Post�py Nauk Medycznych - [Przeznaczyniowe leczenie mikronaczyniak�w m�zgu przy zastosowaniu kleju cyjanoakrylowego]

Streszczenie
Cel. Mikronaczyniaki m�zgu zosta�y zdefiniowane przez Yasargila jako podgrupa naczyniak�w charakteryzuj�c� si� ma�ym rozmiarem gniazda (> 1 cm �rednicy). Najcz�ciej wyst�puj� jako grupa kilku pojedynczych, przetokowych po��cze� t�tniczo-�ylnych. Tematem niniejszej pracy jest ustalenie wskaza� do podj�cia leczenia mikro-naczyniak�w m�zgu na drodze przeznaczyniowej embolizacji oraz opis i wnioski wynikaj�ce z obserwacji dotycz�cych natury tego schorzenia dokonane na podstawie analizy wszystkich przypadk�w pod wzgl�dem budowy wewn�trznej.
Materia� i metody. Przedstawiona grupa chorych obejmuje 44 chorych z mikronaczyniakami m�zgu. 39 (88%) chorych przeby�o krwawienie wewn�trzczaszkowe z naczyniaka. Pod wzgl�dem p�ci jej rozk�ad w badanej grupie by� r�wnomierny: 23 (52%) kobiety i 21 (48%) m�czyzn. Po wyst�pieniu pierwszych objaw�w klinicznych obecno�ci mikro-naczyniaka, wszyscy chorzy mieli wykonane badanie KT g�owy i badanie angiograficzne naczy� m�zgowych. U ka�dego chorego podj�to leczenie na drodze przeznaczyniowej embolizacji.
Wyniki. Ca�kowite wy��czenie mikronaczyniaka z kr��enia zanotowano w 29/44 (66%) przypadkach, nieca�kowite w 7/44 (16%) przypadkach. W 8/44 (18%) przypadkach zabieg embolizacji okaza� si� by� technicznie niemo�liwy do wykonania ze wzgl�du na zbyt ma�� rednic� naczy�. W trakcie leczenia przeznaczyniowego powik�ania wyst�pi�y u 3 (6,8%) chorych. Angiograficzn� kontrol� w okresie 6-14 miesi�cy przeprowadzono u 21 (58%) z 36 chorych leczonych na drodze embolizacji i 5 z 8 chorych, leczonych przy zastosowaniu radiochirurgii. Stan kliniczny chorych uleg� poprawie u 16 chorych, u pozosta�ych 11 nie uleg� zmianie.
Wnioski. Pomimo bardzo ma�ych rozmiar�w gniazda oraz naczy� zaopatruj�cych w wi�kszo�ci przypadk�w mo�liwe jest wybi�rcze cewnikowanie, co umo�liwia przeprowadzenie zabiegu embolizacji. Podj�cie pr�by embolizacji powinno by� rozwa�one jako pierwsza i podstawowa metoda leczenia mikronaczyniak�w m�zgu, szczeg�lnie tych, kt�re by�y przyczyn� krwawienia podpaj�czego.

Summary
Introduction. Microarteriovenous malformations (micro-AVMs) are an uncommon subgroup of brain AVMs defined by a nidus measuring < 1 cm in diameter. The clinical features, angiographic characteristics, and outcomes in patients with micro-AVMs who had been treated endovascularly after presenting with hemorrhage were reviewed to identify common features affecting prognosis.
Material and methods. 44 patients (23 females and 21 males) with micro-AVMs were treated. 39 (88%) patients presented with intracerebral hematoma and with subarachnoid hemorrhage only. All patients underwent CT on admission, diagnostic cerebral angiography, and 1 session of endovascular treatment during the acute phase.
Results. Procedure-related complications occurred in 3 patients (6,8%), Complete nidus obliteration was achieved at the end of the embolization in 29 (66%) of 44 lesions. Late angiography 6-14 months was performed in 21 (68%) of 36 patients who underwent treatment, and no further recurrences were identified.
Conclusions. Immediate complete obliteration of a micro-AVM with a high permanent cure and low morbidity rates was accomplished using endovascular treatment. Early embolization after bleeding should be considered as an alternative to resection and advocated as primary treatment of brain micro-AVMs.

