Resekcja głowy trzustki z dwunastnicą (pankreatoduodenektomia, PD) to jedyny skuteczny sposób postępowania w pierwszym etapie leczenia raka trzustki oraz innych nowotworów pola trzustkowo-dwunastniczego. Jest to metoda z wyboru w leczeniu raka głowy trzustki, brodawki Vatera i końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego oraz dwunastnicy. Zabieg ten stosuje się też u pacjentów z guzem zapalnym głowy trzustki w przebiegu bólowej postaci przewlekłego zapalenia trzustki.

W ostatnich latach – wraz ze spadkiem śmiertelności okołooperacyjnej po PD – wskazania do tej rozległej operacji zostały znacznie rozszerzone, obejmując różne schorzenia pola trzustkowo-dwunastniczego u pacjentów z przewidywanym długim okresem przeżycia (1). Dotyczy to zwłaszcza nowotworów torbielowatych głowy trzustki zarówno o złośliwym, jak i łagodnym charakterze. Postęp w technice operacyjnej w ostatnich latach pozwolił uzyskać wzrost odsetka odległych przeżyć po PD, skupiając jednocześnie szczególne zainteresowanie chirurgów na fizjologicznych następstwach operacji (2).

Istnieją różne możliwości rekonstrukcji układu pokarmowego po PD. Najczęściej stosuje się zespolenie do jelita czczego, w pierwszej kolejności pozostawionej obwodowej części trzustki, następnie przewodu żółciowego i – jako ostatniego – przekroju żołądka po jego częściowej resekcji (Whipple) (3-5) lub całego żołądka z zachowanym odźwiernikiem oraz 2-centymetrowym fragmentem dwunastnicy (Traverso) (6-8). Rekonstrukcja symulująca anatomiczne warunki jest możliwa wówczas, gdy jako pierwsze zostanie wykonane zespolenie koniec do końca początkowego fragmentu dwunastnicy z jelitem czczym, a następnie zespolenie przekroju trzustki i drogi żółciowej do boku jelita, czyli obwodowo w stosunku do połączenia dwunastnicy z jelitem. W tym przypadku pokarm miesza się z żółcią i sokiem trzustkowym w początkowej części jelita czczego, co zdaniem niektórych autorów poprawia stan odżywienia i korzystnie wpływa na przyrost masy ciała w okresie pooperacyjnym. Metoda ta została wprowadzona w 1960 roku przez Imanage i ma swoich gorących zwolenników wśród autorów japońskich (9-11).

Obecnie coraz częstszą metodą rekonstrukcji układu pokarmowego po PD jest zespolenie trzustkowo-żołądkowe, polegające na wszczepieniu pozostawionej obwodowej części trzustki przez tylną ścianę do światła żołądka (12-20). W tym przypadku do „ślepej” pętli jelitowej zespolonej z przewodem wątrobowym wspólnym wypływa jedynie żółć, a kikut trzustki ma bezpośredni kontakt z sokiem żołądkowym w kwaśnym środowisku żołądka.

Pacjenci poddani resekcji głowy trzustki z dwunastnicą mogą być narażeni na rozwój zespołu złego trawienia, biegunkę tłuszczową i niedożywienie. Usunięcie dwunastnicy skutkuje znacznym ograniczeniem procesu mieszania pokarmu z enzymami trawiennymi, który po tej operacji zachodzi w dalszych częściach przewodu pokarmowego, w warunkach fizjologicznych odpowiedzialnych za wchłanianie. Zdaniem Tran i wsp., skutkiem usunięcia głowy trzustki z dwunastnicą jest spadek sekrecji dwuwęglanów i niedostateczna neutralizacja kwaśnej treści żołądkowej. Wydzielanie przez kikut trzustki ubogiego w dwuwęglany soku trzustkowego może stymulować rozwój owrzodzeń (21). Zniesienie kontroli opróżniania żołądkowego i zaburzenia kinetyki ewakuacji pokarmu z żołądka, koordynacji poposiłkowej sekrecji cholecystokininy i sekrecji żółciowo-trzustkowej również są spowodowane brakiem pierwszej części jelita cienkiego. Nawracające blokowanie odpływu soku z pozostawionej części trzustki może być we wczesnym okresie pooperacyjnym przyczyną ostrego zapalenia narządu, a gdy jest to proces przewlekły, dochodzi do atrofii, zwłóknienia, przewlekłego zapalenia kikuta trzustki lub zablokowania funkcji egzokrynnej narządu (22). Zdaniem Paraskevas i wsp., zaburzenia motoryki po PD mogą być prostą konsekwencją usunięcia dwunastnicy – fragmentu jelita regulującego motorykę i sekrecję żołądkową, soku trzustkowego i żółci, pełniącego ważną rolę w uwalnianiu hormonów trzustkowych (23). Według Mochiki i wsp., zaburzenia te mogą być skutkiem spowodowanych operacją niedokrwienia i uszkodzenia mięśniówki odźwiernika, dysrytmii i atonii żołądka po usunięciu komórek rozrusznikowych oraz spadku poziomu krążącej motyliny po resekcji dwunastnicy (24).

