Stopa cukrzycowa to zakażenie i/lub owrzodzenie i/lub destrukcja tkanek głębokich stopy (np. kości) spowodowane uszkodzeniem nerwów obwodowych lub naczyń stopy o różnym stopniu zaawansowania. Już z samej definicji wynika podział na stopę cukrzycową neuropatyczną, naczyniową i mieszaną. Zespół stopy cukrzycowej (ZSC) to jedno z powikłań długotrwałej cukrzycy, które dotyka 5-20% chorych. Jest ono stwierdzane u około 12-18% pacjentów z cukrzycą typu 2 i u 0,6-2% chorych z cukrzycą typu 1. Roczna zapadalność wynosi nieco powyżej 2% oraz 5-7,5% u pacjentów z rozpoznaną neuropatią obwodową. Najczęściej zmiany o charakterze stopy cukrzycowej rozwijają się na tle uszkodzenia zakończeń nerwowych – stopa neuropatyczna występuje w około 70% przypadków, stopa niedokrwienna to około 10% chorych, a postać mieszana stanowi ok. 20% (1-3). W związku z narastającą zachorowalnością na cukrzycę również jej powikłania stanowią poważny problem współczesnej medycyny. Według szacunkowych danych z 2009 roku liczba chorych ze schorzeniem określanym jako „słodkie życie” w roku 2010 przekroczyła 285 milionów – przy czym w badaniach uwzględniono jedynie populację osób dorosłych w wieku 20-79 lat, dane mówią o 439 milionach chorych w 2030 roku. Wzrost liczby dorosłych chorych pomiędzy rokiem 2010 a 2030 w krajach rozwijających się oszacowano na 69%, a w krajach rozwiniętych na 20% (4-6).

Głównym zagrożeniem, jakie niesie ze sobą powstanie owrzodzenia na stopie jest amputacja kończyny. Cukrzyca jest główną przyczyną amputacji w krajach Europy Zachodniej oraz USA. Polska należy do czołówki krajów, gdzie wykonuje się najwięcej amputacji z powodu ZSC. Według danych Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków dziennie wykonuje się 38 amputacji, co daje 14 tysięcy amputacji w ciągu roku. Na tle państw europejskich, Polska przoduje w ilości amputacji u chorych z cukrzycą – na 100 tysięcy osób w naszym kraju wykonuje się średnio 8 amputacji kończyn dolnych rocznie, dla porównania w Danii 2 amputacje, a w Hiszpanii i Holandii jedną. Przed uniknięciem utraty kończyny dolnej przede wszystkim uchronić chorych mogą działania, mające na celu niedopuszczenie do powstania owrzodzeń. Odpowiednio prowadzona cukrzyca (wyrównane poziomy cukru osiągnięte właściwym leczeniem farmakologicznym oraz insulinoterapią), leczenie chorób współistniejących (zwłaszcza miażdżycy oraz likwidacja czynników jej sprzyjających, jak np. hiperlipidemii) oraz właściwa edukacja chorych (jak kontrolować stopy, jakie nosić skarpety, obuwie) są w stanie uchronić pacjentów przed kalectwem (7-8).

W przypadku pełnoobjawowego zespołu stopy cukrzycowej konieczne jest kompleksowe interdyscyplinarne leczenie zmian. Na wzór zachodnich ośrodków, zajmujących się leczeniem stopy cukrzycowej, również w Polsce w obecnej chwili fachową pomoc można uzyskać w pięciu ośrodkach działających na terenie kraju. Zapotrzebowanie na działalność tego typu centrów medycznych jest znacznie większa. Stopa cukrzycowa o charakterze mieszanym i niedokrwiennym stanowi około 30% wszystkich rozpoznanych zmian u cukrzyków. Wraz z rozwojem metod wewnątrznaczyniowych to właśnie u tych chorych istnieje możliwość skutecznego leczenia owrzodzeń na stopie. Techniki klasycznej chirurgii naczyniowej nie dają zadowalających wyników leczniczych, pomostowania naczyniowe do końcowych odcinków tętnic na podudziach są trudnymi technicznie zabiegami z niską skutecznością (szybkie wykrzepianie, zamykanie pomostów). Obecnie leczenie wewnątrznaczyniowe stało się metodą z wyboru w leczeniu zmian poniżej kolana (9-12).

