Zwężenie moczowodu może być spowodowane wieloma czynnikami: zwężeniem podmiedniczkowym, jatrogennym uszkodzeniem moczowodu, naciekiem nowotworowym wywodzącym się z miednicy mniejszej, obecnością blizn pooperacyjnych. Zwężenie pooperacyjne w miejscu zespolenia moczowodowo-jelitowego u pacjentów po cystectomii z wytworzeniem pęcherza jelitowego metodą Brickera lub moczowodowo-pęcherzowego, u pacjentów po przeszczepie nerki, jest powikłaniem, które obserwuje się u ok. 4-8% pacjentów po cystectomii (1) i u ok. 3,4-5% pacjentów po przeszczepie nerki (2, 3, 4). Zwężenie moczowodu jest przyczyną zastoju moczu powyżej miejsca zwężenia i powstania nefropatii zaporowej z postępującym niszczeniem miąższu nerki prowadzącym do jej niewydolności. Otwarta rewizja moczowodu lub zespolenia jest inwazyjną metodą leczenia i niesie ze sobą ryzyko powstania powikłań. Nefrostomia jest małoinwazyjną, standardową procedurą pozwalającą na odbarczenie zastoju w nerce, ale wiąże się z koniecznością odprowadzania moczu do worka stomijnego, co negatywnie wpływa na jakość życia pacjentów (5). Implantacja cewników Double J łączących miedniczkę nerkową z pęcherzem moczowym lub pęcherzem jelitowym jest również małoinwazyjną metodą leczenia zwężeń moczowodu, która umożliwia odtworzenie naturalnej drogi odpływu moczu z nerki przez moczowód do pęcherza. Implantacja cewnika Double J drogą przezcewkową („wsteczną”) w przypadku bardzo dużych zwężeń może okazać się bardzo trudna lub wręcz niemożliwa. W tej sytuacji, radiolodzy zabiegowi, mając do dyspozycji szereg cienkich hydrofilnych prowadników i cewników o stopniowo narastającej elastyczności, mogą podjąć próbę pokonania zwężonego odcinka moczowodu z dostępu przezskórnego, przeznerkowego. Po przeprowadzeniu prowadnika przez zwężony odcinek moczowodu możliwe staje się wprowadzenie instrumentarium o większym kalibrze i założenie cewnika Double J. Poniżej przedstawiamy wyniki leczenia zwężeń moczowodu za pomocą przezskórnej, przeznerkowej implantacji cewnika Double J zastosowanego w ciągu ostatnich 37 miesięcy.

Badaniem objęto 64 pacjentów (43 mężczyzn, 21 kobiet) w wieku 26-85 lat (średnia wieku 63 lata), leczonych w okresie od lutego 2009 roku do lutego 2012 roku w Zakładzie Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii Uniwersytetu Medycznego metodą przezskórnej, przeznerkowej implantacji cewnika Double J. U wszystkich poddanych badaniu pacjentów przyczyną zastoju moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym było zwężenie moczowodu. U żadnego z objętych badaniem pacjentów nie udało się implantować cewnika Double J drogą przezcewkową.

U każdego pacjenta wykonywano badanie USG w celu potwierdzenia zastoju w układzie kielichowo-miedniczkowym i wyboru najlepszego miejsca dostępu przezskórnego. Następnie, w znieczuleniu miejscowym, przy użyciu igły Chiba, nakłuwano układ kielichowo-miedniczkowy nerki i wprowadzono do niego prowadnik o średnicy 0,18’. Po prowadniku, do miedniczki nerkowej wprowadzano cewnik typu KMP 4Fr i wykonywano pieloureterografię zstępującą, która wskazywała miejsce krytycznego zwężenia/niedrożności moczowodu (ryc. 1. A, ryc. 2. A). Przez cewnik KMP 4Fr wprowadzano prowadnik hydrofilny, który przeprowadzano przez krytycznie zwężony/niedrożny odcinek moczowodu do pęcherza (ryc. 1. B). Po prowadniku do pęcherza wprowadzano cewnik KMP 4Fr. Po zamianie prowadnika hydrofilnego na prowadnik typu Amplatz, usuwano cewnik 4Fr, a po prowadniku do pęcherza wprowadzono śluzę naczyniową 6Fr (Flexor Raaba, Cook Inc.). Przez śluzę, po prowadniku, przy użyciu popychacza, wprowadzano do moczowodu cewnik Double J 6Fr, którego jeden koniec umieszczano w pęcherzu, a drugi w miedniczce nerkowej. Następnie usuwano prowadnik i śluzę naczyniową. Na zakończenie wykonywano kontrolne zdjęcie rtg dokumentujące prawidłowe położenie cewnika (ryc. 1. C, ryc. 2. B).