Proksymalne położenie zespolenia trzustkowego w stosunku do żołądkowo-jelitowego lub dwunastniczo-jelitowego skutkuje pozostawieniem odcinka „ślepej” pętli jelitowej, pozbawionej pasażu pokarmowego. Po wykonaniu zespolenia trzustkowo-jelitowego i zespolenia drogi żółciowej z jelitem, kolejnym krokiem jest zespolenie jelita z fragmentem opuszki dwunastnicy po zachowaniu całego żołądka lub zespolenie jelita z żołądkiem, po jego częściowej resekcji. Uważa się, że metoda z zachowaniem odźwiernika – w porównaniu z metodą z zastosowaniem resekcji żołądka sposobem Billroth II – pozwala, przy braku różnic w zachorowalności i pooperacyjnej śmiertelności, ograniczyć częstość powikłań (owrzodzenia, refluks żółciowy, biegunka, objawy zespołu dumping) i uzyskać w odległym okresie po operacji korzystniejszy stan odżywienia, a w rezultacie poprawę jakości życia (25-28).

Nieszczelność w zespoleniu trzustki z jelitem jest uważana za jedno z głównych powikłań we wczesnym okresie po PD, przy czym za najistotniejsze czynniki ryzyka uważane są miękka konsystencja gruczołu i mała średnica przewodu Wirsunga (29). Mc Kay i wsp. dokonali porównania zespolenia trzustkowo-jelitowego i trzustkowo-żołądkowego zależnie od częstości występowania przetoki trzustkowej, innych powikłań pooperacyjnych oraz zgonów po PD (30). Metaanaliza objęła 11 doniesień opublikowanych po 1990 roku, w tym jedno badanie randomizowane, dwa prospektywne nierandomizowane i 8 obserwacyjnych badań kohortowych. Na podstawie uzyskanych wyników autorzy stwierdzili częstsze występowanie przetoki trzustkowej (RR-2,62) i innych powikłań pooperacyjnych (RR-1,43) – głównie infekcji, ropni wewnątrzbrzusznych, zapalenia dróg żółciowych i zapalenia płuc oraz zgonów (RR-2,51), u pacjentów poddanych PD z zespoleniem trzustkowo-jelitowym niż po rekonstrukcji z zespoleniem trzustkowo-żołądkowym. Oprócz znanych korzyści wynikających z zespolenia trzustki z dobrze ukrwioną, grubą ścianą żołądka oraz z braku aktywacji enzymów trzustkowych, autorzy cytowanej pracy podkreślają, że w przypadku tego typu zespolenia nie dochodzi do obrzęku i rozdęcia z następowym napięciem zespolenia, jak to ma często miejsce po wykonaniu zespolenia trzustkowo--jelitowego. Autorzy wnioskują, iż na podstawie przeglądu cytowanego piśmiennictwa bezpieczniejsza wydaje się rekonstrukcja układu pokarmowego z użyciem żołądka, jednocześnie wskazują, że dane te pochodzą głównie z nierandomizowanych badań kohortowych. Zaskakujące więc z klinicznego punktu widzenia jest spostrzeżenie wynikające z niepublikowanych danych – ankiet z 20 referencyjnych ośrodków chirurgicznych w Kanadzie (Canadian HPB Society, tzw. high-volume surgeons) – wskazujących, że 100% chirurgów w tym kraju wykorzystuje do rekonstrukcji zespolenie trzustkowo-jelitowe! (30).

