Żylaki powrózka nasiennego są nieprawidłowym poszerzeniem splotu wiciowatego. Występują u około 10-15% męskiej populacji i są stwierdzane u około 40% mężczyzn niepłodnych. Żylaki lewej żyły jądrowej są około 10 razy częstsze niż żylaki po stronie prawej. Wynika to z anatomicznych warunków naczyniowych: lewa żyła jądrowa drenuje do lewej żyły nerkowej, natomiast prawa żyła jądrowa drenuje zazwyczaj bezpośrednio do żyły głównej dolnej. Żylaki powrózka nasiennego stanowią jedną z przyczyn niepłodności u mężczyzn (1). Patofizjologia tego schorzenia nie jest poznana do końca. Brak zastawek w żyle jądrowej bądź ich niewydolność, jak też ucisk lewej żyły jądrowej poprzez aortę i tętnicę krezkową górną są czynnikami sprzyjającymi ich powstawaniu. Zastój krwi w obrębie żyły jądrowej prowadzi do powstania objawów klinicznych w postaci bólu i obrzęku worka mosznowego, a podwyższona temperatura jądra ma wpływ na obniżoną jakość nasienia manifestującą się zmniejszeniem ilości i ruchliwości plemników oraz zwiększeniem fragmentacji DNA i ilości nieprawidłowych form plemników. Z upływem czasu obserwuje się nasilenie objawów klinicznych, które mogą prowadzić do zmian nieodwracalnych i niepłodności, dlatego wczesne rozpoznanie i leczenie żylaków powrózka nasiennego jest ważne (2, 3). Współczesne badania dowodzą, że leczenie żylaków powrózka w okresie młodzieńczym zapobiega niepłodności u około 50% osób poddanych temu zabiegowi i zwiększa szansę na posiadanie potomstwa (4-6). Klasyczna metoda leczenia żylaków powrózka nasiennego, polegająca na chirurgicznym pozaotrzewnowym przecięciu lub przezpachwinowym podwiązaniu żyły jądrowej, obarczona jest wysokim odsetkiem niepowodzeń (do 30%) ze względu na częste współistnienie obocznych połączeń żylnych (7). Metody mikrochirurgiczne i laparoskopowe charakteryzuje niższa częstość nawrotów sięgająca 10% (8).

W poparciu o badanie fizykalne można wyróżnić 3 stopnie żylaków powrózka nasiennego:

I. żylaki wyczuwalne palpacyjnie tylko podczas próby Valsavy,

II. żylaki wyczuwalne palpacyjnie w pozycji stojącej,

III. żylaki widoczne.

Celem naszej pracy była retrospektywna ocena skuteczności leczenia żylaków powrózka nasiennego za pomocą embolizacji wewnątrznaczyniowej żyły jądrowej wolnymi spiralmi w połączeniu ze sklerotyzacją aetoxysklerolem.

Badaniem objęto grupę 424 chorych w wieku od 18 do 40 lat z żylakami powrózka nasiennego, leczonych w Zakładzie Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w okresie od 2000 do 2010 roku. Pacjenci byli kierowani do naszego zakładu przez poradnie urologiczne oraz kliniki leczenia niepłodności. Wskazaniem do zabiegu były dolegliwości w postaci bólu i obrzęku worka mosznowego u 288 (68%) pacjentów oraz niepłodność u 136 pacjentów (32%). U 51 (15%) chorych stwierdzono obustronne żylaki, z dominacją jednak żylaków powrózka po stronie lewej. Rozpoznanie i kwalifikacja pacjentów do zabiegu oparte były na badaniu fizykalnym, dopplerowskim badaniu ultrasonograficznym i badaniu nasienia. Blisko 2/3 chorych miało żylaki stopnia trzeciego. W przypadku pacjentów niepłodnych nie dysponowaliśmy danymi medycznymi dotyczącymi płodności ich partnerek.

