Historia chirurgii sięga tysiącleci. W ciągu tych wielu wieków współcześni byli świadkami znaczących odkryć i innowacji, które zmieniały praktykę chirurgii i efekty leczenia operowanych pacjentów. Można do nich zaliczyć wprowadzenie antyseptyki, znieczulenia do operacji, antybiotyków czy też transfuzji krwi. Każda z tych nowych technik znamionowała rewolucyjne zmiany na ówczesne czasy, a ich wprowadzanie do terapii zabierało wiele dziesiątków lat. Często nowe terapie spotykały się z bardzo krytycznym spojrzeniem największych luminarzy ówczesnej medycyny, opierających swoje decyzje lekarskie na doświadczeniu i niechętnych niekiedy nowościom. Stąd też pojawienie się nowatorskich metod operacyjnych z użyciem laparoskopu miało niełatwy początek.

Tradycyjną chirurgię cechowała możliwość bezpośredniego oglądania operowanych narządów. Jednak wizja oglądania anatomii i patologii wewnątrz człowieka bez konieczności nacinania skóry intrygowała lekarzy od dawna. Pierwszym zapisanym zabiegiem z zastosowaniem minimalnie inwazyjnej procedury był ten przeprowadzony przez Hipokratesa około 400 lat przed nasza erą, który przez prymitywnie wykonany wziernik obejrzał hemoroidy. Wielu „ojcem endoskopii” nazywa francuskiego chirurga A.J. Desormeaux, który w 1853 r. opracował wstępne podstawy endokopu (1). W latach 70-tych XX wieku ginekolodzy oraz torakochirurdzy wprowadzili laparoskopie i torakoskopie do swego armamentarium (2). Były to jednak zasadniczo zabiegi diagnostyczne. Brak możliwości operowania, z okiem przytkniętym do końcówki sztywnego endoskopu wprowadzonego do jamy otrzewnowej lub opłucnowej uniemożliwiał przeprowadzenie praktycznie jakichkolwiek operacji. Gastrolodzy pod kontrolą laparoskopu oglądali powierzchnie wątroby i wykonywali diagnostyczne biopsje. Sama procedura laparoskopii, chociaż znana dla wielu chirurgów, szczególnie w ośrodkach klinicznych, była uważana za pewne odejście od mantry chirurga. Pokolenia bowiem adeptów chirurgii wychowywały się w cieniu określenia „duży chirurg, duże cięcie”.

Doniesienia o operacjach chirurgicznych, w których wykonano zabieg o większej rozległości aniżeli tylko obejrzenie narządów pojawiały się z różnych źródeł. Przykładem jest mało doceniona w końcu lat 70-tych operacja usunięcia wyrostka robaczkowego drogą laparoskopową opublikowana przez de HJ Kok w 1977 roku (3). Niewiele więcej zainteresowania wzbudziło laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego przez niemieckiego chirurga E. Muhe (4). Prezentowana przez niego technika nie znalazła wsparcia wśród niemieckich chirurgów. Bardziej otwarci na sensacyjną metodę operacyjną okazali się Francuzi. To właśnie Phillip Mouret wykonał pierwsze laparoskopowe cholecystektomie w Lyonie w 1987 r., powtórzone wkrótce przez Francois Dubois i Jacques Perrissat, odpowiednio w Paryżu i Bordeaux (5, 6). Trzeba przy tym dodać, że w tym czasie, do roku 1987, Muhe wykonał już prawie 100 laparoskopowych cholecystektomii (4).

W Stanach Zjednoczonych laparoskopowa chirurgia miała również niełatwą drogę. Informacje o pierwszych laparoskopowych cholecystektomiach znalazły się w mało znanym czasopiśmie poświęconym chirurgii z użyciem lasera (7). Dopiero prezentacje laparoskopowych cholecystektomii z większych ośrodków podczas kongresów chirurgicznych w 1989 roku przyniosły zdecydowany rozgłos nowej technice operacyjnej (8, 9). Została też ona, chociaż poczatkowo nie zawsze z entuzjazmem, zaakceptowana przez liderów amerykańskiej chirurgii. W ciągu kilku lat kilkadziesiąt tysięcy amerykańskich chirurgów przeszkoliło się w nowej technice i oferowało ją chorym. Oczekiwania pacjentów były podbudowywane licznymi artykułami w popularnych mediach. Cały system był napędzany przez producentów sprzętu laparoskopowego, dostrzegających w nowej dziedzinie możliwość olbrzymich zysków (10). Wkrótce laparoskopowa operacja usunięcia pęcherzyka żółciowego została uznana jako standard w postępowaniu chirurgicznym w odniesieniu do kamicy pęcherzyka żółciowego (11).