Mikronaczyniaki m�zgu zosta�y zdefiniowane przez Yasargila (1) jako podgrupa naczyniak�w charakteryzuj�c� si� ma�ym rozmiarem gniazda (> 1 cm �rednicy). Najcz�ciej wyst�puj� jako grupa kilku pojedynczych, przetokowych po��cze� t�tniczo-�ylnych. Wyst�puj� rzadko, stanowi� ok. 8% wszystkich diagnozowanych naczyniak�w m�zgu (2). Fakt, i� niemal w 100% przypadk�w powoduj� krwawienie �r�dczaszkowe pozwala zaliczy� je do wyj�tkowo gro�nych klinicznie wad naczyniowych. Ponadto, konieczno�� poszukiwania skutecznych metod leczenia mikronaczyniak�w m�zgu pot�guje fakt, i� wyst�puj� w wi�kszo�ci u m�odych (< 30. roku �ycia) chorych, oraz umiejscawiaj� si� w g��bokich, wa�nych czynno�ciowo strukturach m�zgu (2-4).

�redni wiek w obr�bie ca�ej grupy chorych wyni�s� 27,8 roku – 26,7 roku w�r�d kobiet i 29,1 roku w�r�d m�czyzn. Najwi�cej mikronaczyniak�w ujawni�o si� u chorych w przedziale wiekowym mi�dzy 11. a 20. rokiem �ycia (36,6%) oraz mi�dzy 21. a 30. (24,4%), najmniej za� u chorych mi�dzy 0. a 10. (2,4%) i 51. a 60. rokiem �ycia (2,4%). Po wyst�pieniu pierwszych objaw�w klinicznych obecno�ci mikronaczyniaka, wszyscy chorzy mieli wykonane badanie KT g�owy i badanie angiograficzne naczy� m�zgowych. U 32 (72%) chorych wykonano r�wnie� badanie rezonansu magnetycznego, kt�re pozwoli�o na dok�adne okre�lenie anatomicznego umiejscowienia gniazda mikronaczyniaka i rozleg�o�ci powsta�ego po krwawieniu krwiaka �r�dm�zgowego (ryc. 1).

39 (88%) chorych przeby�o krwawienie wewn�trzczaszkowe z naczyniaka, u 25 (64%) z tych chorych by� to du�y krwotok z przebiciem do uk�adu komorowego – oceniony na IV stopie� skali Fischera. U 3 (8%) chorych krwotok oceniono na III stopie�, u kolejnych 4 (10%) chorych na II stopie� i u 7 (18%) chorych na I stopie� w skali Fischera. U 5 (11%) chorych w badaniach diagnostycznych nie obserwowano krwawienia wewn�trzczaszkowego, w zamian: u 3 chorych pierwszym i jedynym objawem klinicznym by�y napady padaczkowe, u kolejnych 2 nawracaj�ce silne, przypominaj�ce migren�, b�le g�owy.

W omawianej grupie chorych, na podstawie wnikliwej analizy wykonanych bada� diagnostycznych stwierdzono, �e: w 16 (36%) przypadkach gniazdo zaopatrywane by�o przez pojedyncz� t�tnic� zaopatruj�c�, u 13 (30%) chorych przez dwie t�tnice, u 3 (7%) przez 3 t�tnice i w 12 (27%) przypadkach liczba naczy� zaopatruj�cych by�a trudna do ustalenia i wynosi�a ponad 3. Dok�adny rozk�ad liczby naczy� w korelacji z typem budowy gniazda naczyniaka przedstawia tabela 2.

Budowa wewn�trzna mikronaczyniak�w m�zgu okre�lana by�a na podstawie wykonanych bada� diagnostycznych, szczeg�lnie warto�ciowe okaza�o si� badanie angiografii subtrakcyjnej. Pozwala�o ono na ocen� dynamiki przep�ywu krwi w zakresie wszystkich cement�w sk�adowych naczyniaka oraz na ukazanie zmian patologicznych, takich jak: t�tniaki, ektazy (miejscowe poszerzenia) �ylne, zw�enia t�tnic b�d� �y� (ryc. 2).