Wybiórcza flebografia żyły jądrowej lewej, a następnie jej sklerotyzacja i embolizacja zostały przeprowadzone po uprzednim nakłuciu prawej żyły udowej metodą Seldingera. Po znieczuleniu miejscowym za pomocą 2% Lignokainy, nakłuwano prawą żyłę udową za pomocą igły 18G i do jej światła wprowadzono prowadnik J 0,035. Dostęp żylny był zabezpieczony śluzą 5F. Następnie prowadnik wprowadzono do żyły głównej dolnej do wysokości odejścia żył nerkowych. Po prowadniku wprowadzono cewnik 5F typu Cobra. Końcówkę cewnika umieszczono w żyle nerkowej lewej i podczas próby Valsavy podawano środek cieniujący, co pozwalało zlokalizować ujście żyły jądrowej. Żyła jądrowa była wybiórczo cewnikowana. Wykonywana następnie flebografia pozwalała na uwidocznienie żylaków powrózka. Podczas ucisku zewnętrznego, w pachwinie powrózka nasiennego, do żyły jądrowej był podawany 2% aetoxysklerol w objętości 5 ml. Kontrolna flegografia wykonana po 20 minutach wykazywała brak przepływu krwi w żyle jądrowej. Kolejnym etapem zabiegu było wprowadzenie spiral embolizacyjnych GWA o średnicy 4-5 mm do światła żyły, co pozwalało na jej zamknięcie. W dniu zabiegu chorzy otrzymywali antybiotyk w jednej dawce (Amoxycylina 500 mg).

Kontrola pozabiegowa, przeprowadzona w odstępie 3, 12 i 24 miesięcy od embolizacji oparta była na ultrasonograficznym badaniu dopplerowskim. Oceniany był też stan kliniczny chorego pod kątem dolegliwości bólowych, a u chorych leczonych z powodu niepłodności zbierano wywiad odnośnie posiadania potomstwa. Za wznowę lub brak skuteczności zabiegu uznane zostały żylaki powrózka, które w kontrolnym badaniu dopplerowskim oceniono na stopień II lub III.

Zamknięcie żyły jądrowej zostało osiągnięte u 403 (95%) pacjentów (ryc. 1A, B). Ze względu na niekorzystne warunki anatomiczne w postaci rozległej sieci naczyń żylnych w miejsce pojedynczej żyły jądrowej lub jej istotnej krętości embolizacja nie została przeprowadzona u 21 pacjentów (5%). W 52 przypadkach obserwowano reakcję skurczową żyły, która ustępowała spontanicznie po kilku minutach. U 2 (0,4%) chorych wystąpiła łagodna reakcja na kontrast w postaci wysypki. W 5 przypadkach doszło do uszkodzenia ściany żyły jądrowej i pozaotrzewnowego wynaczynienia kontrastu. Żadne z powikłań nie wymagało interwencji chirurgicznej. Kontrolne badanie ultrasonograficzne przeprowadzono u 316 pacjentów średnio po 24 miesiącach. Potwierdzono skuteczność leczenia na drodze embolizacji w odległym czasie u 305 chorych. U 11 chorych stwierdzono nawrót żylaków powrózka (3,5%). Z 136 chorych, którzy poddali się zabiegowi z powodu niepłodności 72 zgłosiło się na badanie kontrolne, a wśród nich 42 uzyskało potomstwo/osiągnęło ciążę z partnerką.

Wśród klinicystów nadal toczą się dyskusje czy, kiedy i jak leczyć żylaki powrózka nasiennego. Istnieje kilka sposobów leczenia, jednym z najstarszych jest zaotrzewnowe podwiązanie żyły jądrowej metodą otwartą (metoda Palomo). Obecnie najczęściej wykonuje się ten zabieg laparoskopowo. Skuteczność leczenia chirurgicznego waha się od 70 do 90%, a powikłania występują w 5-10% przypadków. Są to najczęściej zawał jądra, atrofia, hydrocele, infekcja. Metoda przezskórnej wewnątrznaczyniowej embolizacji jest małoinwazyjnym zabiegiem radiologicznym przeprowadzanym w znieczuleniu miejscowym. Jej efektywność (95,9%) jest znacznie wyższa niż klasycznych zabiegów chirurgicznych, a jednocześnie obarczona jest znacznie niższym ryzykiem powikłań (2,1%). Koszty metody wewnątrznaczyniowej są około czterokrotnie niższe w porównaniu do klasycznej operacji chirurgicznej, głównie ze względu na brak konieczności zastosowania znieczulenia ogólnego. Embolizacja żylaków jest również tańsza niż leczenie z zastosowaniem technik mikrochirurgicznych. Różnica wynika z konieczności zastosowania w mikrochirurgii drogiego sprzętu operacyjnego oraz mikro-Dopplera i mikroskopu operacyjnego. Dodatkową zaletą metody wewnątrznaczyniowej jest krótki czas rekonwalescencji. Chory bardzo szybko powraca do domu i pracy. W wielu krajach jest to zabieg wykonywany ambulatoryjnie.

