Resekcja przełyku jest standardem leczenia chirurgicznego raka przełyku. Istnieją jednak kontrowersje co do wyboru optymalnej techniki resekcji przełyku, szczególnie w przypadku raka gruczołowego. Spośród klasycznych operacji chirurgicznych aktualnie stosowane są dwie główne metody, tj.: resekcja przełyku z dostępu przez jamę brzuszna i klatkę piersiową (1) oraz resekcja przezrozworowa (2). Porównując obie metody, nie wykazano znamiennych statystycznie różnic co do wskaźników chorobowości i śmiertelności po operacji (2-4).

Rozwój chirurgii minimalnie inwazyjnej przyczynił się do opracowania nowych technik resekcji przełyku przy użyciu mediastinoskopu (5), torakoskopu (6), laparoskopu (6, 7) oraz torakoskopu i laparoskopu łącznie (8).

W chwili obecnej wykonywanie resekcji przełyku wyłącznie techniką laparoskopową nie zyskało powszechnej akceptacji wśród chirurgów (9). Dlatego resekcja przezrozworowa z użyciem toru wizyjnego laparoskopu wydaje się obecnie zabiegiem optymalnym, łączącym w sobie zalety zarówno techniki otwartej, jak i laparoskopowej (10).

Celem pracy jest przedstawienie wczesnych wyników leczenia chirurgicznego raka gruczołowego przełyku przy zastosowaniu techniki przezrozworowej z użyciem toru wizyjnego laparoskopu.

Od stycznia 1994 roku do grudnia 2010 w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego operowano z powodu raka przełyku 271 chorych. Z grupy tej do badania retrospektywnego wyodrębniono 87 chorych z gruczolakorakiem przełyku i wpustu, których operowano wyłącznie metodą przezrozworową z użyciem toru wizyjnego laparoskopu.

W grupie badanej było 15 kobiet (17,24%) i 72 mężczyzn (82,76%). Średni wiek chorych ogółem wyniósł 60,5 ± 8,9 lat. Dane kliniczne chorych przedstawiono w tabeli 1.

Wszyscy chorzy zakwalifikowani do badania byli operowani techniką przezrozworową z użyciem toru wizyjnego laparoskopu. Zabieg rozpoczynano otwarciem jamy brzusznej przez laparotomię pośrodkową. Rozcięcie rozworu przełykowego przepony w wymiarze strzałkowym i użyciem tradycyjnych haków umożliwiało dobry wgląd w tylne śródpiersie. Następnie do śródpiersia tylnego wprowadzano laparoskop. Obserwując na ekranie monitora powiększony obraz struktur śródpiersia oraz używając narzędzi laparoskopowych, preparowano piersiowy odcinek przełyku. Następnie wykonywano cięcie na szyi i preparowano górną część przełyku. Po przecięciu przełyku w odcinku szyjnym usuwano go ze śródpiersia przez rozwór przełykowy przepony. Następnie posługując się torem wizyjnym laparoskopu, wykonywano limfadenektomię w śródpiersiu tylnym. Po usunięciu preparatu przygotowywano substytut przełyku ze zwężonego wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka lub jelita grubego (prawa połowa okrężnicy z końcowym odcinkiem jelita krętego lub bez niego). Substytut przemieszczano do śródpiersia tylnego i jego koniec proksymalny zespalano na szyi z przełykiem. Zespolenie przełyku z substytutem wykonywano na szyi, ręcznie, szwami pojedynczymi lub szwem ciągłym. U niektórych chorych ze względu na wysoki stopień zaawansowania nowotworu lub duże ryzyko wystąpienia powikłań okołooperacyjnych wykonanie substytutu przełyku odraczano do II etapu i operację kończono zakładając przetokę ślinową i jejuno- lub gastrostomię.

Po operacji chorych umieszczano w oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM). Przez 5 dni stosowano alimentację pozajelitową. U chorych z założoną stomią odżywczą od 2 doby stosowano żywienie dojelitowe lub dożołądkowe. W 5 dobie pooperacyjnej wykonywano radiologiczną kontrolę szczelności zespolenia przełyku z substytutem i rozpoczynano żywienie doustne.

Usunięty preparat przełyku, węzłów chłonnych i otaczających tkanek był badany histopatologicznie, celem oceny stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu.

W grupie badanej oceniono dostępne w historii choroby parametry kliniczne, śródoperacyjne i pooperacyjne.

Dane oszacowane zostały przy użyciu analizy statystycznej testem χ², U Manna Whitneya lub T- studenta.

