Rak gruczołu piersiowego, najczęstszy nowotwór złośliwy wśród kobiet, został po raz pierwszy opisany 1600 lat przed naszą erą na papirusie w starożytnym Egipcie. Według Galena przyczyną choroby był „koagulat czarnej żółci” gromadzący się w obrębie gruczołu piersiowego. Virchow postulował, że guz wywodzi się z nabłonka i rozprzestrzenia się we wszystkich kierunkach. Teoria dotycząca regionalnego początku choroby oraz jej późniejszego rozprzestrzeniania została podtrzymana przez wielkiego chirurga, którego można z pewnością nazwać „ojcem chirurgii sutka”, Wiliama Halsteda, twórcy radykalnej mastektomii stosowanej w leczeniu raka gruczołu piersiowego. Pierwszy zabieg radykalnej mastektomii Halsted przeprowadził w 1889 roku (1).

Celem pracy jest przedstawienie historii chirurgii raka sutka, począwszy od jej twórcy Halsteda, poprzez autorów modyfikacji radykalnej mastektomii (Patey, Urban, Madden), aż do aktualnego „złotego standardu postępowania” i leczenia z wyboru, czyli operacji oszczędzającej sutek. Należy podkreślić, że w chirurgii raka sutka, podobnie jak w innych dziedzinach medycyny, współcześnie dąży się do jak najmniejszej inwazyjności w celu zapewnienia chorym nie tylko maksymalnej radykalności zabiegu operacyjnego, ale również jak najlepszej jakości życia. Zanim jednak doszło do wdrożenia współcześnie stosowanego schematu leczenia, chirurgia sutka przebyła długą i pasjonującą drogę, którą autorzy pragną czytelnikowi w niniejszej pracy zaprezentować. Ze względu na ogromny wkład Halsteda w rozwój chirurgii raka sutka przybliżono również czytelnikowi sylwetkę oraz życiorys tego chirurga.

Zacznijmy od początku...

Wiliam Halsted urodził się w 1852 roku w Nowym Jorku. W 1877 roku ukończył studia medyczne, uzyskując tytuł M.D. z wyróżnieniem. Następnie podczas staży w Austrii i Niemczech zdobywał doświadczenie i kształtował kunszt chirurgiczny pod okiem wybitnych specjalistów, takich jak Richard von Volkmann. Po powrocie do USA pracował jako chirurg w Nowym Jorku, a od 1890 roku na Uniwersytecie Johnsa Hopkinsa w Baltimore, gdzie od 1892 roku był profesorem. Halsted rozpoczął wykonywanie zabiegów chirurgicznych raka sutka w 1882 roku. Pierwsze wyniki na podstawie pierwszych 13 przypadków opublikował w 1891 roku w Johns Hopkins Hospital Reports (2). W 1894 roku przedstawił na łamach tego samego czasopisma wyniki uzyskane w leczeniu 50 chorych (3). W 1898 roku zaprezentował wyniki leczenia operacyjnego 76 chorych podczas zjazdu American Surgical Association w Nowym Orleanie. W 1907 roku wyniki radykalnej mastektomii wśród 752 chorych opublikował w Annals of Surgery. Należy podkreślić duży wkład Halsteda nie tylko w rozwój chirurgii sutka, ale również innych gałęzi chirurgii (chirurgia tarczycy, przytarczyc, przepuklin). Dlatego też Halsted jest nazywany „ojcem amerykańskiej chirurgii”. Ponadto stworzył gumowe rękawiczki operacyjne i zastosował je po raz pierwszy podczas zabiegu operacyjnego. Halsted był również prekursorem znieczuleń miejscowych. W tym celu przetestował na sobie działanie zastrzyków z kokainy, co skutkowało późniejszym nadużywaniem przez niego kokainy i morfiny. W 1922 roku Halsted był operowany z powodu wystąpienia gorączki, żółtaczki i bólu brzucha (kamica żółciowa powikłana zapaleniem dróg żółciowych). Podczas zabiegu operacyjnego usunięto złóg będący przyczyną choroby. Jednakże przebieg pooperacyjny był powikłany krwawieniem do przewodu pokarmowego i zapaleniem płuc. Halsted zmarł w 1922 roku Baltimore (5).