Tuż po zainteresowaniu świata laparoskopową cholecystektomią, pojawiły się kolejne operacje z użyciem tej metody w schorzeniach przewodu pokarmowego. Francuski chirurg B. Dallemagne opisał laparoskopową fundoplikację sposobem Nissena w 1991 roku (12). W tym samym czasie pojawiło się kilka publikacji o laparoskopowym usunięciu części jelita grubego (13). To był początek laparoskopowej rewolucji.

Mając w pamięci dziesiątki i setki resekcji trzustki, żołądka, przełyku wykonywanych metodami tradycyjnymi ze znakomitymi efektami przez mojego Mistrza i Nauczyciela chirurgii, Pana Profesora Zygmunta Górkę, zadawałem sobie często pytanie, czy usunięcie tych organów przy użyciu laparoskopu lub przy pomocy robota chirurgicznego ma swoją przyszłość. Profesor był wirtuozem chirurgii, z przyjemnością i podziwem można było obserwować Jego najbardziej trudne operacje. Pomimo że pozostał wierny „otwartej” chirurgii, dostrzegł walory minimalnie inwazyjnego postępowania i nowej technologii. Dzięki właśnie wielkim wizjonerom, dynamice młodego pokolenia chirurgów, oczekiwaniom pacjentów, możliwościom technologii udało się wprowadzić minimalnie inwazyjne operacje, dominujące w obecnych czasach. Nie zapominajmy zatem o tych, którzy dostrzegając rewolucyjne zmiany w chirurgii końca XX wieku, swoje wieloletnie doświadczenia w tradycyjnej chirurgii przekazywali kolejnym generacjom chirurgów – nie wszystko bowiem można i trzeba leczyć metodami minimalnie inwazyjnymi w początkach XXI wieku. Duża część tej najtrudniejszej, najbardziej kwalifikowanej chirurgii musi, przynajmniej przez jakiś czas, być wykonywana metodami tradycyjnymi.

W ciągu kilku zaledwie lat minimalnie inwazyjna chirurgia zdominowała wiele dziedzin tradycyjnej chirurgii. Minimalnie inwazyjne lub endoskopowe zabiegi są często wykonywane w urologii, neurochirurgii, ortopedii, laryngologii, torakochirurgii, chirurgii naczyniowej i kardiochirurgii, chirurgii piersi, chirurgii leczenia otyłości i problemów metabolicznych. Słowem, nie ma dziedziny w ogólnie rozumianym leczeniu interwencyjnym, w którym metody, jeszcze nie tak dawno rozumiane jako jedynie przejściowe zachłyśnięcie się innowacją, nie znalazłyby swojego miejsca w leczeniu chirurgicznym patologii prawie wszystkich części ciała.

Chirurgia minimalnie inwazyjna jest stosowana w różnych operacjach w obrębie jamy otrzewnowej. Tabela 1 ilustruje aktualne i akceptowane zasady postępowania w różnych schorzeniach jamy brzusznej z użyciem metod tradycyjnych, laparoskopowych metod minimalnie inwazyjnych, NOTES oraz listę opublikowanych operacji z użyciem robotów. Niewiele miejsca pozostało na metody wyłącznie klasyczne, a aktualna praktyka wydaje się wskazywać, że liczba i zakres operacji laparoskopowych z użyciem robotów będą rosły z czasem. Kluczem do bardziej popularnego zastosowania robotów jest odpowiedni trening, jak również zmniejszenie bezpośrednich kosztów technologii stosowanej w odniesieniu do konkretnego pacjenta (14, 15).

Przykładem technologii, która próbuje znaleźć swoje miejsce, jest chirurgia laparoskopowa poprzez jeden port umożliwiający jednoczesne wprowadzenie kamery do oglądania wnętrza jamy otrzewnowej oraz instrumentów, dzięki którym operacja może być przeprowadzona. Stosunkowo niewielkie grupy chirurgów oraz niektórzy producenci instrumentów starają się nakręcić karuzelę zainteresowania tym kierunkiem laparoskopowej chirurgii (16). Jednak sami pacjenci, jak również kompanie ubezpieczeniowe, nie widzą w niej wielkiej różnicy w stosunku do tradycyjnej chirurgii małoinwazyjnej. Chociaż metoda wydaje się bezpieczna, z nieco lepszymi wynikami kosmetycznymi, to jednak wiąże się z większym bólem pooperacyjnym, koniecznością dodatkowego szkolenia chirurgów, jak i pewnej selekcji pacjentów nadających się do tej modyfikacji laparoskopowej chirurgii (17). Przyszłość chirurgii laparoskopowej z dostępem poprzez jedno niewielkie nacięcie jest zależna w dużej mierze od rozwoju odpowiednich instrumentów, jak i nabycia doświadczenia w tej dziedzinie przez większą grupę chirurgów (16). Operacje laparoskopowe z dostępu poprzez jeden port wydają się rodzajem pomostu do kolejnego etapu, którym będą zabiegi z użyciem robotów oraz operacje poprzez naturalne otwory ciała.