Najczęstszym objawem zgłaszanym przez pacjentów przy przyjęciu była dysfagia (75,8%). Średnia utrata masy ciała przed operacją wyniosła 10,05 ± 6,06 kg (2-25 kg). Średni czas trwania objawów wyniósł 4,56 ± 3,56 m-cy (od 1 do 24 m-cy). Ponad połowę chorych w grupie badanej zakwalifikowano jako II sopień w klasyfikacji ASA (American Society of Anaesthesiology).

Średni czas operacji wyniósł 5,08 ± 1,21 h (od 2,5 do 9,5 h). Podczas zabiegu chorzy tracili średnio 548,9 1± 403 ml krwi (od 100 do 2000 ml). Substytut przełyku najczęściej wykonywano z żołądka – 48 chorych (73,56%) i przeprowadzano go śródpiersiem tylnym – 68 chorych (78,16%). Zabieg dwuetapowy z odroczoną rekonstrukcją przewodu pokarmowego wykonano u 16 chorych (18,39%). Podczas zabiegu u 38 chorych (43,67%) doszło do otwarcia jednej, a u 18 (20,68%) dwóch jam opłucnowych. Średni czas pobytu chorych na OIOM po operacji wyniósł 3,65 ± 3,4 (1-18) dni. Szczegółowe dane dotyczące zabiegu operacyjnego przedstawiono w tabeli 2.

Średnia długość guza nowotworowego usuwanego podczas operacji wyniosła 4,5 ± 2,04 cm (od 0,3 do 10 cm). Podczas zabiegu operacyjnego usuwano średnio 21,72 ± 8,8 węzłów chłonnych (od 6 do 44). U 59 chorych (67,81%) w badaniu patomorfologicznym stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych. U prawie 60% chorych poddanych resekcji nowotwór znajdował się w III stopniu zaawansowania klinicznego wg klasyfikacji TNM. Szczegółowe dane patomorfologiczne zaprezentowano w tabeli 3.

Po zabiegu operacyjnym powikłania wystąpiły u 45 chorych (51,72%). Najczęściej obserwowano powikłania związane z układem oddechowym, tj.: wysięk do jamy opłucnowej – 18 (20,68%), niewydolność układu oddechowego po zabiegu – 15 (17,24%), zapalenie płuc – 11 (12,64%). Pozostałe powikłania pooperacyjne przedstawiono w tabeli 4. Reoperacji wymagało 14 chorych (16,09%), średnio w 9,21 ± 6,53 (0-23) dobie po zabiegu. Przyczyny relaparotomii zaprezentowano w tabeli 5.

Współczynnik śmiertelności okołooperacyjnej wyniósł 10,34% (9 chorych). Pięciu chorych (5,74%) zmarło z powodu powikłań pozachirurgicznych. W tabeli 6 przedstawiono analizę przyczyn zgonów okołooperacyjnych.

Nie wykazano znamiennego statystycznie (test U Manna Whitneya/chi-kwadrat) wpływu następujących parametrów na częstość występowania powikłań: wieku, płci, wskaźnika BMI, ubytku masy ciała, czasu trwania objawów, czasu operacji, objętości utraconej krwi w czasie zabiegu, rodzaju substytutu przełyku (żołądek vs. jelito) i jego lokalizacji, długości guza nowotworowego, liczby zajętych węzłów chłonnych i stopnia zaawansowania nowotworu wg klasyfikacji TNM.

Średni czas hospitalizacji wyniósł 33,93 ± 22,7 dni.

Podstawową metodą leczenia raka przełyku jest zabieg operacyjny, chociaż wybór samej metody leczenia chirurgicznego pozostaje nadal kwestią dyskusyjną. W ostatnich latach coraz większy wpływ na wyniki leczenia ma neoadjuwantowa chemioradioterapia (11).

Należy również podkreślić, iż wybór metody leczenia chirurgicznego oraz zakresu resekcji przełyku uzależnia się od lokalizacji guza pierwotnego, a co za tym idzie, jego rozprzestrzeniania się limfatycznego (12).