W okresie od stycznia 2009 roku do września 2010 roku, w Zakładzie Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii UM w Lublinie, leczono wewnątrznaczyniowo 92 chorych z rozpoznanym zespołem stopy cukrzycowej o etiologii niedokrwiennej lub niedokrwienno-neuropatycznej. Chorych poddano zabiegowi poszerzenia/udrożnienia tętnic, w celu zwiększenia napływu krwi do miejsca z obecnym owrzodzeniem. Wśród 92 chorych poddanych zabiegowi było 16 kobiet (17%) oraz 76 mężczyzn (83%). Średni wiek w ocenianej grupie wyniósł 69 lat (53-91), przy czym średni wiek kobiet wyniósł 75 lat (55-86), a mężczyzn 68 lat (53-91). Pierwotny zabieg angioplastyki/stentowania wykonano 56-krotnie na kończynie dolnej prawej, 44 razy na lewej. U czterech chorych ze względu na pogorszenie gojenia zmiany w okresie kontrolnym (po pierwotnej poprawie), po wykonaniu badania USG Doppler potwierdzającego nawrót zwężeń/niedrożności w naczyniach, zabieg wykonano ponownie (tab. 1).

U 32 chorych jednoczasowo wykonano udrożnienie/poszerzenie tętnicy udowej powierzchownej lub podkolanowej. Wszystkie zabiegi wykonywano w znieczuleniu miejscowym. Do nasiękowego znieczulenia tkanek w miejscu nakłucia używano 2% lidokainy w objętości 5-10 ml (w zależności od wagi chorego). 94 zabiegi wykonano z nakłucia tętnicy z prądem krwi (antegrade puncture), nakłuwano końcowy odcinek tętnicy udowej wspólnej lub początkowy odcinek tętnicy udowej powierzchownej kończyny z obecnym owrzodzeniem na stopie. Sześć zabiegów wykonano z nakłucia przeciwstronnego, o wyborze tego typu dostępu naczyniowego zdecydowała obecność zwężenia lub niedrożności początkowego odcinka tętnicy udowej powierzchownej chorej kończyny. Zabieg techniką „cross-over” umożliwiał skuteczne wykonanie poszerzenia/udrożnienia naczynia. Przy zabiegach wykonywanych z nakłucia tętnicy udowej powierzchownej z prądem krwi stosowano krótkie 11 cm śluzy naczyniowe z zastawką hemostatyczną (Balton) o rozmiarze 4-6F, w zabiegach z dostępu ze strony przeciwległej używano śluz naczyniowych o średnicy 5,5-6F (Flexor – Cook Inc.). Każdy chory w trakcie zabiegu otrzymał dotętniczo 5000 j.m. heparyny, w przypadku przedłużania się zabiegu po każdej następnej godzinie dodawano 1000 j.m. Przed zabiegiem chorzy wysycani byli 2 lekami przeciwpłytkowymi (ASA 150 mg oraz klopidogrel 75 mg na dobę). Po zabiegu pacjenci przez 3 miesiące otrzymywali dwa leki przeciwpłytkowe, po czym zalecano im na stałe przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego.

Po wykonaniu wstępnej angiografii, na bieżąco w trakcie zabiegu podejmowano decyzję, które naczynia i w jakiej kolejności będą udrażniane/poszerzane. Zawsze starano się poprawić bezpośredni napływ do miejsca na stopie z obecnym owrzodzeniem, zgodnie z obszarami unaczynienia poszczególnych tętnic (angiosomy). W przypadku braku możliwości takiego postępowania, starano się zwiększyć napływ poprzez poprawę zaopatrzenia krwi z krążenia obocznego, poszerzając naczynia dające bocznice do rejonu ze zmianą.

Zmiany w tętnicach powyżej kolana leczono wykonując angioplastykę balonową, w razie konieczności implantowano stent (u 27 chorych). W przypadku zmian w tętnicach podudzi stosowano niskoprofilowe cewniki balonowe o długości balonu 40-200 mm i średnicy 2-4 mm (Amphirion Deep – Invatec/Medtronic, Fox SV, Armada – Abbott Vascular, Sterling – Boston Scientific) oraz prowadniki przeznaczone do małych naczyń o rozmiarze 0,014’ i 0,018’ (Winn 80/200 – Abbott Vascular, V-18, PT-Graphix, PT-Choice – Boston Scientific). Zwężenia i niedrożności tętnic podudzi poddawano przedłużonej angioplastyce balonowej od 1 do 3 minut z nominalnym ciśnieniem w balonie. Ze względu na zwiększone ryzyko wykrzepiania stenty w naczyniach poniżej kolana implantowano jedynie wyjątkowo w przypadkach nieskutecznych ponownych przedłużonych plastyk balonowych czy przy rozwarstwieniach naczyń znacznie utrudniających napływ krwi. Poniżej kolana stosowano jedynie nitinolowe stenty samorozprężalne (Xpert/Xpert Pro – Abbott Vascular). W tętnicach poniżej stawu kolanowego stenty zastosowano w 18 przypadkach. 6 razy stent implantowano w pniu piszczelowo-strzałkowym, 3 razy w tętnicy piszczelowej przedniej 1 raz w tętnicy piszczelowej tylnej, pozostałe 8 stentów zastosowano w tętnicy podkolanowej w odcinku poniżej szpary stawu kolanowego. Stentowanie tętnicy udowej powierzchownej wykonano 27-krotnie. U 8 chorych zabiegi wykonano na obu kończynach dolnych. W przypadku stwierdzenia w okresie kontrolnym pogorszenie gojenia zmiany, po pierwotnej poprawie, oraz po wykonaniu badania ultrasonograficznego potwierdzającego nawrót zwężenia lub niedrożności – zabieg wykonywano powtórnie, reinterwencji wymagało czterech chorych.