Potencjalne korzyści z używania robotów (czyli chirurgów operujących poprzez ramię „robota”, najczęściej systemu DaVinci) to większa precyzja, mniejsza liczba potencjalnych błędów, minimalizacja krwawienia, krótszy pobyt w szpitalu, szybsza rekonwalescencja pooperacyjna i mniejszy ból. Korzyści ergonomiczne ma również chirurg, siedzący podczas operacji. Użycie robotów wiąże się jednak generalnie z większymi kosztami operacji, trwającymi dłużej, przy stosunkowo niewielkich korzyściach wobec operacji wykonywanych drogą tradycyjnej laparoskopii (18, 19). Nie można jednak wykluczyć, że niektóre ośrodki zaczną promować operacje z zastosowaniem tej nowatorskiej technologii, z nadzieją na wykształcenie wyspecjalizowanych chirurgów przyszłości, którzy będą mogli te operacje wykonywać na odległość (19, 20). Aby jednak udowodnić aktualną wartość stosowania robotów w chirurgii przewodu pokarmowego, niezbędne są dalsze badania kliniczne w oparciu o randomizację, przy jednoczesnym zmniejszeniu kosztów stosowanej technologii.

Naturalnym kierunkiem do zminimalizowania minimalnie inwazyjnej chirurgii są operacje, w których dzięki kamerze i wprowadzonym poprzez naturalne otwory ciała instrumentom udaje się przeprowadzić bardziej lub mniej skomplikowany zabieg operacyjny. Podejmowane są próby operacji narządów jamy brzusznej z dostępu poprzez usta, pochwę, cewkę moczową, odbyt. Raport z pierwszej operacji, znanej później jako NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) pojawił się w 2000 roku, pierwsze operacje wykonano w Indiach (21, 22). W ciągu kilku kolejnych lat opublikowano wiele doniesień o operacjach pęcherzyka żółciowego, wyrostka robaczkowego, żołądka, czy też jelita grubego (22-25). Chociaż zdajemy sobie sprawę z korzyści operacji niepozostawiającej blizny, to jednak trudności techniczne i potencjalne komplikacje powstrzymują jak na razie chirurgów przed bardziej dynamicznym podejściem do tej nowatorskiej metody operacyjnej. Po obu stronach oceanu utworzono specjalne wielospecjalistyczne zespoły zajmujące się dopracowaniem koncepcji klinicznego zastosowania NOTES (26, 27). Chociaż technicznie operacja przez naturalne otwory ciała jest możliwa, to jednak wiele jej aspektów wymaga optymalizacji dla osiągnięcia maksymalnej korzyści z przeprowadzonego zabiegu (28). Jest to metoda opierająca się na umiejętnościach wielu różnych specjalistów, którzy dla osiągnięcia sukcesu terapeutycznego zmuszeni będą pracować jako jeden zespół. Może to rodzić pewne konflikty zarówno kompetencji, jak również potencjalnej odpowiedzialności za przeprowadzane zabiegi (29). Gastroenterolodzy, wyspecjalizowani w zabiegach endoskopowych, będą pracowali wraz z chirurgami, sprawnymi w operacjach w jamie otrzewnowej. Postęp będzie zależny od endoskopowej technologii z udoskonaloną optyką, endoskopowymi instrumentami do szycia i zespalania tkanek, odpowiednich wielokanałowych endoskopów umożliwiających operowanie dwoma rękami. Wydaje się, że przyszłość będzie należała mimo wszystko do chirurgów z odpowiednim treningiem endoskopowym, którzy jednocześnie będą w stanie zaopatrzyć potencjalne śród- lub pooperacyjne problemy operowanych pacjentów (30). Nie ma jednak wątpliwości, że dla rozwoju tego kierunku taki specjalista musi byc zdefiniowany poprzez odpowiedni trening, obejmujący zarówno endoskopie jak i umiejętnosci operacyjne.