Ryc. 2. W badaniu angiograficznym lewej t�tnicy szyjnej wewn�trznej w projekcji AP we wczesnej fazie t�tniczej (ryc. 2A) widoczne wype�nianie si� 2 patologicznie poszerzonych naczy� perforuj�cych pr��kowiowo-wzg�rzowych odchodz�cych od odcinka M1 lewej t�tnicy �rodkowej m�zgu, kt�re zaopatruj� gniazdo mikro-naczyniaka – dobrze widoczne w p�nej fazie t�tniczej (ryc. 2B) wraz z odp�ywem do g��bokiego uk�adu �y�, co obrazuje to samo badanie w projekcji bocznej (ryc. 2C i 2D).

Najcz�ciej wyst�puj�cym czynnikiem ryzyka by�a przetoka t�tniczo-�ylna, kt�rej obecno�� stwierdzono u 34 (77%) chorych, t�tniaka w obr�bie gniazda lub na t�tnicy zaopatruj�cej w bezpo�rednim jego pobli�u ujawniono w 11 (25%) przypadkach, ektaza �ylna, czyli miejscowe poszerzenie �y�y odp�ywu uwidoczniono u 15 (34%) chorych, za� zw�enie �y�y u kolejnych 11 (25%). Wymienione czynniki oraz ich rozk�ad w badanej grupie przedstawia tabela 3.

Ka�dy chory by� przyjmowany na oddzia� Neurochirurgii naszego szpitala w dniu poprzedzaj�cym zabieg embolizacji. Przechodzi� standardowe badanie neurologiczne oraz badanie przeprowadzane przez lekarza anestezjologa, kt�re mia�o na celu ocen� stanu klinicznego chorego pod k�tem bezpiecznego zastosowania znieczulenia og�lnego. Premedykacja przedzabiegowa obejmowa�a podanie standardowych lek�w stosowanych w neuroanestezji. U ka�dego chorego zak�adano �ylne wk�ucie obwodowe, tak�e rutynowym post�powaniem by�y pomiary ci�nienia t�tniczego krwi i cz�sto�ci akcji serca, dokonywane przed, w trakcie zabiegu oraz po jego zako�czeniu.

Zabiegi embolizacji mikronaczyniak�w m�zgu w ka�dym przypadku przeprowadzane by�y w pracowni rentgenowskiej, kt�ra spe�nia wymogi stawiane chirurgicznym salom operacyjnym, przeznaczonej do wykonywania bada� naczyniowych, przy u�yciu aparatu cyfrowej angiografii subtrakcyjnej dwup�aszczyznowy Siemens Axiom z ramieniem „C”. Aparat wyposa�ony jest w funkcje „road-map”, fluoroskopi� subtrakcyjn�, kt�re znacz�co wp�ywaj� na przydatno�� maszyny do wykonywania zabieg�w embolizacji. Funkcje te by�y u�ywane ka�dorazowo poniewa� ich zastosowanie pozwala kontrolowa� ruchy cewnika i prowadnika wewn�trz naczy� m�zgowych – w ten spos�b zapewniaj�c bezpiecze�stwo wykonywanych czynno�ci. Badania kontrolne po zabiegu embolizacji r�wnie� wykonywane by�y przy u�yciu tego samego aparatu.

Zabieg przeznaczyniowej embolizacji mikronaczyniaka m�zgu w ka�dym przypadku przeprowadzany by� w znieczuleniu og�lnym, kt�rego przebieg jest podobny, jak w czasie operacji neurochirurgicznych. Dost�p naczyniowy uzyskiwano metod� Seldingera z nak�ucia najcz�ciej prawej t�tnicy udowej. Dalej wprowadzano �luz� naczyniow� o rozmiarze 6F lub 7F. W celu wykonania przedzabiegowej angiografii diagnostycznej cewnikowano wybi�rczo t�tnice szyjne wewn�trzne oraz obie t�tnice kr�gowe. Do tego celu u�ywano cewnik�w o �rednicy 5F typu „head-hunter” lub Simmons 2. �rodek cieniuj�cy wstrzykiwano r�cznie lub przy u�yciu strzykawki automatycznej. W nielicznych przypadkach, gdy zachodzi�o podejrzenie wyst�powania zaopatrzenia zmiany przez ga��zie zewn�trzczaszkowe wykonywano badanie angiograficzne t�tnic szyjnych zewn�trznych.