Powodzenie techniczne ocenione jako bardzo dobre lub zadowalające poszerzenie/udrożnienie naczyń uzyskano w 90% przypadków (90/100 zabiegów – ryc. 1A, B, C). W reinterwencjach wykonanych u 4 chorych z powodu nawrotu zwężenia lub niedrożności u wszystkich uzyskano skuteczną poprawę. Całkowite wygojenie zmian troficznych w 6-miesięcznym okresie kontrolnym uzyskano w 38 przypadkach (ryc. 2A, B, C), częściowe w 26. Amputacje o małym zakresie wykonano u 28, a dużą amputację u 8 chorych. Wysoki odsetek (28%) małych amputacji związany jest również z faktem późnego wdrożenia właściwego leczenia. Wielu chorych trafiało do szpitala dopiero w momencie nieodwracalnej i całkowitej martwicy fragmentów stopy. W tych przypadkach najpierw wykonywano zabieg poszerzenia naczyń, a następnie amputację (ryc. 3A, B, C).

W okresie okołozabiegowym 6-krotnie stwierdzono krwiaki w pachwinie (wszystkie przy nakłuwaniu naczyń z prądem krwi), wszystkie skutecznie leczono zachowawczo. U jednego pacjenta w trakcie zabiegu doszło do pogorszenia stanu tętnic poniżej kolana w porównaniu z angiografią wyjściową. U chorego, pomimo stosowania heparyny oraz leków przeciwpłytkowych, w trakcie wykonywania angioplastyki balonowej tętnicy piszczelowej przedniej doszło do powstania skrzepliny, która przesunięta z prądem krwi zamknęła światło tętnicy strzałkowej. Pomimo prób udrożnienia naczynia (angioplastyka, odsysanie) oraz próby rozpuszczenia materiału zatorowego przy użyciu środka trombolitycznego nie uzyskano poprawy (ryc. 4A, B, C, D, E).

Kolejnym poważnym powikłaniem, jakie odnotowano w grupie badanych była zakrzepica stentu implantowanego w pniu piszczelowo-strzałkowym. Siedem dni po zabiegu chora z objawami ostrego niedokrwienia kończyny dolnej wróciła na oddział chirurgii naczyń, po wykonaniu angiografii potwierdzającej niedrożność stentu, podjęto decyzję o leczeniu operacyjnym (ryc. 5A, B, C, D).

Nie zaobserwowano innych powikłań po zabiegach. Odsetek chorych bez amputacji po 6 miesiącach od zabiegu wyniósł 74%, i byłby naszym zdaniem znacznie wyższy, gdyby chorzy mieli możliwość szybszego dostępu do uzyskania wykwalifikowanej pomocy.