Nie należy się jednak spodziewać podobnego rozwoju NOTES, jak w przypadku laparoskopii. Wstępne doświadczenia wykazują, ze chociaż NOTES jest technicznie możliwy, jednak droga jego wprowadzania do praktyki może być dłuższa aniżeli kilka lat rewolucji laparoskopowej lat 90-tych. Być może przez jakiś czas będą jeszcze dominowały postulowane przez niektórych operacje hybrydowe, z użyciem laparoskopu i dostępu endoskopowego NOTES jednocześnie (31).

Cała powyższa ostrożność może jednak być odrzucona w przypadku rozwoju nowych, łatwiejszych technologii, których będą domagali się pacjenci oczekujący operacji bez blizn oraz kompanie ubezpieczeniowe, widzące możliwości oszczędzania pieniędzy w dalszym minimalizowaniu minimalnie inwazyjnych zabiegów, wykonywanych poza szpitalami, a nawet w gabinetach chirurgicznych czy endoskopowych.

Niezwykle dynamiczny rozwój chirurgii małoinwazyjnej był efektem współpracy i przyszłościowej wizji chirurgów, inżynierów, przemysłu, jak również pacjentów zainteresowanych zmniejszeniem problemów około- i pooperacyjnych. Można oczekiwać dalszych technologii, które umożliwią stosowanie nowych metod leczenia. Z jednej strony, można się spodziewać że będziemy mieli mniej chorób zaawansowanych a więcej wykrywanych we wczesnym okresie, gdy leczenie nie będzie musiało być tak ekstensywne jak obecnie. Przykładem chociażby niech będzie chirurgia piersi, w której dzięki stosowaniu nowoczesnych metod diagnostycznych operuje się zmiany, które są poniżej progu wyczuwalnego badaniem palpacyjnym. Podobnego kierunku można spodziewać się w innych schorzeniach nowotworowych.

Inżynieria optyczna oraz technologia związana z przekazywaniem obrazu odegrały kluczową rolę w rozwoju chirurgii małoinwazyjnej. Podjęto próbę wprowadzenia trójwymiarowego obrazu do chirurgii laparoskopowej, zwanej przez niektórych videochirurgią. Wysoki koszt technologii nie pozwolił na rozprzestrzenienie się tego kierunku we wczesnych latach 90-tych XX wieku. Innym przykładem niech będą indywidualne minimonitory montowane na głowie chirurga, dające obraz tuż przed jego oczami, przypominający widok z normalnej odległości. Wysoki koszt i mała korzyść w porównaniu z akceptowaną technologią nie wprowadziły tej metody do powszechnej praktyki. Intrygującym kierunkiem rozwoju jest integracja cyfrowej technologii komputerowej z możliwością produkowania wirtualnych obrazów patologicznie zmienionych narządów. Przez odpowiednią ekspozycję obrazów cyfrowych na monitorze obrazu endoskopowego lub laparoskopowego chirurg przyszłości będzie w stanie planować dotarcie do planowanego miejsca zanim podejmie mobilizację tkanek podczas operacji.

Internet dociera do coraz szerszych kręgów społeczeństwa. Dotychczasowi pacjenci, często obecnie biernie akceptujący plan terapii podawany przez lekarza, będą domagali się najnowocześniejszego leczenia, o którym informują media i o którym mogą przeczytać wszystko w internecie. Przy dalszym rozwoju informacji medycznej, pacjenci będą dążyli do lekarzy z coraz większym i udokumentowanym doświadczeniem, z historią możliwie najlepszych efektów leczenia.

Korzyścią dla pacjentów, jak i całego systemu ochrony zdrowia będzie przeniesienie wielu zabiegów ze szpitalnych sal operacyjnych do wolnostojących centrów chirurgicznych, odpowiednio wyposażonych pracowni endoskopowych, a nawet gabinetów chirurgicznych.

Raporty firm badających rynek usług medycznych sugerują dalszy nacisk na obniżenie kosztów leczenia poprzez skrócenie hospitalizacji. Zminimalizowana chirurgia to zdecydowanie jeden z kierunków tych działań. Chociaż obecna wartość rynku chirurgii minimalnie inwazyjnej jest oceniana w granicach 20 miliardów dolarów rocznie, to przemysł producentów sprzętu medycznego dostrzega dalszy dynamiczny rozwój laparoskopowej chirurgii, być może poprzez NOTES, być może inne technologie wypracowywane przez wielospecjalistyczne zespoły wizjonerów chirurgii XXI wieku.