Przed wprowadzeniem cewnika prowadz�cego rozpoczynano podawanie lek�w przeciwkrzepliwych. Podawana by�a heparyna w dawce 3000-5000 IU (zale�nie od ci�aru chorego) do�ylnie jako bolus i kontynuowana we wlewie ci�g�ym jako p�ukanie systemu cewnik�w wsp�osiowych poprzez cewnik prowadz�cy. Po wykonaniu bada� diagnostycznych, przy pomocy prowadnika o �rednicy 0,035’’ lub 0,038’’ i d�ugo�ci 260 cm typu Terumo, do jednego z g��wnych naczy� m�zgowych, kt�re zapewnia�o dost�p naczyniowy do gniazda naczyniaka, wprowadzany by� cewnik prowadz�cy 6F lub 7F typu Envoy (Cordis, Johnson & Johnson) i umieszczany jak najbli�ej podstawy czaszki. Po osi�gni�ciu prawid�owej pozycji cewnika prowadz�cego wykonywane by�o badanie angiograficzne, w celu uwidocznienia wszystkich element�w budowy anatomicznej mikronaczyniaka, a w szczeg�lno�ci ga��zi zaopatruj�cych i ustali� najbardziej dogodn� pozycje, w jakiej by�y one widoczne od ich odej�cia do gniazda naczyniaka. W trakcie zabiegu embolizacji mikronaczyniak�w m�zgowych u�ywane by�y mikrocewniki m�zgowe o grubo�ci od 1,2F do 1,8F typu Magic (Balt, Montmorency, Francja) oraz typu Ultraflow (EV3), pokryte hydrofiln� pow�ok� oraz mikroprowadniki, o rozmiarach od 0,007” do 0,010” typu Sorcerer (Balt, Montmorency, Francja) lub Transend 10 (Target, Boston Scientific, Fremont, Kalifornia, U.S.A.).

Ryc. 3. Wybi�rcze badanie angiograficzne lewej t�tnicy �rodkowej m�zgu wykonane przez mikrocewnik typu Magic 1,2 F (Balt, Montmorency, Francja) umieszczony w pocz�tkowym odcinku odcinka M1 (ryc. 3A). Widoczne odej�cie pod ostrym k�tem (ok. 180^o) perforuj�cej ga��zi zaopatruj�cej. Na obrazie w opcji „Road-map” (ryc. 3B) widoczny mikroprowadnik (Transend 10, Boston Sc. Fremont, Calif. USA) wprowadzony do t�tnicy zaopatruj�cej, co nast�pnie pozwoli�o na wprowadzenie tam mikrocewnika i wykonanie super-selektywnej angiografii (ryc. 3C). Z tej pozycji zosta�a podana mieszanina klejowa widoczna na rycinie 3D.

Przed podaniem mieszaniny klejowej miejsce embolizacji by�o p�ukane 5% roztworem glukozy w obj�to�ci ok. 5 ml. Za ka�dym razem, spos�b podawania mieszaniny klejowej by� zale�ny od jej st�enia i dostosowany do panuj�cych, w embolizowanej cz�ci gniazda, warunk�w anatomicznych i hemodynamicznych, kt�re dynamicznie zmieniaj� si� w trakcie wstrzykni�cia. Podawanie mieszaniny klejowej wykonywane by�o pod kontrol� fluoroskopii subtrakcyjnej i przerywane po uzyskaniu zadowalaj�cego wyniku embolizacji lub z chwil� pojawienia si� refluksu mieszaniny. Po zako�czeniu zabiegu embolizacji wykonywane by�o kontrolne badanie angiograficzne wielkich naczy� m�zgowych (ryc. 4). Pozwala�o oceni� efekt zabiegu i sprawdzi� dro�no�� naczy� m�zgowych. Cewnik by� usuwany, nast�pnie �luza naczyniowa, a miejsce nak�ucia t�tnicy udowej uciskane do osi�gni�cia pewno�ci, �e nie nast�pi powt�rne krwawienie (hemostaza), czas ucisku nie przekracza� 20 minut i zale�a� w du�ym stopniu od dawki heparyny stosowanej w czasie zabiegu oraz od czasu jego trwania. W miejscu nak�ucia zak�adano opatrunek uciskowy, kt�ry pozostawa� przez czas od 1,5 do 2 godzin. W ka�dym przypadku, po zabiegu embolizacji naczyniaka m�zgu, chory pozostawa� na oddziale intensywnej opieki medycznej przez okres 48 godzin, po tym czasie, je�eli nie stwierdzano �adnych niepo��danych objaw�w ubocznych, by� wypisywany do domu i wraca� do stanu normalnej aktywno�ci �yciowej.