Cewniki Double J udało się implantować łącznie do 59 moczowodów u 56 pacjentów. U 3 pacjentów jednoczasowo implantowano cewniki Double J do obu moczowodów. U 52 pacjentów implantowano cewnik Double J podczas pierwszego zabiegu, u 6 podczas drugiej próby, a u 1 pacjenta dopiero za trzecim razem. U 8 pacjentów, pomimo wielu prób, nie udało się pokonać niedrożnego odcinka moczowodu i odstąpiono od zabiegu, pozostawiając w miedniczce nerkowej cewnik nefrostomijny (ryc. 3).

Spośród 59 implantowanych cewników Double J, 36 implantowano do moczowodów z obecnością zwężenia w miejscu zespolenia moczowodowo-jelitowego u 33 pacjentów po cystoprostatectomii z wytworzeniem pęcherza jelitowego metodą Brickera. 15 cewników Double J implantowano do moczowodów przy zachowanym własnym pęcherzu moczowym u pacjentów ze zwężeniem moczowodu spowodowanym: zwężeniem podmiedniczkowym, jatrogennym uszkodzeniem, po operacji wynicowanego pęcherza moczowego, naciekiem nowotworowym w przebiegu raka pęcherza moczowego, prostaty, szyjki macicy i odbytnicy. Osiem cewników Double J implantowano do moczowodu nerki przeszczepionej (ryc. 4).

W większości przypadków implantacja cewnika Double J wiązała się z umiarkowanie nasilonymi dolegliwościami bólowymi, które po zakończeniu zabiegu całkowicie ustąpiły. U 14 pacjentów przez kilka dni po zabiegu obserwowano krwiomocz, który ustępował samoistnie.

Przezskórna, przeznerkowa implantacja cewnika Double J jest alternatywną metodą leczenia zwężenia moczowodu i może być stosowana u pacjentów, u których zwężenie jest zbyt duże dla założenia cewnika drogą wsteczną, przezcewkową. Stosowany w radiologii zabiegowej system prowadników, mikroprowadników, cewników i mikrocewników daje większe szanse pokonania zwężenia niż instrumentarium urologiczne (6, 7). W badaniu przeprowadzonym przez Uthappa i Cowan skuteczność implantowania cewnika Double J drogą przezcewkową wynosiła 50% w porówaniu do 96% skuteczności w przypadku implantacji cewnika drogą przeznerkową (8). W przeprowadzonym przez nas badaniu skuteczność implantacji cewnika Double J drogą przezskórną, przeznerkową wynosiła 88% (ryc. 3).

Zabieg przezskórnej implantacji cewnika Double J wiąże się niekiedy z wystąpieniem objawów niepożądanych w postaci: bólu brzucha, krwiomoczu i wzrostu ciśnienia tętniczego krwi, które przy zastosowaniu leczenia zachowawczego całkowicie ustępują w ciągu 3 dni (9). Stosunkowo rzadko występującymi powikłaniami są: nawracające infekcje dróg moczowych, zaciek moczu przez otwory w końcu cewnika (w przypadku niecałkowitego wprowadzenia cewnika do miedniczki nerkowej), przemieszczenie cewnika w obrębie moczowodu z zachowaniem jego funkcji lub bez (w przypadku zagięcia cewnika) (10). Wśród najczęściej obserwowanych przez nas powikłań były: dolegliwości bólowe podczas zabiegu i utrzymujący się do 3 dni krwiomocz w okresie pozabiegowym.

Cewnik Double J umożliwia swobodny odpływ moczu z nerki, co zapobiega rozwojowi nefropatii zaporowej i wynikającej z niej niewydolności nerki. Implantacja cewnika pozwala pacjentom ze zwężeniem zespolenia moczowodowo-jelitowego lub moczowodowo-pęcherzowego uniknąć kolejnej operacji chirurgicznej, polegającej na otwartej rewizji zespolenia (11). Oczywista przewaga cewnika Double J nad nefrostomią polega na braku konieczności stosowania worka stomijnego, co w zasadniczy sposób wpływa na komfort życia pacjentów; pacjenci z ureteroileocutaneostomią po cystectomii metodą Brickera pozostają z jednym workiem stomijnym mocowanym do skóry w prawym śródbrzuszu, pacjenci z zachowanym własnym pęcherzem moczowym, w tym pacjenci po przeszczepie nerki, mogą funkcjonować bez żadnego worka stomijnego (5).

Przezskórna, przeznerkowa implantacja cewnika Double J jest alternatywną metodą leczenia zwężeń moczowodów w sytuacjach, gdy założenie cewnika drogą wsteczną, przezcewkową jest niemożliwe.