W XIX wieku rak sutka był chorobą praktycznie śmiertelną, zbierającą olbrzymie żniwo wśród ówczesnych kobiet, dlatego też wprowadzona przez Halsteda radykalna mastektomia stwarzała chorym szansę przeżycia, a autor nazywał zabieg operacyjny „ratującym życie”. Należy podkreślić jednak ogromną inwazyjność zabiegu operacyjnego wprowadzonego przez Halsteda. Radykalna mastektomia sposobem Halsteda polega na doszczętnym usunięciu gruczołu piersiowego wraz z wycięciem węzłów pachowym po tej samej stronie z usunięciem mięśnia piersiowego większego i mniejszego. Dużą inwazyjność, będącą przyczyną znacznego ograniczenia jakości życia chorych po zabiegu operacyjnym, Halsted tłumaczył koniecznością usunięcia wszystkich objętych nowotworem tkanek oraz uzyskania „kontroli nad rozprzestrzeniającą się chorobą”. Według autora konieczność usunięcia obu mięśni piersiowych wynikała z braku możliwości makroskopowej oceny obecności nacieku nowotworowego. W przypadku obecności nacieku zaoszczędzenie mięśni skutkowałoby nieradykalnością zabiegu operacyjnego (6). Należy podkreślić, że operacja Halsteda była bardzo okaleczająca dla chorych i wiązała się z ograniczeniem aktywności fizycznej w zakresie kończyny górnej oraz istotnym obniżeniem jakości życia po zabiegu operacyjnym. Warto przytoczyć kilka słów na temat techniki operacyjnej. Halsted wykonywał rozległe cięcie w kształcie trójkąta, którego podstawa była zszyta, natomiast szczyt rany pozostawał niezaopatrzony do gojenia się przez ziarninowanie. Rana po radykalnej mastektomii sposobem Halsteda goiła się przez kilka miesięcy (6). Warto dodać, że początkowo Halsted wycinał tylko mięsień piersiowy większy, pozostawiając mięsień piersiowy mniejszy, uprzednio go przecinając (w celu usunięcia zawartości dołu pachowego), a następnie zszywając. W 1894 roku swoją technikę operacyjną opisał Meyer, który usuwał obydwa mięśnie piersiowe. Halsted również zmodyfikował swoją technikę operacyjną, rutynowo usuwając mięsień piersiowy większy i mniejszy (7-9).

Rozległy zabieg operacyjny miał zarówno zwolenników, jak i przeciwników. Radykalną mastektomię stosował również Handley (10). Chirurg George Crile Jr. wyraził się o operacji Halsteda w sposób bardzo krytyczny, twierdząc, że powoduje ona maksymalnie możliwą deformację, oszpecenie oraz niepełnosprawność. Inny chirurg Oliver Cope, który zaprzestał wykonywania radykalnej mastektomii w latach 60-tych, stwierdził, że utrata piersi jest dla niektórych kobiet podobnie traumatyczna jak utrata penisa przez mężczyzn. Niemniej jednak pomimo krytycznych wypowiedzi radykalna mastektomia wprowadzona przez Halsteda pozostawała standardowym zabiegiem operacyjnym stosowanym w leczeniu raka sutka do lat 40-tych ubiegłego stulecia (7).