Do leczenia na drodze przeznaczyniowej embolizacji zosta�o skierowanych 44 chorych z mikronaczyniakami m�zgu. Ca�kowite wy��czenie mikronaczyniaka z kr��enia zanotowano w 29/44 (66%) przypadkach, nieca�kowite w 7/44 (16%) przypadkach. W 8/44 (18%) przypadkach zabieg embolizacji okaza� si� by� technicznie niemo�liwy do wykonania ze wzgl�du na zbyt ma�� rednic� naczy� zaopatruj�cych zmian�, co uniemo�liwia�o ich wybi�rcze cewnikowanie. Grupa tych 8 mikro-naczyniak�w by�a w dalszym ci�gu leczona w ca�o�ci na drodze radiochirurgii.

W trakcie leczenia przeznaczyniowego powik�ania wyst�pi�y u 3 (6,8%) chorych nale��cych do grupy 7, u kt�rych zabieg embolizacji by� nieca�kowity (> 100%). W ka�dym przypadku wyst�pi�o powt�rne krwawienie podpaj�cze z mikronaczyniaka, kt�ry wykazywa� obecno�� czynnik�w ryzyka: w dw�ch przypadkach by�y to zw�enia pojedynczej �y�y odp�ywu, w jednym obecno�� ektazy �ylnej. Stan kliniczny uleg� pogorszeniu w dw�ch przypadkach. W grupie leczonych chorych nie zanotowano przypadk�w zgonu.

Wnikliwe i kompleksowe opracowanie wynik�w bada� prowadzonych nad budow� mikronaczyniak�w m�zgu, ich charakterem, mo�liwo�ciami leczenia i jego skuteczno�ci� stanowi zawsze wa�ny wk�ad w i tak skromny zas�b wiedzy jak� obecnie dysponujemy na ten temat. Nieliczne prace, kt�re poruszaj� t� tematyk�, obejmuj� ma�e, niejednorodne grupy chorych, w prowadzonych analizach nie staraj� si� odnale�� w spos�b jednoznaczny zwi�zk�w pomi�dzy cechami patoanatomicznymi mikronaczyniak�w a techniczn� i medyczn� mo�liwo�ci�, i co mo�e wa�niejsze, zasadno�ci� ich leczenia na drodze embolizacji oraz przewidywan� skuteczno�ci� zabiegu.

Z punktu widzenia klinicznego wskazania do podj�cia, o ile to mo�liwe, pr�by leczenia mikronaczyniak�w na drodze zabiegu embolizacji, wydaj� si� by� obecnie powszechnie akceptowane. Przyjmuj�c za fakt, potwierdzony w literaturze, �e znaczna wi�kszo�� (90%) mikronaczyniak�w dotyczy ludzi m�odych i powoduje krwawienie �r�dczaszkowe, tym bardziej warto�ciowa okaza�aby si� analiza wynik�w leczenia w korelacji z cechami jakimi charakteryzuje si� mikronaczyniak.

Margolis i wsp. (5) w badaniach po�miertnych 4 chorych po krwawieniach wewn�trzm�zgowych stwierdzili obecno�� niewielkich kompleks�w naczyniowych, kt�re opisali jako mikronaczyniaki m�zgu. Nast�pne doniesienia obejmuj�ce niewielkie serie chorych, potwierdzaj�ce charakter, budow� i zagro�enia jakie powodowa� mo�e mikronaczyniak m�zgu zosta�y opublikowane przez Deruty i wsp. (7), Stiver i wsp. (2), Willinsky i wsp. (8, 9), Cellerini i wsp. (6).

Stiver opieraj�c si� na serii 12 chorych, wykazuj�c dobre wyniki, stwierdzi�, �e mikronaczyniaki m�zgu powinny by� leczone na drodze operacji neurochirurgicznej je�li po�o�one s� powierzchownie, w mniej czynno�ciowo wa�nych obszarach m�zgu. Uznali radiochirurgi� za przydatny spos�b leczenia zmian niedost�pnych chirurgicznie. Podobne dane prezentowa� Willinsky na podstawie operacyjnego leczenia 13 chorych, u kt�rych embolizacja by�a niemo�liwa do przeprowadzenia z powod�w technicznych.