Technologia informacyjna wpływa na zasady edukacji we wszystkich wymiarach i zdecydowana większość nowoczesnych chirurgów adaptuje się szybko do tych zmian. Jako lekarze, klinicyści, chirurdzy akademiccy musimy więcej uwagi przykładać do szkolenia młodych adeptów chirurgii, do szkolenia podyplomowego i do utrzymywania wysokich standardów profesjonalnych (32).

Dużym problemem staje się szkolenie chirurgów w zakresie tradycyjnych operacji. Młodzi absolwenci programów specjalizacyjnych mają znikome doświadczenie (maksymalnie 5-10 przypadków w ciągu 5 lat szkolenia specjalizacyjnego) w wykonywaniu np. klasycznej cholecystektomii. Nie ma odpowiedzi, w jaki sposób kształcić kolejne pokolenia chirurgów, którzy w koniecznej sytuacji nie będą w stanie wykonać klasycznej operacji. Z przypadkami koniecznego udziału „starych” chirurgów w przypadku powikłań po operacjach laparoskopowych mamy do czynienia już dzisiaj. A jeśli zabraknie tych „starych”? Nie ma na to odpowiedzi. Być może dalszy rozwój technologii i symulatory, teraz imitujące operacje laparoskopowe, a w przyszłości „klasyczne”, pozwolą mimo wszystko stworzyć podstawy umiejętności operowania drogami tradycyjnymi, jeśli zajdzie taka potrzeba.

Wirtualna chirurgia wchodzi coraz bardziej do praktyki chirurgicznej. Z jednej strony, umożliwia bardziej technologicznie zaawansowane szkolenie młodych adeptów chirurgii. Z drugiej przyda dodatkowe możliwości do leczenia, dostosowując najbardziej odpowiednią terapię do każdego indywidualnego przypadku w oparciu o przedoperacyjną diagnostykę. Symulatory obejmują szeroki wachlarz materiałów i technologii, od modeli plastikowych, aż po skomputeryzowane systemy imitujące sytuacje kliniczne i śródoperacyjne.

Odpowiednie szkolenie musi również obejmować całe zespoły chirurgiczne. Tak jak w samolocie nie wystarcza jeden pilot do prowadzenia dużego i skomplikowanego Boeinga, tak i na sali operacyjnej jest i będzie coraz bardziej wymagane skoordynowane i wyspecjalizowane działanie wszystkich uczestników zespołu operacyjnego. Stąd też wszyscy, nie tylko chirurg, winni być odpowiednio przeszkoleni w postępowaniu na sali operacyjnej i podejmowaniu najbardziej właściwych decyzji podczas jej przeprowadzania.

Idąc dalej drogą analogii z lotnictwem, nie można wykluczyć operowania na odległość, korzystając z doświadczenia chirurga monitorującego i pomagającego przy zabiegu z odległości. Pierwsze operacje na odległość zostały już wykonane z zastosowaniem robotów i telementoringu (33).

Podczas tych ostatnich 20 lat obserwowaliśmy niezwykły rozwój unikalnej i zupełnie nieoczekiwanej technologii leczenia operacyjnego. Nie zawsze spotykała się ona z pełnym poparciem środowisk akademickich i chirurgicznych. Teraz nadchodzi czas, gdy historyczne odkrycia technologii komputerowej i endoskopowej, innowacje instrumentalne mogą definiować role chirurga przyszłości. Przed postępem nie można się cofnąć lub go zatrzymać, możemy jedynie poprzez naukową analizę sukcesów i porażek wybierać najlepsze metody dla leczenia pacjentów.

Przyszłe dekady przyniosą kolejne rewolucje lub też ewolucje w leczeniu. Być może będziemy oglądali pewną transformację naszego współczesnego poglądu, co robi chirurg XXI wieku, jak jest szkolony i czego od niego oczekujemy. Nie ma wątpliwości, że chirurgia już nigdy nie będzie taka sama, jaką była przed rozwojem minimalnie inwazyjnej chirurgii laparoskopowej. Technologia i komputeryzacja weszły na stałe do sal operacyjnych praktycznie na całym świecie. Starsza i bardziej doświadczona generacja chirurgów ma jeszcze w pamięci operacje drogą otwartą, młodsi polegają bardziej na swoim treningu i umiejętnościach laparoskopowych. Wydaje się, że chirurgia przyszłości to chirurgia z użyciem komputerów, robotów, idąca w kierunku minimalizowania konsekwencji operacji przy możliwie jak najlepszych ich rezultatach. A to wszystko dzięki technologiom, trafiającym w oczekiwania pacjentów, wspartych koniunktura rynkową producentów sprzętu oraz kompanii ubezpieczeniowych szukających oszczędności w nowych metodach chirurgicznego leczenia.