Leczenie zespołu stopy cukrzycowej stanowi duże wyzwanie dla lekarzy wielu specjalności. Ze względu na etiologię zmian w procesie diagnostyczno-terapeutycznym biorą udział: diabetolodzy, endokrynolodzy, neurolodzy, radiolodzy, angiolodzy i chirurdzy naczyniowi, chirurdzy ogólni oraz ortopedzi. Głównym problemem, który przez wiele lat uniemożliwiał skuteczne leczenie owrzodzeń o etiologii niedokrwiennej u chorych z cukrzycą był mały rozmiar naczyń dotkniętych procesem chorobowym. Makroangiopatia cukrzycowa powoduje zmiany w błonie środkowej wszystkich tętnic (często równomiernie uwapnione ściany tętnic), jednakże przede wszystkim w naczyniach o małym rozmiarze dochodzi do powstawania zwężeń i niedrożności światła. Leczenie zachowawcze krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych nie przynosi pożądanych efektów, w ciągu roku od rozpoznania od 73-95% (w zależności od charakteru zmian) chorych przechodzi wysoką amputację (13). Leczenie operacyjne przy zastosowaniu pomostowania naczyniowego jest operacją od lat uważaną za dającą szanse na wygojenie zmian i uratowanie kończyny. Jednakże ze względu na mały rozmiar tętnic podudzi w miejscu dalszego zespolenia pomostu naczyniowego, zabieg wymaga dużego doświadczenia. Prawidłowe działanie pomostu uzależnione jest głównie od materiału użytego do jego wytworzenia (znacznie lepsze wyniki uzyskiwane są przy użyciu autologicznych pomostów żylnych) oraz właściwego wyboru miejsca obwodowego zespolenia (konieczny jest dobry odpływ krwi doprowadzanej przez by-pass) (14). W badaniach przeprowadzonych przez irlandzkich chirurgów naczyniowych na grupie chorych poddanych pomostowaniu pomiędzy tętnicą podkolanową a tętnicami stopy drożność by-passów w okresie kontrolnym po 1 i 3 latach od zabiegu wyniosła 63,3%. Wskaźnik stóp wolnych od amputacji wyniósł 81,8%, a wszystkie wykonane amputacje miały miejsce w okresie pierwszych 3 miesięcy od zabiegu pomostowania naczyń (15). Podobnie dobre wyniki dystalnych by-passów przedstawił Pomposelli. W grupie ponad 1000 chorych (92% osób z cukrzycą) poddanych zabiegowi pomostowania naczyń, pierwotna drożność pomostów wyniosła 56,8%, wtórna u chorych po reinterwencjach 62,7%, a wskaźnik kończyn wolnych od amputacji 78,2%. Po 5 latach odpowiednio wyniki przestawiły się jako: 37,7%, 41,7% i 57,7% (16). Mimo, że leczenie operacyjne nadal uważane jest za złoty standard u chorych z zespołem stopy cukrzycowej, stale wzrasta rola leczenia wewnątrznaczyniowego (16, 17). Początkowo angioplastyka balonowa tętnic podudzi zarezerwowana była jedynie dla chorych bardzo obciążonych, którzy nie kwalifikowali się do leczenia operacyjnego oraz chorych z przewidywaną długością życia 1-2 lata (18). Obecnie leczenie wewnątrznaczyniowe zmian w tętnicach poniżej kolana jest metodą alternatywną dla leczenia operacyjnego, a w wielu ośrodkach jest postępowaniem z wyboru. Jedno z pierwszych dużych badań oceniających skuteczność leczenia zmian w tętnicach poniżej kolana przeprowadzili włoscy specjaliści. Poddali oni ocenie 993 chorych, u których wykonano zabieg angioplastyki balonowej naczyń podudzi. W grupie chorych poddanych zabiegowi przeprowadzono 17 amputacji powyżej kostki (1,7%), małe amputacje wykonano u 478 chorych (48%). Po 5 latach pierwotna drożność tętnic poddanych zabiegowi wynosiła 88%. Nawroty zwężeń w tętnicach poddanych angioplastyce dające objawy kliniczne odnotowano u 87 chorych. Wyniki tych badań pokazują wysoką skuteczność zabiegów wewnątrznaczyniowych (19).

Wraz z doskonaleniem sprzętu angiograficznego znacznie wzrosły możliwości leczenia chorych ze zmianami w tętnicach podudzi. Początkowo wykorzystywano sprzęt używany w kardiologii, z czasem pojawiły się specjalne prowadniki oraz cewniki balonowe przeznaczone do zabiegów poniżej kolana. Niskoprofilowe cewniki o odpowiedniej długości (80-200 mm) umożliwiły jednoczasowe poszerzanie/udrażnianie długoodcinkowych zmian w tętnicach. Początkowo w naczyniach podudzi stosowano stenty rozprężane na balonie, najczęściej te same które implantowano w naczyniach wieńcowych. Obecnie na rynku przeważają specjalne nitinolowe stenty samorozprężalne o dużej elastyczności oraz wytrzymałości. Badania prowadzone nad stentami powlekanymi lekami (DES) wykazały ich przewagę w porównaniu z tradycyjnymi metalowymi stentami stosowanymi w małych naczyniach (programy badawcze DESTINY i ACHILLES). Jednakże należy pamiętać, że nadal istnieje ryzyko wykrzepienia stentu i zamknięcia naczynia. Być może korzystniejszym rozwiązaniem w leczeniu zmian w tętnicach poniżej kolana okażą się wprowadzane na rynek balony powlekane lekami, które w trakcie plastyki naczynia uwalniają leki do śródbłonka naczyń poddawanych zabiegowi (20).

1. Zabiegi wewnątrznaczyniowe u chorych z zespołem stopy cukrzycowej o podłożu niedokrwiennym lub mieszanym są jedną z możliwości ratowania kończyny przed amputacją.

2. Zabiegi angioplastyki balonowej naczyń poniżej kolana cechują się wysoką skutecznością oraz dają dobre wyniki leczenia zmian troficznych kończyn dolnych.

3. Powodzenie zabiegów uzależnione jest od doświadczenia ośrodka wykonującego zabieg oraz dostępności sprzętu przeznaczonego do tego typu procedur.