Do�wiadczenia w leczeniu mikronaczyniak�w m�zgu na drodze radiochirurgii s� ograniczone. Skuteczno�� metody jest zale�na bezpo�rednio od wielko�ci gniazda naczyniaka. Nataf i wsp. (10) zaobserwowali 75% ca�kowitych wylecze� naczyniak�w o �rednicy gniazda mniejszej ni� 1,5 cm. Niestety nie istniej� dane opisuj�ce odleg�e skutki na�wietla� w przypadkach mikronaczyniak�w m�zgu. Stiver, Willinsky oraz wielu innych autor�w podaje ograniczone dane na ten temat: Stiver – 1 chory leczony poprzez na�wietlania, Willinsky – 2, Yasargil – 6. Obecnie jedynie publikacja Andreou i wsp. podaje 3 chorych, u kt�rych radiochirurgia nie przynios�a efekt�w w kontroli agniograficznej po 36 miesi�cach. Wi�kszo�� chorych 25 (89%) leczona by�a na drodze embolizacji z wynikiem (84%) ca�kowitego wyleczenia.

Og�lnie uznanym �rodkiem embolizacyjnym u�ywanym w leczeniu mikronaczyniak�w m�zgu jest klej cyjanoakrylowy (1, 2, 4, 5, 11). Jest to �rodek wymagaj�cy do�wiadczenia, do�� niebezpieczny w u�yciu lecz jak �aden zapewniaj�cy stabilne i trwa�e zamkni�cie gniazda, jak r�wnie� wyj�tkowo dobr� jego penetracj�. Wyst�puj� doniesienia o zastosowaniu cz�stek alkoholu poliwinylowego zastosowanego przez Tanak� i Valavanisa u 3 chorych.

Gniazdo naczyniaka w 16 (55%) przypadkach by�o zaopatrywane przez pojedyncze naczynie t�tnicze, w 7 (24%) przez 2 lub 3 naczynia, a w 6 (20%) przez wi�cej ni� 3 naczynia (ryc. 6). W ka�dym przypadku mo�na by�o zidentyfikowa� jedno lub dwa czynno�ciowo poszerzone g��wne naczynie zaopatruj�ce, kt�re umo�liwia�o dost�p naczyniowy do gniazda naczyniaka. 23(79%) naczynia zaopatruj�ce mia�y charakter ko�cowy, a pozosta�ych 6 (21%) po�redni.

Pomimo bardzo ma�ych rozmiar�w gniazda oraz naczy� zaopatruj�cych, w wi�kszo�ci przypadk�w mo�liwe jest wybi�rcze cewnikowanie, co umo�liwia przeprowadzenie zabiegu embolizacji. Podj�cie decyzji o leczeniu wskazane jest ze wzgl�du na agresywny charakter objawiania si� mikronaczyniaka m�zgu oraz brak potwierdzenia skuteczno�ci innych metod leczenia: neurochirurgii i radiochirurgii szczeg�lnie w przypadkach g��boko po�o�onych, trudno dost�pnych chirurgicznie zmian. Skutecznym i szeroko stosowanym �rodkiem embolizacyjnym pozostaje klej cyjanoakrylowy. Przedstawiona seria leczonych na drodze embolizacji chorych nale�y do najwi�kszych w literaturze i potwierdza skuteczno�� zabiegu embolizacji w leczeniu mikronaczyniak�w m�zgu. Jednak ze wzgl�du na charakter zmiany wymagane jest wykonywanie odleg�ych bada� kontrolnych w okresie 24-36 miesi�cy.

	O czasopi�mie O czasopi�mie Post�py Nauk Medycznych Krajowa Rada Naukowa Mi�dzynarodowa Rada Naukowa Zesp� redakcyjny Wydawca Wydania archiwalne Wydania 2013 Wydania 2012 Wydania 2011 Wydania 2010 Wydania 2009 Wydania 2008 Wydania 2007 Wydania 2006 Suplementy/wydania dodatkowe Ostatnie wydanie Szukaj
	Prenumerata/zakup egzemplarzy Instrukcje dla Autor�w Wy�lij artykul Instrukcje Kontakt

Prosz� klikn�� w wybran� ok�adk� aby przej�� na stron� czasopisma