Z czasem liczne badania wykazały, że przyczyną zgonów większości chorych na raka sutka są przerzuty odległe, na które nie ma wpływu leczenie miejscowe, a ryzyko wznowy miejscowej jest proporcjonalne do stopnia miejscowego zaawansowania nowotworu. To skłoniło do ograniczania rozległości zabiegu operacyjnego. Nadrzędnym celem było leczyć, ale nie okaleczyć chorej. Przełomem zmierzającym w kierunku zmniejszenia inwazyjności była radykalna zmodyfikowana mastektomia wprowadzona przez Davida Pateya w latach 40-tych, polegająca na usunięciu gruczołu piersiowego wraz z wycięciem węzłów pachowych po tej samej stronie, z zachowaniem mięśnia piersiowego większego i mięśnia piersiowego mniejszego, który ulega przecięciu w celu lepszego dostępu do leżących pod nim węzłów chłonnych (13, 14). Patey udowodnił porównywalną skuteczność pod względem radykalności zabiegu operacyjnego zmodyfikowanej oraz radykalnej mastektomii. Porównywalna skuteczność połączona z istotnie mniejszą inwazyjnością pozwalającą na uzyskanie lepszej jakości życia spowodowała, że zmodyfikowana radykalna mastektomia stała się standardem leczenia chirurgicznego raka sutka. W 1965 roku Madden opublikował zmodyfikowaną radykalną mastektomię polegającą na usunięciu gruczołu piersiowego z powięzią mięśnia piersiowego większego i zawartością dołu pachowego oraz zaoszczędzeniem mięśnia piersiowego większego i mniejszego (15).

Należy nadmienić, że oprócz zmniejszania zakresu zabiegu operacyjnego w historii chirurgii raka sutka zaistniały również kierunki jego rozszerzania. W 1976 roku Urban opublikował technikę radykalnej mastektomii poszerzoną o wycięcie węzłów chłonnych wzdłuż tętnicy piersiowej wewnętrznej (z otwarciem klatki piersiowej) w stosunku do operacji Halsteda (16).

Kolejnym przełomem w chirurgii raka sutka było stwierdzenie przez Umberto Veronesiego w 1985 roku (17), że w określonej grupie kobiet usunięcie części piersi (kwadrantektomia) i napromienianie daje takie same wyniki jak mastektomia. Podobne wyniki uzyskano, porównując wyniki po tumorektomii i napromienianiu z mastektomią. W ten sposób powstało pojęcie leczenia oszczędzającego gruczoł piersiowy (BCT – breast conserving therapy) będące wynikiem zmiany poglądu na istotę choroby oraz rozwoju metod leczenia uzupełniającego. BCT polega na usunięciu guza w granicach zdrowych tkanek z minimalnym marginesem 10 mm, usunięciu węzłów chłonnych pachowych z osobnego cięcia, a następnie przeprowadzeniu napromieniania na gruczoł piersiowy. Wyróżnia się dwa rodzaje leczenia oszczędzającego: kwadrantektomię oraz lumpektomię z następową radioterapią. Kwadrantektomia jest pojęciem szerszym obejmującym wycięcie 2-3 cm zdrowej tkanki wokół guza oraz usunięcie odpowiedniej powierzchni skóry oraz powięzi, podczas gdy lumpektomia polega na wycięciu tylko guza z wąskim marginesem zdrowej tkanki. Veronesi i wsp. (18) porównali wyniki obu metod BCT, wykazując porównywalne przeżycie oraz obecność przerzutów odległych w obu grupach. Jednakże u chorych po lumpektomii zaobserwowano znamiennie większą częstość wznowy miejscowej. Aktualnie BCT jest optymalnym sposobem leczenia chirurgicznego raka sutka w I i II stopniu zaawansowania (19). Randomizowane badania wykazały porównywalne przeżycie po zmodyfikowanej radykalnej mastektomii i BCT u chorych w I i II stopniu zaawansowania choroby oraz istotnie lepszą jakość życia po zabiegu operacyjnym (19-22). Jednakże należy dodać, że nie u wszystkich chorych leczenie oszczędzające może być zastosowane. Do bezwzględnych przeciwwskazań do BCT należą: obecność 2 lub więcej guzów położonych w różnych kwadrantach gruczołu piersiowego, rozlane mikrozwapnienia, wcześniejsze napromienianie sutka, dodatnie marginesy chirurgiczne, ciąża (przeciwwskazana jest radioterapia). W przypadku ciąży można jednak w III trymestrze wykonać operację oszczędzającą i radioterapię po porodzie. Do względnych przeciwwskazań do BCT należą: układowa choroba tkanki łącznej (ze względu na złe unaczynienie skóry prowadzące do uzyskania złych wyników kosmetycznych) oraz obecność dużego guza w obrębie małego gruczołu piersiowego (ze względu na złe wyniki kosmetyczne) (19).