Naszym zdaniem przezrozworowa resekcja przełyku z użyciem toru wizyjnego laparoskopu jest metodą bezpieczną i godną polecenia. Uzyskana w naszym badaniu śmiertelność okołooperacyjna wyniosła 10,34% i jest porównywalna z wynikami innych autorów (1, 13). Najczęstszą przyczyną zgonów okołooperacyjnych była niewydolność układu krążenia, niebędąca bezpośrednio następstwem powikłań chirurgicznych. Jej wystąpienie było prawdopodobnie spowodowane zaawansowanym wiekiem operowanych chorych oraz obecnością chorób towarzyszących. Większość chorych zakwalifikowanych do operacji miało II i III stopień ryzyka znieczulenia wg skali ASA. Zgony będące bezpośrednio następstwem operacji były spowodowane głównie powikłaniami septycznymi (ropniem jamy brzusznej i śródpiersia). Na śmiertelność okołooperacyjną niewątpliwie wpływ miały między innymi wysoki odsetek chorych z III stopniem zaawansowania klinicznego nowotworu dochodzący prawie do 60%. Niestety, pomimo zastosowania toru wizyjnego laparoskopu nie udało nam się zmniejszyć wskaźnika śmiertelności okołooperacyjnej. Uzyskany przez nas wynik jest porównywalny do wyników autorów wykonujących klasyczną operację resekcji przezrozworowej (5, 7).

Po zabiegu operacyjnym powikłania wystąpiły u 45 chorych (51,72%). Najczęstszymi z nich były powikłania związane z układem oddechowym. Większość z nich była prawdopodobnie spowodowana uszkodzeniem opłucnej podczas preparowania przełyku w śródpiersiu tylnym. Pomimo dużego doświadczenia chirurga wykonującego ten zabieg i ostrożnego preparowania przełyku przy pomocy toru wizyjnego laparoskopu nie udało się zapobiec uszkodzeniu opłucnej i tym samym zmniejszyć liczbę powikłań oddechowych. Najwięcej trudności w ostrożnym preparowaniu przełyku napotykano w śródpiersiu górnym. Brak dobrego wglądu w tę przestrzeń nawet przy pomocy laparoskopu zmusił do wykonywania ostatniego, najtrudniejszego etapu resekcji praktycznie „na ślepo”, jak w klasycznej resekcji przezrozworowej.

Powyższe trudności mogły przełożyć się na obserwowane przez nas inne powikłania, np.: krwawienia, których źródłem były gałązki aortalne bądź oskrzelowe unaczyniające przełyk. Należy jednak zauważyć, że pomimo trudności w preparowaniu w górnym piętrze klatki piersiowej ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego było małe i wyniosło nieco ponad 2%. Być może ułatwieniem w preparowaniu górnego odcinka przełyku byłoby wspólne użycie laparoskopu i mediastinoskopu, jak proponują inni autorzy (8).

Do stosunkowo rzadko występujących w naszym materiale powikłań należały zwężenia miejsca zespolenia (2 chorych). Leczone one były rozszerzaniem endoskopowym. Zarówno w naszych doświadczeniach, jak i w piśmiennictwie (13) wskazuje się na lepsze wyniki po zespoleniu przekroju przełyku z substytutem wykonanym ręcznie przez doświadczonego chirurga niż po zespoleniu szwami mechanicznymi (staplerami).

Nie wykazano statystycznie znamiennego wpływu wybranych parametrów klinicznych na częstość występowania powikłań okołooperacyjnych. Szczególnie ciekawym wydaje się fakt braku wpływu rodzaju substytutu oraz jego lokalizacji na częstość powikłań.

Podczas zabiegu operacyjnego usuwano średnio ponad 20 węzłów chłonnych, co stanowi wynik porównywalny do uzyskiwanych przez innych autorów (9) podczas klasycznej przezrozworowej resekcji przełyku. Podobnie jak inni autorzy (13) stosujący tę technikę uważamy, że podczas posługiwania się torem wizyjnym oglądane na ekranie monitora węzły chłonne śródpiersia są powiększone, co pozwala na łatwiejszą ich lokalizację i usunięcie.

Średni czas hospitalizacji w grupie badanej wyniósł ponad 1 miesiąc. Jest on dłuży niż czas hospitalizacji podawany przez innych autorów (13). Wydłużenie czasu hospitalizacji wynikało głównie z faktu, iż w większości przypadków niezbędne do kwalifikacji chorego do zabiegu badanie diagnostyczne było wykonywane bezpośrednio przed operacją.

W naszej opinii, podobnie jak innych autorów (14-16), o wyniku leczenia operacyjnego raka przełyku decyduje głównie ranga ośrodka i doświadczenia operatora.

Przełyk ze względu na swoje anatomiczne położenie w tylnym śródpiersiu jest narządem trudno dostępnym chirurgicznie. Stale trwają poszukiwania metody, która będzie bezpieczna, małoinwazyjna i będzie dawała dobry dostęp operacyjny. Naszym zdaniem aktualnie prezentowana przez nas technika spełnia powyższe warunki.

Przezrozworowa resekcja przełyku z zastosowaniem toru wizyjnego laparoskopu jest przydatną metodą leczenia chirurgicznego raka gruczołowego przełyku i wpustu.