Po raz pierwszy skuteczny chirurgiczny drenaż torbieli trzustki opisał Bozeman w roku 1882 (1). Najbardziej rozpowszechniony do dnia dzisiejszego sposób leczenia chirurgicznego torbieli trzustki, czyli operacyjny drenaż wewnętrzny, został po raz pierwszy wykonany w roku 1921 (2). Pierwsze endoskopowe drenaże torbieli trzustki wykonano w latach 80. (3-5). Od tego czasu nastąpił dynamiczny rozwój małoinwazyjnych sposobów leczenia tego schorzenia, który trwa do dnia dzisiejszego.

Aktualnie standardem w leczeniu torbieli rzekomych trzustki są zabiegi małoinwazyjne polegające na drenażu przezskórnym, endoskopowym lub laparoskopowym (6).

Jednakże u pewnej grupy chorych procedury te są nieskuteczne lub trudne technicznie do przeprowadzenia. W takich przypadkach nadal polecane są klasyczne operacje (7).

Celem pracy była charakterystyka kliniczna oraz analiza wczesnych wyników leczenia chirurgicznego torbieli trzustki na podstawie materiału z Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego SUM w Katowicach.

W okresie od stycznia 2000 roku do grudnia 2010 w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego SUM w Katowicach leczono operacyjnie 142 chorych z torbielami trzustki: 79 (66%) mężczyzn i 63 (44%) kobiety. Średni wiek chorych wyniósł 49,17 ± 13,16 lat. Chorych kwalifikowano do zabiegu operacyjnego na podstawie badań obrazowych (ultrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny jamy brzusznej). Na rycinie 1 przedstawiono torbiel ogona trzustki zobrazowaną w TK jamy brzusznej. Decyzja o laparotomii była podejmowana, jeżeli próby leczenia małoinwazyjnego były nieskuteczne lub nie było technicznych możliwości ich wykonania. Zabieg operacyjny przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym. Jamę brzuszną otwierano cięciem pośrodkowym górnym. Preferowanym sposobem leczenia torbieli trzustki był drenaż wewnętrzny i zespolenie z wyizolowaną sposobem Roux Y pętlą jelita. Resekcję obwodową trzustki wykonywano w przypadku torbieli, które współistniały z PZT, kiedy w opinii operatora sam zabieg drenażowy mógł nie przynieść zamierzonych korzyści w łagodzeniu objawów choroby. Również w każdym przypadku torbieli nowotworowej lub podejrzanej o nowotwór wykonywano resekcję trzustki. Drenaż zewnętrzny stosowano tylko i wyłącznie w przypadkach ostrych objawowych torbieli rzekomych powstałych w przebiegu OZT lub zaostrzenia PZT, kiedy stan miejscowy (tj.: podejrzenie torbieli zakażonej z obecnością martwicy, cienkie ściany torbieli, krwawienie do światła torbieli) uniemożliwiał bezpieczne wykonanie zespolenia z przewodem pokarmowym. Ryciny 2 i 3 przedstawiają obraz śródoperacyjny torbieli ogona trzustki (ryc. 2) oraz usunięty preparat torbieli trzustki (ryc. 3).

W zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego całą torbiel lub fragment jej ściany pobierano do badania patomorfologicznego. Preparat był przekazywany do Katedry i Zakładu Patomorfologii SUM w Katowicach.

W badaniu analizie poddano takie parametry, jak: lokalizacja, średnica i typ histopatologiczny torbieli, rodzaj i czas trwania objawów klinicznych, czas trwania zabiegu operacyjnego, objętość traconej podczas zabiegu chirurgicznego krwi oraz częstość występowania powikłań wczesnych, przyczyny relaparotomii i zgonów w okresie pooperacyjnym oraz czas hospitalizacji. Dokonano analizy statystycznej zależności pomiędzy rodzajem zabiegu operacyjnego a czasem jego trwania (test ANOVA i test mediany) oraz pomiędzy lokalizacją i budową histopatologiczną torbieli a rodzajem zabiegu operacyjnego (test chi-kwadrat). Wyniki przedstawiono podając wartości mediany i odstępu międzykwartylowego. Wartość p < 0,005 uznano za znamienną statystycznie.