Druga, jak dotychczas ostatnia metanaliza dotycząca porównania tych dwóch rodzajów zespoleń we wczesnym okresie pooperacyjnym (przetoka trzustkowa, inne powikłania, śmiertelność szpitalna), objęła 16 prac, w tym 3 randomizowane i 13 badań kohortowych z lat 1966-2006 (31). Pierwsze trzy – randomizowane – nie wykazały istotnych różnic pomiędzy analizowanymi parametrami, natomiast wyniki prac nierandomizowanych wskazują na mniejszą częstość występowania przetoki trzustkowej oraz innych powikłań pooperacyjnych (opóźnione opróżnianie żołądka, wyciek żółci, konieczność drenażu lub relaparotomii) po PD z zespoleniem trzustkowo-żołądkowym. Jednocześnie w połowie prac nierandomizowanych, w których stwierdzono niższy odsetek przetok trzustkowych, Wente i wsp. odnotowali znacznie wyższą częstość powikłań krwotocznych po rekonstrukcji z żołądkiem. Autorzy zwracają uwagę na bezpieczeństwo tego typu zespolenia, podkreślając równocześnie, iż wniosek ten wynika z prac opartych na nierandomizowanych badaniach obserwacyjnych (31).

Tran i wsp. stwierdzając występowanie w odległym okresie pooperacyjnym zaburzeń funkcji egzokrynnej kikuta trzustki, mimo prawidłowej makroskopowej oceny śródoperacyjnej, dopatrują się ich przyczyny w zwłóknieniu kikuta trzustki w następstwie przewlekłej niedrożności przewodu trzustkowego (32). Wykorzystując test pomiaru stężeń elastazy-1 w stolcu, wspomniani autorzy u 76% chorych wykryli ciężką niewydolność egzokrynną trzustki, bez znamiennych różnic między pacjentami operowanymi z powodu nowotworu lub z powodu guza głowy trzustki w przebiegu przewlekłego zapalenia. Należy podkreślić, że zespolenie trzustkowo-jelitowe wykonywano preferowanym obecnie sposobem koniec trzustki do boku jelita z zespoleniem śluzówkowym, co nie zapobiegło pooperacyjnej destrukcji miąższu trzustki (32). Fang i wsp. porównali endo- i egzokrynną czynność trzustki po PD z zespoleniem trzustkowo-jelitowym lub trzustkowo-żołądkowym w okresie od 3 do 5 lat po PD, nie stwierdzając różnic tak w zakresie tych funkcji, jak i w zakresie motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego mierzonej szybkością opróżniania żołądka. Jednocześnie odnotowali oni większy odsetek reoperacji związanych z kikutem trzustki po zespoleniach trzustkowo-jelitowych (33). Stopień zaburzeń czynności endokrynnej potwierdzają wyniki uzyskane przez Ishikawę i wsp., którzy zaobserwowali u prawie 20% pacjentów niezależny od techniki operacyjnej i rodzaju zespolenia spadek tolerancji glukozy w miarę upływu czasu po PD (34).

Istotnym czynnikiem wpływającym na funkcję zewnątrzwydzielniczą gruczołu po operacji jest stopień zwężenia głównego przewodu trzustkowego. Ohshio i wsp., oceniając u 39 pacjentów czynność egzokrynną trzustki testem BT-PABA w okresie do 40 dni po PD z rekonstrukcją sposobem Imanage (zespolenie trzustkowo-jelitowe koniec do boku), stwierdzili u chorych ze zwężeniem przewodu trzustkowego znamienne zahamowanie wydzielania enzymów trzustkowych w 8 dobie, ustępujące częściowo do 25 doby po operacji (22). Nordback i wsp., stosując do oceny zespolenia trzustkowo-jelitowego dynamiczną stymulowaną sekretyną pankreatografię rezonansu magnetycznego (D-MRP), wykazali u 30% pacjentów znacznego stopnia zaburzenia funkcji narządu, w tym u 22% całkowitą niedrożność zespolenia trzustkowo-jelitowego (1). W retrospektywnej ocenie czynności egzokrynnej trzustki – za pomocą oznaczenia stężenia elastazy-1 w stolcu – odnotowali również ciężką postać niewydolności zewnątrzwydzielniczej kikuta trzustki u 92% pacjentów. Zdaniem wspomnianych autorów, prawdopodobną poprawę wyników w odległym okresie pooperacyjnym może zapewnić właściwa technika operacyjna (1).