Zabieg embolizacji żylaków powrózka nasiennego charakteryzuje się wysoką sięgającą 96% skutecznością i niskim odsetkiem nawrotów 4-11%, co potwierdzają liczne doniesienia w piśmiennictwie i co jest zgodne z naszym doświadczeniem (5, 7, 18).

Powikłania występują rzadko, nie przekraczają 5-10%. Najczęściej są związane z trudnością w zacewnikowaniu żyły jądrowej co wynika zwykle ze skurczu naczynia i może prowadzić do jego uszkodzenia w postaci perforacji czy rozwarstwienia. Powikłania te bardzo rzadko wymagają interwencji chirurgicznej. Prawdopodobieństwo wystąpienia skurczu można zmniejszyć stosując cewniki hydrofilne, a w przypadkach pojawienia się reakcji skurczowej ze strony żyły skuteczne jest podanie 50 do 100 ug nitrogliceryny.

Najczęściej stosowanym materiałem embolizacyjnym są wolne spirale. Stosowanie płynnych materiałów embolizacyjnych, takich jak kleje czy alkohol jest bardzo bolesne i niesie ze sobą niebezpieczeństwo silnego odczynu zapalnego. Powikłanie w postaci zapalenia i zakrzepicy żył splotu wiciowatego występuje w 0,5% do 3% przypadków i wymaga leczenia z zastosowaniem środków przeciwzapalnych oraz antybiotyków (9). Do powikłania tego dochodzi najczęściej po wywołaniu podczas podawania płynnego środka embolizacyjnego niepożądanego refluksu sięgającego części mosznowej splotu wiciowatego. Kliniczne powikłania w postaci obrzęku i bólu w obrębie worka mosznowego, jak i niskiej gorączki mogą pojawić się od 24 do 48 godzin po zabiegu. Ostatnie publikacje wskazują na wzrost skuteczności tej procedury i zmniejszenie odsetka nawrotów w porównaniu z doniesieniami z dekady lat 90. Wynika to najprawdopodobniej z poprawy techniki zabiegowej, wzrostu doświadczenia personelu, jak i lepszego wyposażenia co dotyczy stosowanych cewników, spiral embolizacyjnych czy środków kontrastowych (10).

Istnieje silny związek z obecnością żylaków powrózka, a atrofią jąder. Nieleczone schorzenie doprowadza do nieodwracalnych zmian czynnościowych jądra i niepłodności. Wiele badań dowiodło, że wczesne podjęcie leczenia żylaków powrózka może temu procesowi zapobiec (6, 11). Wyniki leczenia żylaków powrózka oparte na ocenie parametrów nasienia, jak i osiągnięciu ciąży u osób niepłodnych i o obniżonej płodności poddanych zabiegowi embolizacji w porównaniu do chorych leczonych operacyjnie są bardzo zbliżone (12, 17-20). Odsetek powikłań i efektywność obu procedur jest również porównywalna (13, 14).

Zastosowanie promieniowania jonizującego podczas procedury embolizacji u młodej, zdrowej osoby z normalną spodziewaną długością życia i potencjałem prokreacyjnym może budzić pewne zastrzeżenia (15, 21). Jednakże badania dowodzą, że zastosowanie odpowiednich technik ekspozycyjnych (osłona gonad, unikanie napromieniowania worka mosznowego, kolimacja wiązki do najmniejszej możliwej powierzchni i użycie fluoroskopii pulsacyjnej) sprowadza dawkę promieniowania do poziomu badań diagnostycznych tj. skan CT, a wartości promieniowania jakie otrzymują gonady są na tyle niskie, aby wykluczyć jakikolwiek wpływ na wywołanie uszkodzeń podlegających dziedziczeniu (15).

Embolizacja wewnątrznaczyniowa w połączeniu ze sklerotyzacją żyły jądrowej u chorych z żylakami powrózka nasiennego charakteryzuje się wysokim odsetkiem wyleczeń i niskim ryzykiem powikłań i nawrotów.