Średni czas trwania objawów klinicznych wyniósł 9,5 (5-18) miesięcy. Najczęściej zgłaszanym objawem klinicznym był ból brzucha – 126 (88,73%) chorych. Do rzadziej występujących objawów należały: nudności i wymioty, biegunka oraz żółtaczka (tab. 1).

Odnotowano następującą lokalizację torbieli: głowa trzustki – 53, trzon trzustki – 48 oraz ogon trzustki – 41. Średni wymiar torbieli w analizowanym materiale wyniósł 60 mm (40-260). Najczęściej leczono operacyjnie torbiel rzekomą powstałą w wyniku ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki – 135 (95%) chorych (tab. 2). Rzadziej stwierdzono występowanie torbieli nowotworowych (5%).

Najliczniejsza grupa chorych – 95 (66,90%) miała II stopień ryzyka znieczulenia ogólnego według klasyfikacji ASA (Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów). Zastosowano następujące sposoby leczenia chirurgicznego: drenaż wewnętrzny torbieli trzustki do światła przewodu pokarmowego poprzez zespolenie ściany torbieli z pętlą Roux-Y jelita czczego – 53, resekcję trzustki – 52 oraz drenaż zewnętrzny torbieli trzustki – 37.

Średni czas zabiegu operacyjnego wyniósł 150 minut (120-200). Średnia objętość śródoperacyjnego ubytku krwi wyniosła 400 ml (200-1100). U 26 (18,31%) chorych zabieg operacyjny poszerzono o splenektomię. U 3 chorych (2,11%) wystąpiła konieczność przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych w okresie pooperacyjnym (średnio 3 jednostki /2-4j/).

Stwierdzono znamienną statystycznie zależność rodzaju zabiegu operacyjnego od lokalizacji torbieli w obrębie trzustki (test chi-kwadrat p < 0,01). Znamiennie częściej wykonywano resekcję w przypadku torbieli zlokalizowanych w obrębie ogona trzustki. Zespolenie torbieli trzustki z przewodem pokarmowym wykonywano znamiennie częściej w przypadku torbieli zlokalizowanych w obrębie trzonu lub ogona trzustki (tab. 3).

Wczesne powikłania pooperacyjne zaobserwowano u 41 chorych (28,8%). Najczęstszymi z nich były: przetoka trzustkowa – 7% (stopień B lub C według klasyfikacji ISGPS – International Study Group of Pancreatic Surgery) i zaburzenia opróżniania żołądka (5,6%). Powikłania pooperacyjne przedstawiono w tabeli 4. Porównano częstość występowania powikłań u chorych w zależności od różnych czynników.

Nie wykazano znamiennej statystycznie różnicy pomiędzy grupami chorych z powikłaniami pooperacyjnymi i bez powikłań pod względem takich parametrów, jak: wiek, wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI), średnica torbieli, utrata krwi. Jedynym czynnikiem istotnie wpływającym na częstość występowania powikłań pooperacyjnych był czas trwania zabiegu (test U Manna Whitneya p < 0,05). Powikłania występowały znamiennie częściej u chorych z dłuższym czasem trwania zabiegu (średnio 205 min) w porównaniu z chorymi krócej operowanymi (średnio 150 min). Nie wykazano znamiennej różnicy w częstości powikłań w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego.

W okresie pooperacyjnym wykonano 3 reoperacje (2,11%): 2 – z powodu ropnia wewnątrzbrzusznego powikłanego posocznicą (u 2 chorych poddanych resekcji trzustki) i 1 – z powodu krwotoku do jamy otrzewnej po zabiegu drenażowym. Spośród tej grupy 2 chorych zmarło w dalszym przebiegu pooperacyjnym. Odnotowano 5 zgonów szpitalnych (3,57%), w tym: 3 z powodu ostrej niewydolności krążenia i 2 na skutek posocznicy. We wszystkich przypadkach pierwotną przyczyną zabiegu operacyjnego była torbiel w przebiegu PZT, przy czym u 3 chorych wykonano zabieg resekcyjny, a u 2 drenażowy. U 2 chorych doszło do nagłego zatrzymania krążenia podczas zabiegu operacyjnego: 1 – u 69-letniego chorego z powodu utraty krwi w trakcie zabiegu operacyjnego (ASA II) oraz 1 – u 79-letniego chorego z powodu niewydolności krążenia (ASA III) pogłębiającej się w trakcie zabiegu operacyjnego. U pozostałych 3 chorych zgon nastąpił odpowiednio w 10, 15 i 59 dobie pooperacyjnej.