Czynnikami przemawiającymi na korzyść tego typu rekonstrukcji są, według jej zwolenników, dobre ukrwienie ściany żołądka bezpośrednio sąsiadującej z trzustką (zespolenie bez napięcia) oraz możliwość skutecznej dekompresji żołądka i zespolenia za pomocą sondy (3, 35). Ponadto inaktywowane w żołądku enzymy trzustkowe nie stwarzają zagrożenia w przypadku nieszczelności takiego zespolenia, a istotnym czynnikiem wpływającym na brak aktywności tych enzymów jest nieobecność enterokinazy w żołądku. Zespolenie trzustki z żołądkiem nie stwarza zagrożenia nadmiernego obciążenia użytej do rekonstrukcji pętli jelitowej, co zdarza się w przypadku wykonania w obrębie tej pętli trzech zespoleń: trzustkowo-jelitowego, żółciowo-jelitowego i dwunastniczo- lub żołądkowo-jelitowego. Rekonstrukcja tego typu może skutkować czasową niedrożnością pętli jelitowej wykorzystywanej do zespoleń.

We wczesnym okresie pooperacyjnym jednym z najistotniejszych czynników w wyborze rodzaju rekonstrukcji jest częstość występowania nieszczelności zespolenia trzustkowego, czego konsekwencją jest przetoka trzustkowa. Przykładem możliwości porównywania tych dwóch sposobów rekonstrukcji we wczesnym okresie po operacji jest więc analiza powikłań wewnątrzbrzusznych. Wieloośrodkowe, randomizowane i prospektywne badanie przeprowadzone przez Duffas i wsp. wykazało, że typ zespolenia (trzustkowo-jelitowe lub trzustkowo-żołądkowe) nie wpływa na częstość powikłań i ich przebieg, a szczególnie na powstanie przetoki trzustkowej, przy czym wiek chorych > 70 lat (p < 0,02) i czas operacji przekraczający 6 godzin (p = 0,01) były niezależnymi czynnikami ryzyka rozwoju tych powikłań (36). Natomiast doniesienia Oussoutzoglou i wsp. oraz Takano i wsp. wykazały rzadsze występowanie przetok trzustkowych po zespoleniu trzustkowo-żołądkowym (37, 38). Podobnie Bassi i wsp. rzadziej obserwowali opóźnione opróżnianie żołądka czy występowanie zbiorników płynu i przetok żółciowych u pacjentów po zespoleniu trzustkowo-żołądkowym niż po trzustkowo-jelitowym (39). Oceniając śmiertelność we wczesnym okresie pooperacyjnym, Aranha i wsp. stwierdzili mniejszy odsetek zgonów po PD z zespoleniem trzustkowo-żołądkowym (40).

Istnieje jednak zwiększone ryzyko rozwoju niewydolności zewnątrzwydzielniczej pozostawionego kikuta trzustki i wystąpienia przewlekłej tłuszczowej biegunki w odległym okresie pooperacyjnym (41). Oceniając czynność zewnątrzwydzielniczą pozostawionej części trzustki u 42 pacjentów po PD, Fang i wsp. nie stwierdzili znamiennych różnic między zespoleniem trzustkowo-jelitowym i trzustkowo-żołądkowym. Biegunka tłuszczowa wystąpiła u 22 (52,4%) badanych pacjentów, nieznamiennie częściej (63,2%) w grupie z zespoleniem trzustkowo-żołądkowym (42). Na uwagę zasługuje niezamiennie krótszy u tych pacjentów czas opróżniania żołądka z płynów (T_1/2: 18,3 vs. 21,7 min), mierzony referencyjną metodą scyntygrafii izotopowej. Podobne wyniki uzyskali Rault i wsp., poddając analizie klinicznej grupę 52 pacjentów (w tym 11, tj. 21%, po zespoleniu trzustkowo-żołądkowym) po PD uzupełnianej każdorazowo wycięciem części przedodźwiernikowej żołądka, przy czym biegunka tłuszczowa o ciężkim przebiegu była znamienne częstsza (70% vs 21,7%; p < 0,05) u chorych po zespoleniu kikuta trzustki z żołądkiem (43). Uwagę na upośledzoną czynność trzustki wszczepionej do światła żołądka zwrócili także Jang i wsp. (44), którzy w badaniu klinicznym obejmującym 34 pacjentów poddanych PD z zaoszczędzeniem odźwiernika nie stwierdzili po 12 miesiącach od operacji istotnych różnic między porównywanymi sposobami rekonstrukcji, z wyjątkiem biegunki tłuszczowej, którą odnotowano u wszystkich pacjentów po zespoleniu trzustki z żołądkiem.