Kolejnym krokiem w kierunku ograniczania inwazyjności zabiegu operacyjnego w leczeniu raka gruczołu piersiowego było wprowadzenie biopsji węzła wartowniczego (SLNB – sentinel lymph node biopsy). Węzeł wartowniczy jest pierwszym węzłem, do którego spływa chłonka i przerzutują komórki z ogniska pierwotnego w sutku. Najczęściej węzeł wartowniczy znajduje się w obrębie środkowej grupy I piętra pachy, jednakże rzadziej może lokalizować się w obrębie innych grup: piętro II, III, węzły wewnątrzpiersiowe lub międzymięśniowe (Rottera). Mniej niż 5% przerzutów raka gruczołu piersiowego lokalizuje się najpierw w obrębie węzłów piersiowych wewnętrznych. SLNB uważa się za wystarczającą metodę zastępującą limfadenektomię pachową stosowaną u chorych z guzami mniejszymi niż 3 cm (T1/T2). W USA i w Europie przyjmuje się, że metoda ta jest dokładna w 95%, co jest porównywalne z limfadenektomią (23). Oznaczenie węzła wartowniczego wykonuje się przy użyciu radioznacznika (Technet 99) lub barwnika (obydwie metody są porównywalne) wstrzykiwanego w okolicę guza podczas zabiegu operacyjnego, które są wychwytywane przez drenaż limfatyczny sutka. Oznaczony węzeł chłonny zostaje usunięty i poddany badaniu histopatologicznemu. Przeciwwskazaniem do SLNB są: powiększone węzły chłonne pachowe, wcześniejszy zabieg chirurgiczny w obrębie dołu pachowego, ciąża oraz laktacja. Ponadto procedura ta nie powinna być wykonywana u chorych z chorobą wieloogniskową, po przedoperacyjnej chemioterapii oraz z guzem o średnicy ponad 5 cm (19).

Aktualnie oprócz chirurgii raka sutka, mającej na celu usunięcie choroby, bardzo dynamicznie rozwija się gałąź chirurgii rekonstrukcyjnej sutka. Rekonstrukcja piersi jest wykonywana u kobiet po mastektomii oraz po leczeniu oszczędzającym z deformacją gruczołu piersiowego. Chirurgia rekonstrukcyjna piersi obejmuje zarówno implanty, jak i przeszczepy autologiczne (transverse rectus abdominis myocutaneous, latissimus dorsi muscle). Dynamicznie rozwijającą się dziedziną jest chirurgia onkoplastyczna stosowana w przypadku deformacji u chorych po BCT (24). Wszystkie te działania mają na celu polepszenie jakości życia chorych po zabiegu operacyjnym. Jednakże ze względu na ograniczone ramy oraz tematykę w niniejszej pracy przedstawiono jedynie część dotyczącą leczenia chirurgicznego choroby, nie omawiając dokładnie wszystkich metod rekonstrukcji piersi, co stanowi odrębny i bardzo obszerny temat.

Reasumując, aktualnie leczenie chirurgiczne raka gruczołu piersiowego powinno zapewnić chorym nie tylko radykalne wyleczenie, ale również odpowiednią jakość życia po zabiegu operacyjnym. Na przestrzeni lat, żeby cel ten uzyskać, chirurgia sutka zmieniała się i udoskonalała. Obecnie okaleczająca radykalna mastektomia sposobem Halsteda jest stosowana tylko u chorych z zaawansowanym nowotworem naciekającym na mięśnie piersiowe. Standardem leczenia pozostaje dziś zmodyfikowana radykalna mastektomia oraz leczenie oszczędzające gruczołu piersiowego (w razie możliwości z wyboru) w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego choroby.