustkowo-jelitowego po PD (283 badanych pacjentów należało do grupy wysokiego ryzyka nieszczelności zespolenia z powodu przewodu Wirsunga ≤ 3 mm ) można zredukować, stosując mikroskop chirurgiczny (22). Wykonali oni 135 zespoleń trzustkowo-jelitowych „duct-to-mucosa” koniec do boku, używając lupy chirurgicznej i 148 zespoleń, stosując mikroskop chirurgiczny. W grupie, w której stosowano lupę, nieszczelność wystąpiła w 21% przypadków, w grupie, w której stosowano mikroskop w 11% . Autorzy twierdzą, że dobra widoczność osiągnięta dzięki użyciu mikroskopu pozwala na precyzyjne wykonanie zespolenia, szczególnie, gdy główny przewód trzustkowy ma średnicę równą lub mniejszą niż 3 mm, co skutkuje mniejszą liczbą nieszczelności zespoleń. Sugiyama i wsp. opisali w swojej pracy urządzenie, które ułatwia wykonanie zespolenia trzustkowo-jelitowego „duct-to-mucosa” (23). Urządzenie to jest proste, użyteczne i daje możliwość dobrego uwidocznienia przewodu podczas wykonywania zespolenia. Ma ono kształt niepełnego stożka, który zakłada się do przewodu, dzięki czemu przewód przez cały czas wykonywania zespolenia jest roztwarty. U 12 pacjentów, u których zastosowano urządzenie nie stwierdzono przetok trzustkowych. Próbę standaryzacji zespolenia podjęli autorzy japońscy. Azumi i wsp. zaproponowali nowy sposób zakładania szwów „duct-to-mucosa” nazwany „sparowane zegarki”(„Pair-Watch”) (24). Przekroje przewodu trzustkowego i nacięcia jelita (miejsce zespolenia z przewodem) mają swoje odpowiedniki w tarczach zegarków, w których godziny stanowią wyznaczniki miejsc zakładania szwów pojedynczych. Autorzy zakładają 12 szwów, na odpowiadających sobie godzinach. Zespolenie wykonano u 29 pacjentów, nie obserwowano pooperacyjnych zgonów, pooperacyjna przetoka trzustkowa w stopniu A wystąpiła u 3 pacjentów. W konkluzji podają, że ich metoda jest mniej skomplikowana niż inne, bezpieczna i pozwalająca na wykonanie solidnego zespolenia niezależnie od rozmiaru przewodu Wirsunga.

Ważnym aspektem zespolenia trzustkowo-jelitowego po PD jest ilość warstw zespolenia. Istnieją zwolennicy tylko jednej warstwy zespolenia, którzy twierdzą, że w przypadku niewydolności pierwszej warstwy, druga nie chroni zespolenia i lepsza jest jedna, prawidłowo wykonana warstwa (25). Uważają oni, że druga warstwa poprawia jedynie samopoczucie chirurga. Najwięcej zwolenników mają zespolenia dwuwarstwowe. Natomiast Ibrahim i wsp. opisują i podkreślają zalety trójwarstwowego zespolenia trzustkowo-jelitowego koniec do boku „duct-to-mucosa” (26). Pierwsza warstwa to zespolenie pomiędzy surowicówką jelita a torebką trzustki, druga łączy miąższ trzustki z naciętą do mięśniówki ścianą jelita, trzecia to zespolenie mięśniówki jelita (naciętej tylko w miejscu zespolenia z przewodem) z przewodem Wirsunga. Niewiele jest prac porównujących dwie metody szycia zespolenia miąższu trzustki ze ścianą jelita: metodę z użyciem szwu ciągłego i metodę wykorzystującą szwy pojedyncze (27). Chociaż w pracy Lee i wsp. nie stwierdzono znamiennych różnic pomiędzy oboma metodami w ilości pooperacyjnych przetok trzustkowych, to autorzy omawiają zalety szwu ciągłego (27). Podają oni, że szew ciągły zapewnia równomierne rozłożenie napięcia pomiędzy miąższem trzustki a ścianą jelita, pozwala na zmniejszenie prawdopodobieństwa ogniskowego niedokrwienia tkanek, przez co zmniejsza prawdopodobieństwo nieszczelności. Zalety szwu ciągłego podkreślali również autorzy omawianej wcześniej modyfikacji zespolenia sposobem Childa (2).

Kontrowersje towarzyszą również stentowaniu zespolenia trzustkowo-jelitowego: czy stentować, stosować drenaż wewnętrzny czy zewnętrzny? Część prac stwierdza, że zarówno zewnętrzny, jak i wewnętrzny drenaż nie zmniejsza ilości pooperacyjnych przetok trzustkowych (28-30). W naszej metodzie, stentowanie stosujemy indywidualnie, w zależności od szerokości przewodu Wirsunga oraz konsystencji trzustki. Czas utrzymywania drenu waha się od 2-4 tygodni.

Aby zwiększyć bezpieczeństwo zespolenia stosuje się m.in.: siatki polypropylenowe wzmacniające zespolenie, aplikację fibrynogenu z trombiną (TachoSil), TachoComb, kleje fibrynowe, łaty pokrywające wytworzone z sieci większej (31-35). Zastosowanie siatki polipropylenowej opisali autorzy chińscy, którzy umocowali ją wokół kikuta trzustki zespalanego z jelitem (31). Stwierdzili oni, że siatka stanowi dobre zakotwiczenie dla szwów trzustkowo-jelitowych oraz powoduje nasilenie procesu gojenia zespolenia.

Dobrze, że wielu chirurgów podejmuje próby modyfikacji zespolenia trzustkowo-jelitowego w celu zmniejszenia ilości powikłań pooperacyjnych, głównie przetok trzustkowych oraz obniżenia pooperacyjnej śmiertelności. Trudno jest jednak bez prospektywnych randomizowanych badań określić bezpieczeństwo każdego rodzaju zespolenia i jego modyfikacji. Chirurdzy trzustki używają różnych szwów, stosują szwy ciągłe lub pojedyncze, wykonują od jednej do trzech warstw zespolenia, stosują lub nie drenaże wewnętrzne lub zewnętrzne przewodu i nie zawsze używają jednorodnej definicji przetoki trzustkowej. Każdy chirurg ma swoje preferencje i wykonuje zespolenia zależnie od warunków śródoperacyjnych. Jeżeli zespolenia wykonane przez niego, niezależnie od rodzaju, są obarczone małą ilością powikłań, należy je uznać za bezpieczne. W naszej Klinice stosowaliśmy większość opisanych metod, ale najbezpieczniejsza i najmniej czasochłonna okazała się zaproponowana przez nas metoda.