Niewydolność egzokrynną kikuta trzustki potwierdzają badania pomiaru stężenia elastazy-1 w kale (44). Według Lemaire i wsp., średnio po upływie 32 miesięcy u 100% pacjentów po PD i zespoleniu trzustkowo--żołądkowym z resekcją części przedodźwiernikowej (sposób Clagetta) rozwija się zaawansowana niewydolność egzokrynna trzustki (45). W ciągu 12 miesięcy po tym sposobie rekonstrukcji następuje stopniowe upośledzenie wchłaniania tłuszczów, co według autorów pracy jest spowodowane m.in. inaktywacją enzymów trzustkowych w wybitnie kwaśnym środowisku żołądka oraz zwężeniem zespolenia i – w konsekwencji – przewlekłą atrofią miąższu kikuta trzustki. Ponadto w odległym okresie po PD stała ekspozycja zespolenia trzustkowego na pokarm jest według Ohtsuki i wsp. przyczyną ograniczenia drożności przewodu trzustkowego i przyspieszenia tempa włóknienia pozostawianej części gruczołu (2). Zwężenie w miejscu zespolenia nie jest jedynym czynnikiem powodującym niewydolność zewnątrzwydzielniczej części trzustki. Zastosowanie przez Nakamurę i wsp. testu oddechowego z mieszanym triglicerydem u 61 pacjentów po PD z zespoleniem trzustkowo-żołądkowym ujawniło u 38 (62%) z nich cechy zaburzenia funkcji narządu (46), natomiast zwężenie zespolenia oceniane w tomografii komputerowej stwierdzono tylko u 25 (41%) chorych.

Stopień niewydolności zewnątrzwydzielniczej i porównanie sposobów rekonstrukcji pozostawionej części trzustki można także pośrednio ocenić na podstawie zastosowania terapii substytucyjnej po operacji. Opierając się na odpowiedziach pacjentów na pytania zawarte w kwestionariuszu klinicznego badania jakości życia (QLQ-PAN 26), Schmidt i wsp. stwierdzili konieczność enzymatycznej substytucji w odległym okresie pooperacyjnym odpowiednio u 69,9% oraz u 59,5% (p < 0,01) pacjentów po PD z zespoleniem trzustki z żołądkiem lub jelitem (47).

Funkcjonowanie pozostawionego fragmentu trzustki ma niezwykle istotne znaczenie dla prawidłowego przyswajania węglowodanów, białek i tłuszczów. Ocena czynności zewnątrzwydzielniczej kikuta trzustki odgrywa zasadniczą rolę w wyborze optymalnego sposobu położenia pozostawionego fragmentu trzustki względem zespolenia dwunastniczo- lub żołądkowo-jelitowego. Prawidłowy pasaż pokarmu i opróżnianie żołądka warunkują odpowiedni przebieg fazy jelitowej wydzielania trzustkowego. Odpowiedź wydzielnicza trzustki jest bowiem stymulowana przez odruchy jelitowo-trzustkowe oraz przez hormony przewodu pokarmowego.

W drugim etapie PD odpowiednia decyzja o sposobie wykonania zespoleń w obrębie układu pokarmowego ma podstawowe znaczenie dla przywrócenia zbliżonych do fizjologicznych warunków sekrecji enzymów trzustkowych i motoryki przewodu pokarmowego, wzajemnie sprzężonych zarówno w okresie międzytrawiennym, jak i po posiłku (48). Na podstawie dotychczasowych doniesień w piśmiennictwie nie ustalono jednoznacznie, który sposób rekonstrukcji układu pokarmowego jest najkorzystniejszy dla chorego we wczesnym i późnym okresie pooperacyjnym.

Autorzy ostatnich doniesień sugerują przewagę zespolenia trzustkowo-żołądkowego nad trzustkowo-jelitowym – klasycznym, najczęściej dotychczas stosowanym w praktyce chirurgicznej zespoleniem po PD, odnosząc się do wczesnego okresu pooperacyjnego (występowanie przetoki trzustkowej) oraz – coraz częściej – analizując następstwa w późnym okresie po operacji. Niemniej wybór metody jest często dyktowany warunkami anatomicznymi w polu operacyjnym oraz wyszkoleniem, doświadczeniem i indywidualnymi preferencjami chirurga.

Niezależnie od wyników metaanaliz, randomizowanych badań i innych doniesień porównujących te dwa rodzaje zespoleń, w wyborze metody można kierować się słowami C. Bassi: „Zespolenie trzustkowo-żołądkowe należy brać pod uwagę zawsze wtedy, gdy miejscowe warunki anatomiczne są niekorzystne dla wykonania zespolenia trzustki z jelitem, a powodują, że zespolenie z żołądkiem jest łatwe, bezpieczne, bez napięcia w linii zespolenia i trudności technicznych wynikających z różnicy przekroju kikuta trzustki i światła jelita cienkiego” (49).