Nie wykazano znamiennej różnicy w częstości występowania zgonów w okresie pooperacyjnym w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego, średnicy torbieli, BMI, spadku masy ciała oraz czasu trwania objawów klinicznych. Natomiast odnotowano, że dłuższy czas operacji, znaczna utrata krwi podczas zabiegu oraz wiek chorego były czynnikami znamiennie wpływającymi na wzrost śmiertelności w okresie pooperacyjnym.

Nie wykazano znamiennej statystycznie zależności lokalizacji torbieli w obrębie trzustki od jej budowy histopatologicznej (test chi-kwadrat = 6,9; p = 0,33).

Średni czas hospitalizacji po zabiegu operacyjnym wyniósł 12 (7-14) dni. Przy użyciu analizy wariancji i testu mediany wykazano znamienne statystycznie skrócenie okresu pobytu po zabiegu operacyjnym u chorych z wykonanym zespoleniem torbieli z przewodem pokarmowym w porównaniu z innymi rodzajami zabiegów (p < 0,005). Średnia długość czasu hospitalizacji po operacji drenażu wewnętrznego wyniosła 8 dni (7-11), zewnętrznego 10 dni (7-17), a resekcji 11 dni (8-16). Nie wykazano takiej zależności względem lokalizacji i charakteru histopatologicznego torbieli.

Zmiany torbielowate trzustki to pojęcie obejmujące obszerną i niejednorodną grupę patologii. Zalicza się do nich zarówno pozapalne torbiele rzekome, jak i łagodne oraz złośliwe nowotwory. Zmiany te możemy podzielić na pierwotne oraz wtórne. Do zmian pierwotnych zaliczamy: torbiel rzekomą, torbielakogruczolaka surowiczego i śluzowego, torbiel śluzową nienowotworową, torbielakogruczolakoraka śluzowego, IPMN (Intraductal papillary mucinous neoplasm), guza rzekomobrodawkowatego oraz torbiel limfoepitelialną. Zmiany wtórne powstają w wyniku przekształcenia litych nowotworów trzustki (gruczolakorak przewodowy i raki neuroendokrynne) w postać torbielowatą (8).

W praktyce klinicznej najczęściej obserwuje się torbiel rzekomą definiowaną jako zbiornik płynu otoczony pozbawioną nabłonka torebką zbudowaną z tkanki włóknistej i/lub ziarniny. Stanowi ona około 70% wszystkich zmian torbielowatych trzustki. Powstaje w następstwie procesu zapalnego toczącego się w obrębie trzustki, który doprowadza do pęknięcia przewodu trzustkowego i wycieku soku na zewnątrz gruczołu. Torbiele rzekome trzustki częściej występują u chorych nadużywających alkoholu i po urazach brzucha (7-10). W naszym materiale zdecydowaną większość analizowanych zmian stanowiły torbiele rzekome powstałe w przebiegu ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki (95%). Częstość występowania nowotworów torbielowatych wyniosła 5%. W przypadku stwierdzenia obecności nowotworu torbielowatego trzustki zawsze wykonywano zabieg resekcyjny. Ze względu na zdecydowaną przewagę w naszym materiale torbieli rzekomych przeanalizowano i dokonano przeglądu piśmiennictwa dotyczącego postępowania w takich przypadkach, zwłaszcza, że obecnie istnieje w tej dziedzinie szerokie spektrum zabiegów zarówno chirurgicznych, jak i małoinwazyjnych (przezskórnych, endoskopowych oraz laparoskopowych).

Większość pozapalnych torbieli rzekomych (zwłaszcza powstałych w wyniku ostrego procesu zapalnego) podlega samoistnej resorpcji w ciągu 4-6 tygodni (11). Po upływie tego okresu resorpcja torbieli jest mało prawdopodobna. Dlatego też większość autorów zaleca leczenie torbieli trzustki przetrwałych ponad 6 tygodni o średnicy większej niż 6 cm (7). Yeo i wsp. (9) odnotowali, że 67% torbieli o średnicy ponad 6 cm i tylko 40% torbieli o średnicy poniżej 6 cm wymagało interwencji chirurgicznej. W naszym materiale mediana średnicy torbieli wyniosła 6 cm i wahała się od 40-260 mm. Na decyzję dotyczącą kwalifikacji do interwencji w przypadku obecności torbieli trzustki ma również wpływ etiologia torbieli. Torbiele powstałe w wyniku OZT charakteryzują się znacznie większą tendencją do samoistnej resorpcji niż torbiele tworzące się podczas PZT. Jest to związane z powolnym procesem dojrzewania ściany torbieli powstałych po OZT i obecnością dojrzałej ściany torbieli w przebiegu PZT (6, 12-14). Według Warshaw i wsp. (15) częstość samoistnej resorpcji torbieli trzustki waha się od 8 do 85% przypadków i zależy głównie od jej średnicy, etiologii i lokalizacji. Do czynników zmniejszających szansę na samoistną resorpcję torbieli należą: czas jej istnienia (ponad 6 tygodni), etiologia związana z PZT, obecność anomalii przewodu trzustkowego (z wyjątkiem komunikacji ze światłem torbieli) oraz grubość ściany torbieli (15). W naszym materiale PZT było przyczyną połowy przypadków (50,7%) operowanych torbieli.

Wskazaniem do interwencji w przypadku torbieli pozapalnej trzustki jest przede wszystkim obecność objawów klinicznych. W naszym materiale najczęściej obserwowaliśmy u chorych ból brzucha (88,73%). Należy pamiętać, że torbiele rosnąc ekspansywnie, mogą uciskać narządy sąsiednie, powodując zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego oraz zwężenie przewodu żółciowego wspólnego, doprowadzając do żółtaczki mechanicznej. Mogą one również ulec zakażeniu, być przyczyną krwawienia do ich światła, tętniaka rzekomego czy przetoki trzustkowo-opłucnowej (1, 7, 12).

Względnym wskazaniem do podjęcia interwencji jest średnica torbieli oraz brak resorpcji lub powiększanie się jej światła w ciągu 6 tygodni obserwacji. Natomiast niewątpliwie w przypadku trudności w różnicowaniu pomiędzy torbielą rzekomą i nowotworową chorego należy kwalifikować do zabiegu operacyjnego (1).

Obecnie istnieje szerokie spektrum postępowania w przypadku torbieli trzustki. Małoinwazyjne postępowanie obejmuje: drenaż endoskopowy (drogą przezbrodawkową lub przez ścianę żołądka, lub dwunastnicy pod kontrolą endoskopowej ultrasonografii – EUS) oraz przezskórny torbieli. Leczenie chirurgiczne (zewnętrzny lub wewnętrzny drenaż torbieli oraz resekcja trzustki) można aktualnie wykonać przez laparotomię lub laparoskopowo (1, 17-21).

Należy zwrócić uwagę na fakt, że minimalnie inwazyjne postępowanie nie zawsze jest bezpieczne i możliwe do przeprowadzenia w przypadku torbieli trzustki (16). Obecność ściany torbieli o grubości przekraczającej 1 cm ogranicza zastosowanie drenażu przezskórnego i endoskopowego. Natomiast w przypadku obecności dużych objętości martwicy w obrębie światła torbieli (zwłaszcza powstałych w wyniku ostrego procesu zapalnego) może dochodzić do zatkania drenu i wtórnej infekcji (2, 18). Dodatkowo również małoinwazyjne procedury nie są pozbawione powikłań występujących z częstością nawet do 70% (7, 22-24).

Aktualnie stosowane są dwie główne metody leczenia chirurgicznego torbieli trzustki: drenaż i resekcja. W niepowikłanej torbieli o dojrzałej ścianie leczeniem z wyboru jest drenaż wewnętrzny, czyli zespolenie jej ściany ze światłem przewodu pokarmowego (pancreatocysto- gastro-, duodeno- oraz jejunostomia). Zespolenie torbieli trzustki z dwunastnicą jest stosowane w przypadku torbieli o średnicy poniżej 4 cm zlokalizowanej w obrębie głowy lub wyrostka haczykowatego trzustki. Zespolenie z żołądkiem można wykonać, jeżeli torbiel przylega do tylnej ściany żołądka. Natomiast mobilna pętla jelita czczego może być zastosowana do zespolenia z torbielą o każdej lokalizacji i średnicy, dlatego też jest najbardziej rozpowszechnioną formą drenażu wewnętrznego (12). W naszej Klinice był to najczęstszy typ zabiegu operacyjnego (37,32%) wykonywanego w leczeniu torbieli trzustki.

Drugim sposobem chirurgicznego leczenia torbieli trzustki jest resekcja, która jest zalecana w przypadku przewlekłego zapalenia trzustki, kilku synchronicznych torbieli, krwawienia do przewodu pokarmowego spowodowanego obecnością tętniaka rzekomego, ucisku na przewód żółciowy wspólny lub dwunastnicę i braku technicznej możliwości drenażu torbieli zlokalizowanej w obrębie wyrostka haczykowatego trzustki (12). W naszym materiale odnotowano znaczący odsetek zabiegów resekcyjnych (36,62%). W zależności od lokalizacji torbieli wykonywano resekcję proksymalną, środkową lub obwodową trzustki. Należy podkreślić, że znaczny odsetek resekcji w naszym materiale wynikał z dużej liczby chorych na PZT. Według piśmiennictwa obecność PZT stanowi wskazanie do zabiegu resekcyjnego (6, 12). W tych przypadkach sam drenaż torbieli może okazać się nieskuteczny w łagodzeniu objawów choroby. Ponadto u chorych z PZT często istnieją trudności diagnostyczne w różnicowaniu zmian zapalnych z nowotworowymi.

Wczesne powikłania pooperacyjne zaobserwowano u 28,8% chorych. Reoperacje wykonano u 2,11% chorych, a wskaźnik śmiertelności szpitalnej wyniósł 3,57%. Otrzymane wyniki odpowiadają danym z piśmiennictwa dotyczącym leczenia chirurgicznego torbieli trzustki, gdzie odnotowuje się wskaźnik chorobowości rzędu 9-36% oraz śmiertelność 0-8% (6).

Analiza statystyczna wykazała, że dłuższy czas trwania zabiegu operacyjnego stanowił istotny czynnik zwiększający ryzyko wystąpienia powikłań w okresie pooperacyjnym, co było związane z dłuższym okresem znieczulenia ogólnego chorego i bardziej skomplikowanym przebiegiem operacji. Natomiast czynnikami znamiennie zwiększającymi śmiertelność w okresie pooperacyjnym były: wiek chorego, dłuższy czas zabiegu oraz znaczna śródoperacyjna utrata krwi, co wskazuje na trudności techniczne podczas operacji wynikające z ciężkości choroby.

Reasumując, pomimo dynamicznego rozwoju małoinwazyjnych procedur klasyczne leczenie chirurgiczne nadal odgrywa istotną rolę w leczeniu torbieli trzustki. Może być ono polecanym sposobem postępowania zwłaszcza w torbielach budzących podejrzenie nowotworu oraz u chorych na PZT. W takich przypadkach resekcja trzustki przez laparotomię pozostaje leczeniem z wyboru. Wprawdzie jest możliwe wykonywanie resekcji trzustki techniką laparoskopową, niemniej jednak jest ono trudne techniczne i wymaga specjalistycznego sprzętu. Ponadto podczas otwartego zabiegu operacyjnego istnieje możliwość dokładnego zbadania palpacyjnego trzustki, co w rękach doświadczonego chirurga może dostarczyć więcej informacji diagnostycznych niż można uzyskać przez zastosowanie najnowszych metod małoinwazyjnych.

1. W przypadku niepowodzenia metod małoinwazyjnych klasyczna operacja pozostaje bezpiecznym sposobem leczenia torbieli trzustki.

2. Wybór rodzaju drenażu jest uzależniony od lokalizacji, wielkości i wyniku badania histopatologicznego torbieli.